Неотложная офтальмологическая помощь в общей врачебной практике: комплексный алгоритм диагностики, первой помощи и маршрутизации

В динамичном мире современной медицины, где каждая минута может решить исход состояния пациента, роль врача общей практики (ВОП) приобретает особое значение. Офтальмологические неотложные состояния, несмотря на кажущуюся локальность, представляют собой серьезную угрозу не только для зрения, но иногда и для жизни. По данным статистики, синдром «красного глаза» является одной из наиболее распространенных причин обращений за амбулаторной помощью, занимая первое место среди офтальмологической патологии, с которой сталкиваются врачи. Более 75% населения сталкивались с его симптоматикой, и при поражении переднего отдела глаза этот показатель достигает ошеломляющих 95-98%. Это подчеркивает, что ВОП ежедневно находится на передовой линии, встречая пациентов с внезапными острыми заболеваниями, состояниями или обострениями хронических патологий глаза, его придаточного аппарата и орбиты.

Актуальность данного вопроса обусловлена не только высокой распространенностью таких состояний, но и их потенциально серьезными последствиями, вплоть до необратимой потери зрения или даже угрозы жизни при несвоевременной или неадекватной помощи. Именно поэтому ВОП, как первое звено в цепочке оказания медицинской помощи, должен обладать не только базовыми знаниями, но и комплексными компетенциями в диагностике, оказании первой помощи и определении дальнейшей тактики ведения пациента.

Цель настоящего реферата — систематизировать ключевые знания и разработать комплексный алгоритм действий для врача общей практики при столкновении с неотложными офтальмологическими состояниями. Мы стремимся предоставить полноценное руководство, которое поможет начинающим врачам уверенно ориентироваться в многообразии патологий и принимать обоснованные решения.

Работа структурирована таким образом, чтобы последовательно раскрыть все аспекты неотложной офтальмологической помощи. Мы начнем с общих принципов и роли ВОП, перейдем к детальному обзору доступных диагностических методов, а затем углубимся в специфику воспалительных, невоспалительных и травматических офтальмопатологий. Отдельное внимание будет уделено алгоритмам оказания первой помощи, медикаментозному обеспечению и, что крайне важно, критериям госпитализации и маршрутизации пациентов.

Для ясности и однозначности понимания введем определения ключевых терминов:

• Неотложная офтальмопатология — это любое острое заболевание или состояние органа зрения, его придаточного аппарата или орбиты, которое требует немедленного медицинского вмешательства для предотвращения потери зрения, сохранения глаза или спасения жизни.
• Первичная врачебная помощь — это комплекс мероприятий, направленных на диагностику, лечение и профилактику заболеваний, а также оказание неотложной помощи на догоспитальном этапе, осуществляемый врачами общей практики, терапевтами и фельдшерами.
• Врач общей практики (семейный врач) — специалист, оказывающий многопрофильную медицинскую помощь населению в амбулаторных условиях, координирующий и интегрирующий медицинские услуги, а также осуществляющий первичную диагностику и лечение широкого круга заболеваний.

Общие принципы оказания неотложной офтальмологической помощи и роль врача общей практики

Врач общей практики стоит на передовой линии здравоохранения, являясь первым, к кому обращается пациент с острой проблемой, в том числе и с офтальмологической. Эта роль — не просто функция, это ключевое звено в системе оказания неотложной офтальмологической помощи. Именно от компетенции, оперативности и точности действий ВОП зависит не только сохранение зрения, но зачастую и жизнь пациента.

Неотложная медицинская помощь при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострениях хронических заболеваний глаза, его придаточного аппарата и орбиты без явных признаков угрозы жизни, согласно действующим нормативным документам, оказывается в амбулаторных условиях врачами-терапевтами участковыми, врачами общей практики (семейными врачами), фельдшерами фельдшерско-акушерских пунктов.

Разграничение компетенций ВОП и специализированного офтальмолога является краеугольным камнем эффективной системы. Большинство случаев синдрома «красного глаза», который, как уже упоминалось, является наиболее частой причиной обращений, может быть эффективно и быстро излечено врачом общей практики. Однако лишь незначительное количество больных нуждается в срочном лечении у офтальмолога или госпитализации. Задача ВОП — четко определить эту грань: какие состояния могут быть купированы на первичном этапе, а какие требуют немедленной консультации узкого специалиста или экстренной госпитализации, ибо несвоевременное принятие решения может обернуться необратимыми последствиями для пациента.

Синдром «красного глаза» — это не диагноз, а симптом, который служит своеобразной отправной точкой для ВОП. Его распространенность поразительна: более 75% населения хотя бы раз в жизни испытывали симптоматику данной патологии, будь то физиологического или патологического генеза. При поражении переднего отдела глазного яблока этот показатель достигает 95-98%. За этим синдромом могут скрываться как относительно безобидные состояния (например, легкий конъюнктивит), так и угрожающие зрению и жизни патологии (острый приступ глаукомы, кератит, флегмона орбиты). Именно поэтому важность своевременной и точной дифференциальной диагностики для ВОП невозможно переоценить.

Основными задачами ВОП при офтальмологических неотложных состояниях являются:

1. Правильная постановка предварительного диагноза: Это требует глубоких знаний клинической картины, этиологии и патогенеза различных офтальмопатологий.
2. Оказание ургентной врачебной помощи: Применение медикаментозных и немедикаментозных средств для стабилизации состояния пациента и предотвращения дальнейшего повреждения.
3. Определение тактики ведения больного: Решение о необходимости амбулаторного лечения, срочной консультации офтальмолога или экстренной госпитализации.

Для выполнения этих задач кабинет ВОП должен быть оснащен соответствующим оборудованием. Согласно Приказу Минздравсоцразвития РФ № 543н от 15.05.2012 г. «Об утверждении Положения об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению», щелевая лампа включена в перечень обязательного оснащения. Этот инструмент является базовым и крайне важным для углубленной диагностики переднего отрезка глаза, позволяя врачу общей практики проводить биомикроскопию и значительно повышать точность предварительного диагноза.

Таким образом, ВОП выступает не просто как диспетчер, а как полноценный участник процесса оказания неотложной офтальмологической помощи, способный эффективно действовать в критических ситуациях, обеспечивая пациентам своевременную и адекватную помощь.

Диагностические критерии и методы исследования, доступные врачу общей практики

Для врача общей практики, сталкивающегося с многообразием офтальмологических неотложных состояний, крайне важно владеть арсеналом диагностических методов, которые не всегда требуют сложной специальной аппаратуры, но при этом могут быть использованы в повседневной работе. Правильная и последовательная оценка состояния глаза позволяет не только поставить предварительный диагноз, но и определить дальнейшую тактику ведения пациента.

Сбор анамнеза

Сбор анамнеза является краеугольным камнем диагностики. Детализация жалоб пациента, анамнеза заболевания и жизни играет ключевую роль в определении этиологии и выборе тактики лечения.

• Жалобы: Уточнение характера боли (острая, тупая, жгучая, локализация, иррадиация), ухудшения зрения (внезапное, постепенное, одностороннее/двустороннее, «туман», «пелена»), наличие отделяемого (характер, цвет, количество), светобоязни, слезотечения, зуда, ощущения инородного тела.
• Анамнез заболевания: Когда появились первые симптомы? Что предшествовало их появлению (травма, контакт с химикатами, переохлаждение, вирусная инфекция)? Были ли подобные эпизоды ранее? Какое лечение применялось и с каким эффектом?
• Анамнез жизни: Наличие хронических системных заболеваний (сахарный диабет, гипертоническая болезнь, аутоиммунные патологии, синуситы), аллергических реакций, использование контактных линз, прием лекарственных препаратов (антидепрессанты, сосудосуживающие капли для носа), вредные привычки (курение, употребление алкоголя). Все эти данные могут быть крайне важны для дифференциальной диагностики.

