Основы реаниматологии: Комплексный академический подход к спасению жизни

В мире, где каждая секунда может решить исход жизни, реаниматология стоит на передовой медицинской науки, являясь истинным искусством оживления. Это не просто набор процедур, а глубокая, многогранная дисциплина, цель которой – вернуть человека к жизни, восстановить его витальные функции и максимально возможное качество существования. От внезапной остановки сердца до тяжелейших травм, от токсических поражений до септического шока – реаниматологи ежедневно сталкиваются с самыми критическими состояниями, требующими немедленного, высокопрофессионального и комплексного вмешательства.

Данный материал призван стать всеобъемлющим академическим руководством, ориентированным на студентов медицинских вузов и колледжей, ординаторов и начинающих специалистов в области анестезиологии и реаниматологии. Мы последовательно разберем фундаментальные понятия, погрузимся в историю становления этой жизненно важной области, рассмотрим виды критических состояний, освоим пошаговые алгоритмы сердечно-легочной реанимации, изучим современные методы интенсивной терапии и фармакологические подходы. Особое внимание будет уделено роли медицинского персонала, вопросам профилактики осложнений, а также сложным этическим и правовым аспектам, которые неизбежно возникают в условиях борьбы за жизнь. Наша цель – не просто передать информацию, а сформировать глубокое понимание сути реаниматологии, её междисциплинарного характера и той колоссальной ответственности, которая лежит на плечах каждого, кто выбирает этот путь. Какова практическая выгода такого всестороннего подхода? Он позволяет будущим специалистам не только владеть отдельными техниками, но и видеть целостную картину, принимать обоснованные решения в условиях неопределенности и эффективно взаимодействовать с различными звеньями системы здравоохранения, что критически важно для спасения жизни пациента.

Исторический путь и фундаментальные принципы реаниматологии

В основе любой современной науки лежит долгий путь накопления знаний, проб и ошибок. Реаниматология, какой мы знаем её сегодня, — это вершина тысячелетних стремлений человечества вернуть к жизни тех, кого, казалось бы, уже потеряли. Эта дисциплина, официально сформировавшаяся как клиническая область всего около 40 лет назад, имеет корни, уходящие в глубокую древность, где мифы и первые медицинские наблюдения смешивались с интуитивными попытками оживления. При этом важно понимать, что современное понимание реанимации отличается от древних представлений не только технологиями, но и систематизацией знаний, что позволяет применять методы на научно обоснованной базе.

Определение реаниматологии и её место в медицине

Латинское слово «reanimatio» буквально означает «одушевление», «оживление». Современная реаниматология — это не только искусство, но и высокотехнологичная наука, изучающая закономерности умирания и оживления организма, а также разрабатывающая методы восстановления и поддержания жизненно важных функций при терминальных и критических состояниях. Её основными задачами являются:

• Возвращение пациентов к жизни после клинической смерти.
• Приведение в норму дыхания, кровообращения и мозговой деятельности, когда эти функции нарушены до критического уровня.
• Выведение людей из шоковых состояний различной этиологии.
• Проведение искусственной вентиляции лёгких (ИВЛ) при дыхательной недостаточности.
• Осуществление кардиостимуляции и диализа для поддержания работы сердца и почек.
• Интенсивная терапия для стабилизации состояния и предотвращения необратимых повреждений органов.

Реаниматология занимает особое, центральное место в современной медицине. Она является неотъемлемой частью анестезиологии, хирургии, кардиологии, неврологии, травматологии и многих других специальностей, выступая в роли «службы спасения» для пациентов на грани жизни и смерти. Именно здесь концентрируются самые передовые технологии, высокоточное оборудование и наиболее квалифицированный медицинский персонал. Владение основами реаниматологии и приемами базовой сердечно-лёгочной реанимации (СЛР) должно быть обязательным для любого медицинского работника, независимо от его специализации и места работы. Что находится «между строк» этой центральной роли? То, что реаниматология не просто «спасает», но и связывает воедино различные медицинские области, выступая своего рода координатором, поскольку без восстановления базовых витальных функций дальнейшее лечение по узкой специальности становится бессмысленным.

История развития реаниматологии: от древности до наших дней

Интерес к оживлению умирающих пронизывает всю историю человечества, отражаясь даже в древнегреческой мифологии. Например, миф об Асклепии, боге врачевания, повествует о его способности воскрешать мертвых, что вызвало гнев Зевса. Эти истории демонстрируют глубоко укоренившуюся надежду на преодоление смерти.

Первые достоверные, хотя и отрывочные, сообщения о практических попытках оживления встречаются в древних исторических источниках. Так, в Книге Елисея (VIII век до нашей эры) описывается, как пророк Елисей применял искусственное дыхание «рот в рот» для оживления ребенка – поразительный пример вмешательства, предвосхищающий современные методы.

С течением веков появлялись отдельные, разрозненные идеи и методики. В 124 году до нашей эры Асклепиад, древнеримский врач, рекомендовал проведение трахеостомии при асфиксии – процедуру, которая и сегодня является одним из ключевых методов обеспечения проходимости дыхательных путей.

Эпоха Возрождения и последующие века принесли значительный прогресс в анатомии и физиологии, что заложило научную основу для будущих открытий. Однако лишь в XIX веке началось систематическое осмысление проблем оживления. В 1805 году выдающийся русский врач Е.О. Мухин написал первую книгу об оживлении организма под названием «Рассуждения о средствах и способах оживления утопших, удавленных и задохнувшихся», ставшую краеугольным камнем отечественной реаниматологической мысли.

XX век ознаменовался стремительным развитием. В 1880 году Нейман впервые успешно выполнил у человека прямой массаж сердца, а в 1901 году Игельсруд осуществил реанимацию с применением непрямого массажа сердца – методы, которые стали фундаментом современной сердечно-лёгочной реанимации.

Особое значение в формировании современной концепции реанимации сыграл американский анестезиолог и реаниматолог Петер Сафар. В 1950-х годах он разработал и предложил четкую, универсальную схему реанимационных мероприятий, известную как «азбука Сафара» или концепция ABC (Airway – проходимость дыхательных путей, Breathing – дыхание, Circulation – кровообращение). Эта простая, но гениальная по своей эффективности последовательность действий стала основой для базовой сердечно-лёгочной реанимации во всем мире, позволяя даже неподготовленным людям оказывать первую помощь, спасая жизни.

Развитие отечественной реаниматологии и вклад В.А. Неговского

Отечественная реаниматология по праву считается одной из ведущих в мире, и её становление неразрывно связано с именем академика РАМН Владимира Александровича Неговского. Его колоссальный вклад трудно переоценить. В 1936 году в Москве Неговский создал первую в мире лабораторию по изучению проблем восстановления жизненных функций организма. Это было революционное событие, заложившее научный фундамент для систематического изучения терминальных состояний и разработки научно обоснованных методов реанимации.

Под руководством В.А. Неговского и его школы активно разрабатывались проблемы патофизиологии умирания и постреанимационной болезни, а также совершенствовались методы реанимации. Именно благодаря этим исследованиям, в 1960-х годах реаниматология в России оформилась как самостоятельная клиническая дисциплина, что привело к созданию специализированной реаниматологической службы в стране. Появились первые отделения реанимации и интенсивной терапии, заложившие основу для централизованного подхода к лечению критических пациентов.

