Систематизация сестринской деятельности в иммунопрофилактике инфекционных заболеваний: анализ и методическое руководство на основе актуальных требований РФ

Введение: Актуальность иммунопрофилактики и роль медицинской сестры

Если рассматривать иммунопрофилактику через призму глобальной экономики здравоохранения, то ее эффективность поражает: по данным Всемирной организации здравоохранения, вакцинация ежегодно предотвращает от 3 до 5 миллионов случаев смерти от инфекционных заболеваний. Это не просто медицинская процедура, это фундаментальный инструмент общественного здравоохранения, обеспечивающий эпидемическое благополучие нации и колоссальную экономическую выгоду за счет снижения заболеваемости, инвалидизации и смертности. И что из этого следует? Фундаментальная роль вакцинации в обеспечении экономической стабильности и снижении нагрузки на бюджет здравоохранения делает ее приоритетной государственной задачей.

Актуальность детального изучения сестринской деятельности в этой области обусловлена тем, что медицинская сестра является ключевым звеном, обеспечивающим непосредственное исполнение государственной политики в сфере иммунизации. От ее профессионализма, строгого соблюдения нормативов и методической точности напрямую зависит безопасность, эффективность и приверженность населения к вакцинации.

Цель данной работы — провести исчерпывающее исследование и систематизацию информации об особенностях сестринской деятельности при проведении иммунопрофилактики, опираясь на действующую нормативно-правовую базу Российской Федерации.

Задачи:

1. Проанализировать законодательные и этические основы иммунопрофилактики.
2. Систематизировать знания о видах вакцин и требованиях к «холодовой цепи».
3. Детально описать алгоритм сестринского процесса при вакцинации, включая технику введения препаратов.
4. Рассмотреть противопоказания, поствакцинальные реакции и алгоритмы действий медсестры в неотложных ситуациях.
5. Определить роль медсестры в санитарно-просветительской работе.

Определение ключевых терминов:

• Иммунопрофилактика инфекционных болезней — комплекс мероприятий, направленных на предупреждение, ограничение распространения и ликвидацию инфекционных болезней путем создания или усиления специфического приобретенного иммунитета.
• Вакцинация (профилактическая прививка) — процесс введения в организм человека медицинских иммунобиологических препаратов (МИБП) для создания специфической невосприимчивости к инфекционным заболеваниям.
• Медицинские иммунобиологические препараты (МИБП) — лекарственные средства, к которым относятся вакцины, анатоксины, иммуноглобулины, интерфероны и другие препараты, предназначенные для создания активного или пассивного иммунитета.

Нормативно-правовое и этическое регулирование сестринской деятельности

Проведение иммунопрофилактики — это манипуляция, строго регламентированная государством. Медицинская сестра, работающая в прививочном кабинете, обязана действовать не только по клиническим протоколам, но и в строгом соответствии с буквой закона, обеспечивая защиту прав пациента и эпидемиологическую безопасность.

Основы законодательства РФ

Основным правовым актом, устанавливающим правовые основы государственной политики в области иммунопрофилактики, является Федеральный закон от 17.09.1998 № 157-ФЗ «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней».

Этот закон определяет, что граждане имеют право на бесплатные профилактические прививки, включенные в Национальный календарь, а также на получение полной и объективной информации о необходимости прививок, последствиях отказа и возможных поствакцинальных осложнениях.

Этическим и юридическим краеугольным камнем сестринской деятельности является принцип информированного добровольного согласия. Согласно законодательству, любая профилактическая прививка может быть сделана только после того, как пациент (или его законный представитель) был полностью проинформирован и дал письменное согласие. Это также означает, что отказ от профилактических прививок допускается, но медицинский работник обязан разъяснить все связанные с отказом риски.

Актуальный Национальный календарь профилактических прививок (НКПП)

Национальный календарь профилактических прививок (НКПП) является важнейшим документом, определяющим перечень и оптимальные сроки проведения обязательных прививок. Актуальная редакция НКПП утверждена Приказом Минздрава России от 06.12.2021 № 1122н.

