Острые хирургические заболевания и повреждения органов брюшной полости: Комплексный анализ для академической работы

В мире медицины существуют состояния, при которых каждая минута на счету, а промедление может стоить жизни. Острые хирургические заболевания и повреждения органов брюшной полости — это именно такая категория патологий. Они представляют собой не просто группу медицинских проблем, а настоящий вызов для всей системы здравоохранения, требующий мгновенного реагирования, точной диагностики и высококквалифицированной помощи.

По данным статистики, заболеваемость острым аппендицитом в России ежегодно составляет 4–5 случаев на 1000 населения, а распространенность острого панкреатита может достигать 389 человек на 1 миллион. Эти цифры красноречиво говорят о масштабах проблемы и подчеркивают ее социальную значимость. Смертность при ущемленной грыже варьируется от 2,6% до 11,0%, а при деструктивных формах острого панкреатита может достигать 80%. Однако эти трагические исходы часто можно предотвратить: так, при ущемлении грыжи, если операция выполнена в течение 6 часов, летальных исходов практически не наблюдается, тогда как задержка до 12 часов увеличивает летальность до 5,3%. Это наглядно демонстрирует, насколько критически важна своевременность оказания медицинской помощи.

В центре внимания данного исследования находится синдром «острого живота» — термин, который объединяет в себе все эти жизнеугрожающие состояния. Его многогранность и непредсказуемость требуют от медицинских работников глубоких знаний и четких алгоритмов действий.

Целью данной работы является создание структурированного и всеобъемлющего обзора, который позволит не только понять суть этих сложных патологий, но и углубиться в их этиологию, патогенез, современную классификацию, а также изучить принципы диагностики и лечения на различных этапах. Особое внимание будет уделено роли среднего медицинского персонала, чья компетентность и оперативность зачастую становятся решающими факторами в судьбе пациента. Мы стремимся представить материал, который станет надежной основой для студентов медицинских колледжей и вузов, а также фельдшеров, заинтересованных в углублении своих знаний в области неотложной абдоминальной хирургии.

Общая характеристика синдрома «Острого живота»

Синдром «острого живота» — это не конкретное заболевание, а, скорее, тревожный маяк, симптомокомплекс, указывающий на острую патологию органов брюшной полости, которая требует немедленной оценки и, в большинстве случаев, экстренного хирургического вмешательства. Этот термин используется для описания совокупности клинических проявлений, возникающих при острых заболеваниях органов брюшной полости и забрюшинного пространства, а также при их повреждениях. Его клиническое значение невозможно переоценить, поскольку он сигнализирует о состояниях, непосредственно угрожающих жизни пациента. Почему же так важно различать эти состояния?

В группу «острого живота» традиционно включают целый ряд распространенных и потенциально смертельных состояний. К ним относятся:

• Острый аппендицит: воспаление червеобразного отростка, требующее экстренного удаления.
• Острый холецистит: воспаление желчного пузыря, часто вызванное нарушением оттока желчи.
• Острый панкреатит: воспаление поджелудочной железы, сопровождающееся некрозом ее тканей.
• Острая кишечная непроходимость: нарушение прохождения содержимого по кишечнику из-за механического препятствия или функциональных расстройств.
• Ущемленные грыжи: сдавление органов брюшной полости в грыжевых воротах.
• Перфоративные язвы желудка и двенадцатиперстной кишки: прободение стенки органа с выходом содержимого в брюшную полость.
• Желудочно-кишечные кровотечения: истечение крови в просвет пищевода, желудка или кишечника.

Все эти состояния объединяет одно: непосредственная угроза для жизни пациента, требующая незамедлительной медицинской помощи. Большинство из них, как правило, не могут быть разрешены консервативно и нуждаются в срочном хирургическом вмешательстве.

Ключевые симптомы и признаки, при появлении которых необходимо немедленно вызвать скорую помощь, включают:

• Острая боль в брюшной полости: внезапно возникшая, интенсивная, часто не локализованная сразу.
• Интоксикация: общая слабость, недомогание, головная боль, озноб.
• Тошнота и рвота: могут быть как однократными, так и многократными, не приносящими облегчения.
• Диарея или запор: изменения стула могут указывать на различные патологии кишечника.
• Желтуха: пожелтение кожи и склер, свидетельствующее о нарушении функции печени или желчевыводящих путей.
• Напряжение мышц передней брюшной стенки: «доскообразный живот» – характерный признак раздражения брюшины.
• Лихорадка: повышение температуры тела, указывающее на воспалительный процесс.

Статистические данные неумолимо подчеркивают актуальность этой проблемы. Заболеваемость острым аппендицитом в России составляет 4–5 случаев на 1000 населения ежегодно, и в 2018 году было оперировано более 163 996 больных, при летальности в 0,15%. Распространенность острого панкреатита колеблется от 32 до 389 человек на 1 миллион населения, а летальность при нем составляет 4–19%, достигая при деструктивных формах 20–80%. Ущемленные грыжи, составляющие 4,5–5,0% всех острых хирургических заболеваний органов брюшной полости, также несут серьезные риски: летальность при них варьирует от 2,6% до 11,0%, а у пожилых пациентов достигает 10%. При этом, как уже было отмечено, своевременность играет ключевую роль: задержка операции при ущемленной грыже всего на 6 часов увеличивает летальность в разы, а поздняя госпитализация при остром аппендиците (свыше суток) повышает риск смертельного исхода с 0,07–0,1% до 0,6%. Эти данные служат мощным напоминанием о том, что бдительность и оперативное вмешательство являются залогом благоприятного исхода при синдроме «острого живота».

Острые хирургические заболевания органов брюшной полости: Этиология, патогенез и классификация

Детальный обзор этиологии, патогенеза и современных классификаций наиболее распространенных острых заболеваний брюшной полости позволяет глубоко понять механизмы их развития и морфологические изменения, что является краеугольным камнем для точной диагностики и эффективного лечения. Каждое из этих состояний, несмотря на общность симптомокомплекса «острого живота», обладает уникальной природой и требует специфического подхода.

Острый аппендицит

Острый аппендицит (ОА) – это острое воспаление червеобразного отростка слепой кишки, занимающее первое место среди неотложных хирургических заболеваний брюшной полости. В России ежегодно регистрируется 4–5 случаев ОА на 1000 населения. Например, в 2018 году 166 420 человек были госпитализированы с этим диагнозом, из которых 163 996 были оперированы, а летальность составила 0,15%. Особенно часто ОА является причиной экстренной абдоминальной хирургии в детском возрасте.

Этиопатогенез ОА преимущественно связан с нарушением пассажа содержимого из просвета червеобразного отростка (ЧО). Основные причины обструкции включают:

• Копролиты (фекалиты): Твердые образования из каловых масс, которые закупоривают просвет ЧО в 35% случаев и являются причиной почти 100% эмпиемы, гангренозного и гангренозно-перфоративного аппендицита.
• Глистная инвазия: Паразиты могут блокировать просвет отростка.
• Пищевые массы: Непереваренные остатки пищи.
• Лимфоидная гипертрофия: Увеличение лимфоидных фолликулов, особенно у детей и подростков.
• Новообразования: Редкие случаи, когда опухоль перекрывает просвет.

Нарушение оттока приводит к скоплению слизи, повышению внутрипросветного давления, что нарушает кровоснабжение стенки ЧО. В условиях ишемии и застоя содержимое отростка, обсемененное патогенной флорой, становится идеальной средой для развития острого воспаления. Наиболее часто выявляемые микроорганизмы включают аэробные (Escherichia coli, Streptococcus viridans, Pseudomonas aeruginosa, Streptococcus D) и анаэробные бактерии (Bacteroides fragilis, Bacteroides thetaiotaomicron, Peptostreptococcus micros, Bilophila wadsworthia, Lactobacillus spp), а также их ассоциации.