В последние десятилетия активно развивалась и педиатрическая реаниматологическая служба. С 1970-х годов начали появляться специализированные центры детской реанимации и интенсивной терапии, отделения реанимации новорожденных, а также специальные выездные педиатрические реанимационные бригады. Это стало критически важным шагом, поскольку реанимация у детей имеет свои особенности, требующие специфических знаний, навыков и оборудования.

Таким образом, путь реаниматологии – это путь от древних легенд к современным высокотехнологичным центрам, от интуитивных попыток к научно обоснованным протоколам. Он ярко демонстрирует неустанное стремление человечества бороться со смертью, используя весь арсенал знаний и инноваций.

Критические состояния: классификация, этиология и патогенез

В реаниматологии критические состояния – это та грань, где жизнь и смерть сходятся в решающей схватке. Понимание их видов, причин и механизмов развития является фундаментальным для любого специалиста, работающего в области интенсивной терапии. Эти состояния характеризуются острым нарушением жизненно важных функций, угрожающим существованию организма и требующим немедленного, часто агрессивного, медицинского вмешательства.

Виды критических состояний, требующих реанимации

Критические состояния, требующие реанимационных мероприятий и интенсивной терапии, крайне разнообразны и могут быть вызваны множеством факторов. Среди наиболее распространенных и жизнеугрожающих выделяют следующие:

• Кома: Глубокое угнетение сознания, характеризующееся полной потерей реакции на внешние раздражители, отсутствием произвольных движений и нарушением регуляции жизненно важных функций. Может быть вызвана травмой головного мозга, инсультом, интоксикациями, метаболическими нарушениями (например, диабетическая кома).
• Тяжелая травма: Обширные повреждения органов и систем в результате несчастных случаев, падений, дорожно-транспортных происшествий. Включает черепно-мозговые травмы, травмы груди, живота, переломы с массивной кровопотерей, которые могут привести к шоку и полиорганной недостаточности.
• Шоковые состояния: Остро развивающееся критическое состояние, вызванное неадекватным кровоснабжением тканей и органов, приводящим к гипоксии и дисфункции клеток. Различают гиповолемический (кровопотеря, дегидратация), кардиогенный (сердечная недостаточность), анафилактический (аллергическая реакция), септический (инфекция) и нейрогенный шок.
• Внезапная остановка кровообращения: Острое прекращение эффективной насосной функции сердца, сопровождающееся отсутствием сознания, дыхания и пульса.
• Остановка дыхания (апноэ): Полное прекращение самостоятельной вентиляции легких, что приводит к острой гипоксии. Может быть следствием асфиксии (утопление, удушение), отравлений, тяжелых неврологических расстройств.
• Инфаркт миокарда: Острое некротическое поражение участка сердечной мышцы, вызванное прекращением кровотока по коронарной артерии. Может привести к кардиогенному шоку, аритмиям и остановке сердца.
• Инсульт: Острое нарушение мозгового кровообращения, приводящее к повреждению участка мозга. Может быть ишемическим (закупорка сосуда) или геморрагическим (кровоизлияние). Тяжелые инсульты часто сопровождаются нарушением дыхания, сознания и гемодинамики.
• Утопление: Асфиксия, вызванная попаданием воды в дыхательные пути.
• Электротравма: Повреждение тканей и органов электрическим током, что может вызвать остановку сердца, дыхания и обширные ожоги.
• Тяжелые ожоги: Обширные и глубокие повреждения кожных покровов и подлежащих тканей, сопровождающиеся шоком, интоксикацией, риском инфекций и полиорганной недостаточности.
• Ранения: Огнестрельные, ножевые и другие проникающие ранения, приводящие к массивным кровопотерям, повреждению внутренних органов и шоку.

Этиология и патогенез наиболее распространенных критических состояний

Глубокое понимание причин и механизмов развития критических состояний позволяет врачам-реаниматологам эффективно бороться с ними. Рассмотрим подробнее этиологию и патогенез некоторых из них:

1. Внезапная остановка кровообращения (ВОК)

Это одно из самых драматичных критических состояний. В Европе частота внезапной смерти составляет 55–113 случаев на 100 000 человек в год. В 20–50% случаев основным механизмом остановки кровообращения является развитие:

• Фибрилляции желудочков (ФЖ): Хаотичное, неэффективное сокращение мышечных волокон желудочков сердца, которое приводит к прекращению насосной функции и кровотока. Электрическая активность сердца присутствует, но она неорганизована.
• Желудочковой тахикардии без пульса (ЖТ): Очень быстрые, но неэффективные сокращения желудочков, которые также не обеспечивают адекватный выброс крови. На ЭКГ наблюдается электрическая активность, но пульс на периферических и центральных артериях отсутствует.

Этиология ФЖ/ЖТ: Чаще всего это ишемическая болезнь сердца (инфаркт миокарда, острый коронарный синдром), кардиомиопатии, электролитные нарушения (гипокалиемия, гиперкалиемия), тяжелые нарушения кислотно-основного состояния, а также электротравмы и некоторые отравления.

Патогенез: При ФЖ/ЖТ прекращается системный кровоток, что приводит к быстрой гипоксии всех органов, в первую очередь головного мозга и сердца. Каждая минута без адекватного кровоснабжения снижает шансы на выживание. Уже через 3-5 минут без кровотока начинаются необратимые изменения в нейронах коры головного мозга.

2. Шоковые состояния

Все виды шока имеют общий патогенетический механизм – критическое снижение перфузии тканей (кровоснабжения) и последующую гипоксию клеток. Однако причины и начальные звенья патогенеза различаются:

• Гиповолемический шок:
  • Этиология: Массивная кровопотеря (травма, желудочно-кишечное кровотечение), значительная потеря жидкости (ожоги, неукротимая рвота/диарея, дегидратация).
  • Патогенез: Снижение объема циркулирующей крови (ОЦК) → уменьшение венозного возврата к сердцу → снижение ударного объема и сердечного выброса → падение артериального давления → централизация кровообращения (кровь перераспределяется к жизненно важным органам за счет периферии) → снижение перфузии тканей → клеточная гипоксия и анаэробный метаболизм → накопление лактата и ацидоз → повреждение клеточных мембран → полиорганная недостаточность.
• Кардиогенный шок:
  • Этиология: Обширный инфаркт миокарда, тяжелая сердечная недостаточность, миокардиты, тяжелые аритмии, тампонада сердца.
  • Патогенез: Резкое снижение насосной функции сердца → снижение ударного объема и сердечного выброса, несмотря на адекватный ОЦК → падение АД → снижение перфузии тканей → активация компенсаторных механизмов (тахикардия, вазоконстрикция) → декомпенсация → клеточная гипоксия и полиорганная недостаточность.
• Септический шок:
  • Этиология: Тяжелая системная воспалительная реакция на инфекцию (сепсис), вызванная бактериями, грибами, вирусами.
  • Патогенез: Выброс медиаторов воспаления (цитокинов) → системная вазодилатация (расширение сосудов) и повышение проницаемости капилляров → относительная гиповолемия и выход жидкости из сосудистого русла в интерстиций → нарушение микроциркуляции и коагуляции → снижение перфузии тканей, диссеминированное внутрисосудистое свертывание (ДВС-синдром) → клеточная гипоксия и прогрессирующая полиорганная недостаточность.

Понимание этих тонкостей позволяет реаниматологам не только купировать симптомы, но и воздействовать на ключевые звенья патогенеза, повышая шансы пациента на выживание и полноценное восстановление.

