Острый тонзиллофарингит: Всеобъемлющий академический реферат с углубленным анализом современных подходов

Представьте себе ощущение, когда каждый глоток отзывается острой болью, когда температура поднимается, и даже разговор становится пыткой. Это состояние, знакомое многим, в медицине известно как острый тонзиллофарингит (ОТФ) – одно из самых распространенных внебольничных инфекционных заболеваний в мире. Ежегодно миллионы людей обращаются за медицинской помощью именно с этой жалобой. Например, только в США врачи общей практики и педиатры регистрируют до 15 миллионов консультаций по поводу боли в горле, что подчеркивает не только масштаб проблемы, но и ее социальную значимость.

Данный реферат призван стать путеводителем по лабиринтам современного понимания острого тонзиллофарингита. Мы не просто перечислим факты, но и углубимся в их суть, проследим эволюцию медицинских взглядов, проанализируем тонкости диагностики и принципы лечения, основанные на доказательной медицине. От определения заболевания и его места в нозологической системе до мельчайших деталей этиологии, патогенеза, эпидемиологии, клинических проявлений, диагностических методов, терапевтических стратегий, возможных осложнений и мер профилактики – каждый аспект будет рассмотрен с академической строгостью и клинической актуальностью. Этот материал создан для студентов медицинских и фармацевтических специальностей, чтобы обеспечить их всеобъемлющей, глубокой и, что самое важное, применимой на практике информацией, необходимой для формирования компетентного специалиста.

Определение, классификация и место в нозологической системе

Когда мы говорим о боли в горле, на ум часто приходит «ангина», но современная медицина все чаще использует более точный и всеобъемлющий термин — «острый тонзиллофарингит». Это не просто смена терминологии, а отражение глубокого переосмысления природы воспалительного процесса в ротоглотке, поскольку позволяет сосредоточиться на комплексном подходе к диагностике и лечению, исходя из реальной причины болезни, а не ее внешних проявлений.

Современное определение острого тонзиллофарингита

Острый тонзиллофарингит (ОТФ) представляет собой острое инфекционное воспаление, затрагивающее слизистую оболочку и лимфатические структуры ротоглотки. В этот процесс вовлекаются как небные миндалины, так и лимфоидные фолликулы задней стенки глотки. Важно отметить, что в большинстве случаев, особенно когда речь идет о вирусной этиологии, воспаление не ограничивается одной зоной, а охватывает обе локализации. Исключением могут быть случаи острого фарингита у пациентов, перенесших тонзиллэктомию, у которых, естественно, нет небных миндалин.

Отказ от термина «ангина»: Исторический и клинический аспект

Термин «ангина», прочно укоренившийся в обыденном и даже некотором медицинском лексиконе, в настоящее время активно вытесняется из клинической практики в пользу более точного «острый тонзиллофарингит». Этот отказ обусловлен глубоким пониманием того, что традиционная классификация «ангин», основанная исключительно на фарингоскопической картине (например, катаральная, фолликулярная, лакунарная), не имеет прямой корреляции ни с этиологией заболевания, ни с оптимальной терапевтической тактикой. Иными словами, внешний вид воспаленных миндалин не дает достаточной информации о том, какой именно возбудитель вызвал заболевание и как его следует лечить. Унифицированный термин «острый тонзиллофарингит» позволяет сосредоточиться на комплексном подходе к диагностике и лечению, исходя из реальной причины болезни, а не ее внешних проявлений.

Классификация по локализации и этиологии

Острый тонзиллофарингит, как уже было сказано, охватывает широкий спектр воспалительных процессов в ротоглотке. Для более точной диагностики и выбора лечения его классифицируют по двум основным критериям: локализации и этиологии.

По локализации:

• Острый тонзиллит: Преимущественное воспаление небных миндалин.
• Острый фарингит: Преимущественное воспаление задней стенки глотки.
• Острый тонзиллофарингит: Воспаление, охватывающее как небные миндалины, так и заднюю стенку глотки, что является наиболее частым сценарием.

Диагноз может базироваться на том, какой отдел ротоглотки поражен наиболее выраженно.

По этиологии:

• Стрептококковый: Вызванный бета-гемолитическим стрептококком группы А (БГСА) и другими стрептококками.
• Нестрептококковый (вирусный): Наиболее распространенный вариант, обусловленный различными респираторными вирусами.
• Грибковый: Редкий, но важный для дифференциальной диагностики тип, обычно вызываемый грибами рода Candida.

Значение этиологической диагностики в данном контексте первостепенно. Именно она определяет выбор тактики лечения, особенно в вопросах необходимости системной антибактериальной терапии, а также дальнейшее ведение пациента и профилактику возможных осложнений.

Кодирование по МКБ-10

В Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, 10-го пересмотра (МКБ-10), острый тонзиллофарингит кодируется в зависимости от преобладающей локализации воспаления и этиологического фактора:

• J02 Острый фарингит:
  • J02.0 Стрептококковый фарингит
  • J02.8 Острый фарингит, вызванный другими уточненными возбудителями
  • J02.9 Острый фарингит неуточненный
• J03 Острый тонзиллит:
  • J03.0 Стрептококковый тонзиллит
  • J03.8 Острый тонзиллит, вызванный другими уточненными возбудителями
  • J03.9 Острый тонзиллит неуточненный

Такое детализированное кодирование позволяет более точно учитывать заболеваемость, проводить статистический анализ и разрабатывать эффективные стратегии здравоохранения.

Важно также помнить, что некоторые состояния, хотя и проявляются симптомами тонзиллофарингита, на самом деле являются клиническими проявлениями других, более обширных заболеваний. К ним относятся:

• Герпетический гингивостоматит и фаринготонзиллит: Вызванные вирусом простого герпеса.
• Гриппозный тонзиллофарингит: Часть клинической картины гриппа.
• Тонзиллофарингит при инфекционном мононуклеозе: Вызванный вирусом Эпштейна-Барр.
• Энтеровирусный везикулярный фарингит (герпангина): Вызывается вирусами Коксаки группы А.