Особое внимание следует уделить пожилым пациентам, у которых возможен первичный гангренозный аппендицит, обусловленный тромбозом аппендикулярной артерии, не имеющей анастомозов, что приводит к быстрому некрозу.

Современная классификация острого аппендицита (взрослые), согласно Российскому обществу хирургов, включает:

• Недеструктивный (простой, катаральный): Поверхностное воспаление без выраженных структурных разрушений.
• Деструктивный:
  • Флегмонозный: Гнойное воспаление с поражением всех слоев стенки отростка.
  • Эмпиема червеобразного отростка: Скопление гноя в просвете отростка при его обструкции.
  • Гангренозный: Некроз стенки отростка.

Также выделяют осложненный ОА, который характеризуется распространением инфекции в брюшной полости с развитием:

• Аппендикулярного инфильтрата.
• Абсцесса(-ов).
• Местного или распространенного перитонита (наиболее частая причина осложнений).
• Забрюшинной флегмоны.
• Пилефлебита.

Острый панкреатит

Острый панкреатит (ОП) – это асептическое воспаление демаркационного типа, характеризующееся некрозом ацинарных клеток поджелудочной железы и ферментной агрессией, что приводит к расширяющемуся некрозу и дистрофии железы. Этот процесс может затрагивать окружающие ткани, отдаленные органы и системы, а также осложняться вторичной гнойной инфекцией.

Патогенез токсемии при ОП обусловлен ведущей ролью ферментов поджелудочной железы, которые активируются внутри железы, а не в просвете кишечника. Ключевые ферменты:

• Трипсин и химотрипсин: Вызывают протеолиз белков тканей.
• Фосфолипаза А₂: Разрушает мембраны клеток.
• Липаза: Гидролизует внутриклеточные триглицериды до жирных кислот, вызывая липолитический некроз.
• Эластаза: Разрушает стенки сосудов и соединительнотканные структуры, приводя к некрозу.

Эти ферменты запускают каскад патологических реакций, включающих окислительный стресс, липидный дистресс-синдром, тромбоз капилляров, гипоксию, ацидоз и гиперметаболизм, что приводит к системному повреждению мембран клеток и эндотелия.

Этиологические формы ОП разнообразны:

• Алкогольно-алиментарный (55%): Чрезмерное употребление алкоголя и жирной пищи.
• Билиарный (35%): Вследствие желчного рефлюкса при холелитиазе (желчнокаменной болезни).
• Травматический (2–4%): Включает операционную травму или осложнения после эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (ЭРХПГ).
• Прочие: Аутоиммунные процессы, сосудистая недостаточность, васкулиты, лекарственные препараты, инфекционные заболевания, аллергические факторы, дисгормональные нарушения, заболевания близлежащих органов.

Классификация острого панкреатита Российского Общества Хирургов (2014 г.) основана на классификации Атланта-92 и ее последующих модификациях, а также актуальных рекомендациях 2024 года. Выделяют три степени тяжести:

• Легкая степень (отечный панкреатит): Встречается у 75–85% больных. Панкреонекроз не образуется, органная недостаточность не развивается. Прогноз, как правило, благоприятный.
• Средняя степень: Характеризуется наличием местных проявлений (острое перипанкреатическое жидкостное скопление, острое некротическое скопление, перипанкреатический инфильтрат, псевдокиста поджелудочной железы, отграниченный некроз) и/или транзиторной органной недостаточностью (не более 48 часов).
• Тяжелая степень: Характеризуется наличием инфицированного панкреонекроза (гнойно-некротического парапанкреатита) и/или персистирующей органной недостаточности (более 48 часов). Некротический панкреатит, клинически проявляющийся средней или тяжелой степенью, встречается у 15–20% больных ОП. Летальность при деструктивных формах может достигать 20–80%.

Острый холецистит

Острый холецистит – это острое воспаление желчного пузыря, которое в 90–95% случаев развивается вследствие нарушения оттока желчи из-за обтурации камнем, комочком слизи или желчным шламмом. Этот процесс создает условия для застоя желчи и активации воспалительного каскада.

Патогенез острого воспаления включает несколько ключевых моментов:

• Лизолецитин: При травме слизистой желчного пузыря фосфолипаза А превращает лецитин желчи в лизолецитин, который обладает выраженным цитотоксическим действием.
• Простагландины Е и F_1α: Повышенная продукция этих медиаторов воспаления усиливает болевой синдром и сосудистые реакции.
• Желчная гипертензия: Главный фактор, уменьшающий кровоснабжение слизистой желчного пузыря. Снижение гемоперфузии стенки нарушает слизистый барьер, облегчая проникновение и рост микроорганизмов.

Примерно у 10% пациентов может развиться бескаменный холецистит, связанный с первичным нарушением кровоснабжения стенки желчного пузыря или ферментативным холециститом при остром панкреатите.

По морфологическим изменениям выделяют следующие формы острого холецистита:

• Катаральная форма: Самая частая (около 80% случаев). Воспалительный процесс затрагивает только слизистую оболочку, не распространяясь на глубокие слои. Проявляется умеренной тошнотой и болями, интоксикация отсутствует или слабо выражена.
• Флегмонозная форма: Встречается в 10–15% случаев. Воспаление распространяется на все слои стенки органа. Боли усиливаются, появляются метеоризм, многократная рвота, субфебрильная температура, при пальпации желчный пузырь болезненный и увеличенный.
• Гангренозная форма: Наиболее тяжелая (5–10% случаев). Характеризуется нарушением микроциркуляции крови и омертвением тканей, что приводит к выраженной интоксикации организма.

Ущемленные грыжи

Грыжа (hernia) — это выпячивание органа или его части через естественные или патологические отверстия в анатомических образованиях (под кожу, в межмышечное пространство, во внутренние карманы или полости). Ущемление (incarceratio) грыжи — это внезапное или постепенное сдавление содержимого грыжевого мешка в грыжевых воротах, что приводит к нарушению его кровоснабжения и последующему некрозу. Ущемленная грыжа живота (УГЖ) является острым хирургическим заболеванием, которое представляет серьезную угрозу для жизни пациента.

Ущемление – одно из наиболее частых и опасных осложнений грыж живота, являющееся основной причиной летальности при этой патологии. Летальность при УГЖ составляет от 2,6% до 11,0%, а у пожилых пациентов достигает 10%. Ущемленные грыжи составляют 4,5–5,0% всех острых хирургических заболеваний органов брюшной полости.

Механизм ущемления чаще всего связан с резким повышением внутрибрюшного давления (при подъеме тяжестей, кашле, затрудненной дефекации), когда мобильные органы брюшной полости выходят через грыжевые ворота в грыжевой мешок. Раздражение брюшины вызывает спазм, что приводит к сдавлению грыжевого содержимого. Выделяют два основных механизма:

• Эластическое ущемление: Происходит из-за резкого и сильного сдавления. Оно быстро (в течение нескольких часов, иногда всего за 2 часа) приводит к некрозу ущемленного органа.
• Каловое ущемление: Развивается медленнее, когда переполнение приводящего отдела кишки каловыми массами вызывает сдавление отводящего отдела. Для развития некроза требуется более длительный срок (несколько суток).

Классификация по ущемленному органу включает: большой сальник, органы желудочно-кишечного тракта (тонкая кишка, ободочная кишка, червеобразный отросток), придатки матки, мочевой пузырь.

Особые виды ущемления:

• Ретроградное: Ущемление нескольких петель кишки, при котором наиболее пораженной оказывается средняя петля, находящаяся в брюшной полости.
• Пристеночное (грыжа Рихтера): Ущемление только части стенки полого органа (чаще тонкой кишки), без полной обструкции просвета.
• Грыжа Литре: Ущемление дивертикула Меккеля в паховой грыже.