Сердечно-лёгочная реанимация (СЛР): пошаговые алгоритмы и современные рекомендации

Сердечно-лёгочная реанимация (СЛР) – это краеугольный камень реаниматологии, комплекс неотложных мероприятий, направленных на поддержание жизнедеятельности организма и восстановление его витальных функций в условиях внезапной остановки кровообращения. Это не просто медицинская процедура, а жизненно важный навык, который может спасти жизнь в критической ситуации.

Показания и общие принципы СЛР

Основная цель СЛР – максимально быстро восстановить частичный кровоток насыщенной кислородом крови к мозгу и сердцу, чтобы отсрочить омертвение тканей и улучшить прогноз для пациента. Задержка в начале реанимации драматически снижает шансы на выживание.

Показаниями к проведению СЛР являются:

• Отсутствие сознания: Человек не реагирует на оклик, прикосновения, болевые раздражители.
• Отсутствие дыхания: Отсутствие видимых дыхательных движений грудной клетки и живота, отсутствие шума дыхания (приложить ухо к рту и носу) в течение 10 секунд. Аганальное или терминальное дыхание (редкие, судорожные вдохи, «рыбье дыхание») также является показанием.
• Отсутствие пульса на сонных артериях: Проверяется надавливанием на сонную артерию (сбоку от трахеи) в течение не более 10 секунд.
• Предагональное и агональное состояния: Глубокое угнетение жизненно важных функций, предшествующее клинической смерти.
• Клиническая смерть: Обратимое состояние, длящееся 3-6 минут после остановки кровообращения, когда необратимых изменений в головном мозге еще не наступило.

Общие принципы СЛР:

1. Принцип «время-мозг»: Чем раньше начата СЛР, тем выше шансы на неврологическое восстановление.
2. Непрерывность компрессий: Минимизация пауз между компрессиями грудной клетки является критически важной.
3. Качество компрессий: Достаточная глубина и частота компрессий.
4. Безопасность спасателя: Прежде чем приступить к СЛР, убедитесь в безопасности места происшествия.

Базовая сердечно-лёгочная реанимация (БСЛР)

Базовая СЛР – это комплекс мероприятий, которые могут быть проведены любым человеком, прошедшим минимальную подготовку, без использования специализированного оборудования. Она является важнейшей частью первой помощи.

Алгоритм базовой СЛР для взрослых (согласно современным рекомендациям):

1. Оценка безопасности и состояния пострадавшего:
   • Убедитесь в безопасности места происшествия для себя и пострадавшего.
   • Попытайтесь окликнуть пострадавшего, осторожно потормошить за плечи. Если реакции нет – человек без сознания.
   • Вызовите скорую медицинскую помощь (или попросите кого-то это сделать).
   • Оцените дыхание (не более 10 секунд):
     • Запрокиньте голову пострадавшего назад, приподнимите подбородок (откройте дыхательные пути).
     • Приблизьте ухо к носу и рту пострадавшего, смотрите на движение грудной клетки.
     • Если дыхание отсутствует или агональное – начните СЛР.
2. Компрессии грудной клетки (C – Circulation):
   • Поместите основание одной ладони на центр грудной клетки (нижняя половина грудины), вторую ладонь положите сверху, сцепите пальцы в замок.
   • Руки должны быть прямыми в локтях, плечи расположены перпендикулярно грудной клетке пострадавшего.
   • Проводите компрессии на глубину 5–6 см с частотой 100–120 нажатий в минуту.
   • Дайте грудной клетке полностью расправиться после каждого нажатия.
3. Обеспечение проходимости дыхательных путей (A – Airway) и искусственное дыхание (B – Breathing):
   • После 30 компрессий откройте дыхательные пути (запрокидывание головы, подъем подбородка).
   • Зажмите нос пострадавшего, сделайте 2 искусственных вдоха «рот в рот» (каждый вдох должен длиться около 1 секунды, чтобы грудная клетка приподнялась).
   • Соотношение компрессий и вдохов: 30 к 2 (для взрослых, независимо от количества спасателей).
   • Минимизация перерывов: Не следует прерывать компрессии более чем на 10 секунд.
4. Действия до прибытия помощи:
   • Продолжайте циклы 30 компрессий : 2 вдоха до прибытия бригады скорой помощи, появления признаков жизни у пострадавшего или до полного истощения сил спасателя.

Особенности СЛР у детей: У детей упрощённый метод, включающий только компрессии грудной клетки, значительно менее эффективен, чем комбинация компрессий и вдохов. У детей СЛР начинают с 5 искусственных вдохов, затем переходят к компрессиям. Соотношение компрессий и вдохов может быть 15:2, особенно если реанимацию проводят два спасателя. Глубина компрессий – около 1/3 переднезаднего размера грудной клетки (примерно 4 см для младенцев, 5 см для детей).

Расширенная сердечно-лёгочная реанимация (РСЛР)

Расширенная СЛР — это комплекс реанимационных мероприятий, выполняемых квалифицированными медицинскими специалистами (врачами, фельдшерами) с использованием специализированного оборудования и медикаментов.

Алгоритм расширенной СЛР:

1. Начало БСЛР и вызов реанимационной бригады:
   • Немедленно начинается базовая СЛР (компрессии и ИВЛ 30:2).
   • Одновременно вызывается бригада реаниматологов и готовится специализированное оборудование.
2. Дефибрилляция:
   • Как можно скорее подключить автоматический наружный дефибриллятор (АНД) или ручной дефибриллятор.
   • Определить тип нарушения сердечного ритма с помощью монитора дефибриллятора.
   • При наличии фибрилляции желудочков (ФЖ) или желудочковой тахикардии без пульса (ЖТ) – это так называемые «шоковые» ритмы:
     • Нанести первый разряд дефибриллятора (энергия 150-200 Дж для двухфазных дефибрилляторов или 360 Дж для монофазных).
     • Немедленно продолжить СЛР (30:2) в течение 2 минут.
     • Повторно оценить ритм. При сохранении ФЖ/ЖТ нанести второй разряд, затем снова 2 минуты СЛР.
     • После третьего разряда дефибрилляции, если ФЖ/ЖТ сохраняется, возможно введение адреналина (1 мг внутривенно/внутрикостно) и амиодарона (300 мг внутривенно/внутрикостно) параллельно с продолжением СЛР. Адреналин вводится каждые 3-5 минут.
   • При асистолии (отсутствие электрической активности сердца) или электромеханической диссоциации (ЭМД — электрическая активность есть, но эффективного сокращения нет) – это «нешоковые» ритмы:
     • Проводить непрерывную СЛР (компрессии 30:2) с одновременным подключением к монитору.
     • Обеспечить венозный доступ (периферический или центральный).
     • Ввести адреналин (1 мг внутривенно/внутрикостно). Повторять каждые 3-5 минут.
     • Обеспечить проходимость дыхательных путей и эффективную ИВЛ (с помощью мешка Амбу или интубации трахеи).
     • Продолжать СЛР в течение 2 минут.
     • Повторно оценить ритм. При отсутствии синусового ритма (асистолия/ЭМД) продолжить СЛР и повторно ввести адреналин.
     • Важно искать и устранять обратимые причины остановки кровообращения (так называемые 4 «Г» и 4 «Т»):
       • Гипоксия
       • Гиповолемия
       • Гипо/гиперкалиемия (и другие метаболические нарушения)
       • Гипотермия
       • Тромбоз коронарных артерий (инфаркт)
       • Тромбоэмболия легочной артерии
       • Токсические вещества (отравления)
       • Тампонада сердца (сдавление сердца кровью/жидкостью в околосердечной сумке)
3. Пост-реанимационная интенсивная терапия:
   • При восстановлении спонтанного кровообращения (появление пульса и стабильного давления) СЛР прекращается.
   • Начинается интенсивная терапия, направленная на стабилизацию состояния, защиту головного мозга, сердца и других органов от повреждений, вызванных гипоксией и постреанимационной болезнью. Это включает поддержание целевой температуры тела (терапевтическая гипотермия), оптимизацию гемодинамики, коррекцию дыхательных и метаболических нарушений.