Наружный осмотр органа зрения

Наружный осмотр позволяет быстро выявить макроскопические изменения:

• Отек и гиперемия век и конъюнктивы: Указывают на воспалительный процесс или аллергическую реакцию.
• Характер отделяемого: Слизистое, гнойное, серозное, фибринозное — важный дифференциально-диагностический признак конъюнктивитов.
• Положение глазного яблока: Экзофтальм (выстояние глаза) может быть признаком флегмоны орбиты, опухоли; энофтальм (западение) — травмы.
• Симметрия глазных щелей: Блефароспазм (спазм век) характерен для кератитов, иридоциклитов.

Исследование остроты зрения (визометрия)

Визометрия — это основной метод оценки чувствительности зрительного анализатора, отражающий способность глаза различать границы и детали видимых объектов. В общей врачебной практике острота зрения обычно измеряется с помощью стандартизированных таблиц:

• Таблица Сивцева (с буквами)
• Таблица Головина (с кольцами Ландольта)

Исследование проводится с расстояния 5 метров. Для детей или пациентов, неспособных читать, могут использоваться таблицы с рисунками или метод счета пальцев у лица. Оценка остроты зрения критически важна, поскольку её снижение может указывать на серьезные повреждения роговицы, радужки, сетчатки или зрительного нерва. Динамика остроты зрения также является прогностическим фактором.

Пальпация глазного яблока через веки

Этот простой, но информативный метод может помочь в выявлении:

• Цилиарных болей: Характерны для иридоциклита, возникают при легком надавливании на глазное яблоко через верхнее веко, особенно в проекции цилиарного тела.
• Твердости глаза: При остром приступе глаукомы глаз может ощущаться «каменным» из-за резкого повышения внутриглазного давления.

Биомикроскопия (при наличии щелевой лампы)

При наличии щелевой лампы, которая должна быть в оснащении кабинета ВОП согласно Приказу Минздравсоцразвития РФ № 543н, биомикроскопия позволяет провести углубленный осмотр переднего отрезка глаза.

• Оценка переднего отрезка глаза: Детальное исследование век, конъюнктивы, роговицы, передней камеры, радужки и зрачка.
• Характер инъекции:
  • Конъюнктивальная инъекция: Поверхностные сосуды, более яркие на периферии, уменьшаются при надавливании, характерна для конъюнктивитов.
  • Цилиарная (перикорнеальная) инъекция: Глубокие сосуды вокруг роговицы, имеют фиолетовый оттенок, не уменьшаются при надавливании, указывают на воспаление роговицы (кератит) или радужки/цилиарного тела (иридоциклит, глаукома).
  • Смешанная инъекция: Сочетание обоих типов, характерна для тяжелых воспалительных процессов.
• Состояние роговицы: Оценка прозрачности, наличия отека, инфильтратов (скоплений воспалительных клеток), эрозий или язв.
• Радужка: Изменение цвета, четкости рисунка, наличие задних синехий (сращений с хрусталиком).
• Передняя камера: Глубина, наличие экссудата (гипопион), крови (гифема).
• Зрачок: Форма, размер, реакция на свет. Расширенный и не реагирующий на свет зрачок может быть признаком острого приступа глаукомы.

Офтальмотонометрия (при наличии тонометра)

При подозрении на повышение или понижение внутриглазного давления (ВГД) (например, при остром приступе глаукомы) необходимо провести офтальмотонометрию. Хотя это и требует специального оборудования, в некоторых кабинетах ВОП тонометры могут быть доступны.

Дифференциально-диагностические признаки для синдрома «красного глаза»

Для быстрого и точного определения причины синдрома «красного глаза» ВОП может использовать систематический анализ ключевых признаков:

Признак	Конъюнктивит	Кератит	Острый иридоциклит	Острый приступ глаукомы
Боль	Незначительная, жжение	Выраженная, режущая	Умеренная, цилиарная	Острая, распирающая
Светобоязнь	Умеренная	Выраженная	Выраженная	Выраженная
Слезотечение	Да	Да	Да	Часто
Отделяемое	Слизистое, гнойное	Серозное, иногда гной	Отсутствует	Отсутствует
Тип инъекции	Конъюнктивальная	Смешанная/перикорнеальная	Цилиарная	Смешанная
Острота зрения	Незначительно снижена	Снижена	Снижена	Резко снижена
Роговица	Прозрачная	Помутнение, инфильтраты, эрозии	Прозрачная	Отечная, помутнение
Радужка	Норма	Норма	Изменен цвет, рисунок	Норма, но зрачок мидриатический
Зрачок	Норма	Норма	Сужен, неправильной формы	Расширен, не реагирует
ВГД	Норма	Норма/снижено	Норма/снижено	Резко повышено
Пальпация глаза	Безболезненно	Болезненно	Болезненно	«Каменный» глаз

Применение этих методов в комплексе позволяет врачу общей практики не только поставить предварительный диагноз, но и своевременно определить необходимость направления пациента к офтальмологу или экстренной госпитализации.

Неотложные воспалительные заболевания органа зрения

Воспалительные процессы в органе зрения могут быть чрезвычайно разнообразны по своей этиологии, патогенезу и клинической картине, но все они требуют своевременного и адекватного вмешательства для сохранения зрения и предотвращения тяжелых осложнений. Для врача общей практики крайне важно систематизировать знания об этих состояниях, чтобы уверенно действовать в критических ситуациях.

Конъюнктивит

Определение: Конъюнктивит — это воспалительная реакция конъюнктивы, тонкой слизистой оболочки, покрывающей внутреннюю поверхность век и переднюю часть глазного яблока (за исключением роговицы). Он характеризуется её гиперемией и отеком век и слизистой оболочки глаза, а также характерным отделяемым в конъюнктивальной полости, образованием фолликулов и/или сосочков.

Эпидемиология и распространенность: Конъюнктивиты являются одними из самых распространенных офтальмологических заболеваний, с которыми сталкиваются как в амбулаторной, так и в общей врачебной практике. Они могут возникать в любом возрасте и не имеют сезонной или гендерной специфичности.

Этиология и патогенез:
Конъюнктивиты классифицируются на:

• Инфекционные:
  • Бактериальные: Вызываются стафилококками, стрептококками, пневмококками, гемофильной палочкой и др. Передаются контактным путем. Выделения гнойные или слизисто-гнойные.
  • Вирусные: Чаще всего вызываются аденовирусами, вирусом простого герпеса, энтеровирусами. Сопровождаются серозным или слизистым отделяемым, часто протекают с общими катаральными явлениями.
  • Хламидийные: Вызываются Chlamydia trachomatis, протекают с фолликулярной реакцией конъюнктивы, могут быть хроническими.
• Неинфекционные:
  • Аллергические: Возникают как реакция на аллергены (пыльца, шерсть животных, бытовая пыль, косметика). Характеризуются выраженным зудом.
  • При синдроме «сухого глаза»: Развиваются на фоне недостаточного увлажнения поверхности глаза.
  • Токсические, химические: Вследствие воздействия раздражающих веществ.

Клиническая картина и симптоматика: Типичными симптомами конъюнктивита являются:

• Покраснение глаза (гиперемия конъюнктивы).
• Слезотечение.
• Отделяемое различного характера (слизистое, гнойное, серозное).
• Зуд или жжение.
• Ощущение песка или инородного тела в глазу.
• Отек век.
• В тяжелых случаях — блефароспазм.