НКПП предусматривает обязательную вакцинацию против 12 инфекций, среди которых вирусный гепатит В, туберкулез, дифтерия, столбняк, коклюш, корь, краснуха, эпидемический паротит, полиомиелит, гемофильная и пневмококковая инфекции, а также грипп.

Ключевые изменения, внесенные Приказом № 1122н:

1. Гемофильная инфекция (Hib): Вакцинация против Hib стала обязательной для всех детей, а не только для групп риска, что значительно повышает охват и защиту от тяжелых форм заболевания (менингита, пневмонии).
2. Полиомиелит: Три вакцинации и первая ревакцинация проводятся инактивированной полиомиелитной вакциной (ИПВ). Последующие ревакцинации (в 20 месяцев и 6 лет) проводятся живой оральной полиомиелитной вакциной (ОПВ). Обратите внимание, что третья ревакцинация была перенесена с 14 лет на 6 лет, что обеспечивает более раннее поддержание высокого уровня коллективного иммунитета.

Вакцина	Возраст (РФ, Приказ 1122н)	Изменения (с 2021 года)
Гепатит В	Новорожденные, 1 мес, 6 мес	Без изменений
Туберкулез (БЦЖ-М)	3–7 дней	Без изменений
АКДС, Пневмококк	3, 4.5, 6 мес	Без изменений
Hib	3, 4.5, 6 мес	Обязательна для всех детей
Полиомиелит (ИПВ/ОПВ)	3, 4.5, 6 мес (ИПВ); 18 мес (ИПВ); 6 лет (ОПВ)	3-я ревакцинация перенесена с 14 лет на 6 лет.
Корь, Краснуха, Паротит (КПК)	12 мес, 6 лет	Без изменений

Перспективы НКПП: ВПЧ-вакцинация

В настоящее время активно обсуждается и планируется включение вакцинации против вируса папилломы человека (ВПЧ) в Национальный календарь профилактических прививок. Ожидается, что это произойдет к 2026 году. Включение ВПЧ-вакцинации — стратегический шаг, направленный на первичную профилактику рака шейки матки, поскольку ВПЧ является причиной до 70% случаев этого заболевания. Медицинские сестры должны быть готовы к внедрению новых протоколов и активному просвещению родителей о важности этой прививки. Какой важный нюанс здесь упускается? Эффективность вакцины максимальна, если она вводится до начала половой жизни, поэтому своевременное внедрение программы и информирование подростков и их родителей становятся критически важными.

Санитарно-эпидемиологические требования

Помимо ФЗ № 157, деятельность прививочного кабинета жестко регламентируется санитарными правилами и нормами, прежде всего СанПиН 3.3686-21 «Санитарно-эпидемиологические требования по профилактике инфекционных болезней». Эти документы устанавливают детальные требования к организации работы прививочного кабинета, квалификации персонала, условиям хранения и транспортировки вакцин, а также к порядку проведения самой процедуры.

Классификация вакцин, требования к «Холодовой цепи» и особенности препаратов

Понимание состава и типа вводимого препарата является критически важным для медицинской сестры, поскольку от этого зависят условия хранения, техника введения и возможные поствакцинальные реакции.

Виды и классификация вакцин

Вакцины — это препараты, содержащие антигены, которые стимулируют иммунную систему к выработке защитных антител и формированию иммунологической памяти.

1. Живые вакцины (аттенуированные):

Содержат ослабленный, но живой микроорганизм, способный размножаться в организме и вызывать полноценный, но мягкий иммунный ответ, имитирующий естественную инфекцию.
Примеры: Вакцины против кори, краснухи, эпидемического паротита (КПК), туберкулеза (БЦЖ), живая оральная полиомиелитная вакцина (ОПВ).