Нормативно-правовая база проведения СЛР в РФ

В Российской Федерации проведение реанимационных мероприятий строго регулируется законодательством и приказами Министерства здравоохранения. Это обеспечивает единообразие подходов, защиту прав пациентов и медицинских работников. Ключевые нормативные акты включают:

• Федеральный закон РФ от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»: Является основным документом, регламентирующим все аспекты оказания медицинской помощи, включая реанимационные мероприятия, информированное согласие и критерии смерти.
• Постановление Правительства РФ от 20.09.2012 № 950 «О внесении изменений в Положение об организации оказания первичной медико-санитарной помощи»: Уточняет вопросы организации оказания медицинской помощи.
• Приказ Министерства здравоохранения РФ от 15 ноября 2012 г. № 919н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «анестезиология и реаниматология»»: Определяет стандарты и требования к организации работы реанимационной службы.
• Приказ МЗ РФ от 25.12.2014 № 908н «О Порядке установления диагноза смерти мозга человека»: Регламентирует процедуру констатации смерти мозга, что является ключевым моментом для прекращения реанимационных мероприятий и решения вопросов трансплантации органов.

Эти документы формируют правовую основу для деятельности реаниматологов, устанавливая как их обязанности, так и границы их полномочий в самых критических ситуациях.

Методы интенсивной терапии: современные подходы и технологии

После успешного проведения сердечно-лёгочной реанимации или при развитии критического состояния, не требующего немедленной СЛР (но с угрозой жизни), пациент попадает в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ), где начинается комплексное поддержание и восстановление жизненно важных функций. Современная интенсивная терапия — это высокотехнологичный процесс, основанный на глубоких знаниях физиологии, патофизиологии и использовании передового оборудования.

Искусственная вентиляция лёгких (ИВЛ)

Когда собственное дыхание пациента не способно обеспечить адекватный газообмен, на помощь приходит искусственная вентиляция лёгких. ИВЛ – это метод замещения или вспомогательной поддержки функции внешнего дыхания с помощью аппаратов.

Принципы применения ИВЛ:

1. Протезирование функции: ИВЛ применяется для полного замещения или существенной поддержки дыхательной функции, когда она недостаточна для поддержания гомеостаза.
2. Строгие показания: ИВЛ применяется только при клинически значимой дыхательной недостаточности, которая подтверждается объективными параметрами газового состава крови и клинической картиной.
3. Принцип «от простого к сложному»: Начинают с наиболее простых и физиологичных режимов ИВЛ. Усложнение режимов происходит только при неэффективности предыдущих, более щадящих.
4. Постепенное отлучение: По мере восстановления самостоятельного дыхания используются вспомогательные методы ИВЛ, позволяющие постепенно снижать поддержку и тренировать дыхательную мускулатуру пациента.

Показания для начала ИВЛ:

• Частота дыхания > 30/минуту: Указывает на выраженное утомление дыхательной мускулатуры и неэффективность дыхания.
• Неспособность поддерживать насыщение артериальной крови кислородом (S_aO₂) < 90% (несмотря на использование неинвазивной вентиляции и кислородотерапии).
• pH < 7.25: Признак выраженного дыхательного или смешанного ацидоза.
• Парциальное давление углекислого газа (P_aCO₂) > 50 мм рт. ст. (кроме хронических и стабильных форм гиперкапнии, к которым организм адаптирован).
• Острая дыхательная недостаточность, угрожающая жизни (отек легких, тяжелая пневмония, ОРДС).
• Угнетение сознания, потеря защитных рефлексов (риск аспирации).

Методы ИВЛ:

• Неинвазивная вентиляция: Используется при сохраненном сознании пациента и отсутствии выраженных нарушений проходимости дыхательных путей. Подача газовой смеси осуществляется через различные типы лицевых масок, носовых масок или шлемов.
• Инвазивная вентиляция: Требует обеспечения проходимости дыхательных путей путем эндотрахеальной интубации (введение трубки в трахею через рот или нос) или трахеостомии (формирование искусственного отверстия в трахее для введения трубки). Трахеостомия обычно выполняется для длительной ИВЛ (более 7-10 дней).

Современные аппараты ИВЛ: Отличаются высокой технологичностью. Они оснащены сложными алгоритмами управления, множеством адаптивных режимов вентиляции, которые подстраиваются под дыхательные циклы пациента в режиме реального времени. Интеллектуальные системы контроля автоматически регулируют параметры подачи газовой смеси (объем, давление, частоту, соотношение вдоха/выдоха), минимизируя нагрузку на легкие и обеспечивая комфорт для пациента. Некоторые аппараты имеют функции искусственного интеллекта для прогнозирования потребностей пациента и автоматической коррекции параметров.

Во время ИВЛ для минимизации стресса, тревоги и снижения расхода энергии пациентам вводятся седативные препараты (например, пропофол, лоразепам, мидазолам) и анальгетики (например, морфин, фентанил) внутривенно. Это позволяет синхронизировать пациента с аппаратом ИВЛ и обеспечить адекватную адаптацию.

Поддержание кровообращения и гемодинамики

Ключевым аспектом интенсивной терапии является непрерывный контроль и коррекция гемодинамики. Это осуществляется путем:

• Инвазивного и неинвазивного мониторинга: Измерение артериального давления (прямое, через артериальный катетер), центрального венозного давления (ЦВД), давления в легочной артерии, сердечного выброса (с использованием современных технологий, таких как PICCO, FloTrac).
• Инфузионной терапии: Восполнение объема циркулирующей крови (ОЦК) с помощью кристаллоидных и коллоидных растворов при гиповолемии.
• Вазопрессорной и инотропной поддержки: Введение препаратов (норадреналин, дофамин, добутамин, адреналин) для поддержания артериального давления и сократительной способности миокарда при шоке и сердечной недостаточности.
• Контроль сердечного ритма: Коррекция аритмий с помощью антиаритмических препаратов или электроимпульсной терапии.

Почечно-заместительная терапия

При острой почечной недостаточности, когда почки не способны выполнять свои функции по выведению токсинов и поддержанию водно-электролитного баланса, применяется почечно-заместительная терапия.

К основным методам относятся:

• Гемодиализ: «Искусственная почка», аппаратный метод очистки крови от токсинов и избытка жидкости путем её прохождения через полупроницаемую мембрану. Проводится периодически.
• Перитонеальный диализ: Очистка крови происходит внутри организма пациента с использованием брюшины как полупроницаемой мембраны. Диализирующий раствор вводится в брюшную полость, где происходит обмен веществ, затем сливается. Может проводиться амбулаторно.
• Постоянная почечно-заместительная терапия (CRRT — Continuous Renal Replacement Therapy): Применяется у критически тяжелых пациентов с нестабильной гемодинамикой. Это более щадящие, но продолжительные методы (например, постоянная вено-венозная гемофильтрация), позволяющие медленно и непрерывно удалять токсины и жидкость, минимизируя риски резких колебаний давления. Выбор метода зависит от состояния пациента, тяжести почечной недостаточности и сопутствующих патологий.

