Острая и хроническая надпочечниковая недостаточность: комплексный анализ этиологии, патогенеза, диагностики и современных подходов к терапии

Представьте себе дирижера, который управляет огромным оркестром, где каждый инструмент — это сложная биологическая система организма. В этой метафоре надпочечники играют роль ключевых секций, отвечающих за гармонию и адаптацию к постоянно меняющимся условиям. Когда эти «инструменты» дают сбой, возникает состояние, которое может стать критическим для всего «оркестра» — надпочечниковая недостаточность. Это не просто медицинский термин; это реальная угроза для жизни, требующая глубокого понимания и незамедлительного вмешательства.

Острая и хроническая надпочечниковая недостаточность представляют собой два полюса одного и того же спектра патологий, связанных с дисфункцией надпочечников, но различающихся по скорости развития, тяжести проявлений и подходам к лечению. Острая форма, известная как адреналовый криз, является неотложным состоянием, несущим прямую угрозу жизни и требующим экстренной медицинской помощи. Хроническая надпочечниковая недостаточность, или болезнь Аддисона, характеризуется медленным, коварным развитием симптомов и необходимостью пожизненной заместительной гормональной терапии.

Актуальность проблемы в современной эндокринологии неоспорима. Несмотря на относительную редкость этих состояний, их жизнеугрожающий характер и сложность диагностики на ранних этапах делают их одним из наиболее важных разделов клинической эндокринологии. Своевременное распознавание и адекватное лечение — ключ к спасению жизни и поддержанию ее качества у пациентов.

Цель данной работы — не просто собрать факты, но и систематизировать, а также углубленно проанализировать информацию по острой и хронической надпочечниковой недостаточности. Это исследование призвано стать надежным источником знаний для студентов медицинских вузов и молодых специалистов, обеспечивая не только академическую глубину, но и практическую ценность. Мы стремимся создать исчерпывающий материал, который позволит читателю не только понять «что» происходит при этой патологии, но и «почему» и «как» с ней бороться.

Структура работы охватывает все аспекты этой сложной темы: от фундаментальных анатомо-физиологических основ до современных подходов к лечению, профилактике осложнений и вопросов качества жизни пациентов. Мы начнем с погружения в строение и функции надпочечников, чтобы заложить прочный фундамент для понимания патогенеза. Далее мы детально рассмотрим острую надпочечниковую недостаточность, ее этиологию, клинические проявления, диагностику и, что особенно важно, принципы неотложной помощи. За этим последует глубокий анализ хронической формы заболевания — болезни Аддисона, включая ее исторический контекст, причины, классификацию, клиническую картину, методы диагностики и дифференциальной диагностики. Наконец, мы обсудим современные подходы к пожизненной заместительной терапии, диетические рекомендации, а также коснемся качества жизни и долгосрочных прогнозов для пациентов.

Приглашаем вас в это увлекательное, но крайне важное путешествие по миру эндокринных нарушений, чтобы вместе разгадать тайны надпочечников и научиться эффективно помогать тем, чья жизнь зависит от их правильной работы.

Анатомия и физиология надпочечников: основа понимания патологии

Понимание механизмов развития надпочечниковой недостаточности начинается с глубокого изучения самих надпочечников — этих удивительных органов, которые, несмотря на свои небольшие размеры, оказывают колоссальное влияние на жизнедеятельность организма. Как две миниатюрные пирамиды, венчающие верхние полюса почек, они являются не просто железами внутренней секреции, а настоящими центрами адаптации и выживания, что само по себе заставляет задуматься о сложности человеческого тела.

Макро- и микроскопическое строение

Надпочечники — это парные эндокринные железы, расположенные ретроперитонеально. Правый надпочечник, как правило, имеет более отчетливую пирамидальную форму, в то время как левый чаще всего описывается как полулунный или серповидный. Их размеры относительно невелики: длина составляет около 4–6 см, ширина — 2–3 см, а толщина — до 1 см. Вес каждого надпочечника колеблется в пределах 4–5 граммов, но их функциональное значение многократно превосходит эти скромные параметры.

Каждый надпочечник представляет собой двухслойную структуру, где каждый слой выполняет свои уникальные задачи:

• Корковый слой (кора надпочечников): Составляет до 80% всей массы железы и имеет характерный желтоватый оттенок из-за высокого содержания липидов, участвующих в синтезе стероидных гормонов. Микроскопически кора подразделяется на три морфофункциональные зоны, каждая из которых специализируется на производстве определенных классов гормонов:
  • Клубочковая зона (zona glomerulosa): Самый наружный слой, состоящий из небольших клеток, расположенных в виде клубочков. Эта зона ответственна за синтез минералокортикоидов.
  • Пучковая зона (zona fasciculata): Самая широкая зона, располагающаяся под клубочковой. Ее клетки образуют прямые пучки, направленные радиально. Здесь синтезируются глюкокортикоиды.
  • Сетчатая зона (zona reticularis): Внутренний слой коры, примыкающий к мозговому веществу. Клетки этой зоны образуют анастомозирующие сети и продуцируют половые стероиды, а также небольшое количество глюкокортикоидов.
• Мозговой слой (мозговое вещество): Центральная часть надпочечника, которая по происхождению и функции тесно связана с симпатической нервной системой. Она состоит из хромаффинных клеток, которые являются модифицированными постганглионарными нейронами и синтезируют катехоламины.

Гормоны надпочечников и их функции

Сложное строение надпочечников отражает многообразие синтезируемых ими гормонов, каждый из которых играет критическую роль в поддержании гомеостаза.

Минералокортикоиды (Альдостерон)

Основным представителем минералокортикоидов является альдостерон, синтезируемый в клубочковой зоне коры надпочечников. Его функция заключается в тонкой регуляции водно-солевого и электролитного баланса. Альдостерон действует преимущественно на дистальные канальцы и собирательные трубки почек, где:

• Увеличивает реабсорбцию ионов натрия (Na⁺) и, как следствие, воды, что способствует увеличению объема циркулирующей крови.
• Снижает реабсорбцию ионов калия (K⁺) и водородных ионов (H⁺), способствуя их выведению с мочой.
• Увеличивает тонус гладких мышц сосудистой стенки, что в свою очередь способствует повышению артериального давления.

Регуляция секреции альдостерона осуществляется главным образом через систему «ренин–ангиотензин». Снижение артериального давления или объема циркулирующей крови стимулирует выработку ренина почками. Ренин превращает ангиотензиноген в ангиотензин I, который затем под действием ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) трансформируется в ангиотензин II. Ангиотензин II является мощным стимулятором секреции альдостерона клубочковой зоной. Кроме того, на секрецию альдостерона влияют изменения концентрации калия в крови: гиперкалиемия прямо стимулирует его высвобождение.

Глюкокортикоиды (Кортизол, Кортизон, Кортикостерон)

Глюкокортикоиды, среди которых наиболее значим кортизол, синтезируются в пучковой зоне. Эти гормоны являются ключевыми адаптивными медиаторами, позволяющими организму справляться со стрессом. Их функции многогранны:

• Углеводный обмен: Повышают уровень глюкозы в крови, усиливая глюконеогенез (образование глюкозы из белков и жиров) в печени и снижая утилизацию глюкозы периферическими тканями, являясь антагонистами инсулина. Способствуют отложению гликогена в печени.
• Белковый обмен: Усиливают катаболизм белков в мышцах и лимфоидной ткани, способствуя высвобождению аминокислот, которые затем используются для глюконеогенеза.
• Жировой обмен: Стимулируют липолиз (расщепление жиров) в одних тканях и способствуют перераспределению жира в другие (например, на лице, шее, туловище).
• Противовоспалительное и иммуносупрессивное действие: Подавляют многие аспекты воспалительного процесса, снижают активность иммунной системы, что активно используется в клинической практике.
• Влияние на сердечно-сосудистую систему: Поддерживают тонус сосудов и артериальное давление, усиливая чувствительность к катехоламинам.

Регуляция секреции глюкокортикоидов осуществляется сложной гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой осью по принципу прямых и обратных связей. Стресс или суточный ритм стимулируют гипоталамус выделять кортикотропин-рилизинг-гормон (КРГ), который, в свою очередь, стимулирует переднюю долю гипофиза к выработке адренокортикотропного гормона (АКТГ). АКТГ действует на кору надпочечников, усиливая синтез и секрецию кортизола. Высокие уровни кортизола в крови по механизму отрицательной обратной связи тормозят выработку КРГ в гипоталамусе и АКТГ в гипофизе, замыкая круг регуляции.

Половые стероиды (Слабые андрогены)

В сетчатой зоне коры надпочечников синтезируются слабые андрогены, такие как дегидроэпиандростерон (ДГЭА) и андростендион. Эти гормоны являются предшественниками более мощных половых гормонов и дополняют их функцию, особенно у женщин, где они являются основным источником андрогенов после менопаузы. Они участвуют в формировании вторичных половых признаков и регулируют либидо.

