Ожоговая травма: Комплексный клинико-патофизиологический анализ и актуальные протоколы неотложной помощи (на основе КР Минздрава РФ)

Актуальность проблемы и структура исследования

Ежегодно ожоговая травма, будучи одним из самых тяжелых и распространенных видов повреждений, наносит колоссальный ущерб здоровью населения и экономике систем здравоохранения. Согласно статистическим данным, несмотря на совершенствование методов лечения, ожоги по-прежнему остаются ведущей причиной травматической инвалидности, а летальность при обширных и глубоких поражениях сохраняется на высоком уровне. Комплексный характер травмы, включающий как местное повреждение тканей, так и системные реакции организма (ожоговая болезнь), требует от медицинских работников глубокого понимания этиологии, патогенеза и строгого следования актуальным клиническим протоколам, иначе возрастает риск необратимых осложнений.

Целью настоящей обзорной работы является создание научно обоснованной, исчерпывающей базы знаний, охватывающей современную классификацию ожогов, ключевые патофизиологические механизмы развития ожогового шока и детальное рассмотрение действующих протоколов оказания первой и экстренной медицинской помощи, утвержденных Министерством здравоохранения Российской Федерации.

Данный реферат структурирован таким образом, чтобы обеспечить полное раскрытие темы, начиная с основ классификации, переходя к методам оценки площади и заканчивая анализом неотложных лечебных тактик, с особым вниманием к специфике поражения у детей и при сочетанной ингаляционной травме.

Этиология и современная классификация ожоговой травмы

Понимание этиологического фактора, вызвавшего повреждение, является первым шагом в определении тактики лечения. Ожог представляет собой повреждение тканей организма, спровоцированное действием деструктивных агентов: высокой температуры, ионизирующего или волнового излучения, или агрессивных химических веществ.

Классификация по этиологии (Термические, химические, электрические, лучевые)

По типу повреждающего агента ожоги традиционно делятся на следующие группы:

1. Термические ожоги: Наиболее распространенный вид, возникающий в результате контакта с пламенем, горячими жидкостями (кипяток, пар), раскаленными предметами.
2. Химические ожоги: Вызваны воздействием агрессивных химических соединений (кислоты, щелочи, соли тяжелых металлов). Тяжесть поражения часто определяется не только концентрацией, но и длительностью контакта, а также способностью агента проникать в глубокие слои тканей (например, щелочи вызывают колликвационный некроз, проникая глубже кислот, вызывающих коагуляционный некроз).
3. Электрические ожоги (Электротравма): Возникают при прохождении электрического тока через тело. Характеризуются наличием «меток входа» и «выхода», при этом основное повреждение наносится внутренним органам и тканям по пути прохождения тока, что часто недооценивается при поверхностном осмотре.
4. Лучевые ожоги: Вызваны действием ионизирующего (радиационного) или ультрафиолетового излучения (включая солнечные ожоги).

Глубина поражения: Актуальная 3-степенная система (Минздрав РФ, 2021 г.)

В клинической практике Российской Федерации, согласно актуальным рекомендациям Минздрава (2021 г.), используется классификация по глубине, которая упрощена до трех степеней, объединяя все глубокие поражения под одним названием. Эта система призвана унифицировать подходы к лечению и прогнозированию исходов.

Степень поражения	Анатомическая глубина повреждения	Клиническая картина	Срок эпителизации
I степень (Поверхностный ожог)	Пределы эпидермиса	Гиперемия, отек, боль. Отсутствие пузырей.	2–3 дня, полное восстановление
II степень (Поверхностный ожог)	До сосочкового слоя дермы (сохранение придатков кожи)	Пузыри, наполненные прозрачной или желтоватой жидкостью. Дно раны розовое, резко болезненное.	10–20 дней, за счет придатков кожи
III степень (Глубокий ожог)	Вся толща кожи (дерма) и/или подлежащие структуры (мышцы, кости)	Сухой или влажный некроз (корочка, струп), цвет от белого до обугленного. Чувствительность отсутствует или резко снижена.	Самостоятельное заживление невозможно, требуется кожная пластика.

