Отдаленные результаты эндоскопического лечения в урологии: анализ эффективности, безопасности и перспектив

В мире современной медицины, где малотравматичные методы лечения становятся все более востребованными, эндоскопическая хирургия занимает особое место, трансформируя подходы к лечению многих урологических заболеваний.

Однако истинная ценность любого медицинского вмешательства определяется не только его непосредственным эффектом, но и долгосрочными, или отдаленными, результатами, которые проявляются спустя недели, месяцы и даже годы после процедуры. Именно эти результаты позволяют судить о подлинной эффективности, безопасности и радикальности метода, отвечая на скрытый вопрос: «действительно ли мы добиваемся устойчивого улучшения качества жизни пациента?».

Наше исследование призвано систематизировать и глубоко проанализировать данные об отдаленных исходах эндоскопического лечения в урологии, сфокусировавшись на таких распространенных патологиях, как стриктура уретры и доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ).

Для академической аудитории, состоящей из студентов, ординаторов и аспирантов урологического профиля, критически важно понимание полного спектра последствий, чтобы принимать взвешенные клинические решения и формировать адекватные стратегии ведения пациентов. В данном обзоре мы последовательно рассмотрим эволюцию эндоскопии, ключевые понятия, эпидемиологию заболеваний, детально разберем основные методы лечения, критерии оценки результатов, статистику рецидивов и осложнений, влияние различных факторов, сравним эндоскопию с альтернативными подходами, представим рекомендации по послеоперационному ведению и заглянем в будущее этой динамично развивающейся области.

Исторический экскурс и основные понятия эндоскопической урологии

Чтобы по-настоящему оценить современные достижения в эндоскопической урологии, необходимо обратиться к её истокам, проследив путь от первых робких попыток заглянуть внутрь человеческого тела до высокотехнологичных вмешательств, составляющих сегодня основу многих урологических клиник, ведь без этого глубокого понимания истории невозможно в полной мере осознать масштаб сегодняшних инноваций.

История развития эндоскопии в урологии

История эндоскопии — это захватывающая одиссея человеческой мысли и технического прогресса. Её корни уходят в начало XIX века, когда в 1806 году немецкий врач Филипп Боццини представил свой Lichtleiter — первый аппарат для осмотра внутренних полостей тела. Хотя его изобретение было встречено скептически, оно заложило фундамент для будущих исследований. Подлинный прорыв произошел в 1853 году благодаря французу Антуану Жану Дезормо, который не только усовершенствовал аппарат (его цистоскоп использовал спиртовую лампу для освещения), но и впервые ввел в медицинский обиход термины эндоскоп и эндоскопия. Именно он считается отцом эндоскопии.

Однако настоящая революция в урологической эндоскопии началась в 1879 году, когда Макс Нитце, немецкий уролог, изобрел цистоскоп, конструкция которого удивительно напоминает современные аналоги. Внедрение миниатюрных электрических лампочек, ставшее возможным после изобретения лампы Эдисона в том же году, позволило значительно улучшить освещение и визуализацию, сделав процедуру более безопасной и информативной. С тех пор эндоскопия в урологии стремительно развивалась, превратившись из диагностического инструмента в мощный терапевтический арсенал, способный выполнять сложные хирургические вмешательства через естественные отверстия тела или минимальные проколы.

Определения ключевых терминов

Для четкого понимания дальнейшего материала необходимо определить ряд ключевых терминов, которые будут регулярно встречаться в нашем обзоре:

• Эндоскопическое лечение – это совокупность малоинвазивных хирургических вмешательств, выполняемых на органах мочеполовой системы. Отличительной особенностью является то, что эти процедуры проводятся через естественные отверстия тела (например, уретру) или небольшие проколы кожи, с использованием специального инструмента – эндоскопа. Главная цель таких вмешательств — достижение максимальной радикальности оперативного пособия при минимальной травме для пациента, что способствует более быстрому восстановлению и снижению послеоперационных осложнений.
• Отдаленные результаты лечения – это последствия проведенного хирургического или консервативного лечения, которые проявляются не сразу, а спустя длительный период времени. Этот период может варьироваться от одного месяца до года и даже более, позволяя оценить устойчивость достигнутого эффекта и долгосрочную безопасность метода.
• Рецидив – это повторное возникновение заболевания или патологического состояния после проведенного лечения. В контексте стриктур уретры, рецидив означает повторное сужение, которое требует повторного инвазивного вмешательства.
• Осложнения – это нежелательные последствия, возникающие в процессе или после хирургического вмешательства. Их принято делить на:
  • Ранние осложнения, которые проявляются непосредственно во время операции или в течение первых нескольких дней после нее.
  • Поздние осложнения, которые развиваются спустя длительное время после операции, иногда спустя месяцы или годы.
• Стриктура уретры – это патологическое сужение просвета мочеиспускательного канала, чаще всего обусловленное формированием рубцовой ткани. Это состояние приводит к серьезным нарушениям оттока мочи, вызывая дискомфорт, боли и повышая риск инфекций.
• Доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ) – это доброкачественное увеличение размеров предстательной железы, возникающее в результате разрастания периуретральной железистой зоны. ДГПЖ является одним из наиболее распространенных заболеваний у мужчин пожилого возраста и приводит к обструкции нижних мочевыводящих путей, вызывая нарушения мочеиспускания. Ранее для обозначения этого состояния часто использовался термин аденома предстательной железы.