Катехоламины (Адреналин, Норадреналин)

Мозговое вещество надпочечников является источником катехоламинов — адреналина и норадреналина. Эти гормоны являются ключевыми медиаторами реакции на стресс, известной как реакция «бей или беги»:

• Адреналин: Увеличивает частоту и силу сердечных сокращений, расширяет бронхи, повышает уровень глюкозы в крови, перераспределяет кровоток к мышцам и мозгу, готовя организм к экстренной физической активности.
• Норадреналин: Обладает более выраженным вазоконстрикторным действием, способствуя повышению артериального давления.

Секреция катехоламинов регулируется симпатической нервной системой в ответ на стресс, гипогликемию, физическую нагрузку и другие возбуждающие факторы.

Таким образом, надпочечники — это не просто пара желез, а сложный и многофункциональный орган, чьи гормоны пронизывают все аспекты физиологии организма. Нарушение их работы, будь то острое или хроническое, неизбежно приводит к серьезным, а порой и фатальным последствиям, что подчеркивает необходимость глубокого понимания их роли в поддержании здоровья.

Острая надпочечниковая недостаточность (Адреналовый криз): этиология, патогенез и неотложная помощь

Адреналовый криз — это не просто медицинский диагноз; это драматический сценарий, разыгрывающийся в организме, когда жизненно важные функции внезапно обрушиваются под натиском дефицита гормонов надпочечников. Это состояние, требующее молниеносной реакции и точных действий, поскольку каждая минута промедления может стать роковой.

Определение и актуальность

Острая надпочечниковая недостаточность (ОНН), также известная как адреналовый или аддисонический криз, представляет собой критическое, угрожающее жизни состояние, обусловленное внезапным и резким снижением или полным прекращением секреции гормонов коры надпочечников, в первую очередь кортизола. Это экстренная ситуация в эндокринологии, при которой организм теряет способность адекватно реагировать на стресс, поддерживать артериальное давление, гомеостаз электролитов и уровень глюкозы.

Часто ОНН является декомпенсацией уже существующей, но недиагностированной или неадекватно леченной хронической формы надпочечниковой недостаточности. Однако она может развиться и у пациентов без предшествующего анамнеза заболевания надпочечников, например, при массивном кровоизлиянии в железы. Актуальность проблемы определяется высокой летальностью при отсутствии своевременной и адекватной терапии. Ведь именно своевременное вмешательство становится решающим фактором между жизнью и смертью.

Этиологические факторы

Причины развития адреналового криза разнообразны и могут быть разделены на несколько групп:

• Резкая отмена глюкокортикостероидов (ГКС): Это, безусловно, самая частая причина ОНН у пациентов, которые длительное время принимали экзогенные ГКС по поводу различных заболеваний (например, аутоиммунных, бронхиальной астмы). Длительное подавление гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси приводит к атрофии собственных надпочечников, и при резком прекращении приема препаратов организм оказывается неспособным самостоятельно синтезировать достаточное количество кортизола.
• Обострение первичной хронической надпочечниковой недостаточности (ПХНН): У пациентов с уже диагностированной болезнью Аддисона криз может быть спровоцирован любой стрессовой ситуацией (инфекция, травма, операция, сильный эмоциональный стресс) при отсутствии адекватного увеличения дозы заместительной гормональной терапии.
• Тяжелые инфекции: Сепсис, особенно грамотрицательный, является мощным триггером. Менингококковая инфекция, туберкулез, ВИЧ, грибковые инфекции также могут привести к ОНН. Инфекции увеличивают потребность в кортизоле, а также могут прямо или косвенно повреждать надпочечники.
• Острые сосудистые катастрофы: Острый инфаркт миокарда или инсульт могут вызвать стрессовую реакцию, которая истощает резервы надпочечников или приводит к их дисфункции.
• Хирургическое вмешательство без адекватной надпочечниковой поддержки: Любая операция является мощным стрессовым фактором. Если пациент с ХНН или длительно принимавший ГКС не получает адекватных «стресс-доз» глюкокортикоидов до, во время и после операции, риск развития криза резко возрастает.
• Травмы, ожоги, массивные кровопотери: Эти состояния также представляют собой тяжелейший стресс для организма, требующий повышенной секреции кортизола.
• Двустороннее массивное кровоизлияние в надпочечники: Это редкая, но крайне тяжелая причина. Ярким примером является синдром Уотерхауса-Фридериксена. Этот синдром характеризуется острой надпочечниковой недостаточностью, вызванной обширным кровотечением в надпочечники, чаще всего на фоне тяжелых септических состояний, особенно при менингококковой инфекции (Neisseria meningitidis). Другими возбудителями могут быть пневмококк и гемофильная инфекция. Синдром Уотерхауса-Фридериксена является основной причиной летального исхода при генерализованной форме менингококковой инфекции, особенно у военнослужащих, где около половины смертей связаны с поздним обращением за медицинской помощью. Это состояние развивается стремительно, сопровождаясь геморрагической сыпью, шоком и быстрой декомпенсацией.
• Опухоли надпочечников или их метастазы: Обширное поражение надпочечников опухолевым процессом может привести к их деструкции и недостаточности.
• Недостаточность гипофиза или гипоталамуса: Снижение синтеза АКТГ гипофизом (вторичная ОНН) или кортикотропин-рилизинг-гормона (КРГ) гипоталамусом (третичная ОНН) также может вызвать криз.
• Прием препаратов, снижающих синтез стероидных гормонов: Некоторые медикаменты, такие как метирапон, аминоглутетимид, кетоконазол и трилостан, ингибируют ферменты, участвующие в биосинтезе кортикостероидов, что может привести к ятрогенной надпочечниковой недостаточности.

Патогенетические механизмы

Механизмы развития адреналового криза обусловлены критическим дефицитом двух основных классов гормонов коры надпочечников — глюкокортикоидов (кортизола) и минералокортикоидов (альдостерона), а при вторичной форме — преимущественно глюкокортикоидов.

1. Дефицит глюкокортикоидов:
   • Нарушение углеводного обмена: Отсутствие кортизола приводит к резкому снижению глюконеогенеза и усиленной утилизации глюкозы периферическими тканями, что вызывает выраженную гипогликемию. Это особенно опасно для головного мозга и может привести к судорогам, коме.
   • Снижение сосудистого тонуса и чувствительности к катехоламинам: Кортизол необходим для поддержания адекватной чувствительности сосудистой стенки к прессорным аминам (адреналину, норадреналину). Его дефицит приводит к резкому падению артериального давления (гипотензии) и развитию сосудистого коллапса и шока, не реагирующего на введение вазопрессоров.
   • Нарушение водного обмена: Без кортизола нарушается способность почек выводить свободную воду, что в сочетании с дефицитом минералокортикоидов усугубляет обезвоживание.
2. Дефицит минералокортикоидов:
   • Электролитный дисбаланс: Отсутствие альдостерона приводит к массивной потере ионов натрия (Na⁺) и хлоридов с мочой, а также к задержке ионов калия (K⁺). Это проявляется гипонатриемией и гиперкалиемией.
   • Обезвоживание и гиповолемия: Потеря натрия и воды ведет к значительному снижению объема циркулирующей крови (гиповолемии), что усугубляет гипотензию и шок.
   • Нарушение функции почек: Выраженное обезвоживание и гипотензия приводят к снижению почечного кровотока и развитию острой почечной недостаточности (преренального типа).
   • Метаболический ацидоз: Нарушение функции почек и тканевой гипоперфузии способствуют развитию метаболического ацидоза.
3. Сочетание факторов: В тяжелых случаях, особенно при септических состояниях (например, синдром Уотерхауса-Фридериксена), бактериальные эндотоксины вызывают массированный выброс медиаторов воспаления. Эти медиаторы повреждают сосудистую стенку, приводят к диссеминированному внутрисосудистому свертыванию (ДВС-синдрому), тромбообразованию и кровоизлияниям, что усугубляет деструкцию надпочечников и ускоряет развитие шока.

В конечном итоге, критическое снижение уровня гормонов коры надпочечников вызывает каскад патологических изменений, затрагивающих все системы организма, что может быстро привести к полиорганной недостаточности и летальному исходу. Таким образом, становится ясно, почему столь важна ранняя диагностика и незамедлительная терапия.

Острая надпочечниковая недостаточность (Адреналовый криз): Клиника, Диагностика и Неотложная помощь

Адреналовый криз — это состояние, которое развивается стремительно и требует от врача мгновенного распознавания и решительных действий. Его коварство заключается в том, что начальные симптомы могут быть неспецифичными, маскируясь под другие распространенные заболевания, что значительно затрудняет своевременную диагностику.

Клиническая картина

Клинические проявления ОНН часто развиваются внезапно, иногда буквально в течение нескольких часов. Однако нередко кризу предшествует период нарастающей слабости, усталости, анорексии и немотивированной потери веса, особенно у пациентов с недиагностированной хронической надпочечниковой недостаточностью.

Начальные симптомы могут быть довольно общими и включают:

• Общую слабость, усталость, недомогание.
• Головную боль.
• Анорексию, тошноту, рвоту, боли в животе.
• Тахикардию, лихорадку.
• У детей особенно часты бессимптомная гипогликемия, гипогликемические припадки или выраженные симптомы обезвоживания.

