Психотерапия Психопатической (Антисоциальной) Личности: Комплексный Анализ Диагностики, Этиологии, Вызовов и Эффективных Подходов

Антисоциальное расстройство личности (АРЛ) — феномен, который бросает серьезный вызов как обществу в целом, так и клинической практике в частности. По данным статистики, его распространенность в течение жизни среди населения составляет от 1% до 6%, при этом у мужчин оно встречается в 3-5 раз чаще, чем у женщин. Эти цифры красноречиво свидетельствуют о высокой социальной значимости и клинической сложности данного расстройства. Лица с АРЛ часто оказываются вовлеченными в делинквентное и преступное поведение, проявляя социальную безответственность, эксплуататорские наклонности и отсутствие угрызений совести. Их действия подрывают основы межличностных отношений, создают угрозу безопасности и стабильности в обществе, а также ставят перед психотерапевтами уникальные и зачастую обескураживающие задачи.

Настоящий реферат предназначен для студентов и аспирантов психологических, клинико-психологических и психиатрических специальностей, а также смежных гуманитарных направлений, которым необходимо глубокое академическое исследование темы. В рамках данного исследования последовательно раскрываются основные аспекты психотерапевтической помощи лицам с психопатическим (антисоциальным) расстройством личности. Мы начнем с четкого определения и разграничения ключевых понятий, затем погрузимся в этиологию и патогенез, рассмотрим специфические вызовы терапии, проанализируем эффективные подходы, а также уделим внимание сложным динамикам терапевтического альянса, этическим и правовым аспектам. Наша цель — представить материал в академическом, научно-аналитическом стиле, основанном на последних данных и доказательной медицине, чтобы обеспечить исчерпывающее понимание этой многогранной проблемы, ведь без этого невозможно разрабатывать действенные стратегии помощи.

Понятие и Дифференциальная Диагностика Психопатии и Антисоциального Расстройства Личности

В клинической психологии и психиатрии терминология, касающаяся антисоциальных паттернов поведения и личности, исторически претерпевала изменения и до сих пор вызывает дискуссии. Ключевыми понятиями в этой области являются «психопатия» и «антисоциальное расстройство личности», которые, несмотря на частую взаимозаменяемость в обыденной речи, имеют свои нюансы в научном дискурсе, а их понимание имеет прямое влияние на выбор стратегий лечения.

Диагностические Критерии согласно МКБ-10/11 и DSM-5

Определение и классификация психических расстройств являются краеугольным камнем клинической практики. В данном контексте, антисоциальное расстройство личности (АРЛ) классифицируется в Международной классификации болезней десятого пересмотра (МКБ-10) как диссоциальное расстройство личности (F60.2), а в Диагностическом и статистическом руководстве по психическим расстройствам пятого издания (DSM-5) — как антисоциальное расстройство личности (301.7). Эти руководства предоставляют набор четких критериев для диагностики, хотя и с некоторыми различиями в акцентах.

Согласно DSM-5, для диагностики АРЛ требуется наличие широко распространенной модели пренебрежения и нарушения прав других людей, начинающейся с 15-летнего возраста, о чем свидетельствуют три или более из следующих признаков:

• Несоблюдение социальных норм и противоправное поведение, ведущее к арестам или другим юридическим проблемам.
• Лживость, использование обмана, манипуляции и псевдонимного поведения для личной выгоды или удовольствия.
• Импульсивность или неспособность планировать заранее.
• Раздражительность и агрессивность, проявляющиеся в частых физических драках или нападениях.
• Безрассудное пренебрежение к безопасности (своей или других).
• Последовательная безответственность, выражающаяся в неспособности поддерживать постоянную занятость или выполнять финансовые обязательства.
• Отсутствие угрызений совести, безразличие или рационализация причиненного вреда, обиды или плохого обращения с другими.

Важно отметить дополнительные критерии: возраст пациента должен быть не менее 18 лет, и должны быть свидетельства наличия расстройства поведения до 15 лет.

В МКБ-10 диссоциальное расстройство личности характеризуется следующими чертами:

• Бессердечное равнодушие к чувствам других.
• Грубая и стойкая позиция безответственности и пренебрежения социальными нормами, правилами и обязательствами.
• Неспособность к поддержанию устойчивых взаимоотношений, при этом неспособность не является следствием трудностей с формированием или поддержанием этих отношений.
• Низкая толерантность к фрустрациям и низкий порог агрессии, включая насилие.
• Неспособность испытывать чувство вины и извлекать уроки из опыта, особенно наказания.
• Выраженная склонность обвинять окружающих или давать правдоподобные объяснения поведению, которое привело к конфликту с обществом.

Несмотря на схожесть, МКБ-10 делает больший акцент на эмоциональной составляющей (бессердечное равнодушие), в то время как DSM-5 в большей степени фокусируется на поведенческих паттернах.

Различия между Психопатией и Антисоциальным Расстройством Личности: Подходы к Классификации

Хотя термины «психопатия» и «социопатия» иногда используются в DSM-5 как синонимы антисоциального расстройства личности, многие исследователи и клиницисты оспаривают этот подход, утверждая, что психопатия является подтипом АРЛ с более тяжелым течением и специфическим набором черт. Это различие имеет критически важное значение для понимания феноменологии и выбора терапевтических стратегий, поскольку подходы к психопату и человеку с «обычным» АРЛ будут существенно отличаться.

Психопатия определяется как психопатологический синдром, характеризующийся более глубокими и устойчивыми нарушениями, чем «обычное» АРЛ. Ключевые черты психопатии включают:

• Отсутствие эмпатии и сниженная способность к состраданию.
• Неспособность к искреннему раскаянию.
• Лживость, патологическая склонность к обману.
• Эгоцентричность и поверхностность эмоциональных реакций (плоский аффект).
• Высокий уровень самоконтроля и обаяния, что позволяет им легко манипулировать другими.
• Действия хорошо продуманы и рассчитаны, часто направлены на долгосрочные цели.
• Способность поддерживать адекватный образ жизни, внешне успешно функционируя в обществе.

В отличие от этого, «обычная» антисоциальная личность, как правило, более импульсивна и напрямую агрессивна. Их поведение мотивировано немедленным удовлетворением или избеганием дискомфорта, а не долгосрочными, продуманными манипуляциями. Хотя они также проявляют социальную безответственность, у них может быть некоторая способность к эмоциональной привязанности, и они чаще сталкиваются с проблемами личностной и социальной адаптации, что проявляется в нестабильной занятости, нарушении закона и трудностях в отношениях. Таблица 1 иллюстрирует ключевые различия.