Эти исключения подчеркивают сложность дифференциальной диагностики и необходимость комплексного подхода к каждому случаю.

Этиология и патогенез острого тонзиллофарингита

Понимание того, какие микроорганизмы вызывают острый тонзиллофарингит и как они взаимодействуют с организмом, является краеугольным камнем для выбора адекватной терапии. Многообразие возбудителей определяет как клиническую картину, так и потенциальные риски.

Вирусная этиология: Детализация возбудителей и их роль

В подавляющем большинстве случаев — примерно в 90% — острый тонзиллофарингит имеет вирусную природу. Это ключевой факт, который должен влиять на клиническое мышление врача, поскольку он диктует отказ от необоснованного назначения антибиотиков.

Среди наиболее частых вирусных возбудителей выделяют широкий спектр респираторных патогенов:

• Аденовирус: Часто вызывает фарингоконъюнктивальную лихорадку.
• Вирус Эпштейна-Барр (ВЭБ): Один из наиболее значимых этиологических факторов, особенно у детей и лиц молодого возраста, вызывающий инфекционный мононуклеоз с характерной триадой симптомов: лихорадка, лимфаденопатия и тонзиллофарингит.
• Вирус парагриппа и респираторно-синцитиальный вирус (РСВ): Чаще встречаются у детей, вызывая симптомы, схожие с простудой.
• Риновирус: Основной возбудитель «простуды», часто сопровождающийся фарингитом.
• Бокавирус и метапневмовирус: Относительно недавно открытые вирусы, способные вызывать респираторные инфекции.
• Коронавирус: Различные штаммы, включая сезонные и SARS-CoV-2, могут быть причиной ОТФ.
• Вирусы гриппа: Часто сопровождаются выраженной интоксикацией и фарингитом.
• Вирусы Коксаки группы А: Являются причиной герпетической ангины (энтеровирусный везикулярный фарингит), которая преимущественно встречается у младенцев и детей от 3 до 10 лет и характеризуется появлением везикул на мягком небе и миндалинах. Энтеровирусы, включая Коксаки B, также могут вызывать ОТФ.

Пути распространения вирусов разнообразны, но чаще всего включают:

• Контактный путь: Передача происходит через прикосновение рук к слизистым оболочкам рта, носа или глаз после контакта с загрязненными поверхностями или руками инфицированного человека.
• Воздушно-капельный путь: Вдыхание аэрозолей, содержащих вирусные частицы, или попадание более крупных капель при тесном контакте с больным, например, при кашле, чихании или разговоре.

Бактериальная этиология: Фокус на БГСА и нюансы других возбудителей

Среди бактериальных возбудителей пальма первенства принадлежит бета-гемолитическому стрептококку группы A (БГСА, или Streptococcus pyogenes). Это наиболее клинически значимый бактериальный патоген, поскольку он является основной причиной серьезных негнойных осложнений, таких как острая ревматическая лихорадка и гломерулонефрит.

Однако не только БГСА может вызывать бактериальный ОТФ. К другим, менее значимым, но все же потенциальным возбудителям относятся:

• Стрептококки групп C и G: Могут вызывать фарингит, но их роль в развитии осложнений, характерных для БГСА, менее изучена и дискутируется.
• Arcanobacterium haemolyticum: Чаще вызывает тонзиллофарингит у подростков и молодых взрослых, иногда сопровождается скарлатиноподобной сыпью.
• Mycoplasma pneumoniae и Chlamydia pneumoniae: Атипичные бактерии, вызывающие респираторные инфекции, которые могут проявляться фарингитом.
• Streptococcus pneumoniae: Известный возбудитель пневмонии и отита, также может быть обнаружен в ротоглотке, но его непосредственная роль как этиологического фактора ОТФ дискуссионна.

Важной проблемой при выявлении этих микроорганизмов является дифференциация носительства от истинного этиологического значения. Многие из них могут колонизировать слизистые оболочки без вызывания заболевания, что затрудняет принятие решения о необходимости антибактериальной терапии в их отношении. Отсутствие убедительных доказательств развития осложнений, подобных БГСА-инфекции, также влияет на клинические рекомендации.

К редким бактериальным возбудителям относятся:

• Спирохеты и фузобактерии: Вызывают специфическую язвенно-некротическую ангину Симановского-Плаута-Венсана, характеризующуюся односторонним поражением миндалин.
• Анаэробы: Могут играть роль в формировании абсцессов.

Кроме того, острый тонзиллит может быть симптомом более серьезных инфекций:

• Дифтерия (Corynebacterium diphtheriae): Тяжелое заболевание, характеризующееся образованием плотных фибринозных налетов и риском системных осложнений.
• Гонорея (Neisseria gonorrhoeae): Встречается при орофарингеальном контакте.

Пути распространения бактерий аналогичны вирусным: контактный и воздушно-капельный.

Грибковая этиология

Микотическое поражение ротоглотки, хотя и встречается значительно реже, чем вирусное или бактериальное, в подавляющем большинстве случаев (до 93%) вызывается дрожжеподобными грибами рода Candida. Кандидозный тонзиллофарингит чаще развивается у лиц с ослабленным иммунитетом, после длительного приема антибиотиков или при наличии сопутствующих заболеваний, таких как сахарный диабет.

Патогенетические механизмы развития воспаления

Патогенез острого тонзиллофарингита в своей основе сводится к острому инфекционному воспалению слизистой оболочки и лимфатических структур ротоглотки.

При проникновении возбудителя на слизистую оболочку миндалин и глотки происходит его адгезия и инвазия в эпителиальные клетки или подлежащие ткани. Иммунная система организма реагирует на чужеродные агенты, запуская каскад воспалительных реакций. Это включает:

1. Высвобождение медиаторов воспаления: Цитокины, простагландины, гистамин и другие вещества, вызывающие расширение сосудов, увеличение их проницаемости и отек тканей.
2. Миграция лейкоцитов: Нейтрофилы, макрофаги и лимфоциты активно перемещаются в очаг воспаления для борьбы с инфекцией.
3. Образование экссудата: Скопление жидкости, клеток и белка в тканях, что проявляется налетами на миндалинах.