По мере развития криза симптомы становятся более выраженными и приобретают угрожающий характер:

• Сердечно-сосудистые нарушения:
  • Резкое снижение артериального давления (гипотензия), вплоть до коллапса и шока. Это один из наиболее тревожных и постоянных признаков. Давление может быть настолько низким, что его сложно измерить.
  • Тахикардия, аритмия, глухость сердечных тонов, чувство перебоев в работе сердца.
  • Похолодание конечностей, бледность или мраморность кожных покровов.
• Нервно-мышечные нарушения:
  • Сильная мышечная слабость, адинамия, быстрая утомляемость, мышечная дрожь, вплоть до невозможности стоять на ногах.
  • Изменения сознания: от вялости и заторможенности до спутанности сознания, обмороков, галлюцинаций, острого психоза и комы. Характерен панический страх смерти.
  • Головная боль, затруднение речи.
• Желудочно-кишечные нарушения:
  • Выраженная тошнота, многократная рвота, иногда с кровью.
  • Диарея или запоры.
  • Резкие, схваткообразные боли в животе, которые могут симулировать картину «острого живота» (аппендицит, холецистит, панкреатит), приводя к ненужным хирургическим вмешательствам.
  • Полное отсутствие аппетита (анорексия).
• Изменения кожи и слизистых:
  • При первичной хронической надпочечниковой недостаточности (болезни Аддисона) может наблюдаться усиление гиперпигментации кожных покровов и слизистых (бронзовый оттенок, особенно заметный на открытых участках тела, в складках, на рубцах, сосках, слизистой рта). Этот симптом отсутствует при вторичной и третичной формах.
  • Чрезмерное потоотделение, несмотря на снижение температуры тела (гипотермия).
• Метаболические нарушения:
  • Гипогликемия — низкий уровень сахара в крови, особенно у детей, может привести к судорогам.
  • Резкое снижение количества выделяемой мочи (олигурия), прогрессирующая дегидратация.

Длительность приступа может варьироваться от нескольких минут до нескольких дней, но без лечения состояние неуклонно ухудшается. В зависимости от преобладания симптомов выделяют несколько клинических форм ОНН:

• Сердечно-сосудистая: доминируют гипотензия, тахикардия, признаки шока.
• Желудочно-кишечная: выраженные боли в животе, рвота, диарея.
• Нервно-психическая: спутанность сознания, галлюцинации, кома.

Диагностические критерии

Диагностика адреналового криза требует быстрого и точного подтверждения, но терапия должна быть начата до получения всех результатов анализов.

1. Лабораторные исследования:
   • Определение уровня кортизола в плазме и АКТГ: Ключевой диагностический шаг. Важно взять кровь для этих анализов до первого введения глюкокортикоидов. При ОНН выявляется критически низкий уровень кортизола (менее 5 мкг/дл или 138 нмоль/л). При первичной форме ОНН (поражение надпочечников) уровень АКТГ будет значительно повышен (≥50 пг/дл или ≥11 пмоль/л) в ответ на низкий кортизол. При вторичной/третичной форме (поражение гипофиза/гипоталамуса) АКТГ будет низким или низконормальным.
   • Электролитный дисбаланс: Надежными критериями являются гиперкалиемия (повышение уровня калия), гипонатриемия (снижение уровня натрия) и снижение содержания хлоридов в крови. Характерно снижение соотношения Na⁺/K⁺ до 20 и ниже.
   • Гипогликемия: Низкий уровень глюкозы крови.
   • Общий анализ крови: Возможны относительный лимфоцитоз (увеличение числа лимфоцитов) и эозинофилия (увеличение числа эозинофилов).
   • Биохимический анализ крови: Возможны гиперазотемия (повышение уровня мочевины и креатинина из-за обезвоживания и почечной дисфункции), метаболический ацидоз, сгущение крови и повышение гематокрита.
   • При неубедительных данных или невозможности провести забор крови до введения глюкокортикоидов, полноценное диагностическое обследование (например, стимуляционный тест с АКТГ) возможно позже, после стабилизации состояния пациента.
2. Инструментальные исследования:
   • ЭКГ: При гиперкалиемии могут наблюдаться характерные изменения: низкий вольтаж зубцов, высокий заостренный зубец T, замедление внутрижелудочковой проводимости (удлинение интервала ST и комплекса QRT).
   • КТ надпочечников: Может выявить кровоизлияния (например, при синдроме Уотерхауса-Фридериксена), атрофию надпочечников (при аутоиммунном адреналите) или опухоли.
   • МРТ головного мозга или КТ черепа: Показаны при подозрении на вторичную или третичную форму недостаточности (опухоли гипофиза/гипоталамуса).
   • Рентгенография органов грудной клетки: Для исключения туберкулеза легких или других инфекций.
   • УЗИ органов брюшной полости: Может быть использовано для первичной оценки состояния надпочечников и исключения других причин «острого живота».

Принципы неотложной помощи

Неотложная помощь при адреналовом кризе должна быть начата немедленно, даже до получения лабораторного подтверждения диагноза, поскольку промедление чревато летальным исходом.

1. Немедленное введение глюкокортикоидов: Это краеугольный камень терапии.
   • Гидрокортизон является препаратом выбора благодаря своему быстрому действию и наличию как глюкокортикоидной, так и минералокортикоидной активности.
   • Для взрослых: Начальная доза гидрокортизона натрия сукцината составляет 100–150 мг внутривенно струйно. После этого продолжают введение такой же дозы (например, 100 мг), растворенной в 500 мл изотонического раствора хлорида натрия и 5% раствора глюкозы с добавлением 50 мл 5% аскорбиновой кислоты, внутривенно капельно в течение 3–4 часов со скоростью 40–100 капель в минуту. Также возможно внутримышечное введение суспензии гидрокортизона по 50–75 мг каждые 4–6 часов.
   • Для детей: Начальная дозировка составляет 2 мг/кг массы тела каждые 6 часов внутривенно.
   • После стабилизации состояния доза гидрокортизона постепенно снижается, и пациента переводят на пероральный прием.
2. Регидратационная терапия: Восстановление объема циркулирующей крови и коррекция электролитных нарушений.
   • Внутривенное введение 0,9% раствора натрия хлорида (изотонический раствор NaCl) в объеме 1,5–2,5 л в сутки для компенсации дефицита натрия и восполнения жидкости.
   • Введение 20% раствора глюкозы (200–400 мл) для коррекции гипогликемии, при необходимости — повторно.
3. Симптоматическая терапия:
   • Антибиотики: При наличии признаков инфекции (особенно при сепсисе или подозрении на менингококковую инфекцию) необходимо немедленно начать антибиотикотерапию широкого спектра действия.
   • Вазопрессоры: При сохранении гипотензии, несмотря на адекватную регидратацию и введение глюкокортикоидов, могут быть использованы вазопрессоры (например, допамин, норадреналин), но их эффективность без кортизола снижена.
   • Жаропонижающие средства: При лихорадке.
   • Коррекция гиперкалиемии: При выраженной гиперкалиемии могут потребоваться меры по ее снижению (например, введение растворов глюкозы с инсулином).
4. Кардиомониторинг: Постоянный контроль сердечной деятельности (ЭКГ) для своевременного выявления и коррекции аритмий, связанных с электролитными нарушениями.
5. Срочная госпитализация: Все пациенты с подозрением на адреналовый криз должны быть немедленно госпитализированы в отделение реанимации и интенсивной терапии для круглосуточного мониторинга и комплексного лечения.

Своевременное начало интенсивной терапии позволяет значительно снизить летальность при адреналовом кризе, однако прогноз по-прежнему остается серьезным. Поэтому бдительность, быстрое распознавание и незамедлительные действия являются критически важными для спасения жизни пациента.

Хроническая надпочечниковая недостаточность (Болезнь Аддисона): определение, этиология и классификация

Хроническая надпочечниковая недостаточность — это заболевание, которое на протяжении веков оставалось загадкой, медленно истощая силы человека и меняя его облик. Лишь в середине XIX века британский терапевт Томас Аддисон смог собрать воедино разрозненные симптомы и дать им имя, положив начало эре понимания этой коварной болезни.

Историческая справка и определение

В 1855 году Томас Аддисон впервые описал комплекс симптомов, связанных с деструкцией надпочечников, назвав его «идиопатической анемией» или «бронзовой болезнью» из-за характерной пигментации кожи. Его наблюдения стали краеугольным камнем в понимании роли надпочечников и легли в основу современного определения заболевания.

Хроническая надпочечниковая недостаточность (ХНН), более известная как болезнь Аддисона (или первичный гипокортицизм), — это редкое эндокринное заболевание, характеризующееся недостаточной секрецией гормонов корой надпочечников. При этом поражаются все три зоны коры, что приводит к дефициту глюкокортикоидов (кортизол), минералокортикоидов (альдостерон) и, в меньшей степени, половых стероидов. Заболевание возникает вследствие разрушения или дисфункции коркового слоя обоих надпочечников.

Эпидемиология и распространенность

ХНН относится к редким заболеваниям, что часто затрудняет ее раннюю диагностику. Распространенность болезни Аддисона составляет примерно 40–110 новых случаев на 1 миллион населения в год. В Европе число лиц с первичной и вторичной ХНН оценивается в 20–50 на 100 тысяч человек.