Характеристика	Психопатия	Антисоциальное Расстройство Личности (АРЛ)
Эмоциональность	Эмоциональная холодность, плоский аффект, отсутствие эмпатии и раскаяния	Может проявлять некоторую эмоциональную привязанность, ограниченное раскаяние
Самоконтроль	Высокий, действия продуманы и рассчитаны	Более импульсивная, прямая агрессия
Обаяние/Манипуляции	Высоко обаятелен, искусно манипулирует для долгосрочных целей	Может манипулировать, но менее изощренно, для немедленной выгоды
Цели поведения	Долгосрочные, часто эксплуататорские	Немедленное удовлетворение или избегание дискомфорта
Социальная адаптация	Может поддерживать адекватный образ жизни, внешне успешен	Часто имеет проблемы с личностной и социальной адаптацией
Риск	Высокий риск садизма, рецидивизма	Более очевидное делинквентное поведение

Эпидемиология и Динамика Распространенности

Эпидемиологические данные по антисоциальному расстройству личности важны для понимания масштабов проблемы. Предполагаемая распространенность АРЛ в течение жизни среди населения в целом варьируется от 1% до 4% по одним данным, и от 2% до 5-6% по другим. Эти данные могут различаться в зависимости от используемых методов исследования и демографических характеристик выборки.

АРЛ значительно чаще встречается у мужчин, чем у женщин. По некоторым данным, мужчины страдают от этого расстройства в 3-5 раз чаще, причем распространенность среди мужского населения может достигать 6%, тогда как среди женщин она составляет около 2%.

Интересным и важным аспектом является динамика распространенности АРЛ с возрастом. Отмечено, что распространенность этого расстройства, как правило, снижается с возрастом. Это явление наблюдается как в криминальных группах, так и в эпидемиологических выборках. Средний возраст ремиссии для АРЛ составляет 35 лет. Это снижение может быть объяснено несколькими факторами:

1. Изменения личностных черт: С возрастом у некоторых индивидов наблюдается естественное «смягчение» личностных черт, снижение импульсивности и агрессивности.
2. Увеличение смертности: Лица с антисоциальным поведением чаще вовлекаются в рискованные виды деятельности, что может приводить к более высокой смертности в молодом возрасте.
3. «Выгорание» антисоциального поведения: Некоторые исследователи предполагают, что интенсивность антисоциального поведения со временем может снижаться, возможно, из-за усталости от образа жизни, последствий правонарушений или формирования более зрелых механизмов совладания.

Понимание этих эпидемиологических тенденций помогает в разработке программ профилактики и терапевтических стратегий, учитывающих возрастные особенности и динамику расстройства, что позволяет более точно прогнозировать эффект вмешательства.

Этиология и Патогенез: Многомерный Подход к Пониманию Психопатической Личности

Понимание причин возникновения антисоциального расстройства личности является ключом к разработке эффективных методов терапии. Однако, несмотря на десятилетия исследований, точная этиология АРЛ остается неизвестной. Современные научные данные указывают на сложную интерсекцию генетических, нейробиологических и социально-средовых факторов, которые в совокупности формируют психопатическую личность, что требует от специалистов комплексного, а не одностороннего взгляда на проблему.

Генетические и Средовые Факторы

Исследования в области поведенческой генетики убедительно демонстрируют, что предрасположенность к АРЛ имеет значительную наследственную компоненту. Оценки наследуемости антисоциального расстройства личности варьируются от 38% до 69%, что указывает на существенный вклад генетики. Это означает, что если у человека есть близкий родственник с АРЛ, вероятность развития этого расстройства у него самого статистически выше. Однако генетика не является приговором; она создает лишь предрасположенность, которая может быть реализована или не реализована в зависимости от воздействия окружающей среды. Именно здесь кроется важный нюанс: генетическая предрасположенность – это не фатальность, а лишь потенциал, который может быть либо усилен, либо нивелирован средовыми условиями.

Средовые факторы играют не менее важную роль, взаимодействуя с генетической предрасположенностью. Среди наиболее значимых коррелятов развития АРЛ выделяются:

• Неблагоприятный детский опыт: Физическое и сексуальное насилие, эмоциональное пренебрежение, жестокость и отсутствие адекватной родительской заботы в детстве многократно увеличивают риск развития антисоциальных черт. Такая травматизация нарушает формирование привязанности, доверия и эмпатии.
• Детская психопатология: Наличие в детстве таких расстройств, как расстройство поведения (ДП) и синдром дефицита внимания с гиперактивностью (СДВГ), является мощным предиктором АРЛ. Расстройство поведения, характеризующееся агрессией, разрушением собственности, обманом и серьезными нарушениями правил, часто является предшественником антисоциального расстройства личности во взрослом возрасте.
• Злоупотребление психоактивными веществами: Среди пациентов с АРЛ злоупотребление психоактивными веществами имеет значительную корреляцию с диагнозом. Это может быть как следствием, так и одним из факторов, усугубляющих антисоциальное поведение.
• Социальные и когнитивные факторы: Важность общих и необщих факторов окружающей среды, включая динамику семьи, качество отношений со сверстниками, а также социально-экономический статус, также подчеркивается в развитии АРЛ. Также отмечена повышенная распространенность АРЛ среди лиц с более низким IQ и уровнем чтения, что может затруднять социальную адаптацию и повышать вероятность дезадаптивного поведения.

Нейробиологические Корреляты Психопатии

Современные нейробиологические исследования открывают завесу над биологическими механизмами, лежащими в основе психопатии, указывая на специфические особенности функционирования головного мозга. У людей с выраженными психопатическими чертами наблюдается ряд характерных изменений:

• Пониженная активность в миндалине и передней части островковой коры: Эти области мозга критически важны для обработки эмоций, в частности страха, тревоги, а также для формирования эмпатии и распознавания эмоций других. Сниженная активность в этих структурах может объяснять эмоциональную холодность, отсутствие страха перед наказанием и неспособность к сопереживанию, характерные для психопатов.
• Изменения в орбитофронтальной коре и полосатом теле: Орбитофронтальная кора участвует в принятии решений, регуляции социального поведения и оценке последствий. Полосатое тело, в свою очередь, является ключевым компонентом системы вознаграждения. Изменения в этих областях могут приводить к нарушению контроля импульсов, неспособности учиться на ошибках и усилению стремления к немедленному вознаграждению без учета социальных и этических норм. Эти аномалии могут способствовать формированию дезадаптивных поведенческих паттернов, характерных для АРЛ.