2. Инактивированные (убитые) вакцины:

Содержат убитые (инактивированные) микроорганизмы или их части. Они не могут размножаться, но сохраняют антигенные свойства.
По способу приготовления делятся на:

• Корпускулярные (цельноклеточные/цельновирионные): Содержат целые инактивированные микроорганизмы (например, цельноклеточный коклюшный компонент в АКДС).
• Компонентные (молекулярные/субъединичные): Содержат только отдельные, наиболее иммуногенные части возбудителя.
  • Анатоксины: Особый тип компонентных вакцин, представляющих собой бактериальные экзотоксины, обезвреженные (например, формалином и теплом) до состояния, когда они теряют токсичность, но сохраняют антигенность. Используются для индукции антитоксического иммунитета (например, против дифтерии и столбняка).

3. Рекомбинантные (генно-инженерные) вакцины:

Получены методами генной инженерии, содержат лишь белок-антиген, синтезированный дрожжевыми клетками или другими культурами (например, вакцина против гепатита В).

Обеспечение «Холодовой цепи» согласно СанПиН 3.3686-21

«Холодовая цепь» — это непрерывная система организационных и технических мер, обеспечивающих сохранение оптимального температурного режима хранения и транспортирования МИБП от изготовителя до момента введения пациенту. Нарушение «холодовой цепи» может привести к необратимой потере эффективности вакцины.

Ключевые требования и уровни:

Уровень «Холодовой цепи»	Место хранения/доставки	Требования к температуре	Особенности
I	Производитель — Дистрибьютор	+2 °С до +8 °С (для большинства)	Могут использоваться морозильные камеры для ОПВ (-20 °С)
II и III	Дистрибьютор — Аптека/Склад ЛПУ	+2 °С до +8 °С	Использование термоконтейнеров и хладоэлементов
IV (Прививочный кабинет)	Медицинская организация	+2 °С до +8 °С	Хранение всех МИБП, включая растворители. Ежедневный контроль температуры 2 раза в день.

Медицинская сестра на четвертом уровне холодовой цепи обязана:

1. Контролировать температуру: Вести журнал (карту) учета температуры в холодильнике дважды в день (утром и вечером).
2. Использовать термоиндикаторы: Обеспечить наличие и работоспособность термоиндикаторов в холодильном оборудовании, особенно при транспортировке, превышающей один час.
3. Предотвращать замораживание: Адсорбированные вакцины (например, АКДС, АДС, вакцины против гепатита В), содержащие адъюванты, категорически нельзя замораживать, так как это приводит к разрушению адъюванта и потере эффективности препарата.

Организация работы прививочного кабинета и требования к оснащению

Организация прививочного кабинета должна строго соответствовать требованиям СанПиН 3.3686-21 и СанПиН 2.1.3678-20, обеспечивая стерильность, поточность и возможность оказания неотложной помощи.

Требования к помещениям и режиму

Поточность и разделение зон. Идеальный прививочный кабинет должен состоять как минимум из двух помещений:

1. Кабинет для осмотра/регистрации: Здесь врач проводит первичный осмотр, сбор анамнеза, термометрию и дает разрешение на прививку. Здесь же медсестра проводит беседу и получает информированное согласие.
2. Прививочный кабинет: Непосредственно место проведения процедуры. Такое разделение обеспечивает поточность пациентов и минимизирует риск перекрестного инфицирования.

Санитарный режим:

• Уборка: Влажная уборка проводится не менее 2 раз в день с использованием моющих и дезинфицирующих средств. Генеральная уборка с обработкой стен и оборудования проводится не реже 1 раза в неделю.
• Обеззараживание воздуха: После уборки и периодически в течение дня проводится обеззараживание воздушной среды с помощью бактерицидных облучателей.
• Совместимость процедур: Категорически не допускается проведение других медицинских процедур (манипуляций) в прививочном кабинете.

Исключение для ФАП и процедурных: В сельских ФАП или при проведении прививок в процедурных кабинетах необходимо устанавливать строгий график, исключающий одновременное проведение прививок и других процедур. Помещение должно быть тщательно убрано и обеззаражено после всех процедур и до начала иммунизации. Разве не стоит задаться вопросом, как, соблюдая все эти требования, можно обеспечить бесперебойное оказание помощи в условиях ограниченного ресурсного обеспечения?

Оснащение и учет

Медицинская сестра несет ответственность за полное и корректное оснащение прививочного кабинета.