По данным Российской ассоциации эндокринологов, распространенность первичной хронической надпочечниковой недостаточности (1-НН) несколько выше и составляет примерно 100–140 случаев на 1 миллион человек, а заболеваемость — около 4 случаев на 1 миллион человек в год. Отмечается тенденция к увеличению распространенности заболевания, особенно среди женщин. Болезнь может проявиться в любом возрасте, но чаще всего манифестирует в период между 30 и 50 годами, при этом риск для мужчин и женщин примерно одинаков.

Этиология (причины)

Причины развития ХНН разнообразны, но в последние десятилетия значительно изменилась их структура, сместившись от инфекционных к аутоиммунным заболеваниям.

1. Аутоиммунное поражение надпочечников (аутоиммунный адреналит): Это самая распространенная причина первичной ХНН, составляющая 80–90% всех случаев. При этом иммунная система ошибочно атакует и разрушает клетки коры надпочечников. Аутоиммунный адреналит может быть изолированным или являться частью более сложных состояний — аутоиммунных полиэндокринных синдромов (АПС):
   • АПС 1-го типа (синдром APECED): Аутосомно-рецессивное заболевание, проявляющееся сочетанием ХНН с хроническим кожно-слизистым кандидозом и гипопаратиреозом.
   • АПС 2-го типа (синдром Шмидта): Наиболее частый вариант, сочетающий ХНН с аутоиммунным тиреоидитом (болезнь Хашимото) и/или сахарным диабетом 1-го типа.
   • АПС 4-го типа: Предполагает сочетание ХНН с другими аутоиммунными заболеваниями, не входящими в первые два типа.
2. Инфекционные заболевания:
   • Туберкулезное поражение надпочечников: Исторически была основной причиной ХНН, но сейчас составляет до 20% случаев. Туберкулезные гранулемы разрушают ткань надпочечников.
   • ВИЧ-инфекция: У иммунокомпрометированных пациентов надпочечники могут поражаться различными оппортунистическими инфекциями (цитомегаловирус, микобактерии) или саркомой Капоши.
   • Другие инфекции: сифилис, бластомикоз, гистоплазмоз, криптококкоз.
3. Наследственные патологии и генетические нарушения:
   • Врожденная гиперплазия надпочечников (ВГН): Группа аутосомно-рецессивных заболеваний, связанных с дефектами ферментов синтеза стероидных гормонов.
   • Врожденная гипоплазия надпочечников: Редкое заболевание, при котором надпочечники недоразвиты.
   • Врожденная нечувствительность к АКТГ: Редкое состояние, при котором рецепторы надпочечников не реагируют на АКТГ.
4. Опухолевые процессы:
   • Первичные опухоли надпочечников, приводящие к их деструкции (например, первичная лимфома).
   • Метастазирующие опухоли: Рак молочной железы, рак легких, меланома могут метастазировать в надпочечники и вызывать их деструкцию.
5. Хирургическое удаление одного или обоих надпочечников (адреналэктомия): Приводит к ятрогенной ХНН.
6. Кровоизлияния в надпочечники: Могут быть вызваны длительным лечением антикоагулянтами, травмами или сепсисом (например, синдром Уотерхауса-Фридериксена). Чаще встречаются у детей до 1 года.
7. Ятрогенные причины:
   • Длительное применение подавляющих доз глюкокортикоидов: Это приводит к атрофии собственных надпочечников и угнетению гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси. При резком прекращении приема стероидов развивается синдром отмены, который может перейти в ОНН.
   • Прием препаратов, блокирующих синтез гормонов надпочечников: К ним относятся метирапон, аминоглутетимид, кетоконазол и трилостан. Эти препараты ингибируют различные гидроксилазы (например, 11β-гидроксилазу, 17α-гидроксилазу), участвующие в биосинтезе кортикостероидов, что может привести к их дефициту.
8. Опухоли гипоталамо-гипофизарной области: Аденомы гипофиза, краниофарингиомы или последствия облучения/удаления гипофиза могут привести к снижению выработки АКТГ и развитию вторичной ХНН.
9. Инфильтративные заболевания: Гемохроматоз (отложение железа), амилоидоз (отложение аномальных белков), саркоидоз могут поражать надпочечники, вызывая их дисфункцию.

Классификация ХНН

Для систематизации и адекватного подхода к лечению ХНН используется несколько классификаций.

1. По локализации патологического процесса:
   • Первичная ХНН (болезнь Аддисона): Возникает в результате деструкции или атрофии непосредственно самих надпочечников. При этом наблюдается дефицит всех трех классов гормонов: глюкокортикоидов, минералокортикоидов и андрогенов. Характеризуется повышением уровня АКТГ (из-за отсутствия отрицательной обратной связи).
   • Вторичная ХНН: Развивается из-за снижения или полного отсутствия секреции адренокортикотропного гормона (АКТГ) передней долей гипофиза. Недостаток АКТГ приводит к атрофии пучковой и сетчатой зон коры надпочечников. При вторичной недостаточности уровень альдостерона обычно не страдает, поскольку его секреция регулируется преимущественно системой «ренин-ангиотензин», а не АКТГ.
   • Третичная ХНН: Обусловлена снижением уровня кортикотропин-рилизинг-гормона (КРГ), выделяемого гипоталамусом, что, в свою очередь, приводит к снижению секреции АКТГ гипофизом.
   • Вторичную и третичную формы нередко объединяют во вторичную, так как они обе связаны с центральной нервной системой, имеют сходные клинические проявления (отсутствие гиперпигментации) и часто их сложнее различить без детализированных функциональных тестов.
2. По течению:
   • Острая (адреналовый криз, как уже обсуждалось).
   • Хроническая (собственно болезнь А��дисона).
3. По степени эффективности заместительной терапии:
   • Компенсация: Симптомы заболевания полностью купированы на фоне терапии.
   • Субкомпенсация: Отмечаются отдельные остаточные симптомы, не влияющие существенно на качество жизни.
   • Декомпенсация: Выраженные симптомы заболевания, риск развития криза.
4. По тяжести:
   • Легкая
   • Средняя
   • Тяжелая
5. По выраженности клинических проявлений:
   • Явная: Клинически выраженная форма.
   • Латентная: Протекает малосимптомно, обнаруживается случайно или при стрессовых ситуациях.

Понимание этиологии и классификации ХНН является фундаментальным для выбора адекватной стратегии диагностики и лечения, а также для прогнозирования течения заболевания.

Хроническая надпочечниковая недостаточность: клиническая картина, диагностика и дифференциальная диагностика

Хроническая надпочечниковая недостаточность, или болезнь Аддисона, часто называют «великим имитатором» из-за ее неспецифических и постепенно развивающихся симптомов, которые могут быть ошибочно приняты за проявления многих других заболеваний. Это делает постановку диагноза настоящим вызовом для клиницистов.

Клиническая картина

Симптомы ХНН развиваются постепенно, иногда на протяжении нескольких месяцев или даже лет, по мере прогрессирующей деструкции коры надпочечников. Начальные проявления не имеют особой специфичности, что и обуславливает трудности в ранней диагностике.

Основные клинические симптомы включают:

• Общая слабость и утомляемость: Это один из самых ранних и постоянных симптомов. Пациенты ощущают постоянную усталость, снижение энергичности, адинамию, которая не проходит даже после отдыха.
• Снижение массы тела: Прогрессирующая потеря аппетита (анорексия) и нарушение метаболизма приводят к значительному снижению веса, иногда вплоть до истощения.
• Гиперпигментация кожи и слизистых оболочек («бронзовая болезнь»): Это наиболее характерный, хотя и не всегда присутствующий (особенно при вторичной/третичной форме), признак первичной ХНН. Кожа приобретает окраску от цвета загара до интенсивно-коричневого, бронзового или даже пепельного оттенка. Пигментация наиболее выражена на открытых частях тела, участках кожи, подвергающихся трению (локтевые сгибы, колени, ладони), в послеоперационных рубцах, а также в местах естественного отложения пигмента (соски молочных желез, половые органы, складки ладоней). Иногда появляются темные пятна на слизистых оболочках полости рта. Этот феномен связан с повышенной продукцией АКТГ (при первичной ХНН), который по строению схож с меланостимулирующим гормоном (МСГ).
• Ортостатическая гипотензия: Пониженное артериальное давление, особенно выраженное при переходе из горизонтального положения в вертикальное, сопровождается головокружениями, потемнением в глазах, головными болями и даже обмороками.
• Повышенная тяга к потреблению соли и соленой пищи: Это связано с дефицитом альдостерона и потерей натрия почками. Организм инстинктивно пытается компенсировать дефицит минералокортикоидов.
• Желудочно-кишечные нарушения: Могут включать тошноту, рвоту, диарею или запоры, периодические боли в животе, снижение аппетита. В некоторых случаях возможны язвы в желудке и двенадцатиперстной кишке.
• Боли в суставах и мышцах, мышечная слабость, судороги: Эти симптомы также связаны с электролитным дисбалансом и нарушением метаболизма.
• Нервно-психические расстройства: Раздражительность, угнетенное состояние, апатия, депрессия, бессонница, тревога, снижение концентрации внимания.
• Снижение либидо, импотенция у мужчин, нарушение менструального цикла у женщин: Эти симптомы связаны с дефицитом надпочечниковых андрогенов и нарушением общего гормонального баланса.
• Дефицит дегидроэпиандростерона (ДГЭА) при первичной ХНН может проявляться выпадением волос в подмышечных впадинах и/или лобковых волос, отсутствием лобкового оволосения у детей, снижением либидо и сухостью кожи у женщин.
• Приступы голода (гипогликемические состояния): Проявляются потемнением в глазах по утрам натощак, дрожью, потоотделением, общей слабостью, что связано с нарушением глюконеогенеза из-за дефицита кортизола.