Диагностические критерии и дифференциальная диагностика:
ВОП должен обращать внимание на характер отделяемого, тип инъекции (преимущественно конъюнктивальная), наличие фолликулов (вирусные, хламидийные) или сосочков (бактериальные, аллергические).

• Бактериальный: Обильное гнойное отделяемое, склеивающее веки по утрам.
• Вирусный: Обильное слезотечение, слизистое отделяемое, выраженная фолликулярная реакция, часто поражение верхних дыхательных путей.
• Аллергический: Выраженный зуд, отек век, слизистое отделяемое, часто сезонност��.

Опасные возбудители: Особую настороженность вызывают конъюнктивиты, вызванные Neisseria gonorrhoeae и Pseudomonas aeruginosa. Эти микроорганизмы могут вызывать тяжелый острый конъюнктивит с быстрым вовлечением роговицы, что чревато развитием язв и перфораций, ведущих к необратимой потере зрения. Такие случаи требуют немедленной консультации офтальмолога и агрессивной антибиотикотерапии.

Кератит

Определение: Кератит — это воспаление роговицы, прозрачной передней оболочки глаза. Он характеризуется её отеком, инфильтрацией воспалительными клетками и повреждением эпителия, что приводит к помутнению роговицы и снижению остроты зрения.

Этиология: Кератиты классифицируются по этиологии на:

• Бактериальные: Чаще всего вызываются стафилококками, стрептококками, синегнойной палочкой. Часто связаны с травмами, ношением контактных линз.
• Герпетические: Вызываются вирусами простого герпеса (ВПГ) I или II типа, зостервирусом. Могут протекать с образованием дендритной или географической язвы.
• Грибковые: Редкие, но очень тяжелые, часто связаны с травмами растительного происхождения или иммунодефицитом.
• Акантамебные: Вызываются акантамебами, часто у носителей контактных линз, использующих нестерильную воду.
• Аутоиммунные (аллергические) периферические: Встречаются при системных ревматических заболеваниях.

Патогенез и механизмы повреждения роговицы: Воспаление роговицы приводит к нарушению её прозрачности, что напрямую влияет на зрение. Инфильтрация лейкоцитами, отек, а затем и некроз тканей могут привести к образованию язв, перфорации и в конечном итоге к бельму роговицы. Нервные окончания роговицы крайне чувствительны, поэтому кератиты сопровождаются сильной болью.

Клиническая картина: Общие неспецифические клинические признаки кератита включают:

• Отек и гиперемия век.
• Блефароспазм (спазм век) и сильная светобоязнь.
• Смешанная или перикорнеальная инъекция (покраснение вокруг роговицы).
• Инфильтрация стромы роговицы (помутнение) с дефектом эпителия (язва, эрозия).
• Увеальные явления (воспаление радужки и цилиарного тела, например, преципитаты на задней поверхности роговицы).
• Гипопион (скопление гноя в передней камере глаза).
• Резкое снижение остроты зрения.

Нейротрофический кератит: Отдельно стоит нейротрофический кератит, который развивается вследствие расстройства нейротрофики роговицы из-за нарушения её иннервации (например, при герпесе, диабете, после нейрохирургических операций). Он сопровождается снижением или полным отсутствием чувствительности роговицы, что делает его особенно опасным, так как пациент не чувствует боль и не обращается за помощью своевременно, что приводит к прогрессированию язвы.

Дифференциальная диагностика: Важно отличать кератит от конъюнктивита (при кератите более выражена светобоязнь, блефароспазм, боль, снижение зрения, и всегда есть изменения роговицы), а также от эрозии роговицы (при эрозии нет инфильтрации, но может быть дефект эпителия).

Острый иридоциклит

Определение: Острый иридоциклит — это воспалительный процесс, который вовлекает радужку (ирит) и ресничное (цилиарное) тело (циклит). Отличается от изолированного ирита большей выраженностью симптомов и тяжестью течения, поскольку цилиарное тело играет ключевую роль в продукции внутриглазной жидкости и аккомодации.

Этиология и патогенез: Иридоциклиты часто носят эндогенный характер и могут быть связаны с системными заболеваниями (ревматоидный артрит, болезнь Бехтерева, саркоидоз, туберкулез), инфекциями (вирусные, бактериальные), а также могут быть посттравматическими или послеоперационными. Воспаление приводит к нарушению проницаемости сосудов радужки и цилиарного тела, выходу белков и клеток в переднюю камеру, что может вызвать образование задних синехий (сращений радужки с хрусталиком), повышение или понижение внутриглазного давления.

Клиническая картина: Симптомы иридоциклита включают:

• Светобоязнь и слезотечение.
• Снижение остроты зрения и появление «тумана» перед глазами.
• Изменение цвета воспаленной радужной оболочки: она может приобретать зеленоватый или ржаво-красный оттенок, а её рисунок становится менее четким.
• Сужение зрачка и его неправильная форма (часто из-за задних синехий).
• Цилиарные боли: Характерный симптом, позволяющий отличить иридоциклит от ирита. Эти боли возникают при ощупывании глаза через веки, так как цилиарное тело непосредственно прилежит к склере. Они могут иррадиировать в висок или лоб.
• Наличие преципитатов на задней поверхности роговицы (мелкие воспалительные элементы).

Дифференциальная диагностика:

• От ирита: Иридоциклит всегда сопровождается цилиарными болями и более выраженными общими симптомами.
• От острого приступа глаукомы: При иридоциклите зрачок сужен, ВГД чаще нормальное или пониженное, нет «каменной» твердости глаза.

Профилактика осложнений: Консервативное лечение иридоциклита направлено на купирование воспалительного процесса и, что крайне важно, на профилактику образования задних синехий (сращений радужки с хрусталиком) с помощью мидриатиков, что снижает риск развития вторичной глаукомы и катаракты.

Флегмона орбиты

Определение: Флегмона орбиты — это крайне опасное, разлитое острое гнойное диффузное воспаление глазничной клетчатки с её некротизацией и расплавлением. Это не просто воспаление, а прогрессирующий, угрожающий зрению и жизни процесс.

Эпидемиология и распространенность: Заболеваемость флегмоной орбиты, по данным источников, составляет 0,1 на 100 000 человек. Однако эта цифра значительно выше у детей — 1,6 на 100 000 человек, что делает её одной из серьезнейших детских офтальмологических патологий.

Этиология: Причинами флегмоны орбиты чаще всего являются:

• Заболевания придаточных пазух носа: Приблизительно в 70% случаев флегмона орбиты является осложнением синуситов, особенно этмоидита (воспаление решетчатой пазухи), что особенно характерно для детей младше пяти лет из-за особенностей строения их лицевого скелета.
• Гнойные заболевания глаз: Ячмень, халязион, дакриоцистит (воспаление слезного мешка).
• Гнойные заболевания зубочелюстной системы: Абсцессы, флегмоны.
• Гнойные заболевания кожи лица: Фурункулы, рожистое воспаление.
• Травмы орбиты с инфицированием: Проникающие ранения, укусы животных.

Патогенез и особая опасность: Воспалительные заболевания орбиты являются одними из наиболее опасных, поскольку угрожают не только зрению, но и жизни больного. Орбита граничит с полостью черепа, и при распространении гнойного процесса в полость черепа могут возникать опасные осложнения, такие как тромбоз мозговых сосудов (кавернозного синуса) и менингит. Эти осложнения, к сожалению, примерно в 20% случаев заканчиваются гибелью больных. Риск слепоты при орбитальном целлюлите достигает, по различным данным, 20-50%, а летального исхода — 25-29%. Кроме того, возможны такие осложнения, как офтальмоплегия (паралич глазодвигательных мышц), атрофия зрительного нерва, кератит с язвенным поражением роговицы и развитие гнойного хориоидита или панофтальмита с исходом в атрофию глазного яблока.