Классификация по локализации поражения:

• Наружные брюшные грыжи: Паховая, бедренная, пупочная, белой линии живота, послеоперационная и редкие виды.
• Внутренние брюшные грыжи: Диафрагмальная, грыжи дефектов сальника или брыжейки.

Патогенез некроза ущемленной кишки начинается с венозного стаза, который вызывает отек всех слоев кишечной стенки. Вскоре наступает ишемия, приводящая к быстрому некрозу ущемленной петли кишки, начинающемуся со слизистой оболочки.

Острая кишечная непроходимость

Острая неопухолевая кишечная непроходимость (ОНКН) – это синдром, объединяющий различные неонкологические заболевания, которые приводят к нарушению пассажа содержимого по кишке, будь то из-за механического препятствия или недостаточной двигательной функции кишечника.

Этиология ОНКН многообразна, но наиболее распространенной причиной являются внутрибрюшные спайки, на долю которых приходится 80–91% всех случаев. Другие механические причины включают:

• Болезнь Крона (0,7–3%).
• Заворот кишки (4–6%).
• Инвагинация (3–5%).
• Безоар (1,2–4%).
• Желчные камни (0,5–6%).
• Инородные тела (0,2–1%).
• Прочие редкие причины (0,5–3%).

Динамическая (функциональная) кишечная непроходимость не связана с механическим препятствием, а обусловлена нарушением моторики кишечника. Ее причины часто кроются в воспалительных внутрибрюшных осложнениях (перитонит, неспецифический язвенный колит), метаболических нарушениях (уремия, сахарный диабет, гипотиреоз, гипокалиемия), нейрогенных факторах, передозировке лекарственных средств или нарушениях мезентериального кровотока.

Патогенез ОКН запускает каскад многообразных патологических процессов, затрагивающих практически все органы и системы организма. Центральным звеном является тонкая кишка, которая становится первичным и основным источником эндогенной интоксикации. Прогрессирующее растяжение кишечных петель и нарушение кишечной микроциркуляции приводят к угнетению всех функций тонкой кишки: моторной, секреторной и всасывательной, что в свою очередь вызывает расстройство гомеостаза. Гипоксическое повреждение и ишемия стенки кишки нарушают ее барьерную функцию, способствуя транслокации бактерий и продуктов их жизнедеятельности в систему воротной вены и лимфатические сосуды. Значительная роль в патогенезе также отводится внутрибрюшной гипертензии (компартмент-синдрому), которая ухудшает кровоснабжение внутренних органов, снижает жизнеспособность тканей и может привести к полиорганной недостаточности.

Современная классификация опухолевой кишечной непроходимости (по клиническим рекомендациям 2024 года, пересмотр не позднее 2026 года) предложена в зависимости от степени компенсации:

• Компенсированная стадия: Периодические запоры, затруднение отхождения газов, пневматизация толстой кишки, единичные уровни жидкости.
• Декомпенсированная стадия: Задержка стула и газов более 3 суток, рентгенологические признаки толсто- и тонкокишечной непроходимости, рвота застойным содержимым, органные дисфункции.

Выделяют также стадии кишечной непроходимости по глубине патологических изменений:

• I стадия: Острого нарушения кишечного пассажа (переходная стадия с нарушением внутристеночной гемоциркуляции).
• II стадия: Глубокие патологические изменения в результате декомпенсированного нарушения моторной функции кишечника.
• III стадия: Развитие перитонита.

Желудочно-кишечные кровотечения

Желудочно-кишечные кровотечения (ЖКК) представляют собой синдромальный диагноз, объединяющий осложненное кровотечением течение более чем 100 различных заболеваний желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Это жизнеугрожающее состояние, при котором кровь изливается в просвет пищевода, желудка или кишечника. Массивные ЖКК нередко (в 10–15% случаев) приводят к развитию угрожающего жизни геморрагического шока.

Механизм развития ЖКК зависит от вызвавшей его причины. При язвенной болезни, например, кровотечение возникает в результате истончения и некроза сосудистой стенки, когда дно язвы достигает кровеносного сосуда.

Этиология ЖКК обширна:

• Заболевания пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки: Более чем в 50% случаев причиной являются острые и хронические язвы. Частой причиной также становится геморрагический гастрит (гастродуоденит).
• Первичное поражение сосудистой стенки: Нарушение проницаемости, атеросклеротические изменения, повышенная ломкость, варикозное расширение вен, аневризмы.
• Нарушение коагулирующих свойств крови: Изменение ее фибринолитической активности.

По причинному фактору ЖКК целесообразно разделять на:

• Кровотечение язвенного генеза: Включая язвенную болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки.
• Кровотечение неязвенного генеза: Из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка при циррозе печени, синдроме Мэллори-Вейсса (разрывы слизистой оболочки пищевода и кардиального отдела желудка при рвоте), опухоли и другие.

Классификация ЖКК по локализации:

• Из верхних отделов ЖКТ (80% случаев): Источник кровотечения расположен проксимальнее связки Трейтца (пищевод, желудок, двенадцатиперстная кишка). Основные причины:
  • Язва двенадцатиперстной кишки (20–30%).
  • Варикозно-расширенные вены пищевода (15–20%).
  • Язва желудка (10–20%).
  • Надрывы слизистой при синдроме Мэллори-Вейсса (5–10%).
  • Артериовенозные мальформации (<5%).
  • Гастроинтестинальные стромальные опухоли.
• Из нижних отделов ЖКТ (20% случаев): Источник кровотечения расположен дистальнее связки Трейтца (тощая, подвздошная кишка – 5%; толстая кишка – 15%). Основные причины:
  • Ангиодисплазии тонкой и толстой кишки.
  • Дивертикулез кишечника.
  • Хронические воспалительные заболевания кишечника (язвенный колит, болезнь Крона).
  • Острые инфекционные колиты.
  • Туберкулез кишечника.
  • Анальные трещины, внутренний геморрой.
  • Рак толстой кишки, полипы толстой кишки.

Понимание этой многоликой картины этиологии и патогенеза является критически важным для каждого медицинского специалиста, сталкивающегося с пациентами, поступающими с синдромом «острого живота».

Повреждения органов брюшной полости: Классификация, патогенез, диагностика и принципы лечения

Травма живота – это грозное состояние, которое может представлять собой как поверхностные ушибы, так и глубокие повреждения внутренних органов, угрожающие жизни. В клинической практике травмы живота подразделяются на закрытые и открытые, каждая из которых имеет свои особенности и требует специализированного подхода к диагностике и лечению.

Классификация травм живота

Закрытые травмы живота возникают без нарушения целостности кожных покровов и брюшины. Они делятся на:

• Без повреждения внутренних органов: Это могут быть ушибы брюшной стенки, которые, хоть и болезненны, не несут прямой угрозы жизни.
• С повреждением внутренних органов за пределами брюшной полости: Например, травмы мочевого пузыря, почек, отделов толстого кишечника, расположенных забрюшинно.
• С повреждением органов брюшной полости:
  • С внутрибрюшным кровотечением (например, при разрыве паренхиматозных органов).
  • С угрозой перитонита (при разрыве полых органов, таких как желудок или кишечник).
  • С сочетанными повреждениями паренхиматозных и полых органов.

Открытые травмы живота (ранения) характеризуются нарушением целостности кожных покровов и часто брюшины. Они классифицируются как:

• Непроникающие: Раневой канал не проникает в брюшную полость.
• Проникающие без повреждения внутренних органов: Брюшина повреждена, но внутренние органы остались целыми.
• Проникающие с повреждением внутренних органов: Наиболее опасный тип, приводящий к кровотечениям и перитониту.

По механизму нанесения травмы повреждения органов брюшной полости могут быть вызваны:

• Ударом тупым предметом: Чаще всего приводит к закрытым травмам, но может вызывать значительные внутренние повреждения.
• Проникающими травмами: Ножевые, огнестрельные ранения, которые всегда несут риск повреждения внутренних органов.