Диагностика ХНН

Диагностика ХНН основывается на комплексном подходе, включающем сбор анамнеза, физикальное обследование и, что самое важное, лабораторные и инструментальные исследования.

1. Анамнез и физикальное обследование:
   • Подробный сбор информации о начале и динамике симптомов, наличии сопутствующих аутоиммунных заболеваний, перенесенных инфекциях (особенно туберкулез), длительном приеме ГКС.
   • Осмотр кожи и слизистых на предмет гиперпигментации, измерение артериального давления в положении лежа и стоя (для выявления ортостатической гипотензии), оценка общего состояния, массы тела, мышечной силы.
2. Лабораторные исследования (являются решающими):
   • Определение уровня кортизола в плазме крови: Базальный уровень кортизола утром (в 8:00–9:00) является ключевым. Низкий уровень кортизола (< 5 мкг/дл или < 138 нмоль/л) при наличии клинических симптомов крайне подозрителен.
   • Определение уровня адренокортикотропного гормона (АКТГ) в плазме:
     • При первичной ХНН (поражение надпочечников) наблюдается повышенный уровень АКТГ (≥ 50 пг/дл или ≥ 11 пмоль/л) на фоне низкого кортизола.
     • При вторичной/третичной ХНН (поражение гипофиза/гипоталамуса) АКТГ будет низким или низконормальным.
   • Стимуляционный тест с АКТГ (Синактен-тест): Это золотой стандарт для диагностики надпочечниковой недостаточности. После определения базального уровня кортизола внутривенно или внутримышечно вводится синтетический АКТГ (например, 250 мкг). Уровни кортизола измеряются через 30 и 60 минут после инъекции. Повышение уровня кортизола менее чем на 550 нмоль/л (20 мкг/дл) свидетельствует о недостаточности надпочечников. При вторичной/третичной форме тест может быть ложноотрицательным на ранних стадиях.
   • Электролиты крови: Характерны гипонатриемия (снижение натрия) и гиперкалиемия (повышение калия), особенно при первичной ХНН.
   • Уровни ренина и альдостерона: При первичной ХНН наблюдается повышение активности ренина плазмы на фоне низкого или неадекватно нормального уровня альдостерона, что указывает на дефицит минералокортикоидов. При вторичной ХНН эти показатели обычно в норме.
   • Определение суточного ритма кортизола: В норме уровень кортизола максимален утром и минимален вечером. При ХНН этот ритм нарушен.
   • Общий анализ крови: Возможны лимфоцитоз, эозинофилия, лейкопения.
   • Биохимический анализ крови: Гипогликемия, повышение уровня мочевины и креатинина.
   • Иммунологические исследования: Для выявления аутоиммунной причины назначают анализ на антитела к 21-гидроксилазе (стероидсинтезирующий фермент надпочечников), что является маркером аутоиммунного адреналита.
3. Инструментальные исследования:
   • КТ надпочечников: Позволяет оценить размеры и структуру надпочечников. При аутоиммунном адреналите обычно наблюдается их атрофия. При туберкулезе, опухолях или кровоизлияниях будут видны характерные изменения (увеличение, кальцификация).
   • МРТ или КТ черепа, рентгенография турецкого седла: Показаны при подозрении на центральные формы ХНН (вторичную/третичную) для выявления опухолей гипофиза или гипоталамуса.
   • Рентгенография органов грудной клетки: Для исключения туберкулеза легких, который может быть источником туберкулезного поражения надпочечников.
   • ЭКГ: Может показать признаки гиперкалиемии.
   • УЗИ надпочечников: Менее информативно, чем КТ/МРТ, но может быть использовано для первичной оценки.

Дифференциальная диагностика

Учитывая неспецифичность симптомов ХНН, дифференциальная диагностика является критически важной:

• Синдром хронической усталости, депрессия, нервная анорексия: Эти состояния имеют много общих симптомов (слабость, снижение веса, апатия), но отличаются нормальными показателями гормонов надпочечников и отсутствием электролитных нарушений.
• Гистоплазмоз, саркоидоз, туберкулез: Могут поражать многие органы, включая надпочечники, но требуют специфических методов диагностики для выявления возбудителя или гранулем.
• Тиреотоксикоз: Также сопровождается слабостью и снижением веса, но имеет другие характерные проявления (тахикардия, тремор, экзофтальм, нормальная пигментация) и специфические изменения гормонов щитовидной железы.
• Злокачественные новообразования: Распространенные онкологические заболевания могут вызывать кахексию, слабость, анорексию. Однако при них отсутствуют характерные гормональные и электролитные нарушения, свойственные ХНН.
• При вторичной и третичной ХНН часто имеются клинические признаки недостаточности других тропных гормонов гипофиза, что называется пангипопитуитаризмом. Это может включать гипотиреоз, гипогонадизм, дефицит гормона роста, что является важным дифференциально-диагностическим признаком.
• Синдром мальабсорбции: Проявляется хронической диареей, снижением веса, дефицитом витаминов, но гормональный статус надпочечников остается в норме.

Тщательный анализ анамнеза, клинических данных, результатов лабораторных и инструментальных исследований позволяет установить правильный диагноз и своевременно начать адекватную заместительную терапию, что критически важно для жизни и качества жизни пациента.

Лечение и профилактика хронической надпочечниковой недостаточности

Жизнь с хронической надпочечниковой недостаточностью — это постоянное искусство баланса, где каждый день требует внимательного отношения к своему организму и неукоснительного соблюдения медицинских предписаний. Лечение этой болезни, открытой Томасом Аддисоном, является пожизненным и направлено на восполнение дефицита гормонов, которые организм больше не способен производить самостоятельно.

Принципы заместительной гормональной терапии

Ключевым аспектом лечения ХНН является пожизненная заместительная гормональная терапия препаратами кортикостероидов. Поскольку при первичной ХНН страдают все зоны коры надпочечников, терапия обычно включает как глюкокортикоиды, так и минералокортикоиды. При вторичной и третичной формах, как правило, требуется только заместительная терапия глюкокортикоидами, поскольку секреция альдостерона обычно сохранена.

1. Глюкокортикоиды:
   • Режим приема: Чтобы максимально имитировать физиологический суточный ритм секреции кортизола, глюкокортикоиды назначаются в 2 или 3 приема. Самая высокая доза (около половины суточной) принимается рано утром после пробуждения (между 6:00 и 8:00), так как именно в это время в здоровом организме естественным образом наблюдается пик синтеза кортизола. Остальная доза делится на один или два приема в течение дня (например, в обед и ранним вечером).
   • Препараты и дозировки:
     • Гидрокортизон: Является препаратом выбора, поскольку его действие наиболее близко к естественному кортизолу. Обычная суточная доза составляет 15–25 мг перорально, распределенная на 2–3 приема.
     • Преднизон: Может использоваться в качестве альтернативы. Поддерживающая заместительная терапия обычно составляет 2,5–7,5 мг перорально в сутки.
     • Дексаметазон: Обладает более длительным и мощным действием. Используется реже, обычно в дозах 0,25–0,75 мг перорально в сутки. Из-за длительного действия и отсутствия минералокортикоидной активности он не всегда является оптимальным выбором для рутинной заместительной терапии.
2. Минералокортикоиды:
   • Необходимы при первичной ХНН для коррекции электролитного дисбаланса.
   • Флудрокортизон является наиболее часто используемым минералокортикоидом. Доза подбирается индивидуально под контролем уровня электролитов (натрия, калия) и артериального давления.
3. Коррекция доз при стрессовых ситуациях: Это критически важный аспект лечения. При любых стрессовых состояниях (интеркуррентные заболевания с лихорадкой, инфекции, травмы, хирургические вмешательства, сильный физический или эмоциональный стресс) доза глюкокортикоидов должна быть немедленно увеличена в 2–3 раза, а иногда и более, чтобы предотвратить развитие адреналового криза. В таких ситуациях предпочтительно использовать гидрокортизон из-за его физиологичности.
4. Этиотропное лечение: При специфических причинах ХНН (например, туберкулезное поражение надпочечников, грибковые инфекции) назначается соответствующее этиотропное лечение (антибиотики, противогрибковые средства) в дополнение к заместительной гормональной терапии.