При БГСА-тонзиллофарингите воспаление небных миндалин и задней стенки глотки может быть не только местным, но и проявляться как общее инфекционное заболевание. Это связано с выделением стрептококком различных токсинов и ферментов, таких как стрептолизины, стрептокиназы, гиалуронидаза, а также пирогенных экзотоксинов, которые могут вызывать системные реакции (лихорадка, интоксикация, сыпь при скарлатине) и являются ключевыми факторами в развитии аутоиммунных осложнений.

Эпидемиология и факторы риска

Острый тонзиллофарингит не просто распространен, он является одним из наиболее часто диагностируемых заболеваний в амбулаторной практике, что делает его значимой проблемой общественного здравоохранения.

Распространенность и актуальность

Острый тонзиллофарингит по праву занимает место среди наиболее распространенных внебольничных инфекционных заболеваний в мире. Это состояние, при котором боль в горле становится ведущей жалобой, ежегодно приводит к миллионам обращений за медицинской помощью. Например, в США ежегодно регистрируется до 15 миллионов консультаций врачей общей практики и педиатров по поводу боли в горле. В России также наблюдается высокая заболеваемость острыми респираторными инфекциями, в число которых входит и ОТФ. Так, по данным 2017 года, общая заболеваемость острыми респираторными инфекциями составила внушительные 21738,0 случаев на 100 тысяч человек. Эти цифры подчеркивают не только широкое распространение ОТФ, но и значительную нагрузку, которую он оказывает на систему здравоохранения.

Стрептококковая этиология, хотя и менее частая, представляет особую опасность из-за риска серьезных осложнений. Бета-гемолитический стрептококк группы А (БГСА) является причиной:

• 5-15% случаев острых тонзиллофарингитов во взрослой популяции.
• 15-37% случаев у детей.

Эти данные демонстрируют, что, несмотря на преобладание вирусных форм, стрептококковый ОТФ остается серьезной проблемой, особенно в педиатрической практике.

Возрастные особенности и сезонность

Распределение ОТФ по возрастным группам и его сезонность имеют свои характерные черты:

• Дети до 3 лет: В этой возрастной группе ОТФ чаще всего имеет вирусную этиологию. Вероятность БГСА-тонзиллита минимальна, составляя около 3%. Это объясняется еще незрелой иммунной системой и особенностями контакта с инфекционными агентами в раннем возрасте.
• Дети 5–15 лет: Отмечается наиболее высокий уровень заболеваемости ОТФ, вызванным БГСА. Пик заболеваемости приходится на 7–8 лет. Школьный возраст, тесные контакты в коллективах (школы, детские сады) создают идеальные условия для распространения стрептококковой инфекции.
• Пациенты старше 45 лет: У этой группы вероятность стрептококковой этиологии ОТФ значительно снижается и становится минимальной/небольшой. С возрастом происходит изменение иммунного ответа и снижение частоты контактов с основными источниками БГСА.

Для ОТФ, вызванного БГСА, характерна четкая сезонность: наибольшее количество случаев регистрируется в период с конца зимы до ранней весны. Это совпадает с общим подъемом заболеваемости респираторными инфекциями, что может быть связано с более тесным пребыванием в закрытых помещениях и неблагоприятными погодными условиями.

Факторы риска и профилактические меры

Факторы, способствующие развитию БГСА-тонзиллофарингита, особенно у детей до 3 лет, включают:

• Соответствующее эпидемиологическое окружение: Например, заболевание старшего брата или сестры ОТФ, вызванным БГСА. Тесный контакт в семье является одним из ключевых факторов передачи.
• Передача: Инфицирование БГСА, как и многими респираторными патогенами, происходит преимущественно воздушно-капельным путем, а также через прямой контакт с выделениями из дыхательных путей инфицированного человека.

Эффективные профилактические меры включают:

• Частое мытье рук: Мытье рук теплой водой с мылом является одним из наиболее эффективных способов предотвращения распространения инфекции, поскольку позволяет удалить патогены, попавшие на кожу при контакте с зараженными поверхностями или выделениями.
• Избегание тесных контактов: В периоды эпидемий ОРВИ и подъема заболеваемости ОТФ рекомендуется избегать мест большого скопления людей.
• Соблюдение респираторной гигиены: Использование одноразовых платков при кашле и чихании, а также их правильная утилизация.

Эти простые, но эффективные меры помогают значительно снизить риск инфицирования и распространения острого тонзиллофарингита.

Клиническая картина и дифференциальная диагностика

Клиническая картина острого тонзиллофарингита может быть весьма разнообразной, зависящей от этиологии и индивидуальных особенностей организма. Однако существуют общие черты, позволяющие заподозрить заболевание, и специфические признаки, которые помогают в дифференциальной диагностике.

Общие клинические проявления

Для ОТФ любой этиологии характерен ряд общих признаков, которые развиваются остро и часто сопровождаются выраженным дискомфортом:

• Острое начало: Симптомы появляются внезапно, часто в течение нескольких часов.
• Фебрильная лихорадка: Температура тела ≥38°C является частым спутником воспаления.
• Дискомфорт или боль в горле: Ощущения варьируют от легкого першения до сильной, мучительной боли, которая резко усиливается при глотании, что может затруднять прием пищи и жидкости.
• Двустороннее увеличение и болезненность регионарных лимфатических узлов: Чаще всего увеличиваются передние шейные лимфоузлы, которые становятся плотными и болезненными при пальпации. Это отражает активную иммунную реакцию организма на инфекцию.

У детей раннего возраста, которые еще не могут вербализовать боль, дискомфорт в горле проявляется через поведенческие реакции:

• Отказ от еды: Ребенок избегает приема пищи из-за боли при глотании.
• Предпочтение гомогенной или жидкой пищи: Чтобы минимизировать механическое раздражение воспаленного горла, ребенок выбирает мягкую пищу или пьет жидкости.