Современные Теоретические Модели

Наряду с эмпирическими данными, развиваются и теоретические модели, стремящиеся интегрировать различные аспекты психопатии в единую концептуальную рамку.

Триархическая модель психопатии, предложенная К. Патриком и Д. Фришем, представляет собой один из таких подходов. Она предполагает, что психопатия возникает при взаимодействии генетической предрасположенности и неблагоприятной среды, проявляясь тремя ключевыми чертами:

1. Стремление к доминированию (Boldness): Характеризуется высоким уровнем самооценки, социальной уверенностью, устойчивостью к стрессу и отсутствием страха. Эти черты могут проявляться как лидерские качества, но в патологической форме ведут к эксплуатации других.
2. Подлость (Meanness): Включает в себя отсутствие эмпатии, бессердечие, склонность к манипуляциям, эксплуатацию других и садизм. Это ядро «темной» стороны психопатии.
3. Расторможенность (Disinhibition): Отличается импульсивностью, безответственностью, склонностью к риску, плохим контролем над поведением и эмоциями.

Эта модель позволяет рассматривать психопатию не как монолитное явление, а как комбинацию различных диспозиций, которые по-разному проявляются в поведении.

Эволюционный подход предлагает радикально иную перспективу, рассматривая антисоциальное поведение не как поведенческую дисфункцию, а как «стратегию высокого риска» в социальном и половом соревновании. С этой точки зрения, некоторые психопатические черты, такие как бесстрашие, манипулятивность и способность к обману, могли быть (и в определенных условиях могут оставаться) адаптивными в борьбе за ресурсы, статус и репродуктивный успех. Этот подход не оправдывает антисоциальное поведение, но предлагает понять его корни в эволюционном контексте, что может быть полезно для разработки более тонких и эффективных стратегий вмешательства.

Таким образом, этиология и патогенез психопатической личности представляют собой сложную сеть взаимодействий между генетикой, нейробиологией и средой. Понимание этих факторов является фундаментальным для разработки целенаправленных и адаптированных психотерапевтических стратегий.

Специфические Вызовы и Трудности в Психотерапии Лиц с Антисоциальным Расстройством Личности

Психотерапевтическая работа с лицами, страдающими антисоциальным расстройством личности (АРЛ) или проявляющими выраженные психопатические черты, считается одной из самых сложных и наименее успешных областей в клинической практике. Это обусловлено рядом уникальных вызовов, коренящихся в глубинных особенностях их личности и поведения.

Отсутствие Мотивации к Изменениям и Низкая Критика к Состоянию

Одной из фундаментальных трудностей является практически полное отсутствие внутренней мотивации к изменениям у пациентов с АРЛ. В отличие от большинства людей, обращающихся за психологической помощью, антисоциальные личности редко испытывают дискомфорт, тревогу или депрессию по поводу своего состояния. Они не воспринимают свое поведение как проблему, а, скорее, видят в нем эффективные стратегии для достижения личных целей. Отсутствие эмпатии и способности к раскаянию означает, что они не переживают чувства вины за причиненный другим вред, что лишает их одного из основных стимулов к изменениям, и это обстоятельство является серьезным препятствием для любого терапевтического воздействия.

Как следствие, критика к своему состоянию у людей с диссоциальным расстройством личности, как правило, снижена или полностью отсутствует. Они не видят необходимости в терапии, считая, что проблема не в них, а в окружающих или в несправедливой системе. Чаще всего они приходят на терапию под давлением извне – это может быть требование близких, работодателя, или, что наиболее распространено, предписание суда. В таких случаях их согласие на терапию является формальным и не отражает истинного желания работать над собой, что значительно снижает эффективность любого вмешательства. Терапевт сталкивается с задачей формирования мотивации у пациента, который изначально не видит проблемы и не хочет меняться, а без этого любая техника бессмысленна.

Манипулятивное Поведение и Риски для Терапевта

Взаимодействие с антисоциальной личностью в терапевтическом сеттинге осложняется их склонностью к манипуляции, обману, скептицизму и недоверию. Эти черты делают установление доверительных отношений – краеугольного камня любой эффективной психотерапии – крайне затруднительным. Пациент может пытаться использовать терапевта для достижения своих целей (например, получения положительной характеристики для суда, создания видимости «исправления» для окружающих), а не для работы над собой. Они умело симулируют раскаяние, демонстрируют поверхностное обаяние и могут искусно лгать, вводя в заблуждение даже опытных клиницистов. Риск в том, что терапевт может быть использован для достижения целей пациента, не имеющих отношения к терапии, что подрывает этические принципы работы.

Кроме того, психотерапевтическая работа с такими пациентами требует особой осторожности и обеспечения безопасности. Лица с выраженными психопатическими чертами, особенно в криминальных контекстах, могут проявлять агрессивное поведение. Статистика показывает, что криминальные психопаты более склонны к садизму и рецидивизму, а их умение лгать и перехватывать инициативу делает их особо опасными для сотрудников правоохранительных органов и сокамерников. В терапевтическом кабинете, хотя прямая физическая агрессия менее вероятна, терапевт может столкнуться с вербальной агрессией, угрозами, попытками обесценивания или психологического давления, что требует от специалиста высокой профессиональной устойчивости, четких границ и, в некоторых случаях, дополнительных мер безопасности.

Ограниченная Эффективность Традиционных Подходов

Традиционные психотерапевтические подходы, особенно те, что основаны на инсайте и эмоциональной работе, часто оказываются малоэффективными для антисоциальных личностей. Психоаналитическое лечение, которое предполагает глубокое погружение в бессознательные конфликты, осознание подавленных эмоций и формирование эмоциональной связи с терапевтом, сталкивается с серьезными препятствиями. Антисоциальные личности обычно не способны измениться через инсайт, поскольку у них отсутствует эмоциональный аппарат для переживания вины, стыда, эмпатии или глубокой привязанности. Их эмоциональный мир характеризуется поверхностностью, что делает их невосприимчивыми к обычным механизмам эмоциональной коррекции. Они могут интеллектуально понимать последствия своих действий, но эмоционально не чувствовать их тяжести, что делает психоаналитическое лечение менее эффективным для них.

