Облитерирующий атеросклероз нижних конечностей современный взгляд на этиологию, клинику и тактику ведения пациентов

Что представляет собой облитерирующий атеросклероз

Облитерирующий атеросклероз (ОАС) сосудов нижних конечностей — это хроническое заболевание периферических артерий, которое приводит к их сужению или полной закупорке. Важно понимать, что это не изолированная проблема с ногами, а одно из наиболее частых и тяжелых проявлений системного атеросклероза — глобального процесса, поражающего артерии во всем организме. Патологический процесс, как правило, затрагивает крупные и средние артерии, которые несут основную нагрузку по кровоснабжению ног: терминальный отдел аорты, подвздошные, бедренные и подколенные артерии. Постепенное сужение их просвета приводит к недостаточному поступлению кислорода и питательных веществ к тканям, что запускает каскад серьезных осложнений.

Каковы масштабы проблемы и её социальная значимость

Распространенность облитерирующего атеросклероза имеет выраженную географическую и возрастную зависимость. Наибольшие показатели заболеваемости отмечаются в экономически благополучных странах Европы и Америки, что напрямую связано с особенностями образа жизни и питания, в то время как в странах Африки ОАС встречается значительно реже. В России, по оценкам, от этого недуга страдает около 3 миллионов человек.

Это заболевание преимущественно поражает лиц пожилого возраста. Если среди сорокалетних его распространенность не превышает 1%, то к семидесяти годам этот показатель возрастает до 5,4% и более. Чаще всего ОАС диагностируется у мужчин старше 50 лет, при этом нередко он развивается на фоне уже существующих сердечно-сосудистых патологий, таких как ишемическая болезнь сердца (ИБС) и гипертоническая болезнь, усугубляя общее состояние пациента и прогноз.

Какие факторы риска запускают развитие заболевания

Развитие облитерирующего атеросклероза — это многофакторный процесс, в основе которого лежит сочетание генетической предрасположенности и влияния образа жизни. Все факторы риска принято делить на две большие группы.

Модифицируемые факторы (те, на которые можно повлиять):

• Курение: Является абсолютным лидером среди причин. Доказано, что эта привычка увеличивает риск развития заболевания как минимум в два раза.
• Гиперхолестеринемия: Повышенный уровень холестерина и нарушение липидного обмена лежат в основе формирования атеросклеротических бляшек.
• Артериальная гипертония: Высокое давление повреждает внутреннюю стенку сосудов, создавая условия для отложения холестерина.
• Сахарный диабет: Значительно ускоряет прогрессирование атеросклероза и ухудшает прогноз.
• Ожирение и малоподвижный образ жизни: Эти факторы способствуют развитию гипертонии, диабета и дислипидемии.

Немодифицируемые факторы (те, которые изменить нельзя):

• Отягощенная наследственность: Наличие у близких родственников сердечно-сосудистых заболеваний повышает индивидуальный риск.
• Возраст и пол: Как уже отмечалось, риск значительно возрастает у мужчин старше 50 лет и у женщин в постменопаузе.

Как атеросклеротическая бляшка перекрывает артерию

Патогенез заболевания, то есть механизм его развития, напрямую связан с системным нарушением липидного обмена. В норме стенка артерии гладкая и эластичная. Однако под воздействием факторов риска происходит ее повреждение и «пропитывание» липидами, в первую очередь «плохим» холестерином. Это запускает сложную воспалительную реакцию, в ходе которой формируется атеросклеротическая бляшка.

Поначалу бляшка растет в толщу стенки сосуда, но со временем начинает выступать в его просвет. Этот процесс называется стенозом — сужением артерии. По мере роста бляшки просвет сосуда становится все меньше, что затрудняет ток крови. В конечном итоге бляшка может полностью перекрыть артерию — такое состояние называется окклюзией. Кроме того, поверхность бляшки может стать нестабильной, на ней образуются тромбы, которые также могут привести к острой окклюзии.