Клиническая картина: Симптомы флегмоны орбиты развиваются остро и быстро прогрессируют:

• Выраженные, нестерпимые боли в орбите и соответствующей части головы.
• Головные боли.
• Общее недомогание, слабость.
• Резкое повышение температуры тела (до 39-40°C) с ознобом.
• Нарушение сна и аппетита.
• Отек и гиперемия век (сначала локализованные, затем разлитые), которые могут полностью закрывать глазную щель.
• Выраженный экзофтальм (выстояние глаза), ограничение подвижности глазного яблока (офтальмоплегия).
• Снижение остроты зрения.
• При пальпации — плотный, болезненный инфильтрат в орбите.

Прогностические факторы и возможные осложнения: Скорость развития и тяжесть осложнений делают флегмону орбиты состоянием, требующим немедленной госпитализации в специализированное отделение (офтальмологическое, челюстно-лицевой хирургии или ЛОР-отделение). Ранняя диагностика и агрессивная антибактериальная терапия являются залогом благоприятного исхода.

Неотложные невоспалительные и сосудистые патологии глаза

Помимо воспалительных заболеваний, существуют не менее опасные невоспалительные и сосудистые патологии глаза, которые требуют немедленной реакции для предотвращения необратимой потери зрения. Время в этих случаях является критическим фактором, определяющим дальнейший прогноз.

Острый приступ глаукомы

Определение: Острый приступ глаукомы — это крайне опасное состояние, характеризующееся внезапным и резким повышением внутриглазного давления (ВГД) до высоких цифр, грозящее необратимой потерей зрения и слепотой. Без немедленной медицинской помощи в течение нескольких часов после начала приступа возможно развитие необратимых изменений сетчатки и зрительного нерва, приводящих к полной и необратимой потере зрения.

Патогенез: Приступ глаукомы чаще всего встречается при закрытоугольной глаукоме, обусловленной перекрытием доступа к естественной дренажной системе глаза – углу передней камеры. Это происходит из-за блокады корнеосклеральной трабекулы основанием радужки. В результате отток внутриглазной жидкости резко затрудняется, что и вызывает повышение ВГД.

Провоцирующие факторы: Развитие острого приступа может быть спровоцировано:

• Повышенные физические нагрузки.
• Длительная работа с наклоном головы.
• Сильные эмоции, стресс.
• Резкий рост артериального давления.
• Травмы глаза.
• Употребление некоторых лекарственных препаратов, вызывающих мидриаз (расширение зрачка), например, антидепрессантов, капель для расширения зрачка (атропин), сосудосуживающих капель для носа.
• Приём алкоголя, соленой пищи или большого количества жидкости, что может увеличивать объем внутрисосудистого русла и, как следствие, ВГД.
• Переход из света в темноту (например, просмотр фильма в кинотеатре), что вызывает расширение зрачка и усугубляет блокаду угла передней камеры.

Клиническая картина: Симптомы развиваются остро и включают:

• Сильная боль в глазу и соответствующей части головы (часто в надбровной области, виске, иногда в затылке). Боль может быть настолько интенсивной, что сопровождается тошнотой, рвотой и общей слабостью, имитируя абдоминальную патологию или мигрень.
• Характерные признаки при осмотре:
  • Глаз становится твердым («каменным») при пальпации через веки.
  • Выраженное покраснение глаза (смешанная инъекция).
  • Расширение зрачка, который становится овальным или неправильной формы.
  • Изменение цвета зрачка (иногда приобретает зеленоватый оттенок из-за помутнения роговицы).
  • Практически полное отсутствие реакции зрачка на свет.
  • Помутнение роговицы (отек эпителия), придающее ей тусклый вид.
  • Резкое снижение остроты зрения, иногда до светоощущения.

Критические временные рамки: Крайне важно помнить, что без немедленной медицинской помощи необратимые изменения сетчатки и зрительного нерва могут развиться в течение нескольких часов. Каждый час задержки увеличивает риск необратимой потери зрения.

Дифференциальная диагностика:

• С мигренью: Отсутствие глазных симптомов, нормальное ВГД.
• С иридоциклитом: При иридоциклите зрачок сужен, ВГД чаще нормальное или пониженное, нет «каменной» твердости глаза.
• С острой абдоминальной патологией: Отсутствие глазных симптомов, нормальное ВГД, другие характерные признаки заболевания ЖКТ.

Окклюзия центральной артерии сетчатки (ОЦАС)

Определение: Окклюзия центральной артерии сетчатки — это острая блокада центральной ретинальной артерии или её ветвей, приводящая к внезапному нарушению кровообращения и ишемии сетчатки. Это состояние является формой острого ишемического инсульта глаза и требует экстренной помощи.

Этиология: В 95% случаев причиной ОЦАС является тромбоэмболия. Эмболы могут быть фибринозно-тромбоцитарными (из сонных артерий), холестериновыми (из атеросклеротических бляшек), кальцинированными (из клапанов сердца), а также могут быть связаны с васкулитами, гиперкоагуляцией или ятрогенными факторами (например, после инъекций филлеров в эстетической косметологии).

Клиническая картина: Типичное клиническое проявление — внезапная, безболезненная, односторонняя потеря зрения или выпадение поля зрения. Пациент может описывать это как «занавес» или «пелену» перед глазом. При осмотре:

• Нарушение прямой реакции зрачка на свет.
• Данные фундоскопии: Признаки гипоперфузии сетчатки. В острой стадии: бледность сетчатки, «вишневое пятно» в области макулы (контраст между ишемизированной сетчаткой и сохраненной хориокапиллярной циркуляцией в области фовеа), сужение артерий сетчатки, фрагментарный кровоток («симптом грузового поезда»).

Критическое «терапевтическое окно» и прогностические факторы: Эффективность лечения прямо пропорциональна срокам обращения к офтальмологу. Восстановление зрительных функций возможно, если лечебные мероприятия начаты не позднее 40-60 минут от момента возникновения окклюзии. После 90 минут от окклюзии инфаркт сетчатки вызывает необратимую потерю зрения. Мета-анализ показал, что тромболитическая терапия, начатая в течение 4,5 часов от дебюта симптомов, продемонстрировала клиническое улучшение в 50% случаев по сравнению с 17,7% в группе без ТЛТ. Однако, несмотря на все усилия, офтальмологический прогноз остается неблагоприятным: в 50% случаев острота зрения снижается до счета пальцев у лица, а в 10% случаев развивается полная слепота.

Окклюзия центральной вены сетчатки (ОЦВС)

Определение: Окклюзия центральной вены сетчатки — это нарушение кровотока в центральной вене сетчатки или её ветвях, вызванное тромбозом. Это также острое состояние, но с несколько другим патогенезом и клинической картиной по сравнению с ОЦАС.

Этиология и патогенез: Основной причиной ОЦВС является тромбоз центральной вены сетчатки, который часто ассоциируется с системными заболеваниями, такими как артериальная гипертензия, сахарный диабет, глаукома, атеросклероз и нарушения свертываемости крови. Тромбоз приводит к застою крови в венозной системе сетчатки, повышению внутрисосудистого давления, ишемии и выходу жидкости и крови из капилляров.