Таким образом, терапевт, работающий с антисоциальной личностью, должен быть готов к длительному, сложному и эмоционально истощающему процессу, требующему специальных знаний, навыков и методик, выходящих за рамки стандартной психотерапии.

Эффективные Психотерапевтические Подходы и Методы: Доказательная База и Адаптации

Несмотря на значительные трудности, психотерапия для лиц с антисоциальным расстройством личности (АРЛ) не является безнадежной. Современные исследования и клиническая практика выявили ряд подходов и методов, которые, будучи адаптированными, могут демонстрировать определенную эффективность, особенно при работе с коморбидными состояниями и в условиях принудительного лечения. Это означает, что даже при столь сложных случаях есть шанс на улучшение, если подходить к процессу системно и с правильным инструментарием.

Когнитивно-Поведенческая Терапия (КПТ)

Когнитивно-поведенческая терапия (КПТ) является одним из наиболее изученных и, по мнению многих специалистов, наиболее эффективных методов лечения АРЛ. Ее сила заключается в фокусировке на конкретных, измеримых изменениях в мыслях и поведении, что особенно актуально для пациентов, которые плохо реагируют на инсайт-ориентированные подходы. КПТ при АРЛ направлена на:

• Изменение негативных мыслей и поведенческих шаблонов: Это включает работу с криминальными установками, искаженными представлениями о себе и других, а также развитие альтернативных, социально приемлемых мыслей и моделей поведения.
• Повышение саморегуляции: Развитие способности контролировать импульсы, отсрочивать удовлетворение, управлять гневом и агрессией.
• Развитие эмоциональной осведомленности: Хотя психопаты и антисоциальные личности испытывают трудности с эмпатией, КПТ может помочь им распознавать базовые эмоции у себя и других, а также понимать, как их поведение влияет на окружающих.
• Улучшение межличностных отношений: Обучение навыкам эффективной коммуникации, конфликторазрешения и формирования более здоровых взаимоотношений.

Методики КПТ включают:

• Когнитивную реструктуризацию: Выявление и оспаривание дезадаптивных мыслей и убеждений (например, «я имею право брать все, что хочу», «слабые заслуживают быть использованными»).
• Развитие навыков самоконтроля: Техники релаксации, управление гневом, стратегии предотвращения рецидивов.
• Обучение принятию ответственности: Помощь в осознании последствий своих действий и принятии ответственности за них.
• Развитие социальных навыков: Ролевые игры, тренинги ассертивности, обучение решению проблем.

Эффективность КПТ подтверждается мета-анализами. Например, мета-анализ 2017 года, проведенный Р. А. С. Лимом, показал, что КПТ может быть эффективной в снижении частоты рецидивов употребления психоактивных веществ у лиц с АРЛ, особенно в случаях коморбидной зависимости. КПТ также продемонстрировала эффективность в отношении снижения раннего прекращения лечения у этой категории пациентов.

Схема-Терапия (СТ)

Схема-терапия (СТ), разработанная Джеффри Янгом, является интегративным подходом, который сочетает элементы когнитивной, поведенческой, психодинамической и экспериментальной терапии. Этот подход особенно эффективен для работы с хроническими, глубоко укоренившимися паттернами личности, включая расстройства личности. СТ фокусируется на идентификации и изменении ранних дезадаптивных схем — устойчивых, деструктивных паттернов мышления, чувств и поведения, которые формируются в детстве и продолжают влиять на жизнь человека. Значимость этого подхода заключается в том, что он позволяет добраться до глубинных корней деструктивного поведения, а не только работать с его поверхностными проявлениями.

Эффективность схема-терапии подтверждается многочисленными клиническими исследованиями и мета-анализами. Систематический обзор, опубликованный в 2014 году (Д. Шнайдер Бако, А. Е. Галлос & Р. Вайнер), подтверждает ее эффективность в работе с расстройствами личности, включая АРЛ, помогая идентифицировать ранние дезадаптивные схемы и травматический опыт.

Один из наиболее показательных примеров успешного применения СТ — ее интеграция в программы принудительного лечения заключенных в Голландии. Пилотное исследование, проведенное в голландской тюрьме, показало, что схема-терапия может значительно снизить уровень рецидивов среди заключенных с АРЛ. Этот успех послужил основанием для ее официального включения в методы принудительного лечения. СТ помогает этим пациентам понять свои глубинные потребности, связанные с ранними травмами (например, ощущение дефектности, депривации), и развивать более адаптивные способы их удовлетворения.

Диалектическая Поведенческая Терапия (DBT)

Диалектическая поведенческая терапия (DBT), разработанная Маршей Линехан, изначально предназначалась для лечения пограничного расстройства личности (ПРЛ) и показала высокую эффективность в снижении самоповреждающего и суицидального поведения. Несмотря на то, что DBT в первую очередь ассоциируется с ПРЛ, существуют адаптации и успешные применения DBT для пациентов с антисоциальными чертами, особенно для управления импульсивностью и агрессией.

Основные компоненты DBT, которые могут быть полезны при АРЛ, включают:

• Тренинг навыков осознанности (mindfulness): Помогает пациентам осознавать свои мысли, эмоции и телесные ощущения без осуждения, что способствует лучшему самоконтролю.
• Навыки межличностной эффективности: Обучение эффективной коммуникации, ассертивности и построению здоровых отношений.
• Навыки эмоциональной регуляции: Развитие способности распознавать, понимать и управлять интенсивными эмоциями.
• Навыки стрессоустойчивости: Развитие стратегий совладания с кризисными ситуациями и переживанием дистресса.

Хотя прямых крупных исследований эффективности DBT именно для АРЛ меньше, чем для ПРЛ, ее акцент на развитии навыков, контроле импульсивности и агрессии делает ее перспективным подходом.

Групповая и Семейная Терапия

Помимо индивидуальных подходов, групповая и семейная терапия также играют важную роль в комплексном лечении АРЛ.

Групповая терапия может быть особенно полезна для пациентов с АРЛ, поскольку она предоставляет уникальную возможность для развития социальных навыков в безопасной и контролируемой среде. В группе пациенты могут:

• Получать обратную связь о своем поведении.
• Учиться эмпатии, наблюдая за реакциями других и переживая собственные.
• Принимать ответственность за свои действия.
• Развивать навыки конструктивного взаимодействия и решения конфликтов.
• Получать поддержку и мотивацию от других участников, что может быть особенно важно для тех, кто находится под давлением извне.