В результате стеноза или окклюзии ткани и мышцы, расположенные ниже места поражения, перестают получать необходимое количество крови, обогащенной кислородом. Развивается состояние, которое врачи называют ишемией, — кислородное голодание тканей, лежащее в основе всех клинических проявлений болезни.

Какие симптомы указывают на проблемы с артериями ног

Клиническая картина ОАС развивается постепенно, по мере сужения просвета артерий. На ранних стадиях пациенты могут жаловаться на неспецифические симптомы:

• Повышенная чувствительность ног к холоду, постоянная зябкость стоп.
• Чувство онемения, жжения или «ползания мурашек» (парестезии).

Самым классическим и характерным признаком является перемежающаяся хромота. Это боль, судороги или сильная усталость в икроножных мышцах (реже — в мышцах бедра или ягодиц), которая возникает при ходьбе на определенную дистанцию и заставляет человека остановиться. После короткого отдыха боль проходит, но возобновляется при дальнейшей ходьбе. Этот симптом возникает из-за того, что во время нагрузки мышцам требуется больше кислорода, а суженная артерия не может его доставить.

Прогрессирование болезни приводит к появлению более грозных признаков:

• Боли в покое: Мучительные боли в пальцах или стопах, которые возникают в горизонтальном положении, особенно ночью, и немного облегчаются при опускании ноги с кровати.
• Ослабление или отсутствие пульса на артериях стопы или в подколенной ямке.
• Трофические нарушения: На поздних стадиях из-за тяжелой ишемии кожа становится сухой, на ней появляются плохо заживающие язвы, что в конечном итоге может привести к развитию некроза тканей и гангрены.

Как врачи классифицируют стадии и типы поражений

Для оценки тяжести заболевания и выбора правильной тактики лечения используется общепринятая клиническая классификация, основанная на выраженности перемежающейся хромоты. Выделяют четыре стадии ишемии:

1. I стадия: Бессимптомная. Боли в ногах появляются только после значительной физической нагрузки, например, при ходьбе на дистанцию более 1000 метров.
2. II стадия: Появление перемежающейся хромоты. Подразделяется на IIa (безболевая ходьба на дистанцию от 250 до 1000 метров) и IIб (дистанция сокращается до 50-250 метров).
3. III стадия: Стадия критической ишемии. Боль в ногах возникает при ходьбе на дистанцию менее 50 метров или появляется в состоянии покоя, особенно по ночам.
4. IV стадия: Появление трофических расстройств — язв или гангрены пальцев и стопы на фоне постоянных болей.

Помимо стадий, поражение классифицируют по локализации (например, аорто-подвздошный или бедренно-подколенный сегмент) и по характеру (стеноз — сужение, или окклюзия — полная закупорка).

Почему история болезни пациента это ключ к пониманию заболевания

Анализ истории болезни (анамнеза) позволяет увидеть, как теоретические знания о стадиях и симптомах преломляются в реальной жизни. Рассмотрим типичный пример:

Пациент жалуется на боли в ногах в течение 10 лет. Заболевание развивалось постепенно. Регулярно госпитализируется 2 раза в год, после чего отмечает небольшое улучшение. В марте 2003 года был ампутирован первый палец левой стопы по поводу начинающейся гангрены.

Этот короткий рассказ наглядно иллюстрирует ключевые черты ОАС. «Боли в течение 10 лет» и «развивалось постепенно» указывают на хронический характер процесса, связанный с медленным ростом бляшек. «Улучшение после стационарного лечения» говорит об эффективности консервативной терапии для временного снятия симптомов. А факт ампутации пальца из-за гангрены — это прямое следствие прогрессирования болезни до IV стадии и развития критической ишемии, о которых говорилось выше. Это показывает, насколько серьезными могут быть последствия при отсутствии радикального лечения.

Какие методы позволяют точно оценить состояние артерий

Для подтверждения диагноза, определения стадии и точной локализации поражения используется целый комплекс диагностических методов, которые применяются последовательно — от простого к сложному.