Важно подчеркнуть, что в данной классификации III степень охватывает все глубокие ожоги, которые в устаревших системах могли бы быть разделены на IIIА (частичное повреждение дермы) и IIIБ (полное повреждение дермы) и IV (повреждение подлежащих структур). В патоморфологическом смысле, III степень означает некроз всей толщи дермы, что делает спонтанную эпителизацию невозможной из-за гибели волосяных фолликулов, потовых и сальных желез, а это автоматически диктует необходимость хирургического вмешательства.

Методы оценки площади и критерии тяжести поражения

Для определения тяжести состояния пострадавшего, расчета объема инфузионной терапии и прогноза жизненно важна точная оценка площади ожогового поражения.

Правило «девяток» и «ладони» для взрослых

На догоспитальном этапе и при первичном осмотре наиболее применимыми являются быстрые, хотя и приблизительные, методики.

1. Правило «девяток» (Rule of Nines): Применяется у взрослых. Тело условно делится на 11 зон, каждая из которых составляет 9% или кратно 9% от общей площади поверхности тела (ППТ).
   • Голова и шея: 9%
   • Каждая верхняя конечность (рука): 9%
   • Передняя поверхность туловища (грудь + живот): 18% (9% + 9%)
   • Задняя поверхность туловища: 18%
   • Каждая нижняя конечность (нога): 18%
   • Промежность и наружные половые органы: 1%
2. Правило «ладони» (Rule of Palm): Используется для оценки небольших, ограниченных или неравномерных ожогов. Площадь кисти пострадавшего, включая пальцы и ладонь, принимается за 1% от общей поверхности тела.

На догоспитальном этапе допустима небольшая гипердиагностика площади ожога (в пределах 1–2%), поскольку переоценка, в отличие от недооценки, несет меньший риск для пациента, требующего немедленной инфузионной терапии. Разве не стоит помнить, что даже минимальная недооценка может привести к фатальному запаздыванию противошоковых мероприятий?

Особенности оценки площади у детей: Схема Ланда и Броудера

Анатомические пропорции тела ребенка существенно отличаются от взрослых, особенно в раннем возрасте: голова относительно крупнее, а нижние конечности меньше. Поэтому применение правила «девяток» для детей недопустимо.

Для оценки площади ожога у детей используется схема Ланда и Броудера, которая учитывает возрастные изменения пропорций. Эта схема основана на том, что площадь головы и шеи ребенка уменьшается с возрастом, а площадь нижних конечностей увеличивается.

Например, у младенца до 1 года голова и шея могут составлять до 21% от ППТ (вместо 9% у взрослого), тогда как обе ноги составляют всего 28% (вместо 36%). К 5 годам площадь головы снижается до 15%, а к 10 годам приближается к взрослому показателю.

Область тела	0–1 год	5 лет	10 лет	Взрослый
Голова и шея	21%	15%	12%	9%
Туловище (переднее + заднее)	33%	33%	33%	36%
Каждая верхняя конечность	9%	9%	9%	9%
Каждая нижняя конечность	13%	16%	17%	18%

Критерии ожоговой болезни и госпитализации

Тяжесть ожоговой травмы определяется не только глубиной, но и площадью поражения, а также наличием сопутствующей ингаляционной травмы.

Ожоговая болезнь (ОБ) — это комплексная системная реакция организма на тяжелую травму. Она развивается при следующих условиях:

• У взрослых: Ожоги II и III степени площадью ≥ 15% поверхности тела.
• У детей и пожилых: Ожоги II и III степени площадью ≥ 10% поверхности тела.
• Глубокие ожоги (III степень): Площадь ≥ 10% у взрослых и ≥ 5% у детей.
• Термоингаляционная травма любой этиологии.

Все пациенты, соответствующие этим критериям, подлежат немедленной госпитализации, чаще всего в специализированные ожоговые центры или отделения реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ), поскольку риск развития фатального шока крайне высок.