Особое внимание следует уделить особенностям травм живота у детей. Закрытая травма живота у детей — это распространенная и тяжелая патология, имеющая сложные патогенетические механизмы. Частота повреждения органов брюшной полости и забрюшинного пространства у детей колеблется от 5% до 20%. У них разрывы тонкой кишки встречаются в 2,1–9,8% случаев, а разрыв желудка – в 0,5%. Диагностика абдоминальной патологии у детей, особенно при сочетанных повреждениях (например, черепно-мозговая травма, травмы позвоночника или таза), представляет значительные трудности, так как симптомы повреждения живота могут маскироваться проявлениями шока или другими травмами.

Повреждения паренхиматозных и полых органов

Среди всех повреждений органов брюшной полости наиболее частыми являются травмы печени, селезенки, почек, кишечника и поджелудочной железы.

Повреждения печени наблюдаются у 20–25% пострадавших с травмой живота. Они могут возникать от прямого удара, противоудара (когда орган ударяется о неподвижную структуру внутри тела) и сдавления. Лечение таких повреждений, как правило, хирургическое. Показанием к экстренной операции является наличие внутрибрюшного кровотечения или перитонита. Оперативное вмешательство должно быть выполнено в экстренном порядке независимо от тяжести состояния пациента, с одновременным проведением противошоковых и реанимационных мероприятий.

Повреждения тонкой кишки при закрытой травме живота у детей, как упоминалось, встречаются достаточно часто. При установленном диагнозе травматического разрыва тонкой кишки также показана экстренная операция. Основными задачами хирургического лечения в этом случае являются остановка кровотечения и предупреждение инфицирования брюшной полости, что может привести к развитию перитонита.

Общие принципы диагностики и лечения повреждений

Цель обследования пациента с абдоминальной травмой — определить наличие повреждения внутренних органов, его обширность и связанные риски, чтобы решить, нуждается ли пострадавший в оперативном вмешательстве.

Хирургическое вмешательство является основным методом лечения при повреждениях живота. Однако есть исключения: некоторые случаи закрытой травмы живота, не сопровождающиеся внутрибрюшным кровотечением или разрывом полого органа, могут подлежать консервативному лечению под строгим наблюдением. Наиболее оптимальным доступом в брюшную полость при повреждениях органов живота является срединная лапаротомия, обеспечивающая широкий обзор и возможность ревизии всех отделов.

Комплексный подход, включающий быструю и точную диагностику, адекватные реанимационные мероприятия и своевременное хирургическое лечение, является залогом успешного исхода при повреждениях органов брюшной полости.

Диагностика острых хирургических состояний брюшной полости: Общие принципы, инструментальные и лабораторные методы

Диагностика острых хирургических состояний брюшной полости — это сложный, многоступенчатый процесс, требующий от врача глубоких знаний и клинического мышления. Несмотря на бурное развитие технологий, основываясь на традиционных методах обследования, врач шаг за шагом движется к постановке точного диагноза, используя современные инструментальные и лабораторные исследования для подтверждения своих гипотез.

Клиническая диагностика

Традиционно диагноз в клинической медицине основывается на четырех столпах: жалобах пациента, данных анамнеза, физикального обследования и результатах лабораторных и инструментальных методов исследования. Даже в эпоху высокотехнологичной медицины, классические клинические способы обследования пациента — опрос, осмотр, пальпация, перкуссия и аускультация — остаются основой диагностики.

• Опрос (сбор жалоб и анамнеза) позволяет получить ценную информацию о характере боли (острая, тупая, жгучая, локализация, иррадиация), ее начале, предшествующих событиях (травма, прием пищи, алкоголя), сопутствующих симптомах (тошнота, рвота, изменения стула, лихорадка).
• Осмотр оценивает общее состояние пациента, наличие желтухи, бледности кожных покровов, особенности дыхания, участие брюшной стенки в акте дыхания, наличие видимых деформаций, ран, рубцов.
• Пальпация позволяет определить локализацию и интенсивность боли, наличие напряжения мышц передней брюшной стенки, наличие объемных образований. При пальпации передней брюшной стенки может отмечаться болезненность без четкой локализации, а также пассивное напряжение мышц. При остром аппендиците наибольшее значение имеют локальная болезненность в правой подвздошной области (94–95% случаев), пассивное напряжение мышц передней брюшной стенки (86–87%) и симптомы раздражения брюшины (симптом Щеткина-Блюмберга). Важно отметить, что у 80% пациентов диагноз острого аппендицита устанавливается на основании первичного физикального осмотра.
• Перкуссия (постукивание) помогает выявить свободную жидкость или газ в брюшной полости.
• Аускультация (выслушивание) позволяет оценить перистальтику кишечника.

При подозрении на острые хирургические заболевания органов брюшной полости рекомендуется проведение ректального пальцевого исследования. Однако следует помнить, что болезненность прямой кишки имеет низкую диагностическую ценность при остром аппендиците. Симптомы раздражения брюшины приобретают диагностическую ценность у детей старше 6–7 лет.

У пациентов с абдоминальной травмой целью обследования является определение наличия повреждения внутренних органов, его обширности и связанных рисков для принятия решения о необходимости оперативного вмешательства.

Инструментальные методы диагностики

Инструментальные методы играют ключевую роль в подтверждении диагноза и определении тактики лечения.

• Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости: Это самый используемый диагностический метод благодаря своей простоте, доступности, неинвазивности, отсутствию лучевой нагрузки и высокой эффективности. УЗИ позволяет выявить изменения, характерные для острого аппендицита, а также патологию других органов брюшной полости и малого таза, которые могут имитировать «острый живот». При кишечной непроходимости УЗИ с эффективностью до 87% позволяет констатировать факт и уровень обструкции. Для повышения эффективности в диагностике странгуляционной кишечной непроходимости исследование дополняется допплерографией сосудов тонкой кишки, которая позволяет определить наличие или отсутствие кровотока в стенке кишки и выявить некротизированный участок (эффективность 53,3–87%).
• Компьютерная томография (КТ): Рекомендуется всем пациентам со стабильной гемодинамикой при абдоминальной травме. КТ с использованием внутривенных контрастных препаратов значительно повышает информативность, позволяя уточнить различия между нормальной и патологической тканью органа. Точность КТ при травмах может достигать 97%.
• Обзорная рентгенография органов брюшной полости: Позволяет выявить пневмоперитонеум (свободный газ в брюшной полости, признак повреждения полых органов), пневмоторакс и гемоторакс при торакоабдоминальных повреждениях, а также инородные тела при слепых ранениях. При подозрении на повреждение желудка наличие свободного газа служит доказательством повреждения полого органа, однако его отсутствие не исключает повреждения желудка, и в этом случае следует ориентироваться на клиническую картину.
• Диагностическая лапароскопия: Является высокоинформативным, но инвазивным методом. Рекомендуется при неясной клинической картине и подозрении на атипичное расположение воспаленного червеобразного отростка или для дифференциальной диагностики с другими острыми заболеваниями органов брюшной полости.
• Лапароцентез с шарящим катетером: Может применяться в затруднительных случаях при тупой травме для распознавания повреждений органов живота.
• Вульнерография: Исследование раневого канала с контрастом, используется для дифференциальной диагностики проникающего или непроникающего характера ранения живота.
• Диагностическая лапаротомия: Самый информативный, но и самый травматичный метод диагностики, используется, когда диагноз никаким другим методом установить невозможно.
• Колоноскопия и ирригография: Могут быть использованы для диагностики этиологии неопухолевой толстокишечной обструкции (псевдообструкции).

Лабораторные методы диагностики

Лабораторные исследования дополняют клиническую и инструментальную картину, предоставляя важную информацию о состоянии организма.