Мониторинг жизненно важных функций

Непрерывный, комплексный мониторинг является основой интенсивной терапии. Он включает:

• Динамическое измерение пульса, артериального давления (АД), частоты дыхания.
• Контроль сознания: Оценка по шкале ком Глазго (ШКГ).
• Мониторинг работы сердца: Электрокардиография (ЭКГ) в режиме реального времени.
• Контроль сатурации (S_aO₂): Неинвазивное измерение насыщения крови кислородом с помощью пульсоксиметрии.
• Температура тела, диурез, газовый состав крови, электролиты, показатели метаболизма.
• Мониторинг параметров ИВЛ: Давление в дыхательных путях, объемы, концентрация кислорода.

Фармакотерапия в реаниматологии

Фармакотерапия в ОРИТ чрезвычайно разнообразна и направлена на поддержку всех систем организма. Используются следующие группы препаратов:

• Общие анестетики: Для индукции и поддержания глубокого медикаментозного сна при ИВЛ и процедурах. Примеры: пропофол (быстродействующий, короткого действия), севофлуран (ингаляционный анестетик).
• Местные анестетики: Для местной анестезии при манипуляциях (катетеризация, трахеостомия). Примеры: лидокаин, бупивакаин.
• Опиоидные анальгетики: Для купирования сильного болевого синдрома и седации. Примеры: фентанил (мощный, короткого действия), морфин.
• Седативные средства и транквилизаторы: Для снижения тревоги, беспокойства, достижения седации и синхронизации с аппаратом ИВЛ. Примеры: мидазолам (бензодиазепин короткого действия), диазепам.
• Снотворные средства: Для обеспечения физиологического сна в условиях ОРИТ.
• Неопиоидные анальгетики: Для купирования умеренного болевого синдрома, часто в комбинации с опиоидами. Примеры: парацетамол, кеторолак.
• Нейролептики: В некоторых случаях для купирования психомоторного возбуждения.
• Антигистаминные препараты: При аллергических реакциях, для премедикации.
• Вазопрессоры и инотропы: Адреналин, норадреналин, дофамин, добутамин (уже упомянуты).
• Антибиотики: Для лечения и профилактики инфекций (подбираются индивидуально с учетом чувствительности).
• Кардиотоники, антиаритмики, диуретики, электролитные растворы и многое другое.

Дозировки препаратов подбираются строго индивидуально, с учетом веса пациента, функции почек и печени, тяжести состояния и реакции на лечение. Механизмы действия препаратов различны: от воздействия на рецепторы нервной системы до влияния на клеточные мембраны и ферментные системы.

Роль медицинского персонала и профилактика осложнений в реанимации

Отделение реанимации и интенсивной терапии – это слаженная система, где каждый член команды играет критически важную роль. Успех лечения критических пациентов зависит не только от передовых технологий, но и от высочайшей квалификации, бдительности и ответственности медицинского персонала, а также от строгого соблюдения протоколов профилактики осложнений, которые в условиях ОРИТ имеют особо разрушительные последствия. Почему же это так? Потому что даже самые незначительные, казалось бы, ошибки или недочеты в условиях нестабильного состояния пациента могут привести к необратимым последствиям, усиливая потребность в максимальной внимательности и четкости действий.

Врач-реаниматолог: компетенции и ответственность

Врач-реаниматолог – это одна из самых сложных и ответственных медицинских специальностей. Это высококвалифицированный врач, обладающий широчайшими знаниями в области патофизиологии, фармакологии, физиологии, а также мануальными навыками для выполнения инвазивных процедур.

Ключевые обязанности и компетенции:

• Комплексная оценка состояния пациента: Постоянный мониторинг и интерпретация всех витальных функций, лабораторных и инструментальных данных. Консультирование врачей других отделений по вопросам ведения критических пациентов.
• Управление дыхательными путями: Обеспечение проходимости дыхательных путей, включая интубацию трахеи, трахеостомию, настройку и коррекцию режимов ИВЛ.
• Поддержание гемодинамики: Диагностика и лечение шоковых состояний, подбор и введение вазопрессоров, инотропов, проведение инфузионной терапии, коррекция аритмий.
• Коррекция метаболических нарушений: Устранение электролитных дисбалансов, нарушений кислотно-основного состояния, гипо- и гипергликемии.
• Проведение реанимационных мероприятий: Руководство и непосредственное участие в проведении базовой и расширенной сердечно-лёгочной реанимации.
• Диагностические и лечебные манипуляции: Установка центральных венозных и артериальных катетеров, дренажей, проведение пункций, биопсий.
• Фармакологическая поддержка: Знание обширного спектра препаратов, их дозировок, механизмов действия и побочных эффектов.
• Обеспечение безопасности и комфорта: Ответственность за безопасность пациента во время операций (в роли анестезиолога) и в критических состояниях, минимизация боли и стресса.
• Быстрая реакция и устойчивая психика: Способность принимать молниеносные решения в условиях крайней неопределенности и стресса, сохраняя при этом хладнокровие и рациональность.

Врач-реаниматолог является лидером команды ОРИТ, координирующим действия всего медицинского персонала и несущим полную ответственность за жизнь и здоровье пациента.

Медицинская сестра-анестезист: роль и профессиональные стандарты

Медицинская сестра-анестезист – это незаменимый специалист в операционных блоках и реанимации, чья квалификация требует не только среднего медицинского образования по специальности «Сестринское дело», но и обязательной профессиональной переподготовки по специальности «Анестезиология и реаниматология». Её роль выходит далеко за рамки обычного сестринского ухода, требуя глубоких знаний и высокой степени ответственности.

Основные трудовые действия и обязанности:

• Подготовка рабочего места и оборудования: Проверка и настройка всей аппаратуры для ИВЛ, наркоза, мониторинга жизненных показателей (ЭКГ, давление, сатурация, капнография). Обеспечение готовности всего необходимого инструментария и расходных материалов.
• Мониторинг состояния пациента: Непрерывный контроль витальных функций пациента до, во время и после операции, а также в условиях интенсивной терапии. Отслеживание сознания, дыхания, работы сердца, контроль дренажей, зондов, диуреза.
• Помощь врачу: Активное ассистирование врачу-реаниматологу при сложных манипуляциях, таких как интубация трахеи, катетеризация центральных вен, проведение люмбальной пункции, эпидуральной анестезии и, конечно, во время реанимационных мероприятий.
• Работа с лекарственными препаратами: Подготовка и точное введение лекарств, включая наркотические и сильнодействующие препараты, с соблюдением строжайшего учёта и правил хранения.
• Организация питания и ухода: Обеспечение энтерального (через зонд) или парентерального (внутривенного) питания пациента. Осуществление сестринского ухода за послеоперационными и реанимационными больными, включая гигиенические процедуры.
• Инфекционная безопасность: Строгое соблюдение требований асептики и антисептики, обеспечение инфекционного контроля для профилактики внутрибольничных инфекций у пациентов и защиты медицинского персонала. Для обеспечения инфекционной безопасности в ОРИТ крайне важны регулярная гигиена рук медицинского персонала, использование одноразовых перчаток и инструментов, стерилизация оборудования, а также строгое соблюдение правил асептики и антисептики при всех инвазивных процедурах.

Медицинская сестра-анестезист должна обладать исключительной бдительностью, быстрой реакцией, отличной клинической подготовкой и способностью сохранять спокойствие в самых стрессовых ситуациях.

Профилактика осложнений в реанимационном отделении

Отделения реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) являются зонами повышенного риска развития различных осложнений, что обусловлено тяжестью состояния пациентов, наличием множественных инвазивных процедур и высокой концентрацией медицинского персонала. Эффективная профилактика играет ключевую роль в улучшении исходов лечения.