Групп-аналитический подход, например, способствует развитию осознания влияния поведения на других и формированию более адекватных социальных реакций.

Работа с семьей и близкими является важным элементом терапии, направленным на улучшение взаимодействия и снижение деструктивных паттернов. Семейная терапия при АРЛ может включать:

• Обучение членов семьи: Повышение осведомленности о расстройстве, его проявлениях и особенностях поведения пациента.
• Развитие стратегий реагирования: Обучение конструктивным способам реагирования на манипулятивное, агрессивное или безответственное поведение пациента.
• Поддержка членов семьи: Помощь в справлении с эмоциональным стрессом и установлении здоровых границ.

Комплексный подход, сочетающий эти методы, повышает шансы на улучшение состояния и социальную адаптацию лиц с антисоциальным расстройством личности.

Формирование Терапевтического Альянса, Перенос и Контрперенос

В контексте психотерапии антисоциального расстройства личности, динамика взаимоотношений между терапевтом и пациентом приобретает особую сложность. Понимание явлений переноса и контрпереноса становится не просто желательным, но критически важным для поддержания терапевтического процесса и собственной профессиональной устойчивости специалиста, ведь без этого риск выгорания или манипуляций возрастает многократно.

Трудности Установления Доверительного Альянса

Установление прочного и доверительного терапевтического альянса является краеугольным камнем любой эффективной психотерапии. Однако в работе с лицами, страдающими антисоциальным расстройством личности (АРЛ), этот процесс крайне затруднен. Пациенты с АРЛ, по своей природе, склонны к скептицизму, недоверию и подозрительности. Их жизненный опыт часто связан с предательством, обманом и эксплуатацией, что формирует глубоко укоренившуюся убежденность в недоброжелательности окружающих.

Более того, антисоциальные личности являются мастерами манипуляции и обмана. Они могут использовать свою обаятельность (особенно психопаты) для создания иллюзии сотрудничества, преследуя при этом собственные эгоистичные цели, например, получение позитивного отчета для суда или снижение срока наказания. Терапевт, сталкиваясь с таким поведением, рискует быть введенным в заблуждение, что разрушает основу доверия и подлинности, необходимых для терапевтического процесса. Способность пациента к искреннему раскаянию и эмпатии минимальна или отсутствует, что делает построение эмоционально насыщенного альянса почти невозможным. Вместо этого, альянс часто строится на утилитарных основаниях: пациент сотрудничает до тех пор, пока видит в этом личную выгоду, что, разумеется, не способствует глубоким изменениям.

Специфика Переноса: Проекция «Внутреннего Хищника»

Перенос в психотерапии с психопатическими пациентами имеет свои уникальные особенности, отличающиеся от переноса при других расстройствах личности. Основной перенос психопатов по отношению к терапевту можно охарактеризовать как проекцию «внутреннего хищника». Пациент предполагает, что клиницист, подобно ему самому, намерен использовать его в своих эгоистических целях. Этот взгляд на терапевта обусловлен собственным внутренним миром психопата, где доминируют стремление к доминированию, подлость и эксплуатация.

Психопатический пациент, не имея эмоционального опыта любви, заботы и эмпатии в их подлинном значении, не способен понять великодушные аспекты интереса терапевта к его благополучию. Для него искреннее желание помочь является чем-то чуждым и подозрительным. Вместо того чтобы принять помощь, пациент пытается «вычислить его крючок» – найти скрытый мотив, слабое место, которое можно будет использовать в своих интересах. Если пациент считает, что терапевт может быть полезен для достижения личных целей (например, для получения хорошего отчета для суда), он может вести себя очаровательно, создавая иллюзию прогресса и вводя в заблуждение неопытного клинициста. Этот «очаровательный» фасад скрывает глубокое недоверие и готовность к эксплуатации, и только опытный терапевт способен распознать эти манипуляции.

Особенности Контрпереноса: От Шока до «Неэмпатической Эмпатии»

Контрперенос терапевта в работе с психопатическими пациентами также специфичен и крайне интенсивен. Обычным контрпереносом на озабоченность пациента не быть использованным и на его стремление перехитрить терапевта является шок и сопротивление ощущению, что важнейшая для терапевта идентичность человека, оказывающего помощь, уничтожается. Терапевт, чья профессиональная идентичность строится на эмпатии и желании помочь, сталкивается с полным обесцениванием этих намерений. Это может вызывать сильное фрустрацию и даже эмоциональное выгорание.

Наивный терапевт может пытаться доказывать свои намерения оказать помощь, убеждать пациента в своей искренности. Однако такие попытки, как правило, безуспешны и лишь подпитывают манипулятивное поведение пациента. В случае неудачи терапевт может испытывать сильные негативные эмоции: враждебность, презрение и моралистическое поругание по отношению к пациенту. Эти реакции, хоть и неприятны, могут быть парадоксальным образом интерпретированы как своего рода «неэмпатическая эмпатия». Они являются отражением внутреннего мира психопата: пациент не способен заботиться о терапевте, и терапевту становится невероятно трудно заботиться о пациенте.

Способность терапевта допустить переживание внутренней холодности, враждебности и даже ненависти, не действуя на их основе, является критически важной. Это дает неприятное, но помогающее указание на то, каково быть психопатически организованной личностью. Признание этих контрпереносных чувств, их осмысление и использование в работе, вместо их подавления или отыгрывания, позволяет терапевту лучше понять внутренний мир пациента и избежать попадания в его манипулятивные ловушки. В этом смысле, способность ненавидеть, если она осознается и обрабатывается терапевтом, может рассматриваться как форма привязанности, которая, парадоксальным образом, становится мостом к пониманию психопатической психологии. Работа с переносом и контрпереносом в данном контексте требует от терапевта исключительной саморефлексии, супервизии и четкого осознания своих профессиональных границ, что особенно важно при рассмотрении этических и правовых аспектов.

Этические и Правовые Аспекты Психотерапии Психопатических Личностей

Психотерапия лиц с психопатическими чертами или антисоциальным расстройством личности (АРЛ) сопряжена с целым рядом сложных этических и правовых дилемм. Это особенно актуально, когда речь идет о принудительном лечении или работе с правонарушителями, где пересекаются интересы пациента, общества и системы правосудия, что требует максимальной ясности и строгости в соблюдении норм.