Эпидемиология урологических заболеваний, требующих эндоскопического вмешательства

Понимание масштабов распространенности урологических заболеваний, требующих эндоскопического вмешательства, позволяет оценить актуальность и социальную значимость рассматриваемой темы. Как стриктура уретры, так и доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ) являются серьезными проблемами здравоохранения, затрагивающими миллионы людей по всему миру.

Стриктура уретры — патология, которая, по данным статистики, встречается у 0,5–1% мужского населения. Примечательно, что ее частота заметно возрастает с возрастом. Например, в возрастной группе от 65 до 69 лет распространенность составляет 0,6%, тогда как у мужчин старше 85 лет этот показатель достигает уже 1,9%. Хотя точные данные по заболеваемости и распространенности стриктуры мочеиспускательного канала у мужчин в России пока не полностью известны, международные исследования дают представление о масштабах проблемы: в США, например, частота этого заболевания составляет 274 случая на 100 тысяч всех обращений за медицинской помощью. У женщин стриктура уретры встречается значительно реже, примерно в 0,5% случаев.

Доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ) является еще более распространенным состоянием, тесно связанным со старением мужского организма. Частота выявления ДГПЖ неуклонно растет с возрастом:

• Среди мужчин 40 лет и старше ДГПЖ выявляется у 20%.
• В возрастной группе от 50 до 60 лет распространенность составляет 26%.
• У мужчин от 60 до 70 лет этот показатель увеличивается до 33%.
• Среди 70-80-летних мужчин ДГПЖ диагностируется у 41%.
• А среди мужчин старше 80 лет распространенность достигает 46%.

Ежегодно регистрируется порядка 36 случаев ДГПЖ на 1000 мужчин старше 55 лет. Эти цифры убедительно демонстрируют, что оба заболевания, стриктура уретры и ДГПЖ, представляют собой значительную нагрузку на систему здравоохранения и требуют постоянного совершенствования методов диагностики и лечения, а также тщательной оценки их отдаленных результатов. И что же из этого следует? Следует признать, что эти заболевания не только широко распространены, но и имеют тенденцию к увеличению частоты с возрастом, что усиливает необходимость в эффективных и долгосрочных решениях.

Основные эндоскопические методы лечения: детальный обзор

Эндоскопические операции сегодня составляют внушительные 75% от всех вмешательств на органах мочеполовой системы, что подчеркивает их доминирующую роль в современной урологии. Этот раздел посвящен систематическому обзору ключевых методик, применяемых для лечения стриктур уретры и доброкачественной гиперплазии предстательной железы (ДГПЖ), с акцентом на их особенности и непосредственные результаты.

Эндоскопическое лечение стриктур уретры

Лечение стриктур уретры является одной из наиболее сложных задач в урологии, и эндоскопические подходы здесь играют важную, хотя и паллиативную, роль. К основным методам относятся:

1. Бужирование уретры. Этот метод, по своей сути, является механическим расширением суженного участка уретры с использованием специальных инструментов — бужей. Его главное назначение — паллиативное облегчение симптомов путем временного увеличения просвета уретры. Бужирование показано прежде всего тем пациентам, у которых имеются абсолютные противопоказания к более радикальным оперативным вмешательствам. Однако, его эффективность очень противоречива, варьируясь от 10% до 90%. К сожалению, частота рецидивов после бужирования исключительно высока и может достигать 50-70%, что свидетельствует о его временном характере воздействия.
2. Внутренняя оптическая уретротомия (ВОУТ). Это также паллиативный, малоинвазивный метод, при котором под непосредственным оптическим контролем (с помощью эндоскопа) производится рассечение слизистой оболочки уретры и рубцовой зоны спонгиозного тела. Рассечение может осуществляться различными видами энергии: лазером или холодным ножом. ВОУТ рекомендуется при первичных стриктурах бульбозного отдела уретры нетравматического генеза, особенно если их протяженность не превышает 1 см. Важно отметить, что, как и бужирование, ВОУТ демонстрирует весьма противоречивую эффективность (10-90%), а частота рецидивов после первичной уретротомии составляет около 32%, но существенно возрастает при повторных вмешательствах.
3. Уретральные стенты. Эти специальные имплантаты, устанавливаемые в уретру, призваны поддерживать просвет суженного участка. Однако из-за ряда существенных недостатков, таких как относительно низкая эффективность, высокий риск смещения стента, его инкрустации и развития воспалительных процессов, уретральные стенты показаны лишь ограниченному кругу пациентов. Их применение в современной урологии стало значительно менее распространенным.