1. Консультация сосудистого хирурга и физикальный осмотр: Врач оценивает цвет и температуру кожных покровов, определяет пульсацию артерий на разных уровнях и с помощью стетоскопа выслушивает шумы над местами возможного сужения артерий (аускультация).
2. Функциональные тесты: Самым важным и простым является измерение лодыжечно-плечевого индекса (ЛПИ) — соотношения артериального давления на лодыжке к давлению на плече. В норме он равен или больше 1.0, а его снижение указывает на наличие ишемии.
3. Неинвазивная визуализация: «Первой линией» инструментальной диагностики является ультразвуковое дуплексное сканирование (УЗДС). Этот метод позволяет в реальном времени увидеть сосуд, оценить состояние его стенки, выявить бляшки и измерить скорость кровотока.
4. Высокоточная визуализация: Для детального планирования хирургического вмешательства применяются методы, дающие полную картину артериального русла. «Золотым стандартом» долгое время считалась рентгеноконтрастная ангиография. Сегодня все чаще используются менее инвазивные методики: компьютерная (КТ) и магнитно-резонансная (МР) ангиография.

Какую тактику ведения пациентов применяют сегодня

Выбор метода лечения облитерирующего атеросклероза зависит от стадии заболевания, локализации поражения и общего состояния пациента. Применяется два основных подхода, которые часто дополняют друг друга.

Консервативное лечение является обязательным на всех стадиях. Его главная цель — замедлить прогрессирование атеросклероза и облегчить симптомы. Оно включает:

• Модификацию образа жизни: Полный отказ от курения, контроль артериального давления, диета для снижения холестерина, дозированная ходьба.
• Медикаментозная терапия: Назначаются препараты для разжижения крови (антиагреганты, например, аспирин), статины для снижения холестерина, а также спазмолитики и анальгетики для уменьшения болевого синдрома.

Хирургическое лечение направлено на восстановление кровотока в конечности. Выбор операции строго индивидуален:

• Шунтирование: Создание обходного пути для кровотока с помощью собственного сосуда пациента (вены) или синтетического протеза.
• Эндартерэктомия: Прямое удаление атеросклеротической бляшки из просвета артерии.
• Баллонная ангиопластика и стентирование: Малоинвазивная процедура, при которой в суженный участок артерии вводится баллон, раздувающий его, после чего в это место может быть установлен стент — металлический каркас, поддерживающий просвет сосуда.

Как предотвратить болезнь и каков прогноз

В заключение важно подчеркнуть: облитерирующий атеросклероз нижних конечностей — это серьезное, прогрессирующее, но контролируемое заболевание. Поскольку в его основе лежит системный процесс, ключевую роль в долгосрочном успехе играет не только лечение, но и профилактика. Первичная и вторичная профилактика сводится к одному — максимальному контролю над факторами риска, которые были подробно описаны. Отказ от курения, нормализация веса, регулярная физическая активность и медикаментозный контроль давления, сахара и холестерина — вот фундамент здоровья артерий. Своевременная диагностика и строгое соблюдение рекомендаций врача позволяют замедлить развитие болезни и сохранить высокое качество жизни на долгие годы.

Список источников информации

1. Хирургические болезни / Под редакцией B.C. Савельева, А.И. Кириенко — М., ГЭОТАР-Медиа, 2005 — 352 с.
2. Цветное дуплексное сканирование в морфологической и функциональной диагностике окклюзирующих заболеваний артерий нижних конечностей// П.Э. Айриян, Р.Ф. Бахтиозин, Р.К. Джоржикия// Ангиология и сердечно-сосудистая хирургия, 2004, №2.
3. Ann Marriner Tomey, Martha Raile Alligood. Nursing theorists and their work — St. Louis, Mo, Mosby/Elsevier, 2006 — 828 р.
4. Joyce J. Fitzpatrick, Ann L. Whall. Conceptual models of nursing. — Upper Saddle River, N.J, Pearson Prentice Hall, 2005 -356 р.
5. Martha E. Rogers, An Introduction to the Theoretical Basis of Nursing — Philadelphia: F. A. Davis, 1970 – 144 р.