Фарингоскопическая картина

Объективная оценка состояния ротоглотки при фарингоскопии дает важную диагностическую информацию:

• Гиперемия и отек: Небные миндалины, небные дужки и задняя стенка глотки становятся ярко-красными, отечными.
• Экссудат (налеты): На поверхности миндалин может появляться налет белого, грязно-белого или желтого цвета. Его характер, распространение и легкость снятия могут давать подсказки об этиологии.
• Петехиальная энантема: Мелкие точечные кровоизлияния на мягком небе и язычке часто являются симптомом стрептококкового заболевания, особенно скарлатины.
• Увеличение миндалин: При ОТФ увеличение миндалин обычно носит симметричный характер. Этот признак крайне важен для дифференциации с паратонзиллярным абсцессом, при котором увеличение и отек миндалины, как правило, односторонние.

Особенности стрептококкового ОТФ

Стрептококковый ОТФ, вызванный БГСА, имеет ряд характерных особенностей, но при этом может протекать и атипично:

• Внезапный дебют боли в горле: Часто без предшествующих катаральных явлений.
• Налет на небных миндалинах: Отмечается в большинстве случаев, но его отсутствие не исключает стрептококковую этиологию.
• Увеличение шейных лимфоузлов: Как правило, передних шейных.
• Фебрильная температура (≥38°C): Хотя это типично, БГСА-тонзиллофарингит может протекать и с нормальной или субфебрильной температурой.
• Отсутствие специфичных клинических признаков: Важно понимать, что не существует абсолютно уникальных симптомов, характерных только для БГСА-инфекции. Это означает, что для точной диагностики необходимы лабораторные тесты.

Особенности вирусного ОТФ

Вирусный ОТФ, как правило, имеет более мягкое течение и сопровождается другими симптомами:

• Катаральные симптомы: Часто предшествуют или сопутствуют боли в горле: кашель, конъюнктивит (покраснение глаз), насморк (ринит), осиплость голоса.
• Другие системные проявления: Могут наблюдаться диарея и кожная экзантема (сыпь), особенно при энтеровирусных инфекциях.
• Лихорадка: Для изолированного вирусного фарингита лихорадка нехарактерна, однако она может наблюдаться при более тяжелых случаях, обширном поражении верхних дыхательных путей или сопутствующем остром тонзиллите.

Дифференциальная диагностика: Отличительные признаки и «болезни-имитаторы»

Дифференциальная диагностика ОТФ – это сложный, но крайне важный этап, поскольку под маской обычного «горла» могут скрываться серьезные заболевания. Помните ли вы, как часто обычная боль в горле оказывалась предвестником чего-то более серьезного?

1. Инфекционный мононуклеоз: Вызывается вирусом Эпштейна-Барр или цитомегаловирусом. Характеризуется:
   • Лихорадкой.
   • Тяжелым фарингитом с выраженными налетами.
   • Генерализованной лимфаденопатией (увеличение многих групп лимфоузлов).
   • Возможны периорбитальный отек, гепатомегалия (увеличение печени) и спленомегалия (увеличение селезенки).
   • Важный признак: при приеме антибиотиков пенициллинового ряда (например, ампициллина или амоксициллина) у пациентов с инфекционным мононуклеозом часто развивается характерная «ампициллиновая» или «амоксициллиновая» сыпь, которая может быть ошибочно принята за аллергическую реакцию.
2. Дифтерия: Тяжелая бактериальная инфекция, вызванная Corynebacterium diphtheriae. Отличается:
   • Распространением налетов за пределы миндалин на небные дужки, язычок и даже гортань.
   • Плотные, сероватые налеты, трудно снимаемые шпателем, оставляющие кровоточащую поверхность.
   • Выраженный отек мягких тканей ротоглотки и шеи (бычья шея), что может привести к нарушению дыхания.
3. Эпиглоттит: Воспаление надгортанника, чаще бактериальной этиологии (Haemophilus influenzae типа b). Опасное состояние с высоким риском:
   • Быстрого стеноза дыхательных путей.
   • Характерные симптомы: высокая температура, сильная боль в горле, дисфагия (затруднение глотания), одышка, слюнотечение, сиплость голоса.
4. Другие заболевания, требующие дифференциальной диагностики:
   • Болезнь Кавасаки: Системный васкулит, чаще у детей, с лихорадкой, конъюнктивитом, изменением слизистой рта («малиновый язык»), сыпью и лимфаденопатией.
   • Острый ретровирусный синдром при ВИЧ: На ранних стадиях ВИЧ-инфекции может проявляться фарингитом, лихорадкой, сыпью и лимфаденопатией.
   • Синдром Лемьера: Редкое, но крайне тяжелое осложнение ОТФ, при котором инфекция распространяется на внутреннюю яремную вену, вызывая тромбофлебит и септические эмболии.
   • Ангина Людвига: Флегмона дна полости рта, опасное гнойное воспаление, которое может привести к обструкции дыхательных путей.
   • Паратонзиллит, ретрофарингеальный и парафарингеальный абсцессы: Локализованные гнойные процессы, которые являются осложнениями тонзиллофарингита и требуют неотложного хирургического вмешательства. Характеризуются односторонним увеличением миндалины, выраженным отеком, асимметрией зева, тризмом (спазмом жевательных мышц).
   • Онкогематологические заболевания: Некоторые злокачественные заболевания крови (например, лейкозы) могут проявляться некротическими изменениями в ротоглотке, лихорадкой и лимфаденопатией.
   • Аллергический тонзиллофарингит: Воспаление глотки, вызванное аллергической реакцией, которое обычно сопровождается зудом, отеком и может быть связано с воздействием аллергена.

Тщательный сбор анамнеза, фарингоскопия и, при необходимости, лабораторные исследования являются ключевыми для проведения адекватной дифференциальной диагностики и выбора правильной тактики лечения.

Диагностические методы

Точная и своевременная диагностика острого тонзиллофарингита — это не просто установление факта воспаления, а прежде всего, определение его этиологии. Этот шаг критически важен для выбора правильной терапевтической стратегии и предотвращения серьезных осложнений.