Современные возможности и перспективы в терапии

Развитие фармакологии и эндокринологии постоянно ищет способы максимально приблизить экзогенную терапию к естественным физиологическим ритмам организма.

• Предпочтение глюкокортикоидам с коротким периодом полувыведения: Современные клинические рекомендации отдают предпочтение гидрокортизону, поскольку его короткий период полувыведения позволяет более точно имитировать естественный суточный ритм секреции кортизола и минимизировать побочные эффекты, связанные с хронической передозировкой.
• Перспективы:
  • Гидрокортизон модифицированного высвобождения: Разрабатываются и уже применяются препараты гидрокортизона с замедленным и пролонгированным высвобождением, которые позволяют лучше имитировать физиологический ритм кортизола, особенно ночью, обеспечивая более стабильный уровень гормона.
  • Новые методы введения препарата: Исследуются возможности использования инсулиновых помп для непрерывного подкожного введения гидрокортизона, что позволит добиться еще более точной имитации эндогенного кортизола и улучшить качество жизни пациентов.
  • Заместительная терапия ДГЭА: У женщин с первичной ХНН, несмотря на адекватную заместительную терапию глюкокортикоидами и минералокортикоидами, часто сохраняются симптомы дефицита андрогенов (снижение либидо, сухость кожи, снижение энергичности). В этих случаях может быть рассмотрена дополнительная терапия дегидроэпиандростероном (ДГЭА), что способствует улучшению качества жизни.

Диетические рекомендации

При хронической надпочечниковой недостаточности диета играет вспомогательную, но важную роль, особенно в отношении коррекции электролитных нарушений и поддержания общего состояния организма.

• Пища с высоким содержанием белков и достаточным количеством жиров: Рекомендована для нормализации массы тела, обеспечения организма энергией и строительными материалами.
• Продукты, богатые витаминами C и группы B: Эти витамины участвуют в метаболических процессах и поддержке функции надпочечников, хотя при ХНН их эффект ограничен. Рекомендуется употреблять яблоки, лук, капусту, печень, яичный желток, морковь, фасоль.
• Ограничение продуктов, богатых калием: Поскольку дефицит альдостерона приводит к задержке ионов калия в организме, желательно ограничить продукты, содержащие большое количество калия, такие как картофель, горох, бананы, орехи, сухофрукты. Это помогает предотвратить развитие гиперкалиемии.
• Адекватное потребление соли: Пациентам с первичной ХНН, у которых есть дефицит минералокортикоидов, рекомендуется не ограничивать, а наоборот, обеспечить адекватное потребление соли, чтобы компенсировать ее потерю. В жаркую погоду или при физических нагрузках потребность в соли может увеличиваться.

Профилактика обострений (адреналовых кризов)

Предотвращение адреналовых кризов является краеугольным камнем в управлении ХНН. Это достигается путем обучения и информирования пациента.

• Обучение пациентов: Каждый пациент с ХНН должен быть тщательно обучен о необходимости увеличения дозы глюкокортикоидов в стрессовых ситуациях. Необходимо иметь при себе «карточку надпочечниковой недостаточности» или браслет с соответствующей информацией, а также иметь запас препаратов для экстренного введения (инъекционный гидрокортизон) и уметь им пользоваться.
• Регулярное наблюдение: Пациенты с аутоиммунными заболеваниями, особенно те, у кого в семейном анамнезе есть ХНН или другие аутоиммунные полиэндокринные синдромы, должны проходить регулярное обследование для своевременного выявления надпочечниковой недостаточности.
• Своевременное лечение туберкулеза: Поскольку туберкулез остается одной из причин ХНН, его своевременное выявление и адекватное лечение являются важными мерами профилактики.

Эффективное лечение и профилактика обострений позволяют пациентам с ХНН вести полноценную жизнь, сводя к минимуму риск развития угрожающих жизни состояний.

Качество жизни и прогноз при хронической надпочечниковой недостаточности

Жизнь с хронической надпочечниковой недостаточностью — это, прежде всего, жизнь с постоянной зависимостью от медикаментов и необходимость тщательного самоконтроля. Однако при правильном подходе и адекватной терапии эта зависимость не является приговором, а лишь условием для поддержания высокого качества жизни.

Влияние на качество жизни

Качество жизни, связанное со здоровьем (Health-Related Quality of Life, HRQoL), у пациентов с хронической надпочечниковой недостаточностью может быть существенно снижено. Это обусловлено несколькими факторами:

• Необходимость пожизненной заместительной терапии: Ежедневный прием гормонов, потребность в коррекции дозировок при стрессе, опасения по поводу пропуска приема или неправильного расчета дозы могут вызывать у пациентов тревогу и психологический дискомфорт.
• Симптомы заболевания: Несмотря на терапию, некоторые пациенты могут продолжать испытывать легкую усталость, мышечную слабость, снижение либидо или другие неспецифические симптомы, которые, хотя и не угрожают жизни, влияют на повседневную активность и общее самочувствие.
• Риск возможных осложнений: Постоянный страх перед развитием адреналового криза, особенно в отсутствие адекватных знаний или поддержки, значительно снижает HRQoL.
• Психологические аспекты: Хроническое заболевание может приводить к развитию депрессии, тревожных расстройств, снижению самооценки и социальной активности.

Исследования показывают, что HRQoL пациентов с ХНН обратно пропорционально количеству времени задержки установления диагноза. Чем дольше болезнь оставалась недиагностированной, тем сильнее страдает качество жизни в дальнейшем, поскольку длительный период дефицита гормонов вызывает серьезные системные нарушения и психологическую нагрузку. Поэтому ранняя и точная диагностика является не только залогом выживания, но и основой для полноценной жизни.

Прогноз

При условии качественной заместительной терапии и адекватной профилактики надпочечниковых кризов, прогноз при хронической надпочечниковой недостаточности является благоприятным. Современные подходы к лечению позволяют большинству пациентов вести полноценную, активную жизнь, сравнимую по продолжительности и качеству с таковой у здоровых людей. Регулярное наблюдение у эндокринолога, соблюдение режима приема препаратов и умение адаптировать дозировки к стрессовым ситуациям — ключевые факторы успеха.

Однако без надлежащего лечения заболевание рано или поздно приводит к гипоадреналовому кризу, представляющему прямую угрозу для жизни. Летальность при недиагностированной или нелеченной ОНН остается высокой.

Возможные осложнения долгосрочной терапии

Несмотря на все достижения, пожизненная заместительная терапия, особенно глюкокортикоидами, не лишена своих рисков и может быть ассоциирована с развитием ряда осложнений. Важно понимать, что цель терапии — достижение эукортизолемии (нормального уровня кортизола), но это тонкий баланс между дефицитом и избытком.

1. Потеря костной массы и остеопороз: Длительное применение глюкокортикоидов, даже в заместительных дозах, может быть ассоциировано с риском снижения минеральной плотности костной ткани и развитием остеопороза. Этот эффект особенно выражен при передозировке глюкокортикоидов.
   • Следует отметить, что в настоящее время не разработаны четкие рекомендации по необходимости рутинного мониторинга минеральной плотности костной ткани (например, методом денситометрии) на фоне заместительной терапии глюкокортикоидами у пациентов с надпочечниковой недостаточностью. Тем не менее, клиницисты должны помнить об этом риске и при необходимости проводить соответствующую оценку и профилактику.
2. Повышение кардиоваскулярных рисков и метаболический синдром: Хроническая передозировка глюкокортикоидами, даже незначительная, может способствовать развитию метаболического синдрома, включающего повышение артериального давления, дислипидемию, нарушение толерантности к глюкозе и центральное ожирение. Эти факторы, в свою очередь, увеличивают риск развития сердечно-сосудистых заболеваний (инфаркт миокарда, инсульт).
3. Недостаточность кровообращения и нервно-психические расстройства: Неадекватная доза гормонов, как в сторону дефицита, так и в сторону избытка, может влиять на сердечно-сосудистую систему и центральную нервную систему, приводя к хронической усталости, депрессии, тревоге, когнитивным нарушениям.
4. Развитие надпочечникового криза: Как уже упоминалось, главной угрозой остается развитие острого криза при неадекватной коррекции дозы в стрессовых ситуациях.

Для минимизации этих рисков необходим постоянный контроль со стороны эндокринолога, регулярное лабораторное обследование и тесное сотрудничество с пациентом для достижения оптимального баланса терапии. Целью является не просто выживание, а обеспечение максимально возможного качества жизни при минимальных побочных эффектах лечения.

Заключение

Путешествие по миру надпочечниковой недостаточности, от анатомических тонкостей до клинических проявлений и терапевтических стратегий, демонстрирует исключительную сложность и критическую важность этого эндокринного заболевания. Мы увидели, как два небольших органа, расположенных над почками, управляют фундаментальными процессами в организме, а их дисфункция может обернуться как медленно прогрессирующим истощением, так и внезапным, угрожающим жизни коллапсом.