Патофизиология ожогового шока и периоды ожоговой болезни

Ожоговый шок (ОШ) является первым и наиболее опасным периодом ожоговой болезни, определяющим прогноз выживания пациента.

Механизм развития ожогового шока (ОШ)

Ожоговый шок длится от 12 до 72 часов (в тяжелых случаях до 5 суток) и относится к гиповолемическому шоку. Основной, критически важный патофизиологический механизм, который лежит в его основе, — это синдром капиллярной утечки (Capillary Leak Syndrome).

В результате обширного повреждения тканей высвобождаются мощные вазоактивные медиаторы (гистамин, брадикинин, простагландины и цитокины). Эти вещества вызывают генерализованное повышение проницаемости стенок капилляров — как в области ожога, так и в отдаленных, неповрежденных тканях. Это приводит к массивному выходу жидкой части крови (плазмы), электролитов и белков (альбуминов) из сосудистого русла в интерстициальное пространство.

• Плазмопотеря: Выход плазмы приводит к резкому уменьшению объема циркулирующей крови (ОЦК) — гиповолемии.
• Гемоконцентрация: Потеря плазмы при сохранении форменных элементов крови вызывает сгущение крови (гемоконцентрацию), что клинически называется «белым кровотечением». Это увеличивает вязкость крови, резко ухудшает микроциркуляцию и приводит к тканевой гипоксии.
• Отек: Накопление жидкости в интерстиции вызывает обширный отек, который может быть фатальным при поражении дыхательных путей.

Клинически ОШ проявляется вначале возбуждением (эректильная фаза), сменяющимся заторможенностью и адинамией (торпидная фаза). Характерны олигурия или анурия (резкое снижение или отсутствие мочевыделения), жажда, тошнота и рвота. Артериальное давление может сохраняться относительно стабильным за счет спазма периферических сосудов, поэтому нормальные показатели АД не исключают тяжелого шока, а лишь свидетельствуют о сохранении кратковременной компенсации.

Клиника и стадийность ожоговой болезни

Последовательность системных изменений, вызванных ожоговой травмой, описывается четырьмя периодами ожоговой болезни:

1. Ожоговый шок (до 3–5 суток): Характеризуется гиповолемией, гемоконцентрацией и нарушением микроциркуляции.
2. Острая ожоговая токсемия (3–10 суток): Начинается после стабилизации гемодинамики и характеризуется массивным поступлением продуктов распада некротизированных тканей и токсинов в кровь, вызывая интоксикацию и лихорадку.
3. Септикотоксемия (с 5–11 суток до заживления ран): Доминирует инфекционный процесс, связанный с нагноением ожоговых ран и развитием сепсиса. Этот период является наиболее длительным и критическим в плане инфекционных осложнений.
4. Реконвалесценция (заключительный период): Характеризуется восстановлением организма, заживлением ран (самостоятельным или после аутодермопластики) и реабилитацией.

Принципы неотложной (противошоковой) терапии и инфузионный расчет

Основная цель неотложной терапии — стабилизация гемодинамики, купирование боли и предотвращение дальнейшего развития шока и осложнений.

Догоспитальный этап: Обезболивание, согревание, пероральная регидратация

Неотложная противошоковая терапия начинается уже на месте происшествия:

1. Обезболивание: Немедленное и адекватное купирование болевого синдрома является критически важным, поскольку боль усугубляет шок. Применяются ненаркотические и, при необходимости, наркотические анальгетики. Введение препаратов осуществляется внутривенно или внутримышечно.
2. Согревание: Важно предотвратить общее переохлаждение (гипотермию), которое может ухудшить метаболические процессы и коагуляцию. Пострадавшего необходимо укрыть термоизолирующим одеялом (фольгированным или обычным).
3. Пероральная регидратация: Пациентам, находящимся в сознании и не имеющим рвоты, необходимо давать горячее сладкое питье (чай, кофе, минеральные воды) или соляно-щелочной раствор. Это помогает частично компенсировать потери жидкости и предотвратить гемоконцентрацию до начала инфузионной терапии.