Цели и общие принципы

Основная цель диагностического поиска при ОТФ заключается в дифференциальной диагностике между стрептококковой и вирусной этиологией заболевания. Это обусловлено тем, что стрептококковый тонзиллофарингит (вызванный БГСА) требует обязательного назначения системной антибактериальной терапии для профилактики ревматической лихорадки и гломерулонефрита, тогда как вирусные формы в большинстве случаев не нуждаются в антибиотиках.

Экспресс-диагностика БГСА

Для оперативного подтверждения или исключения стрептококковой этиологии у пациентов старше 3 лет широко используются экспресс-тесты:

• Метод: Иммунохроматографический экспресс-тест для выявления антигенов стрептококка группы А в мазке с задней стенки глотки.
• Преимущества:
  • Быстрота: Результат получается «у постели больного» в течение 5-15 минут, что позволяет немедленно принять решение о начале лечения.
  • Специфичность: Более 95%, что означает крайне низкую вероятность ложноположительных результатов.
  • Чувствительность: 70-90%, указывающая на хорошую, но не идеальную способность выявлять истинно инфицированных.

Тактика по результатам экспресс-теста:

• Положительный результат: При высокой специфичности экспресс-диагностики, дальнейшее культуральное исследование нецелесообразно. Это означает, что диагноз стрептококкового ОТФ подтвержден, и можно приступать к антибиотикотерапии.
• Отрицательный результат: У детей и подростков, у которых высок риск БГСА-инфекции и связанных с ней осложнений, при отрицательном результате экспресс-теста рекомендуется проведение бактериологического (культурального) исследования мазка из зева на БГСА. Это связано с тем, что экспресс-тест может давать ложноотрицательные результаты, и для исключения стрептококковой инфекции необходимо более точное исследование. У взрослых с низким риском БГСА-инфекции и низким баллом по клиническим шкалам при отрицательном экспресс-тесте культуральное исследование может не проводиться.

Бактериологическое исследование

Бактериологическое исследование отделяемого из зева на Streptococcus gr. A является «золотым стандартом» диагностики:

• Чувствительность и специфичность: Близки к 100%, что делает его наиболее точным методом выявления БГСА.
• Сроки получения результата: Главный недостаток метода – длительность, результат обычно получают через 24-72 часа. Это может задерживать начало адекватной терапии и приводить к необоснованному назначению антибиотиков до получения результатов.

Ретроспективная диагностика

Исследование уровня антистрептолизина-О (АСЛ-О) в сыворотке крови не является методом для диагностики острого эпизода ОТФ, поскольку:

• Сроки повышения: Уровень АСЛ-О повышается лишь на 7-9 день стрептококковой инфекции.
• Отражение предыдущих инфекций: Высокий уровень АСЛ-О может свидетельствовать о ранее перенесенных заболеваниях или хронической стрептококковой инфекции, а не об остром текущем процессе.

Таким образом, АСЛ-О является инструментом ретроспективной диагностики и используется для подтверждения перенесенной стрептококковой инфекции при подозрении на развитие иммунопатологических осложнений, таких как:

• Постстрептококковый гломерулонефрит
• Острая ревматическая лихорадка
• PANDAS-синдром (Pediatric Autoimmune Neuropsychiatric Disorders Associated with Streptococcal infections – детские аутоиммунные нервно-психические расстройства, ассоциированные со стрептококковыми инфекциями).

Физикальное и инструментальное обследование

• Физикальное обследование: Ключевым компонентом является фарингоскопия. При этом оцениваются:
  • Гиперемия (покраснение) и инфильтрация (уплотнение) небных миндалин.
  • Отек небных миндалин, дужек и задней стенки глотки.
  • Наличие экссудата (налетов) – его характер, цвет, локализация.
• Инструментальная диагностика: За исключением фарингоскопии, другие инструментальные методы (например, ларингоскопия или эндоскопия) как правило, не требуются для рутинной диагностики ОТФ. Они могут быть показаны при подозрении на осложнения или другие заболевания (например, эпиглоттит).

Ограничения рутинных маркеров воспаления

Несмотря на широкое использование, клиническая картина и рутинные маркеры воспаления (лейкоцитоз, нейтрофилез, СОЭ, С-реактивный белок, прокальцитонин) не обладают достаточной чувствительностью и специфичностью для надежной дифференциальной диагностики вирусных и бактериальных тонзиллитов. Эти показатели могут быть повышены при любом воспалительном процессе, независимо от его этиологии, и не позволяют с уверенностью отличить стрептококковую инфекцию от вирусной.

Шкалы для дифференциальной диагностики

Для повышения вероятности правильной оценки этиологии заболевания и принятия решения о проведении экспресс-теста или бактериологического исследования были разработаны и широко применяются клинические шкалы:

• Шкала Центора (Centor score): Оценивает наличие следующих признаков:
  1. Налеты на миндалинах.
  2. Увеличение и болезненность передних шейных лимфоузлов.
  3. Отсутствие кашля.
  4. Фебрильная температура (≥38°C).
• Модифицированная шкала МакАйзека (McIsaac score): Включает те же критерии, что и Центор, но добавляет поправку на возраст.
• Шкала FeverPAIN: Оценивает:
  • Fever (лихорадка).
  • Purulence (гнойный налет на миндалинах).
  • Attended within 1 day (обращение к врачу в течение 1 дня).
  • Inflamed tonsils (воспаленные миндалины).
  • No cough or coryza (отсутствие кашля или насморка).

Эти шкалы помогают врачам оценить вероятность стрептококковой этиологии и принять обоснованное решение о необходимости дальнейших лабораторных исследований или эмпирической терапии.

Лечение острого тонзиллофарингита

Стратегия лечения острого тонзиллофарингита определяется его этиологией. Главное правило современной медицины – избегать шаблонных подходов и всегда исходить из доказанного или высоковероятного возбудителя.

Системная антибактериальная терапия (АБТ): Показания и выбор препаратов

Принцип «не навреди» особенно актуален в контексте антибиотикотерапии.