Острая надпочечниковая недостаточность (адреналовый криз) — это настоящий медицинский шторм, требующий мгновенной реакции. Его этиология многолика: от резкой отмены глюкокортикоидов до тяжелейших инфекций, таких как синдром Уотерхауса-Фридериксена. Понимание патогенеза, связанного с критическим дефицитом кортизола и альдостерона, объясняет каскад симптомов — от гипотензии и гипогликемии до шока и электролитных нарушений. Здесь время — это жизнь, и немедленное введение гидрокортизона и регидратационная терапия являются единственным шансом на спасение.

Хроническая надпочечниковая недостаточность (болезнь Аддисона), напротив, действует как невидимый враг, постепенно подтачивая силы организма. Ее открытие Томасом Аддисоном более 150 лет назад стало вехой в медицине. Сегодня аутоиммунный адреналит является основной причиной, хотя инфекции (особенно туберкулез), генетические дефекты и ятрогенные факторы также играют свою роль. Медленно нарастающая слабость, потеря веса, ортостатическая гипотензия и, особенно при первичной форме, характерная гиперпигментация — лишь часть симптоматики, которая требует комплексной лабораторной диагностики, включая определение уровней кортизола, АКТГ и стимуляционный тест с АКТГ.

Лечение ХНН — это пожизненное обязательство, основанное на заместительной гормональной терапии. Гидрокортизон и флудрокортизон становятся для пациентов ежедневными спутниками, позволяющими восполнить дефицит жизненно важных гормонов. Важность обучения пациентов самоконтролю, коррекции доз в стрессовых ситуациях и соблюдению диетических рекомендаций невозможно переоценить, поскольку это напрямую влияет на предотвращение угрожающих жизни кризов. Современные исследования и разработки, такие как гидрокортизон модифицированного высвобождения, обещают еще более точную и физиологичную терапию.

Качество жизни и прогноз при ХНН тесно связаны с адекватностью и своевременностью лечения. Хотя необходимость пожизненной терапии может снижать HRQoL, хорошо компенсированные пациенты могут вести полноценную жизнь. Однако риски долгосрочных осложнений, таких как остеопороз и повышение кардиоваскулярных рисков при хронической передозировке глюкокортикоидами, требуют постоянного мониторинга и тонкой настройки терапии.

Таким образом, изучение острой и хронической надпочечниковой недостаточности подчеркивает не только сложность эндокринной системы, но и значение ранней диагностики и адекватного, пожизненного лечения для улучшения качества жизни и прогноза пациентов. Не менее важен и междисциплинарный подход, объединяющий усилия эндокринологов, реаниматологов, инфекционистов и других специалистов для эффективного ведения этих сложных клинических случаев. Только так мы сможем обеспечить пациентам с надпочечниковой недостаточностью не просто выживание, а возможность жить полноценной, здоровой жизнью.