Инфузионная терапия: Формула Паркланда (Baxter)

Инфузионная терапия является краеугольным камнем лечения ожогового шока и показана при площади ожогов > 15% поверхности тела (II степень и выше) у взрослых и > 10% у детей.

В большинстве клинических протоколов для расчета необходимого объема инфузии в первые 24 часа используется модифицированная формула Паркланда (Baxter):

Vкристаллоидов = 4 × Mтела × Sожога

Где:

• Vкристаллоидов — Объем кристаллоидных растворов (мл), необходимый на первые 24 часа.
• Mтела — Масса тела пациента (кг).
• Sожога — Площадь ожога (%), учитываются только ожоги II и III степени.

Пример расчета:
Пациент (взрослый) с массой 70 кг и ожогами II-III степени площадью 25%.

Vкристаллоидов = 4 × 70 × 25 = 7000 мл.

Принцип распределения:

• Первые 8 часов (с момента травмы): Вводится 50% от рассчитанного объема.

  7000 мл / 2 = 3500 мл

• Следующие 16 часов: Вводится оставшаяся половина объема.

  7000 мл / 2 = 3500 мл

Предпочтительные растворы: В качестве стартовой инфузионной среды рекомендуется использовать сбалансированные растворы кристаллоидов, в первую очередь раствор Рингера-лактат, поскольку они эффективнее восстанавливают объем внеклеточной жидкости и электролитный баланс, минимизируя риск гиперхлоремического ацидоза. Коллоиды (например, растворы альбумина) обычно вводятся на вторые сутки, когда синдром капиллярной утечки начинает купироваться.

Протоколы оказания первой помощи при различных видах ожогов

Качественная и своевременная первая помощь, строго соответствующая протоколам, может существенно снизить степень тяжести ожога и предотвратить развитие шока.

Термические ожоги: Охлаждение по протоколу

Первая помощь при термическом ожоге должна быть немедленной и строго регламентированной:

1. Прекращение действия агента: Немедленно удалить пострадавшего из очага, потушить горящую одежду, снять горячие или пропитанные горячей жидкостью элементы одежды (если они не прилипли к ране).
2. Охлаждение: Это критически важный этап. Пораженный участок необходимо охладить, используя проточную воду или погружение в воду.
   • Температура воды: Оптимально 15 °С. Слишком холодная вода (лед) может вызвать спазм сосудов и усугубить повреждение, а также спровоцировать общее переохлаждение.
   • Длительность: Охлаждение должно продолжаться 15–20 минут, но не позднее 10–15 минут с момента травмы.
3. Исключения: Категорически не рекомендуется проводить охлаждение обширных ожогов (свыше 10% ППТ) в холодной воде, так как это может привести к быстрому развитию системной гипотермии (общему переохлаждению), что является крайне неблагоприятным фактором при шоке.
4. Асептическая повязка: После охлаждения наложить стерильную повязку (бинт, чистая ткань) для защиты от инфицирования.

Химические ожоги: Промывание и исключения

Главный принцип помощи при химических ожогах — максимально быстрое удаление агрессивного вещества:

1. Удаление химиката: Сначала необходимо осторожно удалить с кожи порошковые химические вещества или пропитанную одежду.
2. Промывание: Пораженный участок промывают большим количеством проточной воды в течение не менее 30–40 минут. Интенсивное и длительное промывание снижает концентрацию реагента.
3. Запрет на нейтрализаторы: Применение нейтрализующих растворов (слабых кислот при ожоге щелочью и наоборот) на догоспитальном этапе не рекомендуется, так как реакция нейтрализации является экзотермической и может вызвать дополнительное термическое повреждение.

Специфические исключения, требующие сухого удаления:

• Негашеная известь: При контакте с водой вступает в активную экзотермическую реакцию. Сначала удаляется сухим способом (сметение), затем разрешается короткое промывание.
• Концентрированная серная кислота: Рекомендуется сначала промокнуть и удалить остатки, затем обильно промывать.
• Соединения алюминия (например, металлоорганические): Некоторые из них воспламеняются при контакте с водой, поэтому промывание запрещено.