• Строгие показания: Системная антибактериальная терапия (АБТ) рекомендована только в случае доказанной бактериальной (стрептококковой) этиологии ОТФ или при высокой вероятности таковой, подтвержденной клиническими шкалами и/или экспресс-тестами. Это критически важно для предотвращения развития антибиотикорезистентности и побочных эффектов.
• Неэффективность при вирусной инфекции: При вирусной этиологии заболевания антибактериальные препараты системного действия не рекомендованы. Они не только неэффективны против вирусов, но и не предотвращают бактериальную суперинфекцию, нарушают микрофлору кишечника и могут вызывать нежелательные реакции.
• Цели АБТ при стрептококковом ОТФ:
  1. Эрадикация возбудителя (БГСА): Полное уничтожение Streptococcus pyogenes из ротоглотки.
  2. Профилактика осложнений: Предотвращение как гнойных (абсцессы), так и поздних аутоиммунных осложнений (острая ревматическая лихорадка, постстрептококковый гломерулонефрит).
  3. Ограничение очага инфекции (снижение контагиозности): Быстрая эрадикация БГСА снижает риск передачи инфекции другим людям.
  4. Клиническое выздоровление: Уменьшение симптомов и полное восстановление пациента.

Препараты выбора:

• Антибиотики пенициллинового ряда: Являются препаратами выбора для лечения БГСА-фарингита. Streptococcus pyogenes демонстрирует 100% чувствительность к пенициллинам, которая стабильно сохраняется на протяжении многих лет в России и других странах. Это делает их высокоэффективными и безопасными в подавляющем большинстве случаев.
  • Амоксициллин: Рекомендуется в качестве препарата выбора.
    • Взрослым: 500 мг 2-3 раза в сутки.
    • Детям: 50 мг/кг/сут в 2 приема, но не более 1000 мг в сутки.
  • Длительность курса: Стандартный курс лечения составляет 10 дней. Сокращение курса увеличивает риск неполной эрадикации возбудителя и развития осложнений.

Тактика при рецидивирующем течении:

• При частых рецидивах острых стрептококковых тонзиллофарингитов, когда наблюдается микробиологическая неэффективность предшествующего лечения (т.е., несмотря на терапию, возбудитель не был элиминирован), назначают:
  • Амоксициллин + клавулановая кислота: Комбинированный препарат, защищенный аминопенициллин, эффективен против β-лактамазпродуцирующих бактерий, которые могут быть ко-патогенами и препятствовать действию амоксициллина.
  • Клиндамицин: Линкозамид, эффективный против стрептококков.
  • Длительность курса: Также 10 дней.

Альтернативные препараты при аллергии к пенициллинам или плохой переносимости:

• Цефалоспорины: (например, цефалексин, цефуроксим) – при условии отсутствия тяжелых аллергических реакций на пеницилли��ы (перекрестная аллергия возможна).
• Линкозамиды: (например, клиндамицин) – эффективны и безопасны.
• Макролиды: (например, азитромицин, кларитромицин) – однако следует учитывать рост резистентности S. pyogenes к макролидам в некоторых регионах.

Не рекомендованные препараты:

• Тетрациклины, сульфаниламиды и фторхинолоны: Не должны использоваться для лечения стрептококкового фарингита. Причины:
  • Высокая резистентность: В частности, резистентность S. pyogenes к тетрациклину в России составляла около 45-47% в начале 2000-х годов, что делает его неэффективным.
  • Высокий профиль побочных эффектов: Фторхинолоны, например, ассоциированы с серьезными побочными реакциями. Отмечен рост числа нечувствительных штаммов S. pyogenes к фторированным хинолонам.

Инфекционный мононуклеоз:

• При инфекционном мононуклеозе следует избегать назначения любых антибактериальных препаратов системного действия из-за высокого риска развития характерной сыпи, которая может быть ошибочно интерпретирована как аллергическая реакция.

Местная терапия

Местная терапия играет важную роль в облегчении симптомов и является ключевым этапом лечения ОТФ, независимо от его этиологии:

• Цели: Уменьшение болевого синдрома, снижение интенсивности воспаления, предотвращение вторичного инфицирования.
• Методы: Полоскания, таблетки для рассасывания, спреи.
• Конкретные компоненты:
  • Антисептические растворы: (например, хлоргексидин, бензидамин) уменьшают бактериальную нагрузку и воспаление.
  • Обезболивающие спреи и полоскания: Содержащие местные анестетики, такие как бензокаин или лидокаин, позволяют добиться быстрого обезболивающего эффекта, что особенно важно при выраженной боли при глотании.

Симптоматическое лечение

Направлено на облегчение общих симптомов и улучшение самочувствия пациента:

• Жаропонижающие и обезболивающие средства:
  • Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП): Например, ибупрофен, эффективны для снижения лихорадки и уменьшения боли.
  • Парацетамол (ацетаминофен): Также широко используется для купирования боли и лихорадки.
• Противопоказания для ацетилсалициловой кислоты: У детей противопоказано использование ацетилсалициловой кислоты (аспирина) из-за риска развития синдрома Рея – редкого, но жизнеугрожающего состояния, поражающего мозг и печень.
• Глюкокортикостероиды: Однократное использование глюкокортикостероидов при выраженном болевом синдроме, тризме (спазме жевательных мышц) и нарушении глотания дискутабельно. Хотя некоторые исследования показывают их способность уменьшать боль и отек, рутинное применение не рекомендуется из-за потенциальных побочных эффектов и необходимости дальнейших исследований их безопасности и эффективности при ОТФ.

Возможные осложнения

Острый тонзиллофарингит, несмотря на кажущуюся обыденность, при определенных условиях может привести к развитию серьезных осложнений. Особую опасность представляют осложнения, вызванные стрептококковой инфекцией, которые могут развиться даже при стертой клинической картине.

Общая характеристика и значимость

Отсутствие адекватного лечения или его неполноценность при стрептококковом тонзиллите чревато высокой вероятностью развития серьезных гнойных и негнойных осложнений. Примечательно, что в 1/3 случаев острая ревматическая лихорадка является следствием стрептококкового тонзиллита, протекающего со стертой клинической симптоматикой. Это подчеркивает коварство БГСА-инфекции и важность своевременной и точной диагностики, а также полного курса антибактериальной терапии.