Список использованной литературы

1. Клиническая эндокринология: Руководство для врачей / Под ред. Н.Т. Старковой. М., 1991. 450 с.
2. Мельниченко Г.А., Фадеев В.В. Лабораторная диагностика надпочечниковой недостаточности. // Проблемы эндокринологии. 1997; 43(5): 39-47.
3. Мельниченко Г.А., Фадеев В.В. Основы лабораторной диагностики надпочечниковой недостаточности (лекция). // Клиническая лабораторная диагностика. 1997. N 8. С. 25–32.
4. Мельниченко Г.А., Фадеев В.В., Бузиашвили И.И. Этиологические аспекты первичной хронической надпочечниковой недостаточности. // Проблемы эндокринологии. 1998; 44(4): 46-55.
5. Фадеев В.В., Бузиашвили И.И., Дедов И.И. Этиологическая и клиническая структура первичной хронической надпочечниковой недостаточности: ретроспективный анализ 426 случаев. // Проблемы эндокринологии. 1998; 44(6): 22-26.
6. Фадеев В.В., Шевченко И.В., Мельниченко Г.А. Аутоиммунные полигландулярные синдромы. // Проблемы эндокринологии. 1999; 45(1): 47-54.
7. Обзор функций надпочечников (Overview of Adrenal Function) — Эндокринные и метаболические нарушения. Справочник MSD Профессиональная версия. URL: https://www.msdmanuals.com/ru/%D0%BF%D1%80%D0%BE%D1%84%D0%B5%D1%81%D1%81%D0%B8%D0%BE%D0%BD%D0%B0%D0%BB%D1%8C%D0%BD%D1%8B%D0%B9/%D1%8D%D0%BD%D0%B4%D0%BE%D0%BA%D1%80%D0%B8%D0%BD%D0%BD%D1%8B%D0%B5-%D0%B8-%D0%BC%D0%B5%D1%82%D0%B0%D0%B1%D0%BE%D0%BB%D0%B8%D1%87%D0%B5%D1%81%D0%BA%D0%B8%D0%B5-%D0%BD%D0%B0%D1%80%D1%83%D1%88%D0%B5%D0%BD%D0%B8%D1%8F/%D0%BD%D0%B0%D1%80%D1%83%D1%88%D0%B5%D0%BD%D0%B8%D1%8F-%D1%80%D0%B0%D0%B1%D0%BE%D1%82%D1%8B-%D0%BD%D0%B0%D0%B4%D0%BF%D0%BE%D1%87%D0%B5%D1%87%D0%BD%D0%B8%D0%BA%D0%BE%D0%B2/%D0%BE%D0%B1%D0%B7%D0%BE%D1%80-%D1%84%D1%83%D0%BD%D0%BA%D1%86%D0%B8%D0%B9-%D0%BD%D0%B0%D0%B4%D0%BF%D0%BE%D1%87%D0%B5%D1%87%D0%BD%D0%B8%D0%BA%D0%BE%D0%B2 (дата обращения: 15.10.2025).
8. Макарьин В.А. Надпочечники: строение и функция. Хирург-эндокринолог, кандидат медицинских наук. URL: https://adrenalin-doc.ru/nadpochechniki-stroenie-i-funktsiya.html (дата обращения: 15.10.2025).
9. Функции надпочечников. Блог Anti-Age Expert. URL: https://anti-age.expert/articles/fiziologiya-nadpochechnikov/ (дата обращения: 15.10.2025).
10. Анатомия надпочечников. Правый и левый надпочечники располагаются на верхнем полюсе соответствующей почки. URL: https://easyanatomy.ru/nadpochechniki (дата обращения: 15.10.2025).
11. Часть VI. НАДПОЧЕЧНИКИ. Консультант врача. URL: https://www.consilium-medicum.com/node/2573 (дата обращения: 15.10.2025).
12. Гормоны коркового и мозгового слоя надпочечников. URL: https://studfile.net/preview/17621932/page:3/ (дата обращения: 15.10.2025).
13. Физиология надпочечников. Роль гормонов коры и мозгового вещества надпочечников в регуляции функций организма. URL: https://vunivere.ru/work98948/page4 (дата обращения: 15.10.2025).
14. Острая надпочечниковая недостаточность, этиология, патогенез, основные проявления. URL: https://vunivere.ru/work28271 (дата обращения: 15.10.2025).
15. Как распознать адреналовый криз. Медицинская лаборатория Оптимум. URL: https://www.optimuslab.ru/articles/kak-raspoznat-adrenalovyy-kriz (дата обращения: 15.10.2025).
16. Острая надпочечниковая недостаточность. Methodology OrphanAnaesthesia. URL: https://www.orphananaesthesia.eu/ru/information/rare-diseases/item/188-acute-adrenal-insufficiency-ru.html (дата обращения: 15.10.2025).
17. Адреналовый криз. Госаптека. URL: https://gosapteka.ru/blog/adrenalovyy-kriz (дата обращения: 15.10.2025).
18. Острая надпочечниковая недостаточность (аддисонический криз). URL: https://endocenter.ru/zabolevaniya/nadpochechniki/ostraja-nadpochechnikovaia-nedostatochnost-addisonicheskij-kriz/ (дата обращения: 15.10.2025).
19. Надпочечниковая недостаточность — причины, симптомы, диагностика и лечение. URL: https://www.emcmos.ru/articles/nadpochechnikovaia-nedostatochnost (дата обращения: 15.10.2025).
20. Острая надпочечниковая недостаточность. URL: https://www.orpha.net/consor/cgi-bin/Disease_Search.php?lng=RU&data_id=95409&Disease_Disease_Search_diseaseType=Pat&Disease_Disease_Search_age=All&Disease_Disease_Search_age%255B%255D=Children&Disease_Disease_Search_age%255B%255D=Adults&Disease_Disease_Search_age%255B%255D=Elderly&Disease_Disease_Search_diseaseGroup=95409&Disease_Disease_Search_fullText=Acute+adrenal+insufficiency&Disease_Disease_Search_parents=Adrenal+insufficiency&Disease_Disease_Search_search=Disease_Search_Simple (дата обращения: 15.10.2025).
21. Острая надпочечниковая недостаточность (аддисонический криз) — Клинические протоколы МЗ РК — 2013 (Казахстан). URL: https://diseases.medelement.com/disease/%D0%BE%D1%81%D1%82%D1%80%D0%B0%D1%8F-%D0%BD%D0%B0%D0%B4%D0%BF%D0%BE%D1%87%D0%B5%D1%87%D0%BD%D0%B8%D0%BA%D0%BE%D0%B2%D0%B0%D1%8F-%D0%BD%D0%B5%D0%B4%D0%BE%D1%81%D1%82%D0%B0%D1%82%D0%BE%D1%87%D0%BD%D0%BE%D1%81%D1%82%D1%8C-2013/14986 (дата обращения: 15.10.2025).
22. Надпочечниковая недостаточность: симптомы и лечение в Химках. Клиника №1. URL: https://clinicaone.ru/diseases/nadpochechnikovaia-nedostatochnost (дата обращения: 15.10.2025).
23. Острая надпочечниковая недостаточность (адреналовый криз). Compendium — справочник лекарственных препаратов. URL: https://compendium.com.ua/clinical-guidelines/disease/ostraia-nadpochechnikovaia-nedostatochnost-adrenalovyi-kriz/ (дата обращения: 15.10.2025).
24. Клинические рекомендации. Первичная хроническая надпочечниковая недостаточность. URL: https://www.endocrincentr.ru/sites/default/files/clinical-guidelines/addison_2021.pdf (дата обращения: 15.10.2025).
25. Болезнь Аддисона — Эндокринные и метаболические нарушения. MSD Manuals. URL: https://www.msdmanuals.com/ru/%D0%BF%D1%80%D0%BE%D1%84%D0%B5%D1%81%D1%81%D0%B8%D0%BE%D0%BD%D0%B0%D0%BB%D1%8C%D0%BD%D1%8B%D0%B9/%D1%8D%D0%BD%D0%B4%D0%BE%D0%BA%D1%80%D0%B8%D0%BD%D0%BD%D1%8B%D0%B5-%D0%B8-%D0%BC%D0%B5%D1%82%D0%B0%D0%B1%D0%BE%D0%BB%D0%B8%D1%87%D0%B5%D1%81%D0%BA%D0%B8%D0%B5-%D0%BD%D0%B0%D1%80%D1%83%D1%88%D0%B5%D0%BD%D0%B8%D1%8F/%D0%BD%D0%B0%D1%80%D1%83%D1%88%D0%B5%D0%BD%D0%B8%D1%8F-%D0%B0%D0%B1%D0%BE%D1%82%D1%8B-%D0%BD%D0%B0%D0%B4%D0%BF%D0%BE%D1%87%D0%B5%D1%87%D0%BD%D0%B8%D0%BA%D0%BE%D0%B2/%D0%B1%D0%BE%D0%BB%D0%B5%D0%B7%D0%BD%D1%8C-%D0%B0%D0%B4%D0%B4%D0%B8%D1%81%D0%BE%D0%BD%D0%B0 (дата обращения: 15.10.2025).
26. Аддисонова болезнь — причины появления, симптомы заболевания, диагностика и способы лечения. Инвитро. URL: https://www.invitro.ru/library/illnesses/33318/ (дата обращения: 15.10.2025).
27. Болезнь Аддисона (бронзовая болезнь): симптомы, диагностика, лечение. URL: https://www.kp.ru/health/bolezn-addisona/ (дата обращения: 15.10.2025).
28. Болезнь Аддисона. Российский геронтологический научно-клинический центр. URL: https://gerontology-portal.ru/patients/bolezni/bolezn-addisona/ (дата обращения: 15.10.2025).
29. Надпочечниковая недостаточность: причины, симптомы, диагностика, лечение. URL: https://www.labstori.ru/spravochnik/nadpochechnikovaia-nedostatochnost/ (дата обращения: 15.10.2025).
30. Вторичная надпочечниковая недостаточность — Эндокринные и метаболические нарушения. Справочник MSD Профессиональная версия. URL: https://www.msdmanuals.com/ru/%D0%BF%D1%80%D0%BE%D1%84%D0%B5%D1%81%D1%81%D0%B8%D0%BE%D0%BD%D0%B0%D0%BB%D1%8C%D0%BD%D1%8B%D0%B9/%D1%8D%D0%BD%D0%B4%D0%BE%D0%BA%D1%80%D0%B8%D0%BD%D0%BD%D1%8B%D0%B5-%D0%B8-%D0%BC%D0%B5%D1%82%D0%B0%D0%B1%D0%BE%D0%BB%D0%B8%D1%87%D0%B5%D1%81%D0%BA%D0%B8%D0%B5-%D0%BD%D0%B0%D1%80%D1%83%D1%88%D0%B5%D0%BD%D0%B8%D1%8F/%D0%BD%D0%B0%D1%80%D1%83%D1%88%D0%B5%D0%BD%D0%B8%D1%8F-%D0%B0%D0%B1%D0%BE%D1%82%D1%8B-%D0%BD%D0%B0%D0%B4%D0%BF%D0%BE%D1%87%D0%B5%D1%87%D0%BD%D0%B8%D0%BA%D0%BE%D0%B2/%D0%B2%D1%82%D0%BE%D1%80%D0%B8%D1%87%D0%BD%D0%B0%D1%8F-%D0%BD%D0%B0%D0%B4%D0%BF%D0%BE%D1%87%D0%B5%D1%87%D0%BD%D0%B8%D0%BA%D0%BE%D0%B2%D0%B0%D1%8F-%D0%BD%D0%B5%D0%B4%D0%BE%D1%81%D1%82%D0%B0%D1%82%D0%BE%D1%87%D0%BD%D0%BE%D1%81%D1%82%D1%8C (дата обращения: 15.10.2025).
31. Надпочечниковая недостаточность – что это, симптомы, диагностика, причины и лечение. СМ-Клиника. URL: https://www.smclinic.ru/diseases/nadpochechnikovaia-nedostatochnost (дата обращения: 15.10.2025).
32. Хроническая надпочечниковая недостаточность у взрослых — Клинические протоколы. URL: https://diseases.medelement.com/disease/%D1%85%D1%80%D0%BE%D0%BD%D0%B8%D1%87%D0%B5%D1%81%D0%BA%D0%B0%D1%8F-%D0%BD%D0%B0%D0%B4%D0%BF%D0%BE%D1%87%D0%B5%D1%87%D0%BD%D0%B8%D0%BA%D0%BE%D0%B2%D0%B0%D1%8F-%D0%BD%D0%B5%D0%B4%D0%BE%D1%81%D1%82%D0%B0%D1%82%D0%BE%D1%87%D0%BD%D0%BE%D1%81%D1%82%D1%8C-%D1%83-%D0%B2%D0%B7%D1%80%D0%BE%D1%81%D0%BB%D1%8B%D1%85-2016/16084 (дата обращения: 15.10.2025).
33. Хроническая надпочечниковая недостаточность: этиология, патогенез, клинические синдромы, диагностика, лечение. URL: https://vunivere.ru/work100067/page2 (дата обращения: 15.10.2025).
34. Хроническая надпочечниковая недостаточность (гипокортицизм) это аутоиммунное поражение надпочечников. Центральная клиника района Бибирево. URL: https://bibirevo.clinic/articles/khronicheskaya-nadpochechnikova-nedostatochnost.html (дата обращения: 15.10.2025).
35. Болезнь Аддисона – диагностика и лечение в СПб. Лахта Клиника. URL: https://lahtaclinic.ru/disease/bolezn-addisona/ (дата обращения: 15.10.2025).
36. Фадеев В.В. Заместительная терапия первичной хронической надпочечниковой недостаточности. // Проблемы Эндокринологии. URL: https://probl-endojournals.ru/jour/article/view/11852/1212 (дата обращения: 15.10.2025).
37. Ушанова Н.А. Современные возможности и перспективы в терапии надпочечниковой недостаточности. // FOCUS Эндокринология. URL: https://focus-endojournals.ru/jour/article/view/182 (дата обращения: 15.10.2025).
38. Все о диагностике болезни Аддисона — симптомы, причины, рекомендации эндокринолога. URL: https://best-clinic.ru/blog/vse-o-diagnostike-bolezni-addisona (дата обращения: 15.10.2025).
39. Хроническая первичная недостаточность коры надпочечников. URL: https://www.orpha.net/consor/cgi-bin/Disease_Search.php?lng=RU&data_id=95408&Disease_Disease_Search_diseaseType=Pat&Disease_Disease_Search_age=All&Disease_Disease_Search_age%255B%255D=Children&Disease_Disease_Search_age%255B%255D=Adults&Disease_Disease_Search_age%255B%255D=Elderly&Disease_Disease_Search_diseaseGroup=95408&Disease_Disease_Search_fullText=Primary+chronic+adrenal+insufficiency&Disease_Disease_Search_parents=Adrenal+insufficiency&Disease_Disease_Search_search=Disease_Search_Simple (дата обращения: 15.10.2025).
40. Хроническая недостаточность надпочечников: этиология, патогенез, клиника, дифференциальный диагноз, заместительная гормональная терапия, прогноз, диспансерное наблюдение. URL: https://vunivere.ru/work100072/page2 (дата обращения: 15.10.2025).
41. Юкина М.Ю. Влияние заместительной терапии глюкокортикоидами на костный обмен при надпочечниковой недостаточности. Обзор литературы. // Ожирение и метаболизм. URL: https://ojs.rosmu.ru/index.php/OM/article/view/1180 (дата обращения: 15.10.2025).