Обязательное оборудование:

1. Холодильное оборудование (фармацевтический холодильник): Оснащенный термометрами и средствами контроля температуры, фиксирующими ее в диапазоне +2 °С до +8 °С.
2. Рабочие столы: Медицинский стол для подготовки МИБП и рабочий стол медсестры для документации.
3. Инструментарий и материалы: Одноразовые стерильные шприцы, запас игл, стерильные ватные шарики, кожные антисептики.
4. Емкости для отходов: Контейнеры для сбора острых (использованных игл, ампул) и неострых медицинских отходов класса Б.
5. Противошоковый набор: Набор лекарственных средств и инструментария для оказания неотложной помощи при развитии анафилактического шока.

Документация и учет (контроль медсестры):

• Журнал учета профилактических прививок (форма 064/у).
• Журнал учета поступления, движения и использования ИЛС.
• Карта (журнал) учета температуры и влажности воздуха в помещении.
• Карта (журнал) учета температуры в холодильном оборудовании.
• Сертификаты профилактических прививок (форма 156/у-93).
• Инструкции по применению всех используемых ИЛС.

Пошаговый сестринский процесс при проведении вакцинации

Сестринский процесс при иммунопрофилактике — это методически выверенный алгоритм, обеспечивающий безопасность пациента и эффективность процедуры. Он строится на пятиступенчатой методологии.

Подготовительный этап (Обследование и Планирование)

Медицинская сестра начинает свою работу задолго до введения препарата.

1. Обследование (Сбор данных):

• Проверка наличия направления от врача с указанием наименования вакцины, дозы и даты.
• Контроль наличия письменного информированного добровольного согласия.
• Визуальный контроль пациента (отсутствие острых проявлений, нормальная температура тела, отсутствие сыпи).
• Проверка медицинских документов для исключения противопоказаний и уточнения предыдущих поствакцинальных реакций.

2. Планирование (Подготовка МИБП):

• Строгий контроль «холодовой цепи»: Проверка температуры в холодильнике.
• Проверка препарата: Осмотр маркировки (наименование, срок годности, серия), целостности ампулы/флакона.
• Визуальный осмотр МИБП: Проверка на наличие осадка, хлопьев или изменения цвета (кроме допустимого инструкцией), что может указывать на нарушение условий хранения.
• Подготовка к введению: Если вакцина требует разведения (например, лиофилизат), медсестра использует строго соответствующий растворитель, который также должен храниться в холоде. Для забора каждой дозы из многодозового флакона используется новый стерильный шприц.

Этап реализации (Техника введения вакцин)

Техника введения определяется типом вакцины, возрастом пациента и анатомической зоной. Неправильное введение может снизить эффективность вакцины или вызвать местные осложнения.

Способ введения	Угол наклона иглы	Цель/Область введения	Примеры вакцин
Внутримышечно (ВМ)	90°	Мышечный слой (Дельтовидная мышца плеча, переднебоковая поверхность бедра у детей до 2 лет)	АКДС, АДС, Гепатит В, Пневмококковая, Грипп, ИПВ.
Подкожно (П/К)	45°	Подкожно-жировая клетчатка (Под лопатку, в верхнюю треть плеча)	КПК (Корь, Краснуха, Паротит), Желтая лихорадка.
Внутрикожно (В/К)	10–15° (почти параллельно)	Верхний слой дермы (На границе верхней и средней трети плеча)	БЦЖ (против туберкулеза), диагностические препараты.
Перорально	Нет	Слизистая рта (Закапывание на миндалины или на кусочек сахара/печенья)	ОПВ (Живая полиомиелитная вакцина).

Алгоритм действий (Внутримышечное введение):

1. Обработка места инъекции (двукратная) стерильным тампоном с антисептиком.
2. Введение иглы под углом 90° (перпендикулярно) в выбранную мышцу.
3. Медленное введение дозы вакцины.
4. Извлечение иглы и легкое прижатие места инъекции стерильной салфеткой. Нельзя массировать место инъекции после введения адсорбированных вакцин.