Принудительные Меры Медицинского Характера в Российской Федерации

В Российской Федерации правовое регулирование принудительного лечения лиц с психическими расстройствами строго регламентировано. Принудительные меры медицинского характера применяются по решению суда в отношении лиц, страдающих психическими расстройствами и совершивших общественно опасные деяния. Это означает, что диагноз АРЛ сам по себе не является основанием для принудительного лечения, если лицо не совершило противоправных действий и не признано невменяемым или ограниченно вменяемым.

Основными целями принудительных мер являются:

• Улучшение состояния здоровья лица.
• Устранение его опасности для себя и окружающих.
• Предупреждение совершения новых общественно опасных деяний.

Принудительное лечение может осуществляться в различных типах психиатрических стационаров в зависимости от тяжести состояния и степени социальной опасности пациента: общего, специализированного или специализированного типа с интенсивным наблюдением. Размещение в таких учреждениях влечет за собой существенные ограничения прав и свобод больного, что требует строжайшего соблюдения законности и этических норм.

Изменение и прекращение принудительных мер безопасности и лечения осуществляются исключительно судом на основании заключения врачебно-консультационной комиссии. Это обеспечивает регулярный пересмотр состояния пациента и исключает длительное необоснованное удержание. Для психопатических личностей, которые часто умело симулируют улучшение или раскаяние, такая система контроля крайне важна.

Вопрос о Моральной Ответственности Психопатов

Вопрос о моральной ответственности психопатов является одной из наиболее острых и дискуссионных тем в философии, этике и юриспруденции. Отсутствие эмпатии, неспособность к искреннему раскаянию и поверхностность эмоциональных реакций ставят под сомнение традиционные представления о моральном агенте.

Аргументы в пользу сниженной или отсутствующей моральной ответственности:

Некоторые философы считают, что из-за отсутствия эмпатии и специфических моральных компетенций психопаты не могут нести полную моральную ответственность. Эти аргументы базируются на том, что для моральной ответственности необходимо не только когнитивное понимание норм, но и способность к эмоциональному отклику – к сопереживанию, вине, стыду. Если психопат не способен чувствовать боль других или раскаиваться в своих поступках на глубоком эмоциональном уровне, то его способность к истинному моральному выбору и соответственно, моральной ответственности, ограничена. Они могут *знать*, что их действия неверны, но не *чувствовать* это.

Аргументы в пользу полной моральной ответственности:

Однако другие утверждают, что психопаты обладают достаточными когнитивными моральными компетенциями и «злой волей» или «жесткосердым характером», что является достаточным основанием для моральной ответственности. Сторонники этой позиции указывают на то, что психопаты способны понимать социальные и правовые последствия своих действий, различать правильное и неправильное, а также планировать и целенаправленно совершать действия, наносящие вред. Их «злая воля» проявляется в сознательном выборе причинения вреда или эксплуатации других ради собственных целей, а не в неспособности понять моральные нормы. Отсутствие эмпатии не отменяет способность к рациональному выбору, пусть и эгоцентричному.

Одним из ключевых аспектов этой дискуссии является феномен ложного раскаяния психопатов. Они умело симулируют раскаяние, демонстрируют внешние признаки сожаления, но их поступки и последующие высказывания часто обнаруживают эту ложность. Это создает дополнительные сложности для судебной и клинической оценки их состояния и намерений.

Безопасность и Профессиональные Границы

Работа с психопатическими личностями требует от специалистов повышенного внимания к вопросам безопасности и строгого соблюдения профессиональных границ. Как уже упоминалось, криминальные психопаты более других преступников склонны к садизму и рецидивизму, а их способность лгать и перехватывать инициативу делает их особо опасными, в том числе для сотрудников правоохранительных органов и других заключенных. В терапевтическом контексте это означает необходимость:

• Осознания рисков: Терапевт должен быть осведомлен о потенциальной опасности, исходящей от пациента, и о возможном риске физического или психологического насилия.
• Установления четких границ: Важно с самого начала обозначить и последовательно поддерживать строгие профессиональные и этические границы, не поддаваясь на манипуляции и попытки пациента их нарушить.
• Супервизии и командной работы: Регулярная супервизия и коллегиальные консультации необходимы для обработки сложных контрпереносных реакций и разработки эффективных стратегий взаимодействия.
• Соблюдения конфиденциальности: При работе с правонарушителями возникают дополнительные сложности в вопросах конфиденциальности, поскольку информация может быть запрошена судебными или правоохранительными органами. Терапевт обязан четко понимать и соблюдать правовые нормы, регулирующие эти аспекты.

Этические дилеммы, такие как баланс между автономией пациента и защитой общества, а также вопрос о том, насколько терапия может «изменить» человека, лишенного эмпатии, остаются в центре внимания при работе с психопатическими личностями.

Критерии Успешности и Долгосрочные Прогнозы Терапевтического Вмешательства

Антисоциальное расстройство личности (АРЛ) является одним из наиболее хронических и резистентных к лечению психических расстройств. Его проявления могут сопровождать человека на протяжении всей жизни, однако исследования показывают, что динамика АРЛ не является статичной, и возможны определенные улучшения, хотя и требующие значительных усилий.

Динамика Заболевания и Частота Ремиссий

Несмотря на хронический характер АРЛ, существуют данные, указывающие на возможность его умеренного течения с возрастом. Это явление часто называют «смягчением» или «выгоранием» антисоциального поведения. Исследования выявили частоту ремиссий от 12% до 27% и улучшения от 27% до 31% у пациентов с АРЛ. Под ремиссией здесь понимается значительное снижение выраженности симптомов до такой степени, что они перестают соответствовать диагностическим критериям расстройства. При этом средний возраст ремиссии для АРЛ составляет 35 лет. Это не означает полного излечения или изменения базовой структуры личности, но может свидетельствовать о снижении импульсивности, агрессии и делинквентного поведения, возможно, за счет накопления жизненного опыта, осознания негативных последствий или развития более адаптивных копинг-стратегий.

Важно отметить, что даже при ремиссии у таких людей могут сохраняться черты личности, которые делают их уязвимыми для рецидивов или проблем в межличностных отношениях. Поэтому долгосрочные прогнозы требуют осторожности.