Электриче��кие ожоги (Электротравма)

Электротравма опасна не столько местным ожогом, сколько системным воздействием (фибрилляция желудочков, остановка дыхания, обширное повреждение внутренних тканей).

1. Прекращение действия тока: Обеспечить безопасность: немедленно отключить источник тока или изолировать пострадавшего от провода, используя непроводящие материалы (сухое дерево, резина).
2. Проверка жизненных функций: Если пострадавший без сознания, не дышит и отсутствует пульс, немедленно начать сердечно-легочную реанимацию (СЛР) на месте.
3. Осмотр: Ожоги на коже (метки входа и выхода) обрабатываются как термические.

Общие правила для всех видов ожогов: Категорически запрещено прокалывать пузыри, удалять приставшие к ране предметы (битум, части одежды), а также наносить на рану масла, кремы, спирт или присыпки.

Особенности поражения у детей и диагностика ингаляционной травмы

Определенные группы пациентов, в частности, дети и пожилые люди, находятся в зоне повышенного риска и требуют особого внимания.

Особенности течения ожогового шока у детей и пожилых

Дети (особенно до 5 лет) и пациенты пожилого/старческого возраста имеют ограниченные компенсаторные возможности.

• Риск шока: У маленьких детей и стариков ожоговый шок может развиться при значительно меньшей площади поражения — от 5% до 10% поверхности тела. Это связано с незрелостью терморегуляции, повышенным метаболизмом и меньшими запасами жидкости у детей, а также с наличием сопутствующих патологий и сниженным иммунитетом у пожилых.
• Особая тактика: Эти группы требуют более ранней и агрессивной инфузионной терапии, а также повышенного внимания к профилактике гипотермии.

Ингаляционная травма (ИТ): Клиника и диагностика

Ингаляционная травма (ИТ) — это повреждение дыхательных путей и легочной ткани, возникающее при вдыхании горячего воздуха, пара или токсичных продуктов горения. Она встречается в 18–32% случаев обширных ожогов и является главным фактором, усугубляющим прогноз и повышающим летальность.

ИТ часто протекает скрыто, но наличие следующих косвенных клинических признаков является основанием для немедленного подозрения и госпитализации:

• Ожоги лица, шеи, передней поверхности грудной клетки.
• Опаление (обугливание) ресниц, бровей или волосков в носовых ходах.
• Наличие копоти на слизистой оболочке ротоглотки или в мокроте.
• Выраженный отек слизистой оболочки рта и глотки.
• Изменение голоса (дисфония — осиплость, или афония — полная потеря голоса).
• Стридор (шумное дыхание, свидетельствующее об обструкции).

Диагностика: «Золотым стандартом» диагностики ИТ является фибробронхоскопия (ФБС). Она позволяет визуально оценить степень поражения трахеи и бронхов, что необходимо для определения тяжести ИТ и выбора тактики респираторной поддержки.

Лечение: При развитии острой дыхательной недостаточности вследствие ИТ предпочтительным методом является высокопоточная оксигенотерапия, которая обеспечивает комфортное введение кислорода и позволяет избежать ранней интубации, если обструкция не критична.

Заключение

Ожоговая травма остается одной из наиболее сложных проблем неотложной медицины, требующей высокой квалификации медицинского персонала. Комплексный подход, основанный на принципах доказательной медицины и актуальных клинических рекомендациях, является залогом успешного лечения.