Клиническая картина: В отличие от ОЦАС, потеря зрения при ОЦВС обычно менее внезапна и может быть постепенной, хотя также безболезненной. Типичная картина на глазном дне при фундоскопии:

• Расширенные извитые вены сетчатки.
• Множественные кровоизлияния в сетчатку (по типу «мазков» или «языков пламени»).
• Отек сетчатки.
• При полном тромбозе центральной вены сетчатки развивается характерная картина «раздавленного помидора» — тотальные кровоизлияния, отек, ватообразные экссудаты.
• Снижение остроты зрения, степень которого зависит от выраженности окклюзии и вовлечения макулярной области.

Отличия от ОЦАС в симптоматике и прогнозе:

• При ОЦАС потеря зрения часто моментальная и полная, на глазном дне бледность сетчатки и «вишневое пятно».
• При ОЦВС потеря зрения может быть менее резкой, на глазном дне преобладают кровоизлияния и отек.
• Прогноз при ОЦВС в целом несколько благоприятнее, чем при ОЦАС, но существует высокий риск развития неоваскулярной глаукомы и макулярного отека.

Обе эти патологии требуют немедленного вмешательства и консультации офтальмолога, так как промедление может привести к необратимой потере зрительных функций.

Травмы и ожоги глаза и его придатков: первичная оценка и помощь

Травмы и ожоги глаза и его придатков представляют собой одну из наиболее частых причин обращения за неотложной офтальмологической помощью. Эти состояния требуют немедленной и квалифицированной оценки, а также адекватной первой помощи для предотвращения необратимых последствий. Доля глазного травматизма в России составляет от 3% до 8% от общего числа травм в мирное время, при этом механические повреждения глаз регистрируются у 114,5 человек на 100 000 населения, что подчеркивает актуальность проблемы.

Определение травмы глаза: Любое повреждение глазного яблока, слезных желез, век или окружающих мышц, возникающее из-за ударов, попадания инородных предметов, воздействия высоких температур, химических веществ или излучения.

Общая симптоматика: Независимо от этиологии, травмы глаза часто сопровождаются рядом общих симптомов:

• Боль различной интенсивности.
• Покраснение глаза (гиперемия конъюнктивы, склеры).
• Слезотечение.
• Ухудшение или полная потеря зрения.
• Светобоязнь (фотофобия).
• Отек века.
• Блефароспазм (непроизвольное сжатие век).

Механические травмы

Механические травмы являются наиболее распространенным видом повреждений глаза. Примерно 90% всех зафиксированных травм глаза составляют микротравмы или тупые травмы (ушибы и контузии). Проникающие ранения составляют порядка 2% от всех травм органов зрения, а ожоги — около 8%. Среди механических травм первое место занимают инородные тела глаза, второе — ушибы и контузии, третье — ожоги.

Классификация:

• Ушибы (контузии): Повреждения тупым предметом без нарушения целостности оболочек глаза.
• Ранения:
  • Непрободные (поверхностные): Повреждение только поверхностных оболочек (роговицы, склеры), не проникающее в полость глаза.
  • Прободные (проникающие): Нарушение целостности всех оболочек глаза с проникновением в полость.
• Попадание инородных тел: Частицы, внедрившиеся в конъюнктиву, роговицу или проникшие внутрь глаза.

Типичные инородные тела: Наиболее распространенными типами инородных тел, попадающих в глаз, являются ресницы, слизь, опилки, грязь, песок, косметика, контактные линзы, металлические частицы и стеклянные осколки. В мирное время при производственной травме частота попадания инородного тела в роговицу составляет 64,6%.

Контузии глазного яблока: Возникают вследствие травм тупым предметом (удар кулаком, мячом, падение) и сопровождаются:

• Кровоизлияниями (субконъюнктивальное, гифема — в переднюю камеру, гемофтальм — в стекловидное тело).
• Повышением или понижением внутриглазного давления.
• Деформацией глазного яблока.
• Изменениями во всех его оболочках: отек роговицы, отрыв радужки, подвывих или вывих хрусталика, отслойка сетчатки.
• Снижение остроты зрения.

Проникающие ранения глаза: Представляют особую опасность, так как могут привести к частичному вытеканию внутриглазной жидкости или стекловидного тела, а также к гнойным процессам (эндофтальмит, панофтальмит) и образованию грубых рубцов на роговице, что ведет к необратимой потере зрения.

• Алгоритм действий ВОП при подозрении на проникающее ранение:
  • Не удалять сгустки крови из конъюнктивальной полости, чтобы случайно не удалить выпавшие в рану внутренние оболочки глаза (радужка, цилиарное тело, стекловидное тело).
  • Наложить стерильную повязку на оба глаза (для исключения содружественных движений).
  • Ввести противостолбнячную сыворотку (по показаниям).
  • Немедленно доставить пострадавшего в офтальмологический стационар.
  • Запрещено зондировать рану, пытаться извлечь инородное тело.

Инородные тела, внедрившиеся в слои роговицы, должны удаляться исключительно в офтальмологическом стационаре. Попытки самостоятельного удаления могут привести к более глубокому внедрению, инфицированию и образованию рубцов.

Ожоги глаз

Определение: Ожоги глаз — это специфическая травма, вызванная термическим, лучевым или химическим воздействием, составляющая 8-10% всех повреждений глаз и его придатков.

Классификация:

• По этиологии:
  • Термические: Горячий пар, жидкость, расплавленный металл, пламя.
  • Химические: Агрессивные химические вещества (кислоты, щелочи, анилиновые красители).
  • Лучевые: Чрезмерное воздействие солнечных лучей, кварцевых ламп, лазерного излучения (электроофтальмия).
• По степени тяжести (I-IV):
  • I степень: Легкая гиперемия конъюнктивы и кожи век, поверхностная эрозия роговицы.
  • II степень: Образование пузырей на коже век, поверхностный некроз конъюнктивы, помутнение роговицы.
  • III степень: Глубокий некроз кожи век и конъюнктивы, ишемия лимба, выраженное помутнение роговицы.
  • IV степень: Обугливание кожи век, некроз всех оболочек глаза, перфорация роговицы, потеря глаза.

Наиболее распространенные причины: Агрессивные химические вещества являются причиной 75% случаев ожогов глаз, при этом чаще всего это щелочи и кислоты.

Патогенез химических ожогов:

• Щелочи: Вызывают колликвационный некроз, при котором ткани разжижаются, что позволяет щелочи проникать глубоко в глаз (передняя камера, цилиарное тело, хрусталик), вызывая значительные и часто необратимые повреждения. Проникновение продолжается до полного нейтрализации щелочи.
• Кислоты: Вызывают коагуляционный некроз, при котором белки тканей свертываются, образуя плотную коагуляционную корку. Эта корка препятствует дальнейшему проникновению кислоты в глубину, что делает кислотные ожоги менее глубокими по сравнению со щелочными, хотя и не менее опасными.

Лучевые повреждения (электроофтальмия): Повреждение ультрафиолетом, например, при электросварке без защитных очков.

• Механизмы: УФ-излучение повреждает эпителий роговицы и конъюнктивы.
• Симптоматика: Отличительной особенностью является отсроченность проявлений. Симптомы (жжение, резь в глазах, ощущение инородного тела, слезотечение, светобоязнь и гиперемия конъюнктивы) проявляются спустя несколько часов (4-6) после воздействия.