Гнойные осложнения

Гнойные осложнения возникают в результате распространения инфекции за пределы миндалин и глотки:

• Паратонзиллярный абсцесс: Наиболее частое гнойное осложнение. Это скопление гноя в околоминдаликовой клетчатке. Характеризуется односторонней резкой болью в горле, тризмом (спазмом жевательных мышц), лихорадкой, отеком и выпячиванием небной миндалины. Требует хирургического вскрытия и дренирования.
• Парафарингеальный абсцесс: Скопление гноя в глубоких пространствах шеи (окологлоточное пространство). Представляет большую опасность из-за близости к крупным сосудам и нервам, а также риску распространения инфекции в средостение.
• Ретрофарингеальный абсцесс: Гнойное воспаление в заглоточном пространстве, чаще встречается у маленьких детей. Может привести к обструкции дыхательных путей и требует неотложной помощи.
• Гнойный лимфаденит: Воспаление и нагноение регионарных лимфатических узлов, чаще шейных.

Негнойные (поздние аутоиммунные) осложнения

Эти осложнения развиваются через некоторое время после стрептококковой инфекции и связаны с аутоиммунными реакциями, вызванными схожестью антигенов стрептококка с собственными тканями организма (молекулярная мимикрия):

• Острая ревматическая лихорадка (ОРЛ): Тяжелое системное воспалительное заболевание, поражающее сердце (ревматический кардит), суставы (полиартрит), центральную нервную систему (хорея) и кожу. ОРЛ является основной задачей профилактики при БГСА-тонзиллофарингите.
• Ревматические болезни сердца: Хроническое поражение клапанов сердца, являющееся отдаленным последствием ревматического кардита.
• Постстрептококковый гломерулонефрит (ПСГН): Аутоиммунное поражение почек, развивающееся после стрептококковой инфекции. Характеризуется появлением отеков, гипертензии, изменением цвета мочи. В развитых странах частота острого постстрептококкового гломерулонефрита у детей до 18 лет не превышает 0,3 случаев на 100 тыс. населения, с пиком заболеваемости в возрасте от 2 до 6 лет.
• Синдром стрептококкового токсического шока (Strep TSS): Редкое, но крайне тяжелое состояние, вызванное продукцией стрептококковых токсинов, приводящее к шоку, полиорганной недостаточности и высокой летальности.
• PANDAS-синдром (Pediatric Autoimmune Neuropsychiatric Disorders Associated with Streptococcal infections): Детские аутоиммунные нервно-психические расстройства, ассоциированные со стрептококковыми инфекциями. Это состояние характеризуется внезапным началом обсессивно-компульсивных расстройств, тиков и других неврологических или психиатрических симптомов после перенесенной стрептококковой инфекции.

Профилактика осложнений

Ключевым моментом в предотвращении этих грозных осложнений является:

• Этиологическая диагностика: Любой случай ОТФ с вероятной этиологией БГСА требует проведения лабораторной диагностики (экспресс-тест или бактериологический посев) для подтверждения возбудителя.
• Своевременная и адекватная антибиотикотерапия: Назначение полного 10-дневного курса антибиотиков пенициллинового ряда при подтвержденном стрептококковом ОТФ является основной задачей профилактики острой ревматической лихорадки и других аутоиммунных осложнений.

Соблюдение этих принципов позволяет значительно снизить риск развития тяжелых последствий стрептококковой инфекции.

Прогноз и профилактика

Понимание прогноза и знание эффективных профилактических мер являются неотъемлемой частью комплексного подхода к острому тонзиллофарингиту. Эти аспекты позволяют не только успешно лечить заболевание, но и предотвращать его возникновение и распространение.

Прогноз

Прогноз острого тонзиллофарингита в значительной степени зависит от его этиологии и своевременности начатого лечения.

• Вирусный ОТФ: У иммунокомпетентных лиц (то есть, с нормально функционирующей иммунной системой) в подавляющем большинстве случаев острый вирусный тонзиллофарингит заканчивается самостоятельным выздоровлением. Симптомы острого фарингита инфекционного генеза обычно длятся до 2-3 дней, а полное разрешение заболевания, включая все остаточные явления, происходит в течение 7-10 дней. Это подчеркивает нецелесообразность применения антибиотиков при вирусных формах.
• Стрептококковый ОТФ: Благоприятный исход при остром стрептококковом тонзиллофарингите напрямую определяется отсутствием негнойных осложнений. Это достигается благодаря своевременному и полному назначению системной антибактериальной терапии адекватными препаратами. При правильно подобранном лечении и соблюдении длительности курса, риск развития острой ревматической лихорадки и постстрептококкового гломерулонефрита значительно снижается.

Таким образом, прогноз для большинства случаев ОТФ благоприятный, особенно при вирусной этиологии и адекватном лечении бактериальных форм.

Профилактические меры

Специфическая профилактика острого тонзиллофарингита, особенно вирусного, затруднена из-за множества возбудителей. Однако существуют общие и весьма эффективные меры, направленные на снижение риска заражения и распространения инфекции.

• Соблюдение личной гигиены: Это основа профилактики многих инфекционных заболеваний.
  • Частое и тщательное мытье рук с мылом: Особенно после посещения общественных мест, контакта с больными, перед едой.
  • Избегание прикосновений к лицу: Не прикасаться грязными руками к глазам, носу и рту.
• Поддержание состояния иммунной системы: Здоровый образ жизни способствует укреплению защитных сил организма.
  • Сбалансированное питание: Обеспечение организма всеми необходимыми витаминами и микроэлементами.
  • Достаточный сон: Регулярный и полноценный сон критически важен для восстановления организма и поддержания иммунитета.
  • Регулярные физические упражнения: Умеренная физическая активность способствует улучшению общего состояния здоровья.
• Избегание мест большого скопления людей: В период распространения острых респираторных вирусных инфекций (ОРВИ), особенно в осенне-зимний период, минимизация контактов в людных местах помогает снизить риск заражения.
• Соблюдение респираторной гигиены:
  • При кашле и чихании использовать одноразовые платки или прикрывать рот и нос сгибом локтя.
  • Избегать контакта с больными людьми.