Ключевые выводы, подтвержденные анализом протоколов Минздрава РФ, сводятся к следующему:

1. Классификация: Применяемая в России 3-степенная система четко разделяет ожоги на поверхностные (I, II) и глубокие (III), акцентируя внимание на необходимости пластики при полном некрозе дермы.
2. Патофизиология: Центральное место в развитии ожогового шока занимает синдром капиллярной утечки, вызывающий катастрофическую плазмопотерю и гиповолемию.
3. Неотложная помощь: Необходим строго протокольный подход к первой помощи (немедленное охлаждение в течение 15–20 минут водой 15 °С) и экстренной терапии. Объем инфузии должен быть рассчитан по формуле Паркланда (4 мл × кг × % ожога) с использованием кристаллоидов, вводимых 50% объема в первые 8 часов.
4. Высокий риск: Дети и пожилые пациенты, а также пострадавшие с признаками ингаляционной травмы, требуют ранней госпитализации в ОРИТ и агрессивной противошоковой терапии, так как их компенсаторные механизмы исчерпываются быстрее, что может привести к необратимым последствиям.

Дальнейшее изучение и внедрение современных методов оценки (таких как лазерная допплеровская визуализация для точного определения глубины ожога) и совершенствование протоколов лечения ингаляционной травмы остаются приоритетными направлениями в комбустиологии, позволяя ежегодно снижать показатели летальности, связанные с этой тяжелейшей травмой.

Список использованной литературы

1. Верткин А.Л. Скорая помощь. Руководство для фельдшеров и медсестер. – М.: Эксмо, 2010. – 468 с.
2. Елисеев О.М. Справочник по оказанию скорой и неотложной помощи. – СПб.: ТОО «Лейла», 1996. – 451 с.
3. Неотложные состояния : учебное пособие / под ред. П.Г. Кондратенко. – Донецк : Новый мир, 2001. – 500 с.
4. Руководство по скорой медицинской помощи. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. – 816 с.
5. Экстренная медицинская помощь на догоспитальном этапе. Практическое руководство / Вольный И.Ф., Постернак Г.И., Пешков Ю.В., Ткачева М.Ю. ; под ред. В.В. Никонова, Г.И. Белебезьева. – 3-е изд., перераб. и доп. – Луганск, 2006. – 224 с.
6. Клинические рекомендации по лечению ожогов обновляются с 2025 года // Министерство здравоохранения РФ. – URL: rosminzdrav.ru (дата обращения: 09.10.2025).
7. Первая помощь при термических, химических и электрических ожогах. – URL: med-luban.by (дата обращения: 09.10.2025).
8. Общие правила оказания первой помощи при термических и электрических ожогах. – URL: otub.ru (дата обращения: 09.10.2025).
9. Ожог // Википедия. – URL: wikipedia.org (дата обращения: 09.10.2025).
10. Лечение и классификация ожогов: клинические рекомендации для врачей. – URL: pediatrics.school (дата обращения: 09.10.2025).
11. Клинические протоколы интенсивной терапии ожоговой травмы. – URL: zoar75.ru (дата обращения: 09.10.2025).
12. Классификация по глубине ожогового поражения кожи // КонсультантПлюс. – URL: consultant.ru (дата обращения: 09.10.2025).
13. Клинические рекомендации (протоколы) по оказанию скорой медицинской помощи при ожоговом шоке и ингаляционной травме. – URL: mzur.ru (дата обращения: 09.10.2025).
14. Памятка по оказанию первой медицинской помощи при ожогах. – URL: gkb8reg74.ru (дата обращения: 09.10.2025).
15. Ожоги: причины появления, симптомы заболевания, диагностика и способы лечения // Инвитро. – URL: invitro.ru (дата обращения: 09.10.2025).
16. Ожоги. – URL: gorcrb58.ru (дата обращения: 09.10.2025).
17. Ожоги (классификация, определение площади, глубины, прогноза). – URL: studfile.net (дата обращения: 09.10.2025).
18. Первая помощь при термических ожогах и поражении электрическим током. – URL: volgmed.ru (дата обращения: 09.10.2025).
19. Травматический и ожоговый шок. Клиника, профилактика, лечение. – URL: kaznmu.edu.kz (дата обращения: 09.10.2025).
20. Диагностика и лечение ожогового шока. – URL: combustiolog.ru (дата обращения: 09.10.2025).