Принципы первой помощи:

• Снятие болевого синдрома: Местные анестетики (капли дикаина 0,5%, инокаина 0,4%, новокаиновая блокада).
• Нейтрализация химического агента: Немедленное и обильное промывание глаза струей прохладной чистой воды, желательно физраствором, в течение минимум 10 минут. Категорически запрещено смывать химические реагенты другими химикатами (кислоты щелочью и наоборот), так как это может привести к экзотермической реакции и дополнительным повреждениям.
• Профилактика инфекции: Закапывание антисептиков/антибиотиков.
• При электроофтальмии: Раствор лидокаина, дикаина или других подобных препаратов в виде капель, затемнение комнаты, холодные примочки.
• При тяжелых химических ожогах: Рекомендуется использовать «противоожоговую смесь» (физиологический раствор, дикаин, рибофлавин, цитраль, левомицетин, гепарин) и 5% унитиол.

Все случаи травм и ожогов глаз, особенно проникающие ранения и тяжелые ожоги, требуют срочной консультации офтальмолога и госпитализации.

Алгоритмы оказания первой помощи и медикаментозное обеспечение в условиях общей практики

В условиях общей врачебной практики оперативное и адекватное оказание первой помощи при неотложных офтальмопатологиях играет ключевую роль в предотвращении серьезных осложнений и сохранении зрения. Каждый врач общей практики должен четко знать пошаговые инструкции и иметь в своем арсенале необходимые медикаментозные средства.

Общие принципы оказания первой помощи

Независимо от конкретной офтальмопатологии, существуют общие подходы, которые следует применять:

1. Обезболивание: При выраженном болевом синдроме необходимо использовать местные анестетики для облегчения состояния пациента и проведения осмотра.
2. Профилактика инфекции: При любых повреждениях, а также при воспалительных процессах показано применение антисептиков и антибиотиков местного действия.
3. Стабилизация состояния: Включает мероприятия по снижению внутриглазного давления, восстановлению кровотока или уменьшению воспаления.
4. Защита от света и холода: При травмах, кератитах, иридоциклитах повязка на глаз помогает уменьшить дискомфорт и предотвратить дальнейшее раздражение.

Правила промывания глаза при попадании инородного тела или химического вещества:

• Немедленно и обильно: Промывание следует начать как можно скорее.
• Струей прохладной чистой воды: При отсутствии стерильного физраствора, подойдет обычная питьевая вода.
• Длительность: Промывать не менее 10 минут, при щелочных ожогах — до 30 минут и более.
• Направление струи: От виска к носу, чтобы исключить попадание вещества в другой глаз.
• Использование физраствора: Изотонический раствор натрия хлорида является предпочтительным.

Категорический запрет на самостоятельное удаление инородных тел: Особенно это касается раскаленных частиц металлов, внедрившихся в роговицу. Такие манипуляции чреваты усугублением травмы, инфицированием и образованием рубцов. Удаление должно производиться только специалистом в стерильных условиях.

Первая помощь при специфических состояниях

При травмах глаза

• При любых травмах глаза: Необходимо срочно обратиться в медицинское учреждение для оказания квалифицированной помощи.
• При проникающих ранениях глазного яблока:
  • Не удалять сгустки крови из конъюнктивальной полости, чтобы не удалить выпавшие в рану внутренние оболочки глаза.
  • Наложить стерильную повязку на оба глаза для обеспечения функционального покоя и предотвращения содружественных движений.
  • Пострадавшего следует немедленно доставить в офтальмологический стационар.
• При попадании инородного тела или химического вещества: Немедленно и обильно промыть глаз (см. выше).

При ожогах глаз

• Первая помощь: Включает снятие болевого синдрома (капли дикаина 0,5%, инокаина 0,4%, новокаиновая блокада), немедленную и тщательную нейтрализацию химического агента (промывание) и профилактику инфекции (антибиотики).
• Категорический запрет: Нельзя смывать химические реагенты другими химикатами (кислоты щелочью и наоборот), так как это может привести к экзотермической реакции и дополнительным повреждениям.
• При электроофтальмии: В качестве первой помощи применяют раствор лидокаина, дикаина или других подобных препаратов в виде капель для обезболивания. Рекомендуется затемнение комнаты и холодные примочки на веки для уменьшения отека и дискомфорта.
• При тяжелых химических ожогах: Рекомендуется использовать «противоожоговую смесь» (физиологический раствор, дикаин, рибофлавин, цитраль, левомицетин, гепарин) и 5% унитиол (последний является антидотом при отравлениях соединениями тяжелых металлов, его применение при ожогах может быть обусловлено общими принципами детоксикации и антиоксидантной защиты, хотя его прямое влияние на химический ожог глаза требует уточнения клиническими рекомендациями).

При остром приступе глаукомы

• Необходимо срочно вызвать бригаду скорой медицинской помощи или доставить пациента в офтальмологическое отделение.
• Уложить пациента в горизонтальное положение с приподнятой головой.
• Можно дать внутрь 1 таблетку диакарба (0,25 г) — это диуретик, снижающий продукцию внутриглазной жидкости, и 1 таблетку анальгина (0,5 г) для снятия болевого синдрома.
• При наличии назначенных ранее капель для снижения внутриглазного давления (например, бета-блокаторов, ингибиторов карбоангидразы) их можно использовать согласно инструкции.

При окклюзии центральной артерии сетчатки

Это состояние требует немедленной офтальмологической помощи, поскольку каждая минута дорога.

• Неотложная первичная помощь:
  • Массаж глазного яблока: Прерывистый массаж через веко в течение 10-15 минут, чередуя 5-10 секунд давления с 5 секундами отдыха. Цель — вызвать перемещение тромба и восстановление кровотока.
  • Инстилляция глазных капель для снижения внутриглазного давления: Например, тимолол 0,5% или другие бета-блокаторы. Снижение ВГД может улучшить перфузию сетчатки.
  • Введение мочегонных препаратов: Например, фуросемид внутривенно для снижения общего и внутриглазного давления.
  • Парацентез роговицы: Проводится офтальмологом для быстрого снижения ВГД и улучшения перфузии.
• Патогенетическая терапия:
  • При окклюзии, обусловленной спазмом артериол, применяют вазодилататоры: нитроглицерин сублингвально, эуфиллин внутривенно, папаверин внутримышечно.
  • Ингаляции кислородной смесью или гипербарическая оксигенация: Для увеличения доставки кислорода к ишемизированным тканям.
  • При тромбозе ЦАС на первый план выходит применение тромболитиков и антикоагулянтов (например, гепарин подкожно). Для эффективного лечения тромболитическая терапия должна быть начата в течение 4,5 часов после появления симптомов, что требует немедленной госпитализации.

При остром иридоциклите

• Необходимо закапать за веки больного глаза 0,1% раствор дексазона (дексаметазона) — противовоспалительное средство.
• Применить мидриатики: 1% раствор гоматропина или атропина для расширения зрачка и предотвращения образования задних синехий.
• При сильных болях — капли 0,25% или 0,5% раствора дикаина.
• Для защиты глаза от света и холода следует наложить повязку на больной глаз.

Медикаментозные средства первой помощи в арсенале ВОП

В таблице представлены основные группы препаратов, которые должны быть в арсенале врача общей практики для оказания неотложной офтальмологической помощи.