1. Профилактика внутрибольничных инфекций (ВБИ)

ВБИ являются основной проблемой в ОРИТ. Для их предотвращения необходим комплексный подход:

• Гигиена рук: Строгое соблюдение протоколов мытья и обработки рук медицинского персонала до и после контакта с каждым пациентом, а также перед и после выполнения любых манипуляций.
• Ограничение использования инвазивных катетеров: Установка внутрисосудистых катетеров (центральных венозных, артериальных) только по строгим показаниям и их своевременное удаление.
• Строгое соблюдение асептики: При постановке и уходе за катетерами необходимо использовать барьерные меры предосторожности (стерильный халат, маска, шапочка, перчатки), а также проводить адекватную антисептическую обработку кожи.
• Стерилизация оборудования: Обеспечение безупречной стерилизации всего многоразового медицинского инструментария и оборудования.
• Изоляция: При необходимости – изоляция пациентов с мультирезистентными штаммами микроорганизмов.

2. Профилактика вентилятор-ассоциированной пневмонии (ВАП)

ВАП – одно из самых серьезных инфекционных осложнений у пациентов на ИВЛ. Методы профилактики включают:

• Возвышенное положение головного конца кровати: Минимум 30–40°, если позволяет состояние пациента, для предотвращения аспирации содержимого желудка и ротоглотки.
• Ежедневная гигиена полости рта: Регулярная санация ротоглотки с использованием антисептических растворов для снижения бактериальной колонизации.
• Постепенное прекращение медикаментозной седации: Ежедневные «окна пробуждения» (снижение дозы седативных препаратов) для оценки неврологического статуса и стимуляции самостоятельного дыхания, что сокращает время на ИВЛ.
• Своевременная санация трахеобронхиального дерева.
• Использование эндотрахеальных трубок с манжетой для аспирации надманжеточного пространства.

3. Профилактика пролежней

Пролежни возникают из-за длительного давления на ткани и нарушения кровоснабжения.

• Регулярное переворачивание больного: Каждые 2 часа, если нет противопоказаний, для перераспределения давления.
• Использование противопролежневых матрасов и подушек.
• Тщательный уход за кожей: Поддержание кожи в чистоте и сухости, использование увлажняющих и защитных средств.
• Выбор одежды: Одежда из натуральных тканей без грубых швов, пуговиц, молний, которые могут создавать точки давления.
• Пленочные пластыри с абсорбирующей прокладкой: Могут использоваться для защиты уязвимых участков кожи.

4. Профилактика инфекций мочевыводящих путей (ИМП)

Часто ассоциированы с катетеризацией мочевого пузыря. Надлежащий уход при катетеризации включает:

• Стерильная техника введения катетера: Строгое соблюдение асептики при постановке уретрального катетера.
• Использование катетеров наименьшего возможного размера: Для минимизации травматизации уретры.
• Ежедневная гигиена области уретры.
• Поддержание замкнутой дренажной системы: Исключение разъединения системы катетер-мочеприемник.
• Своевременное удаление катетера: Как только в нем отпадает строгая необходимость.

Систематический подход к профилактике осложнений значительно улучшает прогноз для пациентов ОРИТ и является неотъемлемой частью работы реанимационной бригады.

Этические и правовые аспекты реаниматологии: сложности выбора и юридические нормы

Реаниматология – это не только наука и технология, но и область, где остро встают этические и правовые вопросы, связанные с границами жизни и смерти, правом пациента на самоопределение и обязанностью врача спасать жизнь. Эти дилеммы особенно актуальны в России, где законодательная база постоянно развивается, а медицинская практика сталкивается с уникальными вызовами. Разве не в этом пересечении гуманизма и строгости закона проявляется истинная сложность профессии врача?

Информированное согласие на медицинское вмешательство

Одним из фундаментальных прав пациента является право на получение полной и достоверной информации о своем состоянии здоровья, предлагаемых методах лечения, их рисках и преимуществах, а также о возможном прогнозе. Это право закреплено в статье 22, часть 1 Федерального закона № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».

• Суть информированного согласия: Это добровольное согласие пациента (или его законного представителя, если пациент не может принимать решения сам) на предложенное медицинское вмешательство. Оно должно быть получено после того, как врач в доступной форме предоставил всю необходимую информацию.
• Отказ от медицинского вмешательства: Пациент также имеет право отказаться от предложенного лечения. Этот отказ должен быть оформлен письменно и подписан как пациентом (или его представителем), так и врачом.
• Экстренные случаи: В ситуациях, угрожающих жизни пациента, когда получить информированное согласие невозможно (например, пациент без сознания, нет законных представителей), медицинское вмешательство может быть проведено без согласия, но с последующим уведомлением законных представителей.

Отказ от реанимации: этические дилеммы и правовые ограничения

Вопрос об отказе от реанимационных мероприятий является одним из наиболее сложных и дискуссионных в современной медицине.

• Формальное право на отказ: В России, согласно статье 20 Федерального закона № 323-ФЗ, пациент или его законный представитель имеет право на отказ от медицинского вмешательства, включая реанимационные мероприятия, при условии, что он проинформирован о возможных последствиях такого отказа. То есть, если пациент в здравом уме и твердой памяти оформляет соответствующее письменное заявление, формально такой отказ разрешен.
• Конфликт между волей пациента и обязанностью врача: Однако на практике возникает серьезная коллизия. В случае наступления клинической смерти и необходимости проведения реанимационных мероприятий, заранее оформленный отказ может быть проигнорирован медицинскими работниками. Это обусловлено несколькими причинами:
  • Врачебный долг и этика: Приоритет спасения жизни является основополагающим принципом врачебной профессии. Если состояние пациента расценивается как обратимое и есть высокие шансы на спасение жизни, медицинские работники, как правило, будут бороться за жизнь.
  • Уголовная ответственность: Статья 124 Уголовного кодекса РФ предусматривает ответственность за неоказание помощи больному. Врач, не оказавший помощь и не предпринявший попытки реанимации при обратимом состоянии, может быть привлечен к уголовной ответственности.
  • Оценка ситуации: Заранее составленные документы об отказе от реанимации могут быть неправомерными, так как медик обязан спасать жизнь в критической ситуации, если есть хоть малейший шанс.
• Запрет эвтаназии: Российское законодательство однозначно запрещает эвтаназию. Согласно статье 45 Федерального закона об основах охраны здоровья граждан в РФ, медицинским работникам запрещено осуществлять эвтаназию, что приравнивается к убийству (статья 105 Уголовного кодекса РФ).
• Когда реанимационные мероприятия не проводятся или прекращаются:
  • Признаки биологической смерти: Если у человека уже имеются достоверные признаки биологической смерти (трупные пятна, трупное окоченение), реанимация не начинается.
  • Неизлечимые заболевания/травмы: Реанимационные мероприятия не проводятся при состоянии клинической смерти на фоне прогрессирования достоверно установленных неизлечимых заболеваний или неизлечимых последствий острой травмы, несовместимых с жизнью. Решение об этом принимается консилиумом врачей.
  • Бесперспективность реанимации: Реанимационные мероприятия прекращаются, если они признаны абсолютно бесперспективными. К таким критериям относятся:
    • Неэффективность реанимации в течение 30 минут.
    • Отсутствие у новорожденного сердцебиения по истечении 10 минут с начала проведения реанимации.
    • Констатация смерти человека на основании смерти головного мозга.

