Сестринское обследование в терапевтической практике: субъективный и объективный подходы

В профессиональной деятельности медсестры уход — это не просто помощь в базовых потребностях, таких как питание или гигиена. Это научно-обоснованный процесс, успех которого напрямую влияет на прогноз заболевания и может предотвратить серьезные осложнения. Качественный сестринский уход, основанный на четкой методологии, способен спасти пациента там, где одних лишь врачебных назначений недостаточно. Основой этой методологии является сестринский процесс — системный подход к решению проблем пациента, концепцию которого впервые ввела Лидия Холл. И первым, фундаментальным этапом этого процесса является обследование. Его цель отличается от врачебной: врач ищет данные для постановки медицинского диагноза, в то время как медсестра собирает информацию для обоснования и планирования индивидуального ухода, нацеленного на конкретные реакции пациента на болезнь.

Первый столп обследования, или как услышать историю болезни

В основе понимания состояния пациента лежит его собственная история. Субъективный метод — это целенаправленный сбор информации, полученной со слов самого пациента, а также его родственников или близких. Эти данные бесценны, так как отражают его личные ощущения, эмоции и интерпретации своего состояния, которые невозможно измерить приборами. Профессиональный опрос строится на трех ключевых компонентах:

  1. Сбор жалоб. Это отправная точка обследования. Жалобы делятся на актуальные (беспокоящие в данный момент), главные и дополнительные. Критически важно детализировать каждую жалобу: где именно болит (локализация), как болит (характер), куда отдает боль (иррадиация), когда она возникает и что ее облегчает.
  2. Анамнез болезни (Anamnesis morbi). Это сбор хронологии текущего заболевания. Медсестра выясняет, когда и как появились первые симптомы, как они развивались с течением времени, какое лечение уже проводилось и насколько эффективным оно было. Это позволяет понять динамику состояния пациента.
  3. Анамнез жизни (Anamnesis vitae). Здесь собирается информация о всей жизни пациента, которая может иметь отношение к его здоровью. Сюда входят сведения о наследственных предрасположенностях, перенесенных ранее заболеваниях, условиях труда и быта, а также о наличии вредных привычек. Этот контекст помогает увидеть полную картину и выявить потенциальные факторы риска.

Таким образом, субъективное обследование — это не просто разговор, а структурированная беседа, позволяющая собрать уникальную информацию, которая станет основой для дальнейших шагов.

Второй столп обследования, или что можно увидеть и измерить

Слова пациента, какими бы важными они ни были, требуют проверки и дополнения объективными, измеряемыми фактами. Объективный метод — это комплекс профессиональных действий медсестры по непосредственному физикальному обследованию пациента. Полученные данные лишены эмоциональной окраски и являются наблюдаемыми и измеряемыми фактами, подтверждающими или опровергающими субъективные жалобы. Основные техники включают:

  • Осмотр и наблюдение. Это визуальная оценка общего состояния пациента: находится ли он в сознании, какое положение занимает в постели (активное, пассивное, вынужденное), в каком состоянии его кожные покровы и видимые слизистые оболочки.
  • Пальпация, перкуссия и аускультация. Это комплекс мануальных техник. Пальпация (прощупывание) помогает определить свойства тканей и органов. Перкуссия (простукивание) позволяет по характеру звука оценить состояние внутренних органов. Аускультация (выслушивание) используется для анализа звуковых явлений, возникающих при работе сердца, легких и других органов.
  • Антропометрия и измерения. Это получение ключевых жизненных показателей с помощью приборов. Сюда входит обязательное измерение температуры тела, артериального давления (АД), частоты пульса и дыхательных движений (ЧДД). Эти цифры дают точное представление о работе базовых систем организма.

Эти данные, зафиксированные в медицинской документации, формируют второй, фактический, уровень информации о состоянии пациента.

Дополнительные методы как способ заглянуть глубже

Для получения полной картины часто недостаточно того, что можно услышать или измерить у постели больного. Существует третий источник информации — данные лабораторных и инструментальных исследований, таких как общий анализ крови, рентгенография или УЗИ. Эту информацию предоставляет врач или лаборатория, и она является наиболее объективной.

Ключевая задача медсестры в работе с этими данными — не ставить на их основе медицинский диагноз, а использовать их для грамотного планирования ухода.

Например, увидев в анализе крови низкий уровень гемоглобина, медсестра делает вывод не о причине анемии, а о высоком риске слабости, головокружения и падений у пациента. На основе этого знания она будет уделять повышенное внимание страховке пациента при движении и контролировать его состояние. Таким образом, дополнительные методы становятся для медсестры инструментом оценки рисков и мониторинга эффективности лечения.

Синтез данных, или как информация превращается в план ухода

Сбор информации — это лишь половина дела. Финальный и самый важный этап сестринского обследования — это анализ и синтез всех полученных данных: субъективных, объективных и дополнительных. Цель этого анализа — не просто собрать факты в одном месте, а выявить на их основе нарушенные потребности пациента и его реальные или потенциальные проблемы, требующие сестринского вмешательства.

Именно здесь формулируется сестринский диагноз. В отличие от врачебного, он описывает не болезнь, а реакцию человека на нее. Например, проблемой может быть не «пневмония», а «неэффективное дыхание из-за боли в грудной клетке» или «высокий риск обезвоживания из-за лихорадки». Все находки, выводы и сформулированные проблемы тщательно документируются в карте сестринского наблюдения. Этот документ становится фундаментом, на котором выстраиваются все последующие этапы сестринского процесса: планирование целей, реализация вмешательств и оценка их эффективности. Без этого аналитического этапа уход был бы хаотичным и интуитивным, а не профессиональным и целенаправленным.

Таким образом, сестринское обследование представляет собой системный процесс, в котором субъективные рассказы пациента и объективные измеряемые данные не противопоставляются, а гармонично дополняют друг друга, создавая целостную и многогранную картину состояния человека. Успех лечения зависит не только от правильно подобранных лекарств, но и от качества ухода, которое закладывается на этом первом этапе. Именно тщательное, продуманное обследование позволяет достичь главных целей сестринского дела: облегчить страдания, предотвратить возможные осложнения и помочь пациенту восстановить максимальную независимость в повседневной жизни.

Список использованной литературы

  1. Кулешова Л.И. Основы сестринского дела: теория и практика. В 2 ч. Ч.1. / Л.И.Кулешова, Е.В. Пустоветова; под общ. ред. Р.Ф.Морозовой. – Ростов н/Д: Феникс, 2008. – 477с.
  2. Мухина С. А., Тарновская И. И. Практическое руководство к предмету «Основы сестринского дела» М.: Рсдник, 2002.  352 с.
  3. Ослопов В.Н., Богоявленская О.В. Общий уход за больными в терапевтической клинике. М.:. Гэотар-мед, 2006. -396 с.
  4. Сестринское дело. В 2-х томах. Том 1. / Под ред. А.Ф.Краснова. – СПб.: Перспектива, 2000. – 368 с.

Похожие записи