Специфическая вакцинация против БГСА:

На сегодняшний день специфическая вакцинация против бета-гемолитического стрептококка группы А (БГСА) не разработана. Однако активные исследования в этом направлении ведутся. До появления эффективной вакцины, меры общей гигиены, своевременная диагностика и адекватное лечение стрептококковых инфекций остаются главными инструментами в борьбе за снижение заболеваемости и предотвращение серьезных осложнений, таких как острая ревматическая лихорадка.

Таким образом, комплексный подход к профилактике, включающий личную гигиену, здоровый образ жизни и избегание контактов с источниками инфекции, играет решающую роль в поддержании здоровья и снижении бремени острого тонзиллофарингита.

Заключение

Острый тонзиллофарингит, будучи одним из наиболее распространенных инфекционных заболеваний верхних дыхательных путей, представляет собой не только вызов для пациентов, страдающих от неприятных симптомов, но и значимую задачу для системы здравоохранения. Наш всеобъемлющий академический реферат пролил свет на многогранную природу этого заболевания, от современного определения и отказа от устаревшего термина «ангина» до мельчайших деталей этиологии, патогенеза, эпидемиологии и клинических проявлений.

Мы подробно рассмотрели ключевые аспекты диагностики, подчеркнув первостепенное значение дифференциации вирусных и бактериальных форм для выбора адекватной терапевтической стратегии. Особое внимание было уделено доказательным подходам к лечению, включая обоснованное применение системной антибактериальной терапии исключительно при стрептококковой этиологии, а также важность местной и симптоматической терапии. Глубокий анализ возможных осложнений, таких как острая ревматическая лихорадка, гломерулонефрит и PANDAS-синдром, выявил критическую необходимость своевременной и полной эрадикации Streptococcus pyogenes.

Прогноз заболевания в большинстве случаев благоприятен, особенно при вирусной этиологии и своевременном адекватном лечении бактериальных форм. Меры профилактики, хотя и не включают специфической вакцинации против БГСА, остаются эффективными благодаря соблюдению личной гигиены и поддержанию общего здоровья.

Таким образом, комплексный подход к диагностике и лечению острого тонзиллофарингита, основанный на глубоких знаниях и принципах доказательной медицины, является краеугольным камнем в предотвращении серьезных осложнений и обеспечении благоприятного исхода для пациента. Роль информированности медицинских специалистов — от студентов до опытных врачей — в этом процессе неоценима, поскольку именно она позволяет эффективно бороться с заболеванием и повышать качество жизни миллионов людей.

Список использованной литературы

1. Бабияк, В.И. Клиническая оториноларингология. СПб: Гиппократ, 2005. Ч. 4: Глотка. С. 412-445.
2. Белов, Б.С. Современные подходы к антибактериальной терапии А-стрептококкового тонзиллита // Consillium medicum. Инфекции и антимикробная терапия. 2000. Т. 2, № 2. С. 164-168.
3. Гаращенко, Т.И., Бойкова, Н.Э. Острые стрептококковые тонзиллиты у детей и рациональная антибиотикотерапия // Детская оториноларингология. 2013. № 4. С. 20-25.
4. Гаращенко, Т.И., Страчунский, Л.С. Антибактериальная терапия ЛОР-заболеваний в детском возрасте: руководство для врачей. М., 2012.
5. Дарманян, А.С. Совершенствование методов диагностики и лечения острых тонзиллитов у детей: диссертация к.м.н. Москва, 2010. 129 с.
6. Детская оториноларирнгология / под ред. М.Р. Богомильского, В.Р. Чистякова. М.: ОАО «Медицина», 2005. Т. 2. С. 375-318.
7. Клинические рекомендации «Острый тонзиллит и фарингит (Острый тонзиллофарингит)». Утв. Министерством здравоохранения РФ, 2024 г. Доступ по ссылке: https://medelement.com/diseases/%D0%BE%D1%81%D1%82%D1%80%D1%8B%D0%B9-%D1%82%D0%BE%D0%BD%D0%B7%D0%B8%D0%BB%D0%BB%D0%B8%D1%82-%D0%B8-%D1%84%D0%B0%D1%80%D0%B8%D0%BD%D0%B3%D0%B8%D1%82-%D0%BA%D0%BB%D0%B8%D0%BD%D0%B8%D1%87%D0%B5%D1%81%D0%BA%D0%B8%D0%B5-%D1%80%D0%B5%D0%BA%D0%BE%D0%BC%D0%B5%D0%BD%D0%B4%D0%B0%D1%86%D0%B8%D0%B8-%D1%80%D1%84-2024/22055 (дата обращения: 02.11.2025).
8. Лопатин, А.С. Лечение острого и хронического фарингита // РМЖ. 2001. Т. 9, № 16-17. С. 58-61.
9. Местная терапия острого тонзиллофарингита / С.А. Карпищенко, О.М. Колесникова // РМЖ. 2022. № 2. Доступ по ссылке: https://www.rmj.ru/articles/otorinolaringologiya/Mestnaya_terapiya_ostrogob_tonzillofaringita/ (дата обращения: 02.11.2025).
10. Насонова, В.А., Белов, Б.С., Страчунский, Л.С. и др. Антибактериальная терапия стрептококкового тонзиллита и фарингита.
11. Овчинников, А.Ю. Острый и хронический фарингит // Вестн. оторинолар. 1991. № 4. С. 8-10.
12. Сидоренко, С.В. Проблемы этиотропной терапии внебольничных инфекций дыхательных путей // Consilium medicum. 2002. Т. 4, № 1. С. 4-9.
13. Соболь, И.М. Острые и хронические неспецифические воспалительные заболевания глотки, гортани и трахеи // Руководство по оториноларингологии. Медгиз, 1963. Т. 3, гл. 9. С. 228-255.
14. Терапия острого тонзиллофарингита: современные рекомендации и российские особенности // Клиническая Микробиология и Антимикробная Химиотерапия. 2013. № 3. С. 198-204. Доступ по ссылке: https://cmac-journal.ru/publication/2013/3/cmac-2013-3-p198-204.pdf (дата обращения: 02.11.2025).