Острый тонзиллофарингит: Этиология, клиника, современные подходы к диагностике и лечению

Введение в проблему острого тонзиллофарингита

Боль в горле — одна из самых частых причин, по которой пациенты обращаются за медицинской помощью или прибегают к самолечению. Масштаб проблемы подтверждается статистикой: только в США по этому поводу ежегодно проводится около 15 миллионов врачебных консультаций. Острый тонзиллофарингит (ОТФ), будучи одним из наиболее распространенных внебольничных инфекционных заболеваний, занимает значительную долю в общей структуре заболеваемости — около 5% у взрослых и более 6% у детей.

Перед клиницистом каждый раз встает непростая задача. С одной стороны, необоснованное назначение антибиотиков при вирусной инфекции способствует росту резистентности и несет риск побочных эффектов. С другой — отказ от них при бактериальной этиологии, особенно вызванной БГСА, чреват развитием грозных системных осложнений. Таким образом, вся тактика ведения пациента строится на поиске баланса между этими двумя рисками, что требует от врача глубокого понимания этиологии и четкого диагностического алгоритма.

Этиологический спектр возбудителей как корень диагностических трудностей

Острый тонзиллофарингит представляет собой острое инфекционное воспаление слизистой оболочки и лимфоидных структур глотки, в первую очередь нёбных миндалин. Ключевая сложность его диагностики и лечения кроется в многообразии возбудителей.

В подавляющем большинстве случаев — около 70% — причиной ОТФ являются респираторные вирусы. В их число входят:

• Аденовирусы
• Риновирусы
• Вирусы гриппа и парагриппа
• Коронавирусы
• Респираторно-синцитиальный вирус

Основной пик заболеваемости вирусными формами приходится на осенне-зимний период. Однако особый клинический интерес представляет главный бактериальный возбудитель — бета-гемолитический стрептококк группы А (БГСА), или Streptococcus pyogenes. На его долю приходится от 10% до 30% всех случаев ОТФ, а пик заболеваемости смещается на конец зимы и начало весны. Именно БГСА-инфекция несет в себе риск серьезных осложнений и требует обязательного назначения антибактериальной терапии.

Картина болезни, или Как выглядят клинические проявления ОТФ

Ведущим и наиболее характерным симптомом ОТФ является боль в горле, которая значительно усиливается при глотании. Однако клиническая картина дополняется и другими признаками, формирующими общий симптомокомплекс заболевания. К ним относятся:

1. Лихорадка: Температура тела чаще всего поднимается выше 38°C, хотя в некоторых случаях может оставаться субфебрильной.
2. Регионарная лимфаденопатия: Увеличение и болезненность шейных, особенно переднешейных, лимфатических узлов.
3. Фарингоскопические изменения: При осмотре глотки выявляется яркая гиперемия (покраснение) и отечность нёбных миндалин и задней стенки глотки. Часто на миндалинах можно увидеть налеты или экссудат.
4. Симптомы общей интоксикации: Пациенты могут жаловаться на головную боль, общую слабость, недомогание и ломоту в теле.

Важно отметить, что у детей клиническая картина может иметь свои особенности. На фоне ОТФ у них нередко возникают боли в животе, тошнота и даже рвота, что может потребовать дополнительной дифференциальной диагностики.

Ключевой этап диагностики, или Как отличить вирусную инфекцию от бактериальной

Поскольку лечебные подходы к вирусным и бактериальным ОТФ кардинально различаются, их дифференциальная диагностика на основе клинических признаков имеет первостепенное значение. Существуют характерные маркеры, позволяющие с высокой долей вероятности предположить этиологию заболевания.

Для вирусного ОТФ типично наличие сопутствующих катаральных явлений. На вирусную природу указывают:

• Кашель
• Насморк (ринорея)
• Конъюнктивит (покраснение глаз)
• Иногда — диарея

Для БГСА-инфекции, напротив, характерно острое и внезапное начало с высокой температурой, но при отсутствии кашля и насморка. Ключевыми признаками стрептококкового тонзиллофарингита являются:

• Внезапное начало с лихорадкой >38°C.
• Сильная боль в горле.
• Увеличенные и болезненные переднешейные лимфоузлы.
• Отек или гнойный экссудат на миндалинах.
• Возможна петехиальная сыпь (мелкие красные точки) на мягком небе.
• Иногда — скарлатиноподобная сыпь на теле.