• Общий анализ крови: Позволяет выявить степень анемии (при кровотечениях), количество тромбоцитов, лейкоцитоз (при воспалении).
• Коагулограмма: Оценивает свертывающую систему крови, что критически важно при кровотечениях и перед операцией.
• Биохимическое исследование крови: Оценка функции органов (печень, почки, поджелудочная железа), электролитного баланса, уровня амилазы/липазы при панкреатите.
• Анализ рвоты и кала на скрытую кровь: Применяется при подозрении на желудочно-кишечное кровотечение.
• Определение группы крови и резус-фактора: Обязательно перед возможным переливанием крови.

Тщательное сочетание всех этих диагностических подходов позволяет поставить точный диагноз и выбрать оптимальную тактику лечения, минимизируя риски для пациента.

Принципы неотложной помощи и лечения: Догоспитальный и госп��тальный этапы

Острые хирургические состояния брюшной полости требуют не просто быстрой, а четкой и строго регламентированной помощи. Последовательность действий на догоспитальном и госпитальном этапах критически важна для спасения жизни пациента и минимизации осложнений.

Догоспитальный этап

Догоспитальный этап — это первое и зачастую самое ответственное звено в цепи оказания помощи. От правильных действий фельдшера или бригады скорой помощи зависит дальнейший прогноз.

Категорически запрещается:

• Давать болеутоляющее средство: Это может смазать клиническую картину и затруднить диагностику острого состояния, отсрочив необходимое хирургическое вмешательство.
• Давать слабительное: Может спровоцировать усиление воспаления или перфорацию полого органа.
• Делать промывание желудка: Опасно при подозрении на перфорацию или кишечную непроходимость.
• Класть грелки на живот: Тепло усиливает воспалительные процессы и может способствовать перфорации или распространению инфекции.
• Принимать жидкость и пищу: До осмотра врача и исключения острой хирургической патологии любой прием внутрь может усугубить состояние.

Общие рекомендации:

• Положение пациента: Необходимо обеспечить положение лежа, что уменьшает болевой синдром и снижает риск аспирации при рвоте.
• Холод на область живота: При закрытых травмах рекомендуется приложить холод, что способствует уменьшению отека и замедлению кровотечения.
• Наложение повязки при ране: При наличии открытой раны необходимо наложить стерильную салфетку или повязку для предотвращения дальнейшего инфицирования.
• Действия при выпадении органа в рану: Категорически запрещается вправлять выпавшие органы брюшной полости. Их следует закрыть влажной стерильной салфеткой (перевязочным материалом), при необходимости зафиксировав повязкой типа «бублик» для предотвращения сдавления.
• Транспортировка: Больного необходимо немедленно доставить в лечебное учреждение бригадой скорой помощи.
• Особенности догоспитальной помощи детям: При подозрении на травму тонкой кишки у детей, бригада скорой медицинской помощи должна доставлять ребенка в медицинские организации, имеющие отделение анестезиологии-реанимации и обеспечивающие круглосуточное наблюдение и лечение. При этом не следует стремиться к подтверждению диагноза травмы тонкой кишки на догоспитальном этапе; предположение о наличии повреждения является достаточным основанием для экстренного направления в детское хирургическое отделение.

Госпитальный этап: Общие принципы

На госпитальном этапе пациент немедленно госпитализируется в хирургическое отделение. Общие подходы включают:

• Экстренная госпитализация: Незамедлительная доставка в стационар для проведения полноценной диагностики и определения тактики лечения.
• Предоперационная подготовка: Включает коррекцию водно-электролитных нарушений, обезболивание, антибиотикотерапию.
• Послеоперационное ведение: Мониторинг жизненно важных функций, адекватное обезболивание, профилактика осложнений.
• Своевременность хирургического вмешательства: Является критическим фактором, определяющим исход заболевания.

Лечение специфических состояний

• Острый аппендицит:
  • Лечение только оперативное. Экстренное оперативное вмешательство показано при установлении диагноза или невозможности его исключения после полного комплекса диагностических мероприятий и динамического наблюдения более 12 часов.
  • Сроки аппендэктомии: Экстренная аппендэктомия должна быть выполнена не позднее чем через 1 час после постановки точного диагноза. При неосложненном ОА возможна отсрочка хирургического лечения на 12–24 часа при условии нахождения пациента в стационаре под наблюдением врача-хирурга.
  • Консервативная антибиотикотерапия: Может рассматриваться при наличии аппендикулярного инфильтрата без признаков абсцедирования или при неосложненном аппендиците и отказе пациента от операции (в рамках клинических исследований). У детей с неосложненным аппендицитом консервативная антибиотикотерапия может быть успешной в 67,1% случаев, однако имеет более высокую частоту неуспешности (34%) по сравнению с хирургическим лечением (7%). Примерно 30% пациентов, получавших консервативную терапию, в конечном итоге нуждались в хирургическом вмешательстве.
• Острый холецистит:
  • Хирургическое лечение в ранние сроки: Оптимально до 72 часов от начала заболевания.
  • Консервативная терапия: Рассматривается как предоперационная подготовка и включает отказ от приема пищи и воды, внутривенное введение жидкости и антибактериальную терапию.
  • Купирование болевого синдрома: Возможно применение нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), спазмолитиков или опиоидных анальгетиков.
• Острый панкреатит:
  • Легкая степень: Рекомендуется консервативная терапия, которая обычно имеет благоприятный исход, поскольку панкреонекроз не образуется и органная недостаточность не развивается.
  • Купирование болевого синдрома: У пациентов старше 1 года рекомендовано назначение трамадола, при его неэффективности – морфина.
  • Инфузионная терапия: Рекомендуются полиионные растворы. У детей включать растворы декстрозы из-за высокого риска гипогликемии, кетоза и дегидратации.
  • Консервативное лечение: Показана назогастральная аспирация и внутривенная инфузионная терапия.
• Ущемленные грыжи:
  • Недопустимо пытаться вправить грыжу: Это может привести к разрыву грыжевого мешка, вправлению некротизированных органов в брюшную полость.
  • Экстренное оперативное вмешательство: Показано при ущемленной грыже с осложнениями (кишечная непроходимость, флегмона грыжевого мешка).
• Острая кишечная непроходимость:
  • Консервативная терапия: Рекомендуется у больных с обтурационной формой ОНКН (без признаков странгуляции) при отсутствии выраженных водно-электролитных нарушений и небольших (до 36 часов) сроках заболевания. Вероятность консервативного разрешения высока при наличии сохраненной перистальтики.
  • Хирургическое лечение: Терапия механических форм кишечной непроходимости всегда хирургическая, показано удаление инородного тела. Наличие кишечной ишемии (в том числе странгуляционной) и перитонита является показанием к экстренной операции.
  • Малоинвазивные вмешательства: При острой спаечной тонкокишечной непроходимости рекомендуется лапароскопический адгезиолизис.
• Желудочно-кишечные кровотечения:
  • Алгоритм терапии при шоке: Обеспечение проходимости дыхательных путей, оксигенотерапия.
  • Медикаментозная терапия: При возможном кровотечении из верхних отделов ЖКТ можно начать внутривенное введение ингибитора протонной помпы (ИПП). Пациентам с подозрением на варикозное кровотечение назначают октреотид.

Эти принципы лечения, основанные на доказательной медицине и современных клинических рекомендациях, являются основой для эффективного ведения пациентов с острой абдоминальной патологией.

Роль среднего медицинского персонала в ведении пациентов с острой абдоминальной патологией

В сложной и динамичной среде неотложной хирургии роль среднего медицинского персонала сложно переоценить. Медицинская сестра — не просто исполнитель указаний врача, а ключевой элемент команды, от которого во многом зависит не только качество ухода, но и исход лечения. Признание значимости сестринского дела в системе здравоохранения позволяет значительно повысить эффективность всей врачебной поддержки.