Критерии смерти мозга и юридическая констатация смерти

Моментом смерти человека является момент смерти его мозга или его биологической смерти (необратимой гибели человека). Смерть мозга – это необратимое прекращение всех функций головного мозга, включая ствол мозга, при сохранении кровообращения и искусственной вентиляции лёгких. Этот диагноз имеет колоссальное юридическое и этическое значение, поскольку является основанием для прекращения реанимационных мероприятий и возможного изъятия органов для трансплантации.

Процедура установления диагноза смерти мозга:

• Консилиум врачей: Диагноз смерти мозга устанавливается консилиумом врачей в медицинской организации, в которой находится пациент.
• Состав консилиума: В состав консилиума обязательно должны быть включены анестезиолог-реаниматолог и невролог, имеющие опыт работы по специальности не менее 5 лет.
• Причины смерти мозга: Смерть мозга может быть обусловлена:
  • Первичным повреждением: Черепно-мозговая травма, внутричерепные кровоизлияния, обширные инфаркты мозга, опухоли головного мозга.
  • Вторичным повреждением: Тяжелая гипоксия различного генеза (например, после длительной остановки сердца), продолжительная кома, отек мозга.

Клинические критерии смерти мозга (согласно Приказу Министерства здравоохранения РФ от 25 декабря 2014 г. № 908н):

• Полное и устойчивое отсутствие сознания (кома).
• Атония всех мышц.
• Отсутствие реакции на сильные болевые раздражения в области тригеминальных точек и любых других рефлексов, замыкающихся выше шейного отдела спинного мозга.
• Неподвижность глазных яблок, отсутствие реакции максимально расширенных зрачков на яркий свет.
• Отсутствие роговичных, зрачковых, окулоцефалических, вестибуло-окулярных, фарингеального и трахеального рефлексов.
• Отсутствие самостоятельного дыхания (подтверждается апноэ-тестом).

Инструментальные подтверждения: Для достоверного установления диагноза смерти мозга могут использоваться:

• ЭЭГ-исследование (электроэнцефалография): Отсутствие биоэлектрической активности головного мозга.
• Двукратная контрастная цифровая субтракционная панангиография четырех магистральных сосудов головы: Подтверждение отсутствия кровотока по внутричерепным артериям.

Этическая и ��равовая ясность в вопросах смерти мозга критически важна для защиты прав пациентов, семей и медицинских работников, а также для развития трансплантологии.

Заключение

Основы реаниматологии – это не просто набор медицинских протоколов, а всеобъемлющая область знаний, которая требует от специалиста глубокого понимания физиологии, патофизиологии, владения передовыми технологиями и, что не менее важно, высоких этических принципов. Мы прошли путь от древних мифов об оживлении до современных высокотехнологичных отделений интенсивной терапии, где ежеминутно ведется борьба за каждую жизнь.

Мы увидели, как формировалась эта наука, благодаря усилиям таких пионеров, как В.А. Неговский, заложивший фундамент отечественной реаниматологии и создавший первую в мире лабораторию по изучению терминальных состояний. Рассмотрели многообразие критических состояний, которые требуют немедленного вмешательства, и углубились в их этиологию и патогенез, подчеркивая, что эффективное лечение начинается с точного диагноза и понимания механизмов развития болезни.

Детальное изучение алгоритмов базовой и расширенной сердечно-лёгочной реанимации показало, что спасение жизни — это последовательный, четко структурированный процесс, требующий как общих навыков, доступных каждому, так и высокоспециализированных знаний и оборудования для профессионалов. Современные методы интенсивной терапии, от интеллектуальных аппаратов ИВЛ до различных видов почечно-заместительной терапии и многогранной фармакотерапии, демонстрируют неуклонный прогресс медицины в поддержании и восстановлении жизненно важных функций.

Особое внимание было уделено роли каждого члена реанимационной команды – от врача-реаниматолога, несущего высшую ответственность, до медицинской сестры-анестезиста, чья бдительность и профессионализм являются залогом безопасности пациента. Подробные протоколы профилактики осложнений подчеркивают, что борьба за жизнь – это не только героические действия в критический момент, но и кропотливая, систематическая работа по предотвращению негативных последствий. Наконец, этические и правовые аспекты реаниматологии напомнили нам о глубоких моральных дилеммах и правовых рамках, в которых приходится действовать, принимая решения на грани жизни и смерти.

Реаниматология – это постоянно развивающаяся, междисциплинарная область. Для студентов и начинающих специалистов понимание этих основ является критически важным. Оно формирует не только профессиональные компетенции, но и глубокое осознание гуманистической миссии врача. Непрерывное обучение, совершенствование навыков, сочетание передовых технологий, глубоких знаний и высоких этических стандартов – вот те столпы, на которых держится современная реаниматология, позволяя ей ежедневно возвращать надежду и спасать жизни.