Также важно учитывать возраст пациента: БГСА-тонзиллофарингит наиболее распространен у детей старше 3 лет и подростков.

Кроме того, следует проводить дифференциальную диагностику с инфекционным мононуклеозом, для которого характерны генерализованная лимфаденопатия и увеличение печени и селезенки, и с дифтерией.

Клинические шкалы Centor и McIsaac как штурман в принятии решений

Чтобы объективизировать клиническую оценку и стандартизировать подход к диагностике, были разработаны специальные оценочные шкалы. Шкалы Centor и ее модификация McIsaac — это простой и эффективный инструмент для стратификации риска наличия БГСА-инфекции. Важно понимать, что они не ставят диагноз, а лишь помогают определить вероятность стрептококковой этиологии и решить, нужны ли дальнейшие лабораторные тесты.

За каждый из следующих признаков начисляется 1 балл:

1. Температура тела выше 38°C.
2. Отсутствие кашля.
3. Увеличение и болезненность шейных лимфоузлов.
4. Отек миндалин или наличие на них экссудата.
5. Возраст от 3 до 14 лет (в модификации McIsaac).

Интерпретация суммы баллов позволяет определить дальнейшую тактику. Низкий балл (0-1) делает БГСА-инфекцию крайне маловероятной, и дальнейшее тестирование, как правило, не требуется. Высокий балл (3 и более), наоборот, указывает на высокую вероятность стрептококка и является прямым показанием к проведению лабораторной диагностики.

Лабораторное подтверждение диагноза, когда оно необходимо

Когда клинические шкалы указывают на высокую вероятность стрептококковой инфекции, для подтверждения диагноза необходимо прибегнуть к лабораторным методам. Современная медицина предлагает два основных подхода.

Экспресс-тест на антиген БГСА — это быстрый и удобный метод, позволяющий получить результат прямо у постели больного за 5-10 минут. Его главное преимущество — очень высокая специфичность (более 95%), что означает практически полное отсутствие ложноположительных результатов. Однако чувствительность теста неидеальна (70-90%), из-за чего возможны ложноотрицательные результаты.

Бактериологический посев из зева («золотой стандарт») — обладает более высокой чувствительностью по сравнению с экспресс-тестом. Однако этот метод требует времени: результат необходимо ждать 24-48 часов. Следует помнить, что задержка начала антибактериальной терапии на 1-2 дня до получения результатов посева не увеличивает риск развития ревматической лихорадки и других осложнений.

Принципы антибактериальной терапии при стрептококковом тонзиллофарингите

Подтвержденный лабораторно БГСА-тонзиллофарингит является абсолютным показанием к назначению системной антибактериальной терапии. Ее главная цель — не просто облегчить симптомы, а полностью эрадицировать (уничтожить) возбудителя, чтобы предотвратить развитие ранних гнойных и поздних негнойных осложнений.

Препаратами первой линии являются антибиотики пенициллинового ряда, которые сохраняют высокую эффективность против S. pyogenes:

• Амоксициллин
• Феноксиметилпенициллин

Стандартная длительность курса лечения составляет 10 дней. Категорически важно довести курс до конца, даже если симптомы исчезли раньше. Преждевременное прекращение приема антибиотика может привести к рецидиву и неэффективной эрадикации стрептококка. У пациентов с аллергией на пенициллины применяются альтернативные препараты, например, макролиды.

Важно подчеркнуть, что бессимптомное носительство БГСА в глотке, выявленное случайно, не является показанием к лечению и не требует назначения антибиотиков.

Тактика ведения пациентов с вирусным ОТФ и принцип «не навреди»

В случае вирусного тонзиллофарингита, на который приходится большинство случаев заболевания, тактика лечения кардинально иная и строится на принципе primum non nocere — «прежде всего, не навреди».

Назначение антибиотиков при вирусной инфекции не только бесполезно, но и вредно. Антибактериальные препараты не действуют на вирусы, не ускоряют выздоровление и не снижают выраженность симптомов. Зато их необоснованное применение вносит прямой вклад в глобальную проблему роста антибиотикорезистентности и может вызывать у пациента нежелательные побочные эффекты, такие как диарея, аллергические реакции и нарушение микрофлоры.