Основные задачи медперсонала в послеоперационном периоде выходят далеко за рамки рутинных процедур и включают:

• Предупреждение возникновения послеоперационных осложнений: Это требует постоянного наблюдения за пациентом, оценки жизненно важных показателей, состояния раны и дренажей.
• Своевременное распознавание осложнений: Медсестра, находясь у постели больного, первой замечает малейшие изменения в его состоянии, будь то нарастающая боль, признаки кровотечения, нарушения дыхания или развитие шока. Ее оперативное информирование врача может спасти жизнь.
• Обеспечение адекватного ухода за больным: Включает обезболивание по назначению врача, обеспечение жизненно важных функций (дыхание, кровообращение), выполнение перевязок, а также четкое и своевременное выполнение всех врачебных назначений.
• Оказание адекватной доврачебной помощи: При возникновении неотложных состояний (шок, кровотечение, нарушение дыхания, рвота) медсестра должна уметь оказать первую помощь до прибытия врача.

Для выполнения этих задач медицинская сестра должна обладать широким спектром необходимых навыков:

• Навыки оказания первой медицинской помощи при неотложных и угрожающих жизни состояниях: при шоке, кровотечении, нарушении дыхания (например, аспирация рвотных масс), рвоте.
• Навыки наложения транспортных шин при сочетанных травмах, кровоостанавливающего жгута, бинтовых и гипсовых повязок.

В задачи медицинской сестры по послеоперационному уходу входят:

• Своевременный ввод лекарств: Точное соблюдение дозировок, кратности и путей введения медикаментов.
• Уход за пациентом: Помощь в соблюдении личной гигиены, переворачивание, смена белья.
• Участие в кормлении: Контроль за питанием пациента, помощь при приеме пищи, особенно у ослабленных больных.
• Гигиенический уход за кожей и ротовой полостью: Профилактика пролежней, сухости слизистых оболочек.
• Наблюдение за ухудшением состояния и оказание первой помощи: Постоянный мониторинг, фиксация изменений, немедленное информирование врача.

Подготовка палаты и транспортировка больного также являются важными аспектами работы медперсонала:

• Палата, куда поступает пациент из операционной, должна быть заранее проветрена и убрана. Яркий свет недопустим, а кровать должна быть расположена так, чтобы к больному можно было подойти со всех сторон для проведения манипуляций и наблюдения.
• Во время транспортировки больного из операционной необходимо тщательно следить за положением катетеров, дренажей и повязок, чтобы избежать их выпадения или случайного удаления.

Операционная медсестра играет критически важную роль в обеспечении стерильности и порядка:

• Отвечает за обеспечение асептики в операционном зале.
• Осуществляет подготовку стерильного стола с хирургическими инструментами, контролирует их количество до и после операции.

Кроме того, медицинская сестра должна владеть специальными манипуляциями, такими как:

• Постановка желудочного зонда и проведение промывания желудка (при соблюдении всех мер предосторожности).
• Постановка очистительных и гипертонических клизм.
• Введение газоотводной трубки.
• Проведение профилактики пролежней.

Компетентность, внимательность и профессионализм среднего медицинского персонала являются неотъемлемой частью успеха в лечении пациентов с острой абдоминальной патологией, обеспечивая непрерывность и качество помощи на всех этапах.

Прогноз и предотвращение осложнений при острых хирургических состояниях брюшной полости

Исход острых хирургических заболеваний органов брюшной полости – это сложная мозаика, где каждый элемент, от момента возникновения первых симптомов до завершения реабилитации, играет свою роль. Однако, ключевыми детерминантами прогноза и факторами, напрямую влияющими на предотвращение осложнений, являются своевременность и адекватность диагностики и лечения.

Влияние неадекватной диагностики и несвоевременного обращения:

Неадекватная диагностика в дебюте патологического процесса и, что не менее важно, несвоевременное обращение за медицинской помощью – это два фактора, которые прямо пропорционально увеличивают риск неблагоприятного исхода. Простейший пример: поздняя госпитализация при остром аппендиците увеличивает летальность с 0,07–0,1% (при поступлении до 24 часов) до 0,6% (при поступлении позже суток). Эта разница, казалось бы, небольшая в процентах, но в абсолютных числах она означает сотни спасенных жизней.

Критический фактор времени:

Время – это буквально жизнь в неотложной хирургии. Задержка операции свыше 6 часов у пациентов с септическим шоком, вызванным гастроинтестинальной перфорацией, имеет катастрофические последствия, сопровождаясь нулевой 60-дневной выживаемостью. Это подчеркивает необходимость максимально быстрой диагностики и принятия решения о хирургическом вмешательстве.

Особенности летальности при остром панкреатите:

Острый панкреатит – это одно из самых опасных состояний, где прогноз напрямую зависит от формы заболевания. Смертность в ранней фазе (в пределах 1 недели) обычно обусловлена развитием полиорганной недостаточности. В поздней фазе (свыше 1 недели) летальность является результатом комбинации факторов, включающих персистирующую полиорганную недостаточность, инфицирование некротических тканей поджелудочной железы и осложнения хирургических вмешательств. Некротический панкреатит, встречающийся в 15–20% случаев, имеет два пика летальности — ранний (в течение первых двух недель) и поздний (от недель до месяцев). При деструктивных формах острого панкреатита летальность может достигать ошеломляющих 20–80%. Какова же тогда оптимальная стратегия, чтобы избежать таких трагических исходов?

Важность гемостатического вмешательства при ЖКК:

При желудочно-кишечных кровотечениях своевременное и эффективное гемостатическое вмешательство является критически важным для снижения смертности, особенно у пожилых больных. Любое промедление с остановкой кровотечения может привести к развитию тяжелого геморрагического шока и необратимым последствиям.

Профилактика послеоперационных осложнений:

После того как острое состояние купировано хирургически, наступает не менее ответственный период – послеоперационное ведение, где главная задача медперсонала – это профилактика осложнений. Этот комплекс мер включает:

• Назначение анальгетиков: Адекватное купирование болевого синдрома способствует более быстрому восстановлению и снижению стресса.
• Антибиотикотерапия: Профилактическое или лечебное применение антибиотиков для предотвращения или купирования инфекционных осложнений.
• Переливание крови и кровезаменителей: При необходимости, для коррекции анемии и восполнения объема циркулирующей крови.
• Завершение операций: Операции на органах живота обычно завершаются промыванием брюшной полости теплым изотоническим раствором натрия хлорида с антибиотиками или раствором риванола, а также дренированием. Дренажи позволяют эвакуировать экссудат, кровь и контролировать состояние брюшной полости.
• Послеоперационный уход и контроль операционной раны: Внимательный контроль за состоянием операционной раны, своевременная смена повязок, наблюдение за признаками воспаления или расхождения краев раны.

Таким образом, комплексный подход, начинающийся с высокой настороженности и быстрой реакции на догоспитальном этапе, продолжающийся точной диагностикой и своевременным хирургическим вмешательством в стационаре, и завершающийся тщательным послеоперационным уходом и профилактикой, является единственным способом минимизировать риски и обеспечить благоприятный прогноз для пациентов с острыми хирургическими состояниями брюшной полости.

Заключение

Острые хирургические заболевания и повреждения органов брюшной полости, объединенные грозным синдромом «острого живота», представляют собой один из самых серьезных вызовов в современной медицине. Глубокий анализ этиологии, патогенеза, классификаций и клинических проявлений таких состояний, как острый аппендицит, панкреатит, холецистит, ущемленные грыжи, кишечная непроходимость и желудочно-кишечные кровотечения, позволяет осознать их многогранность и потенциальную жизнеугрожающую природу.