Список использованной литературы

1. Зарянская, В.Г. Основы реаниматологии и анестезиологии для медицинских колледжей : [Текст] / В.Г. Зарянская. – Изд-во: Феникс, 2007. – 382 с.
2. Михайлович, В.А. Руководство для врачей скорой помощи : [Текст] / В.А. Михайлович. – Л.: Медицина, 1989. – 544 с.
3. Неговский, В.А. Основы реаниматологии : [Текст] / В.А. Неговский. – Т.: Медицина, 1977. – 600 с.
4. Михельсон, В.А. Детская анестезиология и реаниматология : учебник / В.А. Михельсон, В.А. Гребенников. – 2001.
5. Анестезиология и реаниматология. История медицины [Электронный ресурс]. – Режим доступа: http://www.histmed.ru/anestesiologiya-i-reanimatologiya.php.
6. Отказ от реанимации: этические и правовые аспекты // Гвоздика Ритуальное агентство [Электронный ресурс]. – Режим доступа: https://ritual-gvozdika.ru/poleznie-statii/otkaz-ot-reanimacii-eticheskie-i-pravovie-aspekty/.
7. Базовая сердечно-легочная реанимация. Алгоритм выполнения практического навыка : документ.
8. Базовая и расширенная реанимация: алгоритм проведения сердечно-легочной реанимации, применение АНД [Электронный ресурс]. – Режим доступа: https://medihost.ru/blog/serdecno-legochnaya-reanimaciya-bazovaya-i-rasshirennaya.
9. История развития реаниматологии // Медицинские интернет-конференции [Электронный ресурс]. – Режим доступа: https://www.conf.msmu.ru/archive/ysrp-2014/gumanitarnie-nauki/istoriya-razvitiya-reanimatologii.html.
10. Медицинская сестра–анестезист: профстандарт, обязанности, зарплата // МедСкиллс [Электронный ресурс]. – Режим доступа: https://med-skills.ru/news/medicinskaya-sestra-anestezist-profstandart-obyazannosti-zarplata.html.
11. Принципы работы аппаратов искусственной вентиляции легких (ИВЛ) // ICR Group [Электронный ресурс]. – Режим доступа: https://icrgroup.ru/blog/printsipy-raboty-apparatov-iskusstvennoy-ventilyatsii-legkih-ivl/.
12. ТОП-10 книг по реаниматологии – рейтинг лучших // DTF [Электронный ресурс]. – Режим доступа: https://dtf.ru/s/top10/2099354-top-10-knig-po-reanimatologii-reyting-luchshih.
13. Приказ Минздрава России от 25 декабря 2014 г. № 908н : официальный документ.
14. Искусственная вентиляция легких (ИВЛ) : документ.
15. Профессия «Реаниматолог» // Центральная государственная медицинская академия [Электронный ресурс]. – Режим доступа: https://cgma.su/about/professii/reanimatolog/.
16. История развития сердечно-легочной реанимации // Румэкс Медикал [Электронный ресурс]. – Режим доступа: https://rumex.ru/articles/istoriya-razvitiya-serdechno-legochnoy-reanimatsii/.
17. Сердечно-легочная реанимация: инструкция проведения // Городская клиническая больница 7 Казань — Официальный сайт [Электронный ресурс]. – Режим доступа: https://gkb7.info/news/serdechno-legochnaya-reanimatsiya-instruktsiya-provedeniya.
18. Зарянская, В. Г. Основы реаниматологии и анестезиологии : учебное пособие.
19. Статья 66. Определение момента смерти человека и прекращения реанимационных мероприятий // КонсультантПлюс [Электронный ресурс]. – Режим доступа: https://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_121895/036928e028b175d78ed705c7438491c951167909/.
20. Медицинская сестра-анестезист // КонсультантПлюс [Электронный ресурс]. – Режим доступа: https://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_104279/53a8df4e1c2780e9a7e6d0a77762a4d352723707/.
21. Анестезиология и реаниматология : учебник. – ГЭОТАР-Медиа.
22. Должностные обязанности врача-анестезиолога-реаниматолога и инструкции [Электронный ресурс]. – Режим доступа: https://hr-portal.ru/article/dolzhnostnye-obyazannosti-vracha-anesteziologa-reanimatologa-i-instrukcii.
23. Анестезиология-реаниматология : учебник.
24. Расширенная сердечно-легочная реанимация [Электронный ресурс]. – Режим доступа: https://edu.rzd-medicine.ru/course/extended-cpr/.
25. Можно ли отказаться от реанимации в России: объяснение эксперта // Доктор Питер [Электронный ресурс]. – Режим доступа: https://doctorpiter.ru/articles/mozhno-li-otkazatsya-ot-reanimacii-v-rossii-obyasnenie-eksperta-10041/.
26. Обзор искусственной вентиляции легких (Overview of Mechanical Ventilation) // Медицина критических состояний — Справочник MSD Профессиональная версия [Электронный ресурс]. – Режим доступа: https://www.msdmanuals.com/ru/%D0%BF%D1%80%D0%BE%D1%84%D0%B5%D1%81%D1%81%D0%B8%D0%BE%D0%BD%D0%B0%D0%BB%D1%8C%D0%BD%D1%8B%D0%B9/%D0%BC%D0%B5%D0%B4%D0%B8%D1%86%D0%B8%D0%BD%D0%B0-%D0%BA%D1%80%D0%B8%D1%82%D0%B8%D1%87%D0%B5%D1%81%D0%BA%D0%B8%D1%85-%D1%81%D0%BE%D1%81%D1%82%D0%BE%D1%8F%D0%BD%D0%B8%D0%B9/%D0%B4%D1%8B%D1%85%D0%B0%D1%82%D0%B5%D0%BB%D1%8C%D0%BD%D0%B0%D1%8F-%D0%BD%D0%B5%D0%B4%D0%BE%D1%81%D1%82%D0%B0%D1%82%D0%BE%D1%87%D0%BD%D0%BE%D1%81%D1%82%D1%8C-%D0%B8-%D0%BC%D0%B5%D1%85%D0%B0%D0%BD%D0%B8%D1%87%D0%B5%D1%81%D0%BA%D0%B0%D1%8F-%D0%B2%D0%B5%D0%BD%D1%82%D0%B8%D0%BB%D1%8F%D1%86%D0%B8%D1%8F/%D0%BE%D0%B1%D0%B7%D0%BE%D1%80-%D0%B8%D1%81%D0%BA%D1%83%D1%81%D1%81%D1%82%D0%B2%D0%B5%D0%BD%D0%BD%D0%BE%D0%B9-%D0%B2%D0%B5%D0%BD%D1%82%D0%B8%D0%BB%D1%8F%D1%86%D0%B8%D0%B8-%D0%BB%D0%B5%D0%B3%D0%BA%D0%B8%D1%85-overview-of-mechanical-ventilation.
27. Должностная инструкция медицинской сестры-анестезиста [Электронный ресурс]. – Режим доступа: https://www.profiz.ru/se/10_2005/dolzh_instr_med_sestr_anest/.
28. Кто такой анестезиолог-реаниматолог? — Истории из практики СМП // Аэродар-мед [Электронный ресурс]. – Режим доступа: https://aerodar-med.ru/kto-takoy-anesteziolog-reanimatolog/.
29. Лекция «Расширенная СЛР (РСЛР)» // YouTube [Электронный ресурс]. – Режим доступа: https://www.youtube.com/watch?v=F_4I2tq9u_w.
30. Долина, О.А. Анестезиология и реаниматология : учебник / О.А. Долина. – ГЭОТАР-Медиа, 2021.
31. Блог \ Врач анестезиолог-реаниматолог. Что это за профессия? [Электронный ресурс]. – Режим доступа: https://pae.su/blog/vrach-anesteziolog-reanimatolog-chto-eto-za-professiya.
32. Расширенные реанимационные мероприятия при остановке кровообращения // Вестник интенсивной терапии [Электронный ресурс]. – Режим доступа: https://elibrary.ru/item.asp?id=29854492.
33. Медсестра в реанимации и интенсивной терапии: кто это и что делает, как ею стать? [Электронный ресурс]. – Режим доступа: https://nursecareer.ru/medsestra-reanimacii-i-intensivnoy-terapii/.
34. Расширенная сердечно-легочная реанимация : документ.
35. Методы искусственной вентиляции легких — как проводится ИВЛ, методика [Электронный ресурс]. – Режим доступа: https://kislorodnayaimperiya.ru/metody-iskusstvennoy-ventilyacii-legkih/.
36. Профилактика пролежней у пациентов отделений реанимаций и интенсивной терапии [Электронный ресурс]. – Режим доступа: https://bsmp.by/index.php/press-tsentr/novosti/1458-profilaktika-prolezhnej-u-patsientov-otdelenij-reanimatsij-i-intensivnoj-terapii.
37. Отказ от медицинского вмешательства // Права пациентов 2025 — Мой Юрист [Электронный ресурс]. – Режим доступа: https://myurist.com/otkaz-ot-meditsinskogo-vmeshatelstva-prava-patsientov/.
38. Закон или жизнь – за что идет борьба в отделениях реанимации [Электронный ресурс]. – Режим доступа: https://www.pravo.ru/story/249117/.
39. Права пациентов: информация о диагнозе, отказ от реанимации, донорство органов [Электронный ресурс]. – Режим доступа: https://meduza.io/feature/2021/08/17/prava-patsientov.
40. Приказ Министерства здравоохранения РФ от 25 декабря 2014 г. № 908н “О Порядке установления диагноза смерти мозга человека” (не вступило в силу) // ГАРАНТ [Электронный ресурс]. – Режим доступа: https://base.garant.ru/70921098/.
41. Профилактика внутрибольничных инфекций в условиях отделения интенсивной терапии // ФГБУ «Клиническая больница №1 [Электронный ресурс]. – Режим доступа: https://www.volynka.ru/news/profilaktika_vnutribolnichnykh_infektsiy_v_usloviyakh_otdeleniya_intensivnoy_terapii/.
42. Профилактика пневмонии в реанимации // YouTube [Электронный ресурс]. – Режим доступа: https://www.youtube.com/watch?v=Fj-y5kM4cQ8.