Группа препаратов	Представители	Обоснование применения
Обезболивающие	0,5% раствор дикаина, 0,4% инокаина, новокаин	Местные анестетики для купирования болевого синдрома и обеспечения возможности осмотра/манипуляций. Новокаин может использоваться для блокад.
Антисептики и антибиотики	30% раствор сульфацила натрия (альбуцид), гентамицин, окацин, флоксал, 0,25% раствор левомицетина	Профилактика и лечение бактериальных инфекций при травмах, ожогах, конъюнктивитах. Сульфацил натрия — универсальный антисептик. Антибиотики широкого спектра действия (флоксал, гентамицин) для бактериальных конъюнктивитов и кератитов.
Мидриатики (расширяющие зрачок)	1% раствор гоматропина, 1% раствор атропина, скополамин	Роль в лечении иридоциклита для предотвращения образования задних синехий и обеспечения покоя цилиарного тела. Атропин действует более длительно.
Противовоспалительные	Дексаметазон (0,1% раствор)	Глюкокортикостероид для снижения воспалительной реакции при иридоциклитах, тяжелых конъюнктивитах, кератитах (с осторожностью, под контролем офтальмолога, особенно при герпетических поражениях).
Средства для снижения внутриглазного давления	Диакарб (внутрь), мочегонные препараты (фуросемид в/в)	Применение при остром приступе глаукомы для экстренного снижения ВГД. Диакарб снижает продукцию внутриглазной жидкости. Мочегонные средства способствуют дегидратации.
Вазодилататоры	Нитроглицерин (сублингвально), эуфиллин (внутривенно), папаверин (внутримышечно)	Использование при сосудистых патологиях (например, окклюзия центральной артерии сетчатки) для расширения сосудов и улучшения кровотока. Нитроглицерин сублингвально действует быстро.
Антикоагулянты и тромболитики	Гепарин (подкожно)	Роль в терапии окклюзий центральной артерии или вены сетчатки. Гепарин предотвращает образование новых тромбов. Тромболитики (применяются только в стационаре) растворяют существующие тромбы, но требуют жесткого соблюдения «терапевтического окна».
Дополнительные средства	5% унитиол	Применение при ожогах, особенно химических, как детоксикационное средство. Его использование при ожогах глаза направлено на связывание и нейтрализацию токсичных веществ, хотя основное действие направлено на соединения тяжелых металлов. Должно быть в рамках утвержденных протоколов.

Четкое понимание алгоритмов и наличие необходимых медикаментов позволяют врачу общей практики эффективно действовать в неотложных ситуациях, минимизируя риски для зрения и здоровья пациента.

Критерии экстренной госпитализации и маршрутизация пациентов

Принятие решения о госпитализации или направлении пациента к узкому специалисту является одним из важнейших шагов в оказании неотложной офтальмологической помощи. Врач общей практики должен четко ориентироваться в критериях срочности и алгоритмах маршрутизации, чтобы обеспечить пациенту своевременную и адекватную помощь. Система оказания офтальмологической помощи в амбулаторных условиях организована в три уровня, что отражено в Приказе Минздрава РФ от 12 ноября 2012 г. N 902н:

1. Офтальмологические кабинеты поликлиник.
2. Межрайонные офтальмологические кабинеты и отделения.
3. Консультативно-поликлинические отделения офтальмологических центров.

Неотложная медицинская помощь при внезапных острых заболеваниях без явных признаков угрозы жизни оказывается врачами-терапевтами участковыми, врачами общей практики (семейными врачами), фельдшерами. В случае отсутствия медицинских показаний к направлению больного в офтальмологическое отделение, лечение острых заболеваний глаза проводится в амбулаторных условиях, под контролем ВОП или офтальмолога поликлиники.

Показаниями для направления в специализированные офтальмологические кабинеты являются:

• Необходимость проведения дополнительных диагностических исследований для уточнения диагноза.
• Определение тактики специализированного лечения.
• Отбор на плановую госпитализацию.

Однако есть ряд состояний, которые требуют немедленной реакции и экстренной госпитализации.

Показания для экстренной госпитализации (в течение 1 суток)

Это те ситуации, когда промедление грозит необратимой потерей зрения или даже угрозой для жизни пациента.

• Острый приступ глаукомы (болящая глаукома): При резком повышении внутриглазного давления, сопровождающемся сильной болью, тошнотой и рвотой. Немедленная госпитализация необходима для экстренного снижения ВГД и предотвращения атрофии зрительного нерва.
• Набухающая катаракта с гипертензией и болевым синдромом: Состояние, при котором катаракта увеличивается в объеме, блокируя отток внутриглазной жидкости, вызывая вторичную глаукому и боль.
• Острое нарушение кровообращения в системе зрительного нерва или сетчатке давностью до 7 суток: Включает окклюзию центральной артерии сетчатки (ОЦАС) и тромбоз центральной вены сетчатки (ОЦВС) с выраженным снижением зрения. При ОЦАС критическое «терапевтическое окно» для тромболитической терапии составляет до 4,5 часов, поэтому госпитализация должна быть максимально быстрой.
• Острое воспалительное заболевание глаза и придаточного аппарата, угрожающее зрению или жизни:
  • Флегмона орбиты: Все больные с флегмоной орбиты подлежат срочной госпитализации из-за высокого риска распространения инфекции в полость черепа (менингит, тромбоз мозговых сосудов) и развития слепоты. Летальность при этом состоянии достигает 25-29%, а риск слепоты – 20-50%.
  • Тяжелые кератиты и язвы роговицы: Особенно бактериальные, грибковые, акантамебные, герпетические кератиты, угрожающие перфорацией роговицы и эндофтальмитом.
  • Острый иридоциклит: При выраженном болевом синдроме, резком снижении зрения, риске образования синехий и развития вторичной глаукомы.
• Травма органа зрения, требующая стационарного лечения: Включает проникающие ранения глазного яблока, контузии тяжелой степени с гифемой/гемофтальмом, отрывом радужки, подвывихом хрусталика, тяжелые ожоги глаза (II-IV степени).
• Отслойка сетчатки с верхним разрывом: Состояние, требующее срочного хирургического вмешательства для сохранения зрения.

Обоснование срочности госпитализации основывается на следующих рисках:

• Риск необратимой потери зрения: При окклюзии центральной артерии сетчатки, остром приступе глаукомы, проникающих ранениях.
• Угроза для жизни: При флегмоне орбиты, которая может осложниться менингитом или тромбозом кавернозного синуса.
• Развитие тяжелых осложнений: Вторичная глаукома, эндофтальмит, атрофия зрительного нерва.

Показания для неотложной госпитализации (не позднее 14 суток)

Эти состояния также требуют специализированной помощи, но имеют менее острый характер и допускают некоторое время для организации госпитализации.

• Катаракта с гипертензией без болевого синдрома: Высокое внутриглазное давление на фоне катаракты, но без острых болевых ощущений, требует плановой хирургии.
• Глаукома с некомпенсированным внутриглазным давлением: Хроническое повышение ВГД, не поддающееся амбулаторному лечению, требует госпитализации для подбора терапии или хирургического вмешательства.
• Нарушение кровообращения в сетчатке или зрительном нерве (1-2 недельной давности): Примеры — неполные окклюзии, состояние после острой окклюзии с целью реабилитации и профилактики осложнений.
• Вялотекущие воспалительные заболевания в стадии обострения: Например, хронические иридоциклиты, склериты, требующие интенсивной терапии.
• Макулодистрофия с отеком давностью до 1 месяца: Требует обследования и лечения для стабилизации состояния и сохранения центрального зрения.
• Отслойка сетчатки: В некоторых случаях (при нижних разрывах, медленном прогрессировании) возможна отсроченная, но неотложная госпитализация.
• Кровоизлияния в стекловидное тело и сетчатку давностью до 14 суток: Требуют наблюдения, консервативного лечения или хирургического удаления крови.

Алгоритм маршрутизации

Направление пациентов в офтальмологические кабинеты поликлиник: осуществляется врачами-терапевтами участковыми, врачами общей практики или другими врачами-специалистами, оказывающими специализированную медицинскую помощь. Маршрутизация должна быть четко прописана в локальных нормативных актах медицинских учреждений и региональных департаментов здравоохранения.