Ключевым аспектом в борьбе с этими патологиями является своевременное и адекватное оказание медицинской помощи. На догоспитальном этапе критически важно соблюдать строгие запреты (на обезболивающие, слабительные, пищу и тепло) и обеспечить быструю, правильную транспортировку пациента. На госпитальном этапе – незамедлительная, точная диагностика с использованием современных инструментальных (УЗИ, КТ, лапароскопия) и лабораторных методов, а также оперативное принятие решения о тактике лечения.

Мультидисциплинарный подход – это не просто модное словосочетание, а жизненная необходимость. Врачи различных специальностей, средний медицинский персонал, лаборанты и специалисты по визуальной диагностике – каждое звено этой цепи играет незаменимую роль. Например, детальное освещение функций и значимости медицинской сестры/фельдшера на всех этапах лечения подчеркивает, что их компетентность, внимательность и навыки оказания доврачебной помощи зачастую становятся решающими факторами в судьбе пациента. От их способности распознать малейшие изменения в состоянии больного и оперативно отреагировать зависят не только комфорт и качество ухода, но и предотвращение критических осложнений.

Прогноз при острых абдоминальных состояниях напрямую зависит от оперативности действий. Каждая минута промедления увеличивает риски летальности, что наглядно демонстрируют статистические данные по аппендициту, ущемленным грыжам и панкреатиту. Поэтому предотвращение осложнений начинается с ранней диагностики и продолжается адекватным хирургическим вмешательством и тщательным послеоперационным уходом, включающим обезболивание, антибиотикотерапию и мониторинг.

Перспективы дальнейших исследований и совершенствования методов остаются открытыми: развитие минимально инвазивных технологий, улучшение специфичности и чувствительности лабораторных маркеров, а также портативных УЗИ-систем для догоспитального этапа, разработка новых алгоритмов ведения пациентов – все это направления, где дальнейшие усилия могут существенно улучшить исходы. Однако, фундаментом для всех этих инноваций всегда будет оставаться глубокое понимание базовых принципов неотложной абдоминальной хирургии и высокая квалификация всего медицинского персонала.