Поствакцинальное наблюдение и регистрация

Сразу после введения вакцины ответственность медсестры не заканчивается.

1. Наблюдение: Пациент обязан находиться под медицинским наблюдением в течение минимум 30 минут. Это время критически важно для своевременного выявления немедленных аллергических реакций, включая анафилактический шок.
2. Информирование: Медсестра еще раз дает устные рекомендации по наблюдению за состоянием дома (что считать нормой, когда обращаться к врачу, рекомендации по жаропонижающим).
3. Регистрация: Факт прививки немедленно фиксируется в медицинской карте (форма 026/у, 112/у) и в Сертификате профилактических прививок. Указывается: дата введения, наименование препарата, доза, серия, срок годности, производитель, а также способ введения.

Противопоказания, поствакцинальные реакции и алгоритмы действий медицинской сестры

Своевременное выявление противопоказаний и четкое знание алгоритма действий при осложнениях — важнейшая часть профессиональной компетенции медсестры.

Виды противопоказаний

Противопоказания делятся на абсолютные (бессрочные) и временные. Их детальный перечень определяется инструкцией к конкретному препарату и методическими указаниями, такими как МУ 3.3.1.1095-02.

1. Бессрочные (Абсолютные) Противопоказания:

• Тяжелые осложнения или тяжелые генерализованные аллергические реакции (например, анафилактический шок, энцефалопатия, судорожный синдром) на предыдущее введение данной вакцины.
• Подтвержденная гиперчувствительность к компонентам препарата (например, к яичному белку при производстве некоторых противогриппозных вакцин).
• Первичное иммунодефицитное состояние или злокачественные новообразования (для живых вакцин).

2. Временные (Относительные) Противопоказания:

• Острые инфекционные и неинфекционные заболевания, обострение хронических заболеваний. Вакцинация откладывается до выздоровления или наступления стойкой ремиссии (как правило, на 2–4 недели).
• ОРВИ легкой степени тяжести или острые заболевания ЖКТ: прививка откладывается только до нормализации температуры тела.
• Беременность (противопоказание для большинства живых вакцин).

Поствакцинальные реакции и осложнения (ПППИ)

Медицинская сестра должна четко различать эти два понятия:

• Поствакцинальные реакции — закономерные, ожидаемые, кратковременные и неопасные изменения в организме, свидетельствующие о начале формирования иммунитета. Они могут быть местными (покраснение, отек, болезненность < 8 см в диаметре) или общими (кратковременное повышение температуры до 38,5 °С, легкая вялость).
• Поствакцинальные осложнения (ПППИ – побочные проявления после иммунизации) — это тяжелые, нежелательные, не предусмотренные инструкцией или чрезмерно выраженные реакции (например, анафилактический шок, энцефалопатия, абсцесс в месте инъекции).

Статистический анализ:

Благодаря строгому соблюдению правил и контролю качества вакцин, частота серьезных ПППИ крайне низка. По данным Роспотребнадзора, в 2022 году в России было зарегистрировано 251 случай поствакцинальных осложнений, что составляет приблизительно 0,17 на 100 тысяч населения. Для сравнения: риск серьезных осложнений после перенесенной инфекции (например, полиомиелита или кори) несравнимо выше.

Алгоритм действий медсестры при выявлении осложнений

Медицинская сестра обязана быть в полной готовности к немедленному оказанию помощи.

1. Профилактика и предупреждение:

• Перед процедурой медсестра информирует пациента/родителей о возможных реакциях (например, что АКДС чаще вызывает лихорадку и боль).
• Рекомендуется иметь под рукой жаропонижающие средства (парацетамол, ибупрофен) и объяснить правила их применения.

2. Неотложная помощь (Анафилактический шок):

При развитии немедленной реакции (резкое снижение артериального давления, отек Квинке, бронхоспазм) медсестра действует немедленно:

• Немедленно вызывает врача/бригаду скорой помощи.
• Укладывает пациента, приподнимает ноги.
• Обеспечивает проходимость дыхательных путей.
• Вводит препараты из противошокового набора, согласно утвержденным протоколам (первая линия — адреналин).