Факторы, Влияющие на Прогноз и Эффективность

Успешность психотерапевтического вмешательства и долгосрочный прогноз при АРЛ зависят от множества взаимосвязанных факторов:

• Исходная симптоматика: Исследования показывают, что у пациентов с меньшей исходной симптоматикой (менее выраженными антисоциальными чертами и поведением) наблюдались более высокие показатели ремиссии. Это логично: чем менее глубоко укоренено расстройство, тем легче поддаются коррекции его проявления.
• Возраст манифестации антисоциального поведения: У лиц с более поздними проявлениями антисоциального поведения (то есть, если расстройство поведения не было выражено в раннем детстве) наблюдались менее серьезные поведенческие проблемы во взрослом возрасте. Это подчеркивает важность раннего вмешательства.
• Индивидуальные особенности пациента: Каждый человек уникален. Наличие коморбидных расстройств (например, зависимости от психоактивных веществ, тревожных расстройств), уровень интеллекта, наличие поддержки со стороны близких, а также способность к минимальному самоанализу могут влиять на прогноз.
• Квалификация и опытность психотерапевта: Работа с АРЛ требует от терапевта исключительной компетентности, устойчивости, способности к саморефлексии и знания специфических методик. Неопытный терапевт может быть легко манипулирован или выгореть.
• Готовность пациента к изменению: Это, пожалуй, один из самых критичных факторов. Поскольку пациенты с АРЛ редко имеют внутреннюю мотивацию, успех терапии во многом зависит от того, насколько терапевт сможет эту мотивацию сформировать или использовать внешние стимулы (например, судебные предписания) для поддержания участия пациента.
• Краткосрочное заключение: Некоторые исследования предполагают, что краткосрочное заключение может быть в некоторой степени профилактикой будущего антисоциального поведения. Однако следует отметить, что эффективность краткосрочного заключения как меры профилактики рецидивов антисоциального поведения требует дальнейших исследований и уточнения, поскольку некоторые данные указывают, что в долгосрочной перспективе изоляция может не влиять на снижение общего уровня рецидивов.

Отсутствие убедительных доказательств долгосрочного улучшения от какого-либо конкретного лечения означает, что врачи часто концентрируются на более непосредственных целях, таких как избегание причинения вреда другим и совершения незаконных действий, а не на «излечении» расстройства личности как такового.

Раннее Вмешательство и Профилактика

Учитывая хронический и резистентный характер АРЛ, особую значимость приобретает раннее выявление и лечение детей с расстройством поведения. Эти расстройства часто являются предвестниками антисоциального расстройства личности во взрослом возрасте. Раннее лечебное вмешательство при расстройстве поведения у детей признается наименее дорогостоящим и наиболее эффективным способом в перспективе для уменьшения социальных проблем, вызванных антисоциальным расстройством личности во взрослом возрасте. Программы, направленные на развитие социальных навыков, эмоциональной регуляции, управление импульсивностью и работу с семейной средой, могут значительно снизить риск развития полноценного АРЛ. Что, на самом деле, является мощным аргументом в пользу инвестиций в детскую и подростковую психологическую помощь.

Заключение

Исследование психотерапевтической помощи лицам с психопатическим (антисоциальным) расстройством личности выявляет многогранный и исключительно сложный клинический вызов. Мы проследили путь от четкого определения диагностических критериев по МКБ-10/11 и DSM-5, которые, несмотря на терминологические различия, описывают устойчивые паттерны игнорирования прав других, до углубленного анализа этиологии и патогенеза. Стало очевидно, что АРЛ — это результат сложного взаимодействия генетической предрасположенности, нейробиологических аномалий (таких как сниженная активность в миндалине и изменения в орбитофронтальной коре), а также неблагоприятных средовых факторов, включая травматический детский опыт и детскую психопатологию. Современные модели, такие как Триархическая модель психопатии и эволюционный подход, помогают осмыслить это комплексное явление.

Основной вывод, который пронизывает все аспекты работы с данной категорией пациентов, заключается в осознании уникальных и зачастую обескураживающих вызовов. Отсутствие внутренней мотивации к изменениям, низкая критика к своему состоянию, а также склонность к манипуляциям и обману делают установление терапевтического альянса исключительно трудным. Динамика переноса, выражающаяся в проекции «внутреннего хищника», и интенсивные контрпереносные реакции терапевта требуют исключительной саморефлексии, профессиональной устойчивости и супервизии.

Несмотря на эти сложности, современные психотерапевтические подходы, такие как когнитивно-поведенческая терапия (КПТ), схема-терапия (СТ) и адаптированная диалектическая поведенческая терапия (DBT), показывают обнадеживающие результаты. КПТ помогает в коррекции дезадаптивных мыслей и поведенческих паттернов, СТ эффективно работает с ранними дезадаптивными схемами, а DBT способствует управлению импульсивностью и агрессией. Групповая и семейная терапия дополняют индивидуальную работу, способствуя развитию социальных навыков и поддержке близких. Примеры успешной интеграции этих методов, как в случае схема-терапии в пенитенциарной системе Голландии, демонстрируют потенциал даже в самых сложных условиях.

Не менее важны этические и правовые аспекты, особенно в контексте принудительного лечения и философских дебатов о моральной ответственности психопатов. Необходимость строгого соблюдения законодательства, защита прав пациента и общества, а также осознание профессиональных границ являются фундаментальными принципами работы.

Наконец, анализ критериев успешности и долгосрочных прогнозов подчеркивает, что хотя АРЛ является хроническим состоянием, возможно достижение ремиссии и значительных улучшений, особенно при раннем вмешательстве. Однако «излечение» в традиционном смысле часто заменяется целями по снижению вреда, предотвращению рецидивов и повышению социальной адаптации.

Таким образом, психотерапевтическая помощь лицам с психопатическим (антисоциальным) расстройством личности требует интегративного подхода, глубокого понимания психодинамики, нейробиологических аспектов и этико-правовых рамок. Необходимы дальнейшие исследования для разработки еще более эффективных и доступных методов терапии, чтобы улучшить качество жизни этой сложной категории пациентов и снизить социальные издержки, связанные с их поведением.