Список использованной литературы

1. Брискин Б. С., Верткин А. Л., Вовк Е. И. Догоспитальная помощь при хирургических заболеваниях органов брюшной полости: острая абдоминальная боль // Лечащий врач. 2002. № 6.
2. Комаров Ф. И., Лисовский В. А., Борисов В. Г. Острый живот и желудочно-кишечные кровотечения в практике терапевта и хирурга. Ленинград, 1971.
3. Найхус Л. М., Вителло Д. М., Конден Р. Э. Боль в животе. Москва, 2000.
4. Смагин В. Г., Минушкин О. Н. Острый живот // Тер. архив. 1983. № 11.
5. Справочник фельдшера. Москва, 1976.
6. Появились клинические рекомендации по острому панкреатиту. URL: https://rmbic.ru/news/poyavilis-klinicheskie-rekomendatsii-po-ostromu-pankreatitu (дата обращения: 14.10.2025).
7. Острый аппендицит клиника, современная диагностика и лечение больных. URL: https://www.vsma.ru/add/files/uch_posob/hir_bolezn/App_klinika_diag.pdf (дата обращения: 14.10.2025).
8. Острый панкреатит. URL: https://disuria.ru/_ld/1/141_Pancreatitis_2025.pdf (дата обращения: 14.10.2025).
9. Острый панкреатит: Клинические рекомендации РФ 2024 (Россия) // MedElement. URL: https://diseases.medelement.com/disease/%D0%BE%D1%81%D1%82%D1%80%D1%8B%D0%B9-%D0%BF%D0%B0%D0%BD%D0%BA%D1%80%D0%B5%D0%B0%D1%82%D0%B8%D1%82-%D0%BA%D0%BB%D0%B8%D0%BD%D0%B8%D1%87%D0%B5%D1%81%D0%BA%D0%B8%D0%B5-%D1%80%D0%B5%D0%BA%D0%BE%D0%BC%D0%B5%D0%BD%D0%B4%D0%B0%D1%86%D0%B8%D0%B8-%D1%80%D1%84-2024/16900 (дата обращения: 14.10.2025).
10. Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний). URL: https://www.garant.ru/products/ipo/prime/doc/71783818/ (дата обращения: 14.10.2025).
11. Повреждения живота. Классификация, диагностика (клиническая и инструментальная), принципы лечения. URL: https://docs.yandex.ru/docs/view?url=ya-disk-public%3A%2F%2F%2F%D0%BA%D0%B0%D1%84%D0%B5%D0%B4%D1%80%D0%B0%2F%D0%9E%D0%B1%D1%89%D0%B0%D1%8F%20%D1%85%D0%B8%D1%80%D1%83%D1%80%D0%B3%D0%B8%D1%8F%2F%D0%9E%D1%82%D0%B2%D0%B5%D1%82%D1%8B%20%D0%BD%D0%B0%20%D1%8D%D0%BA%D0%B7%D0%B0%D0%BC%D0%B5%D0%BD%D0%B0%D1%86%D0%B8%D0%BE%D0%BD%D0%BD%D1%8B%D0%B5%20%D0%B2%D0%BE%D0%BF%D1%80%D0%BE%D1%81%D1%8B%2F%D0%9A%20%D1%8D%D0%BA%D0%B7%D0%B0%D0%BC%D0%B5%D0%BD%D1%83%20%D0%BF%D0%BE%20%D0%BE%D0%B1%D1%89%D0%B5%D0%B9%20%D1%85%D0%B8%D1%80%D1%83%D1%80%D0%B3%D0%B8%D0%B8%2F%D0%9E%D1%82%D0%B2%D0%B5%D1%82%D1%8B%20%D0%BD%D0%B0%20%D1%8D%D0%BA%D0%B7%D0%B0%D0%BC%D0%B5%D0%BD.docx&name=%D0%9E%D1%82%D0%B2%D0%B5%D1%82%D1%8B%20%D0%BD%D0%B0%20%D1%8D%D0%BA%D0%B7%D0%B0%D0%BC%D0%B5%D0%BD.docx&nosw=1 (дата обращения: 14.10.2025).
12. Диагностика хирургических заболеваний // ФГБУ «Клиническая больница №1. URL: http://www.kdcb1.ru/article/diagnostika-khirurgicheskikh-zabolevaniy (дата обращения: 14.10.2025).
13. Общие сведения о травмах органов брюшной полости // Травмы и отравления: Справочник MSD. Версия для потребителей. URL: https://www.msdmanuals.com/ru/%D0%B4%D0%BE%D0%BC%D0%B0/%D1%82%D1%80%D0%B0%D0%B2%D0%BC%D1%8B-%D0%B8-%D0%BE%D1%82%D1%80%D0%B0%D0%B2%D0%BB%D0%B5%D0%BD%D0%B8%D1%8F/%D1%82%D1%80%D0%B0%D0%B2%D0%BC%D1%8B-%D0%BE%D1%80%D0%B3%D0%B0%D0%BD%D0%BE%D0%B2-%D0%B1%D1%80%D1%8E%D1%88%D0%BD%D0%BE%D0%B9-%D0%BF%D0%BE%D0%BB%D0%BE%D1%81%D1%82%D0%B8/%D0%BE%D0%B1%D1%89%D0%B8%D0%B5-%D1%81%D0%B2%D0%B5%D0%B4%D0%B5%D0%BD%D0%B8%D1%8F-%D0%BE-%D1%82%D1%80%D0%B0%D0%B2%D0%BC%D0%B0%D1%85-%D0%BE%D1%80%D0%B3%D0%B0%D0%BD%D0%BE%D0%B2-%D0%B1%D1%80%D1%8E%D1%88%D0%BD%D0%BE%D0%B9-%D0%BF%D0%BE%D0%BB%D0%BE%D1%81%D1%82%D0%B8 (дата обращения: 14.10.2025).
14. Травма органов брюшной полости (S36) // МКБ 10. URL: https://mkb-10.com/index.php?pid=11488 (дата обращения: 14.10.2025).
15. Повреждения живота // Кафедра госпитальной хирургии ЮУГМУ. URL: https://hospit.ru/povrezhdeniya-zhivota/ (дата обращения: 14.10.2025).
16. Острый аппендицит у взрослых: Клинические рекомендации РФ 2023 (Россия) // MedElement. URL: https://diseases.medelement.com/disease/%D0%BE%D1%81%D1%82%D1%80%D1%8B%D0%B9-%D0%B0%D0%BF%D0%BF%D0%B5%D0%BD%D0%B4%D0%B8%D1%86%D0%B8%D1%82-%D1%83-%D0%B2%D0%B7%D1%80%D0%BE%D1%81%D0%BB%D1%8B%D1%85-%D0%BA%D0%BB%D0%B8%D0%BD%D0%B8%D1%87%D0%B5%D1%81%D0%BA%D0%B8%D0%B5-%D1%80%D0%B5%D0%BA%D0%BE%D0%BC%D0%B5%D0%BD%D0%B4%D0%B0%D1%86%D0%B8%D0%B8-%D1%80%D1%84-2023/16843 (дата обращения: 14.10.2025).
17. Острая неопухолевая кишечная непроходимость у взрослых (Клинические рекомендации. Российское общество хирургов. Год утверждения: 2016). URL: https://xn--90aw5c.xn--c1avg.xn--p1ai/upload/iblock/c38/c38090b8f44ff5305138a06312a8069d.pdf (дата обращения: 14.10.2025).
18. Паховая и бедренная грыжа у взрослых: Клинические рекомендации РФ 2024 (Россия) // MedElement. URL: https://diseases.medelement.com/disease/%D0%BF%D0%B0%D1%85%D0%BE%D0%B2%D0%B0%D1%8F-%D0%B8-%D0%B1%D0%B5%D0%B4%D1%80%D0%B5%D0%BD%D0%BD%D0%B0%D1%8F-%D0%B3%D1%80%D1%8B%D0%B6%D0%B0-%D1%83-%D0%B2%D0%B7%D1%80%D0%BE%D1%81%D0%BB%D1%8B%D1%85-%D0%BA%D0%BB%D0%B8%D0%BD%D0%B8%D1%87%D0%B5%D1%81%D0%BA%D0%B8%D0%B5-%D1%80%D0%B5%D0%BA%D0%BE%D0%BC%D0%B5%D0%BD%D0%B4%D0%B0%D1%86%D0%B8%D0%B8-%D1%80%D1%84-2024/17006 (дата обращения: 14.10.2025).
19. Ущемленная грыжа // Reclin. URL: https://reclin.ru/articles/ushchemlennaya-gryzha/ (дата обращения: 14.10.2025).
20. Клинико-морфологическая классификация острого панкреатита и его осложнений // Cyberleninka.ru. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/kliniko-morfologicheskaya-klassifikatsiya-ostrogopankreatita-i-ego-oslozhneniy (дата обращения: 14.10.2025).
21. Федеральные клинические рекомендации — «Острый аппендицит у детей. URL: https://radh.ru/upload/ibloc (дата обращения: 14.10.2025).
22. Неотложная помощь при травмах и ранах живота // Hospit.ru. URL: https://hospit.ru/neotlozhnaya-pomoshch-pri-travmah-i-ranah-zhivota/ (дата обращения: 14.10.2025).
23. Закрытая травма живота // РНИМУ. URL: https://www.vsma.ru/add/files/uch_posob/hir_bolezn/Zatratrav.pdf (дата обращения: 14.10.2025).
24. Первая помощь при травмах живота // Министерство здравоохранения Кировской области. URL: https://medkirov.ru/grazhdanam/bezopasnost-dorozhnogo-dvizheniya/okazanie-pervoj-pomoshchi-pri-avtodorozhnoj-travme/pervaya-pomoshch-pri-travmah-zhivota/ (дата обращения: 14.10.2025).
25. Лучевая диагностика травм органов брюшной полости // Radiology.mgmsu.ru. URL: https://radiology.mgmsu.ru/assets/files/students/Uch_posob_travma_zhivota.pdf (дата обращения: 14.10.2025).
26. Давлетшин Р. А. Экспресс-метод диагностики глубины повреждения при закрытой травме живота // Казанский медицинский журнал. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/ekspress-metod-diagnostiki-glubiny-povrezhdeniya-pri-zakrytoy-travme-zhivota (дата обращения: 14.10.2025).
27. Травма органов брюшной полости у детей (S 36): S 36.4 – Травма тонкой кишки // Российская ассоциация детских хирургов. URL: https://radh.ru/upload/iblock/785/7852ec6a0f78d6b677a2754694cf6f14.pdf (дата обращения: 14.10.2025).
28. Особенности диагностики острых хирургических заболеваний органов брюшной полости на догоспитальном этапе // КиберЛенинка. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/osobennosti-diagnostiki-ostryh-hirurgicheskih-zabolevaniy-organov-bryushnoy-polosti-na-dogospitalnom-etape (дата обращения: 14.10.2025).
29. Алгоритмы диагностики и лечения хирургических заболеваний // Башкирский государственный медицинский университет. URL: http://bsmu.ru/upload/iblock/c04/C0400030006.pdf (дата обращения: 14.10.2025).
30. Диагностика и лечение детей с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости и острыми кишечными инфекциями // Медицинский Совет. URL: https://med-sovet.pro/jour/article/viewFile/179/178 (дата обращения: 14.10.2025).
31. Послеоперационный уход за больными, оперированными на брюшной полости. URL: http://www.kgmu.info/upload/ucheb_mater/med_sestra/posleoperatsionnyy_uhod.pdf (дата обращения: 14.10.2025).
32. Белых В. В. Автореферат. Белгородский государственный национальный исследовательский университет. URL: https://www.bsu.ru/upload/iblock/cf0/Avtoreferat_Belykh_V.V..pdf (дата обращения: 14.10.2025).
33. Сестринское дело в хирургии // ПИМУ. URL: https://pimunn.ru/upload/iblock/93f/sd_v_khirurgii_31.05.01_led.pdf (дата обращения: 14.10.2025).
34. Желудочно-кишечное кровотечение неуточненное (K92.2) // Справочник заболеваний MedElement. URL: https://diseases.medelement.com/disease/%D0%B6%D0%B5%D0%BB%D1%83%D0%B4%D0%BE%D1%87%D0%BD%D0%BE-%D0%BA%D0%B8%D1%88%D0%B5%D1%87%D0%BD%D0%BE%D0%B5-%D0%BA%D1%80%D0%BE%D0%B2%D0%BE%D1%82%D0%B5%D1%87%D0%B5%D0%BD%D0%B8%D0%B5-%D0%BD%D0%B5%D1%83%D1%82%D0%BE%D1%87%D0%BD%D0%B5%D0%BD%D0%BD%D0%BE%D0%B5-k922/16849 (дата обращения: 14.10.2025).
35. Острая неопухолевая кишечная непроходимость: Клинические рекомендации 2024 — 2026 // EndoExpert.ru. URL: https://endoexpert.ru/docs/clinical-guidelines/ostraya-neopukholevaya-kishechnaya-neprokhodimost-klinicheskie-rekomendatsii-2024-2026/ (дата обращения: 14.10.2025).
36. Ущемленные грыжи // Волгоградский государственный медицинский университет. URL: https://volgmed.ru/uploads/files/2018-4/4030-nr_ushchemlennaya_gryzha.pdf (дата обращения: 14.10.2025).
37. Скорая медицинская помощь: Клинические рекомендации. URL: https://ambulance-russia.ru/upload/medialibrary/a75/Klinicheskie-rekomendacii-po-SMN_2014-2015.pdf (дата обращения: 14.10.2025).