Неотложная помощь при анафилактическом шоке

Своевременное введение адреналина является спасением жизни. Дозировка рассчитывается исходя из возраста и веса пациента, но стандартный протокол включает применение 0,1% раствора адреналина подкожно или внутримышечно. Для взрослого дозировка составляет 0,3–0,5 мл, для ребенка — 0,01 мл/кг массы тела.

3. Документирование:

Обязательное и подробное документирование каждого случая ПППИ, включая все принятые меры и введенные препараты. Случай ПППИ подлежит немедленному расследованию.

Санитарно-просветительская деятельность медицинской сестры

В условиях роста антивакцинальных настроений в обществе, роль медицинской сестры как просветителя становится критически важной.

Медицинская сестра — это первый и наиболее доступный специалист, который может развеять мифы и обосновать необходимость вакцинации. Ее задача — предоставить гражданам полную и объективную информацию, используя доказательную медицину и научные данные.

Ключевые аспекты просветительской работы:

1. Объяснение Эффективности: Четкое объяснение того, что вакцинация эффективна только при соблюдении полной схемы (первичный курс + ревакцинация) и только при своевременном выполнении графика.
2. Концепция «Коллективного Иммунитета»: Необходимо донести до населения, что вакцинация — это не только личная защита, но и вклад в защиту общества. Для предотвращения вспышек высококонтагиозных инфекций (корь, полиомиелит) требуется охват прививками не менее 95% населения. Если охват падает ниже этого порога, риску подвергаются самые уязвимые группы: дети, не достигшие прививочного возраста, пациенты с иммунодефицитами, и те, кому вакцинация противопоказана.
3. Разъяснение Рисков: Необходимо сравнивать риски: риск развития серьезных осложнений от инфекционного заболевания в тысячи раз выше, чем риск серьезного поствакцинального осложнения.

Медсестра должна владеть навыками убеждения, быть тактичной, но твердой в предоставлении фактов, и уметь работать с возражениями, основанными на неверной информации.

Заключение: Роль медсестры в системе иммунопрофилактики

Сестринская деятельность в области иммунопрофилактики является высокоответственной и многоаспектной работой, требующей глубоких знаний в области эпидемиологии, фармакологии, неотложной помощи и права, что в конечном итоге определяет успех всей национальной программы. Медицинская сестра выступает не только как исполнитель врачебных назначений, но и как ключевой организатор процесса, ответственный за соблюдение «холодовой цепи», поддержание стерильности прививочного кабинета, строгое следование актуальным нормативным актам (ФЗ № 157, Приказ Минздрава № 1122н, СанПиН 3.3686-21) и корректное применение техники введения МИБП.

Строгое выполнение пяти этапов сестринского процесса, начиная с детального обследования и заканчивая поствакцинальным наблюдением, гарантирует безопасность пациента и эффективность всей государственной программы иммунизации. Таким образом, роль медсестры выходит за рамки технического исполнения, становясь центральным звеном в реализации государственной политики по сохранению здоровья нации. Представленный материал, основанный на актуальной нормативно-правовой базе и детализированных методиках, может служить надежной основой для повышения квалификации и использования в качестве методического пособия для студентов и практикующих специалистов.

Список использованной литературы

1. Детские инфекционные болезни: учебник для студ. высш. учеб. заведений / Л. Г. Кузьменко, Д. Ю. Овсянников, Н. М. Киселёва. — М.: Академия, 2009. — 528 с.
2. Клиническая иммунология и аллергология с основами общей иммунологии: учебник / Л.В. Ковальчук, Л.В. Ганковская, Р.Я. Мешкова. — 2012. — 640 с.
3. Инфекционные болезни у детей: учебник / В.Ф. Учайкин, Н.И. Нисевич, О.В. Шамшева. — 2013. — 688 с.
4. Поликлиническая и неотложная педиатрия: учебник / под ред. А. С. Калмыковой. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013.
5. Эпидемиология: учебник / Н. И. Брико, В. И. Покровский. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015. — 368 с.