Действия ВОП при отказе пациента от госпитализации: Если пациент, имеющий показания к экстренной или неотложной госпитализации, отказывается от нее, дежурный врач обязан:

• Оказать всю необходимую медицинскую помощь в пределах своей компетенции и имеющихся ресурсов.
• Подробно разъяснить пациенту все риски, связанные с отказом от госпитализации, включая угрозу необратимой потери зрения или жизни.
• Обязательно сделать соответствующую запись в медицинской документации (амбулаторной карте, журнале учета), с указанием причин отказа и подписью пациента (или его законного представителя) об ознакомлении с последствиями. При отказе пациента подписать отказ, факт отказа фиксируется в присутствии свидетелей.

Важность своевременной и правильной маршрутизации заключается в том, что она является гарантом получения пациентом специализированной помощи в оптимальные сроки, что напрямую влияет на исход заболевания, сохранение зрения и предотвращение тяжелых, иногда фатальных, осложнений. ВОП выступает координатором этого процесса, неся ответственность за правильное определение показаний и своевременное направление пациента.

Заключение

Настоящий реферат, посвященный неотложной офтальмологической помощи в общей врачебной практике, наглядно демонстрирует, что роль врача общей практики (ВОП) в системе здравоохранения выходит далеко за рамки первичного контакта. Он является критически важным звеном, способным существенно повлиять на исход острого офтальмологического состояния, предотвращая необратимую потерю зрения и, в ряде случаев, спасая жизнь пациента.

Мы систематизировали и углубили знания об основных воспалительных и невоспалительных офтальмопатологиях, таких как конъюнктивиты, кератиты, иридоциклиты, острый приступ глаукомы, окклюзии сосудов сетчатки и флегмона орбиты. Было подчеркнуто, что за таким распространенным симптомом, как синдром «красного глаза», могут скрываться состояния различной степени тяжести, требующие от ВОП высокой квалификации в дифференциальной диагностике.

Особое внимание было уделено ранней и точной диагностике, которая не всегда требует сложного оборудования. Подробно описаны доступные ВОП методы: тщательный сбор анамнеза, наружный осмотр, визометрия с использованием таблиц Сивцева и Головина, пальпация глазного яблока и, что крайне важно, биомикроскопия с использованием щелевой лампы, которая должна быть в оснащении кабинета ВОП. Эти методы, при правильном применении, позволяют выявить ключевые признаки и принять обоснованное решение. Разве не это залог успешного лечения?

Также были детализированы алгоритмы оказания адекватной первой помощи при различных состояниях, включая принципы обезболивания, промывания глаза, использования мидриатиков при иридоциклите, вазодилататоров при сосудистых патологиях и диуретиков при глаукоме. Перечень медикаментозных средств, необходимых в арсенале ВОП, был представлен с обоснованием их патогенетической роли.

Ключевым аспектом работы является своевременная и правильная маршрутизация пациентов. Четкие критерии для экстренной (в течение 1 суток) и неотложной (до 14 суток) госпитализации, а также алгоритмы направления к специализированным офтальмологам, являются фундаментом для эффективного взаимодействия первичного и вторичного звеньев медицинской помощи. Мы подчеркнули критические временные рамки для ряда состояний, таких как окклюзия центральной артерии сетчатки, где «терапевтическое окно» для сохранения зрения исчисляется минутами и часами.

Перспективы развития компетенций ВОП в области офтальмологии неразрывно связаны с непрерывным медицинским образованием, регулярным обновлением клинических рекомендаций и активным междисциплинарным взаимодействием с офтальмологами. Расширение диагностических возможностей кабинета ВОП и углубление практических навыков позволит врачам первичного звена более эффективно выполнять свою миссию.

Вклад данного реферата заключается в систематизации и углублении знаний по неотложной офтальмологической помощи, представленной в формате комплексного алгоритма. Он призван стать практическим руководством для студентов медицинских вузов, ординаторов и начинающих врачей общей практики, помогая им уверенно и компетентно действовать в критических ситуациях, сохраняя зрение и улучшая качество жизни пациентов.

Список использованной литературы

1. Бровкина, А. Ф., Астахов, Ю. С. Руководство по клинической офтальмологии. 2014. 960 с.
2. Онищенко, А. Л., Колбаско, А. В., Попкова, С. С. Лечение неотложных состояний в офтальмологии. 2012. 30 с.
3. Шкворченко, Д. О., Кислицына, Н. М., Узунян, Д. Г. Особенности диагностики и хирургического лечения последствий проникающих ранений глазного яблока.
4. Глазные болезни. Основы офтальмологии: Учебник / Под ред. В. Г. Копаевой. 2012. 560 с.
5. Кацнельсон, Л. А., Лысенко, В. С., Балишанская, Т. И. Клинический атлас патологии глазного дна. 4-е изд., стер. 2013. 120 с.
6. Офтальмология: учебник для вузов / Под ред. Е. А. Егорова. 2010. 240 с.
7. Клинические рекомендации «Конъюнктивиты» (утв. Министерством здравоохранения Российской Федерации, 2024 г.). URL: https://docs.cntd.ru/document/573216833
8. Клинические рекомендации «Кератит» (утв. Общероссийской общественной организацией «Ассосоциация врачей-офтальмологов», 2023 г.). URL: https://oor.ru/storage/app/media/uploaded-files/Кератит.pdf
9. Приказ Минздрава РФ от 12 ноября 2012 г. N 902н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению при заболеваниях глаза, его придаточного аппарата и орбиты» (ред. от 01.02.2022). URL: https://docs.cntd.ru/document/902384699
10. Мищенко, Т. С., Розанова, О. И., Юрьева, Т. Н., Гаспарян, М. А., Щуко, А. Г. Тактика ведения пациентов с окклюзией центральной артерии сетчатки // Современные технологии в офтальмологии. 2016. № 1. С. 153-156. URL: https://www.eyemicro.ru/upload/iblock/c38/c382346747ddb7e28fc16b801a35560b.pdf
11. Рекомендации по ведению пациента с окклюзией центральной артерии сетчатки — Guidelines — Клинические рекомендации — Библиотека неврологии. URL: https://neurology.ru/guidelines/rekomendacii-po-vedeniyu-pacienta-s-okklyuziey-centralnoy-arterii-setchatki
12. «Воспалительные заболевания орбиты» — Российская офтальмология онлайн. URL: https://organum-visus.ru/index.php/glaznitsa/8-3-vospalenie-orbity
13. Аветисов, С. Э. и др. Диагностические алгоритмы в офтальмологии (практические навыки для студентов). Учебное пособие. М.: Первый МГМУ им. И.М. Сеченова, 2018. URL: https://dl.sechenov.ru/pluginfile.php/127164/mod_resource/content/1/Диагностические%20алгоритмы%20в%20офтальмологии%20(прак%20навыки%20для%20студентов)%20.pdf
14. Офтальмология. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. С. Э. Аветисова, Е. А. Егорова, Л. К. Мошетовой, В. В. Нероева, Х. П. Тахчиди. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2019. URL: https://www.rosmedlib.ru/book/ISBN9785970451250.html
15. О маршрутизации взрослых пациентов при оказании медицинской помощи по профилю «офтальмология» в Челябинской области от 21 апреля 2021. URL: https://docs.cntd.ru/document/573216833
16. Приложение N 1. Алгоритм маршрутизации взрослого населения по оказанию медицинской помощи при заболеваниях глаза, его придаточного аппарата и орбиты в амбулаторных условиях в медицинских организациях Саратовской области — Документы системы ГАРАНТ. URL: https://docs.cntd.ru/document/420379204