Список использованной литературы

1. Ганнушкин П.Б. Клиника психопатий: их статика, динамика, систематика. Н. Новгород : Изд-во НГМД, 1998. 128 с.
2. Еникеева Д.Д. Популярная психиатрия. М. : АСТ – ПРЕСС, 1998. 528 с.
3. Жмуров В.А. Большая энциклопедия по психиатрии. 2-е изд., 2012. 634 с.
4. Жмуров В.А. Психопатология. М. : Медицина, 2002. 668 с.
5. Леонгард К. Акцентуированные личности. Ростов-на-Дону : Феникс, 1997. 544 с.
6. Личко А.Е. Психопатии и акцентуации характера у подростков / Под ред. Ю.Б. Гиппенрейтер, В.Я. Романова. Санкт-Петербург : Речь, 2009. 256 с.
7. Мак-Вильямс Н. Психоаналитическая диагностика : Понимание структуры личности в клиническом процессе. М. : Независимая фирма «Класс», 2001. 480 с.
8. Ракитин М.М. Клиника и диагностика психопатий. М. : Медицина, 2002. 58 с.
9. Столяренко Л.Д. Основы психологии. Ростов-на-Дону : Издательство «Феникс», 1997. 736 с.
10. Штеренгарц С.Н., Холодков Д.А. Антисоциальное расстройство личности (АРЛ).
11. Антисоциальное расстройство личности (АРЛ) — Нарушения психики. MSD Manuals.
12. Психопатия: нейробиология и психология феномена. B17.ru.
13. Камаева И.О. АНТИСОЦИАЛЬНОЕ РАССТРОЙСТВО ЛИЧНОСТИ.
14. Антисоциальное расстройство личности — Психические расстройства. Справочник MSD Версия для потребителей.
15. Психопатия в психологии: что такое психопатия, определение простыми словами. Psychologies (Психология).
16. Стрекалина Д.В. Психотерапия антисоциального расстройства личности (Психоаналитическая терапия).
17. Психотерапия антисоциального расстройства личности. B17.ru.
18. Психопатия (синдром). Википедия.
19. Антисоциальные расстройства личности: как бороться? Клиника IsraClinic.
20. Психопатия: типы, причины, особенности, лечение.
21. Дарьин Е.В. Психопатия: причины, симптомы и лечение.
22. Один против всех. Что такое антисоциальное расстройство личности. Knife media.
23. Перенос и контрперенос с психопатическими пациентами. Московский государственный гуманитарный университет им. М.А. Шолохова.
24. Чем социопатия отличается от психопатии. Клиника Rehab Family.
25. Психопатия, Социопатия и Антисоциальное Расстройство Личности: Различия, Сходства и Корректное Понимание. B17.ru.
26. Перенос и контрперенос с психопатическими пациентами. ВикиЧтение.
27. Психопатические расстройства — симптомы, причины, стадии. Клиника Rehab Family.
28. Психопат и социопат: две разновидности антисоциальной личности. Psytests.org.
29. Перенос и контрперенос в психотерапии: механизмы, виды, примеры, работа психолога. Академия Медицинского Образования.
30. Понятия перенос и контрперенос в психологии простыми словами.
31. Лечение расстройств личности. Справочник MSD Профессиональная версия.
32. Разница между психопатом, социопатом и антисоциальным расстройством личности. r/psychology — Reddit.
33. “Групп-аналитический подход – терапия выбора антисоциального расстройства личности”. АППУ.
34. Антисоциальное расстройство личности. Московский государственный гуманитарный университет им. М.А. Шолохова.
35. Антисоциальное расстройство личности (АРЛ): Психологический портрет и особенности. LiveLib.
36. Классификация психопатий. Википедия.
37. Антисоциальное расстройство личности. Больницы Apollo.
38. Что такое антисоциальное расстройство личности? NPİSTANBUL.
39. Диссоциальное расстройство личности. Википедия.
40. Перенос и контрперенос: глубокие динамики в психологии.
41. Психопатическая личность. Журнал Вестник Психологии.
42. Антисоциальная и Садистская личности. B17.ru.
43. Антисоциальное расстройство личности. PsyAndNeuro.ru.
44. Сходства и различия взглядов когнитивной психотерапии и современного психоанализа на антисоциальное расстройство личности. КиберЛенинка.
45. Антисоциальное расстройство личности. Деликатная Терапия Души.
46. Доказательные Исследования КПТ. PsyProfy | Очно + Skype.
47. Диссоциальное расстройство личности — диагностика и лечение в Киеве. Клиника СИОН.
48. Диссоциативное расстройство личности: причины, симптомы, методы лечения и прогноз. Чудо Доктор.
49. Как выявить и лечить диссоциальное расстройство личности? IsraClinic.
50. Schneider Bako D., Gallos A.E., Wainer R. Систематический обзор клинической эффективности схема-терапии. 2015.
51. Лечение диссоциального расстройства личности в СПб. Клиника Доктор САН.
52. Все о когнитивно-поведенческой терапии: особенности, эффективность, как работает КПТ-терапевт. НИИДПО.
53. Эффективность DBT. DBT Россия.
54. Психотерапия антисоциальных личностей. B17.ru.
55. Доказательства эффективности когнитивно-поведенческой терапии. B17.ru.
56. Насколько эффективна когнитивно-поведенческая терапия в лечении.
57. Когда помогает схема-терапия?
58. Эффективность краткосрочной и долгосрочной психотерапии. B17.
59. Ученые составили самую полную карту эффективности когнитивно-поведенческой терапии. Институт Адаптивного Интеллекта.
60. Какова эффективность психотерапии и как выбирать психолога?
61. Являются ли психопаты морально ответственными личностями? КиберЛенинка.
62. Диалектическая бихевиоральная терапия (DBT) при ПРЛ, как устроена и чем помогает.
63. Особенности психолого-воспитательной работы c подростками-правонарушителями, у которых имеются антисоциальные психопатии. Психология и право.
64. Основные формы участия психолога в работе с правоохранительными органами.
65. Монстры (сериал, 1-4 сезоны, все серии), 2022. Кинопоиск.
66. Доступ в интернет по паспорту предложили ввести в России. Говорит НеМосква.
67. Принудительные меры медицинского характера. Википедия.
68. О медико-юридических аспектах применении принудительного психиатрического лечения. КиберЛенинка.
69. Психотерапевтические методы лечения антисоциального расстройства личности.
70. Принудительные меры безопасности и лечения. Центр поддержки инициатив в области психического здоровья.
71. Статья 13. Принудительные меры медицинского характера. КонсультантПлюс.
72. Схема-терапия Дж. Янга — один из наиболее эффективных методов помощи пациентам с пограничным расстройством личности. Консультативная психология и психотерапия. 2014. Том 22. № 2. PsyJournals.ru.
73. Пятницкий. Антисоциальное расстройство личности как форма адаптационной стратегии. ПСИХИАТРИЯ.
74. Схема-терапия: что это, кому подходит, как работает методика. Справиться Проще.