Лечение вирусного ОТФ является исключительно симптоматическим и направлено на облегчение состояния пациента. Оно включает:

• Постельный или полупостельный режим.
• Обильное теплое питье для гидратации и смягчения горла.
• Применение системных анальгетиков и жаропонижающих средств (парацетамол, ибупрофен).
• Использование местных средств для облегчения боли: полоскания, спреи и леденцы с антисептическим или анестезирующим действием.

Профилактика и возможные осложнения как финальный аргумент в пользу грамотного подхода

Скрупулезное соблюдение описанных алгоритмов диагностики и лечения имеет одну главную цель — предотвратить опасные последствия нелеченной или неправильно леченной БГСА-инфекции. Осложнения стрептококкового тонзиллофарингита делятся на две группы.

«Гнойные» (ранние) осложнения, связанные с распространением инфекции на соседние ткани:

• Паратонзиллярный абсцесс (флегмонозная ангина)
• Шейный лимфаденит
• Мастоидит

«Негнойные» (поздние) осложнения, имеющие аутоиммунную природу и представляющие наибольшую опасность:

• Острая ревматическая лихорадка: системное поражение соединительной ткани с вовлечением сердца (формирование пороков клапанов), суставов, кожи и нервной системы.
• Постстрептококковый гломерулонефрит: тяжелое поражение почек, способное привести к почечной недостаточности.

Именно для предотвращения этих грозных, инвалидизирующих состояний и была разработана вся стратегия дифференциальной диагностики и обязательной 10-дневной антибиотикотерапии БГСА-инфекции. В качестве мер неспецифической профилактики ключевую роль играют соблюдение гигиены рук и избегание тесных контактов с инфицированными людьми в период их болезни.

Список использованной литературы

1. Клинические рекомендации «Дифференциальная диагностика и лечение острого тонзиллфарингита» / под ред. д.м.н. проф. Рязанцева С.В. д.м.н. проф. Гаращенко Т.А., д.м.н., проф. Карнеевой О.В., к.м.н. Полякова Д.П., д.м.н. проф. Свистушкина В.М., д.м.н. Кириченко И.М. / утв. Национальной медицинской ассоциацией оториноларингологов 25 апреля 2014 г. – М.
2. Бабияк В.И. Клиническая оториноларингология / В.И.Бабияк, Я.А.Накатис – СПб: Гиппократ, 2005 – Часть 4. Глотка – с.412-445.
3. Белов Б.С. Современные подходы к антибактериальной терапии А-стрептококкового тонзиллита// Consillium medicum. Инфекции и антимикробная терапия – 2000 – том 2 №2 – с.164-168.
4. Гаращенко Т.И., Бойкова Н.Э. Острые стрептококковые тонзиллиты у детей и рациональная антибиотикотерапия//Детская оториноларингология ,2013.№4-2014,№1.с.20-25.
5. Гаращенко. Т.И., Страчунский Л.С. Антибактериальная терапия ЛОР-заболеваний в детском возрасте.//в кн. рук. для врачей. – М.: 2012.
6. Дарманян А.С. Совершенствование методов диагностики и лечения острых тонзиллитов у детей// Диссертация к.м.н. – Москва – 2010 – 129с.
7. Детская оториноларирнгология под ред. Богомильского М.Р., Чистякова В.Р.,Т.2.-М.:ОАО «Медицина»,2005.-с375-318.
8. Лопатин А.С. Лечение острого и хронического фарингита. /А.С.Лопатин // РМЖ, Том 9 № 16-17, 2001 – с.58-61.
9. Овчинников А.Ю. Острый и хронический фарингит // Вестн. оторинолар. – 1991 №4 – с.8-10.
10. Сидоренко С.В. Проблемы этиотропной терапии внебольничных инфекций дыхательных путей. Consilium medicum 2002; 4(1): 4–9.
11. Соболь И.М. Острые и хронические неспецифические воспалительные заболевания глотки, гортани и трахеи // Руководство по оториноларингологии – Медгиз, 1963 – том 3, глава 9 – с.228-255.