Необходимо подчеркнуть, что эндоскопические методы, включая ВОУТ, показывают лучшую эффективность при ятрогенных (послеоперационных) стриктурах бульбозного, мембранозного и простатического отделов уретры, при условии, что их протяженность не превышает 1 см.

Эндоскопическое лечение доброкачественной гиперплазии предстательной железы (ДГПЖ)

В лечении ДГПЖ эндоскопические методы демонстрируют значительно более высокую радикальность и эффективность по сравнению с паллиативными подходами при стриктурах уретры. Здесь выделяются следующие ключевые методики:

1. Трансуретральная резекция простаты (ТУРП). Эта операция по праву считается золотым стандартом в лечении ДГПЖ небольшого и среднего размера. ТУРП представляет собой малотравматичное эндоскопическое вмешательство, выполняемое через мочеиспускательный канал. Специальный инструмент — резектоскоп с петлеобразным электродом — используется для послойного удаления гиперплазированных тканей простаты.

   Показания к ТУРП включают:

   • Неэффективность консервативного лечения.
   • Объем предстательной железы до 80 см³.
   • Необходимость сохранения половой функции.
   • Рецидивы аденомы.
   • Выраженная обструкция мочевых путей.
   • Объем остаточной мочи более 50 см³.
   • Частые урогенитальные инфекции.
   • Подозрение на рак простаты.

   Преимущества ТУРП очевидны: малотравматичность, отсутствие внешних рубцов, быстрая реабилитация и возможность контролируемого гемостаза. Особенно стоит отметить развитие биполярной ТУРП, которая значительно снижает риск грозного ТУР-синдрома (осложнения, связанного с водной интоксикацией) по сравнению с монополярной методикой. Кроме того, биполярная ТУРП ассоциируется с более коротким сроком катетеризации и пребывания пациента в стационаре.

2. Эндоскопическая энуклеация простаты (ЭЭП). Этот класс методик, включающий гольмиевую лазерную энуклеацию (HoLEP), тулиевую лазерную энуклеацию (ThuLEP) и биполярную трансуретральную энуклеацию (TUEB), представляет собой анатомически наиболее правильный подход к удалению гиперплазированных тканей. ЭЭП практически полностью копирует открытую аденомэктомию, позволяя удалить всю аденому целиком, но при этом сохраняет преимущества малоинвазивной эндоскопической процедуры.

   Среди всех методов ЭЭП, HoLEP демонстрирует наилучшие результаты. Она характеризуется исключительной радикальностью удаления ткани, что приводит к низкой частоте осложнений и, что особенно важно, к минимальному риску рецидивирования заболевания. Кроме того, HoLEP ассоциируется с наименьшими показателями рекатетеризации, острой задержки мочи, воспалительно-инфекционных осложнений, стрессового недержания мочи и ретроградной эякуляции. Благодаря этим преимуществам, эндоскопическая энуклеация простаты имеет все шансы стать новым стандартом лечения ДГПЖ, особенно при больших объемах предстательной железы.

Критерии и методы оценки отдаленных результатов: объективные и субъективные показатели

Для всесторонней и объективной оценки отдаленных результатов эндоскопического лечения урологических патологий недостаточно полагаться только на субъективные ощущения пациента. Необходим комплексный подход, включающий как инструментальные (объективные), так и качественные (субъективные) показатели. Это позволяет получить полную картину эффективности и безопасности проведенного вмешательства в долгосрочной перспективе.

К объективным показателям оценки отдаленных результатов относятся:

• Урофлоуметрия. Это неинвазивное исследование, позволяющее измерить скорость потока мочи во время мочеиспускания. Данный показатель является одним из наиболее важных для оценки функционального состояния нижних мочевыводящих путей. В норме скорость потока мочи должна превышать 15 мл/сек. Изменение этого показателя после операции может свидетельствовать об улучшении или ухудшении оттока мочи.
• Ультразвуковое исследование (УЗИ) мочевого пузыря с определением объема остаточной мочи. УЗИ позволяет визуализировать мочевой пузырь и оценить его опорожнение. Определение объема остаточной мочи после микции является критически важным параметром: значительный объем остаточной мочи указывает на неполноценное опорожнение, что может быть признаком обструкции или нарушения сократительной функции мочевого пузыря.
• Уретрография. Это рентгенологическое исследование, позволяющее визуализировать уретру и оценить ее анатомическое состояние. Различают несколько видов уретрографии:
  • Ретроградная уретрография (РУГ): контрастное вещество вводится против тока мочи, что позволяет оценить переднюю уретру и выявить стриктуры.
  • Микционная цистоуретрография (МЦУГ): исследование проводится во время мочеиспускания, позволяя оценить функцию шейки мочевого пузыря и задней уретру.
  • Встречная цистоуретрография и фистулография: используются для оценки сложных стриктур, свищей и других аномалий.
• Уретроскопия и цистоскопия. Эти эндоскопические методы позволяют провести непосредственный оптический осмотр слизистой оболочки уретры и мочевого пузыря. Они дают возможность визуально оценить состояние слизистой, наличие рубцовых изменений, степень сужения, а также исключить другие патологии.
• Комплексное уродинамическое исследование (КУДИ). Это расширенное функциональное исследование, применяемое для детальной диагностики инфравезикальной обструкции, оценки функции мочевого пузыря (его накопления и опорожнения), а также для выявления нейрогенных расстройств мочеиспускания.

Помимо объективных данных, большое значение имеют субъективные показатели, отражающие качество жизни пациента и его самочувствие:

• Международная система суммарной оценки заболеваний предстательной железы (IPSS). Это широко используемый опросник, состоящий из семи вопросов о симптомах нарушения мочеиспускания (частота, неотложность, прерывистость струи, напряжение при мочеиспускании, ослабление струи, неполное опорожнение, никтурия) и одного вопроса об оценке качества жизни, связанного с мочеиспусканием (QoL). Баллы IPSS позволяют количественно оценить выраженность симптомов и их влияние на повседневную жизнь пациента.
• Оценка качества жизни (QoL, Quality of Life). Этот раздел опросника IPSS позволяет пациенту оценить свое самочувствие и удовлетворенность текущим состоянием мочеиспускания по шкале от превосходно до очень плохо. Изменение баллов QoL после лечения является важным показателем субъективного улучшения состояния.

Совокупность этих объективных и субъективных данных позволяет сформировать полноценное представление об отдаленных результатах эндоскопических вмешательств, определить их истинную эффективность и влияние на качество жизни пациентов. Но что важного мы упускаем, если рассматриваем только эти данные? Мы упускаем индивидуальный опыт пациента, который может значительно отличаться от статистических усреднений.

Отдаленные результаты: частота рецидивов, осложнений и влияющие факторы

Оценка отдаленных результатов эндоскопического лечения немыслима без глубокого анализа статистики рецидивов и осложнений. Эти показатели являются ключевыми индикаторами долгосрочной эффективности и безопасности любого хирургического вмешательства. Более того, понимание факторов, которые влияют на эти исходы, позволяет оптимизировать выбор метода лечения и улучшить прогнозы для пациентов.

Рецидивы и осложнения стриктур уретры

Рецидив стриктуры уретры — это, пожалуй, наиболее значимая и распространенная проблема, с которой сталкиваются до 50% пациентов после первичного лечения. Статистика частоты рецидивов после первичного эндоскопического лечения стриктур уретры поистине шокирует своим разбросом, варьируясь в широких пределах — от 8 до 92%. Такая значительная дисперсия объясняется множеством факторов, включая этиологию стриктуры, её локализацию, протяженность, а также применяемую методику и опыт хирурга.

Особое внимание следует уделить данным Д.Ю. Пушкаря и соавт., которые показывают драматическое увеличение частоты рецидивов при повторных вмешательствах: после первичной уретротомии рецидив развивается в 59,5% случаев, после второй — в 87,5%, а после третьей и более частых уретротомий этот показатель достигает практически 100%. Это красноречиво свидетельствует о паллиативном характере эндоскопических методов при рецидивирующих стриктурах и необходимости перехода к более радикальным методам (например, уретропластике) при неэффективности первых попыток. В другом исследовании после внутренней оптической уретротомии степень рецидива после первичной уретротомии составила 32%.

Среди этиологических факторов, способствующих развитию стриктур уретры, в развитых странах до 61,1% случаев приходится на ятрогенные стриктуры, то есть те, что возникли в результате медицинских манипуляций. Это подчеркивает важность соблюдения техники выполнения эндоскопических процедур и бережного отношения к уретре.

Осложнения после лечения ДГПЖ (ТУРП, ЭЭП)

Лечение доброкачественной гиперплазии предстательной железы (ДГПЖ), особенно методом трансуретральной резекции простаты (ТУРП), также сопряжено с риском развития как ранних, так и поздних осложнений.

Ранние осложнения после ТУРП:

• Кровотечение: является одним из наиболее частых осложнений, требующим внимания во время и сразу после операции.
• Инфекции мочевыводящих путей: могут развиться вследствие инвазивности процедуры.
• Расстройства мочеиспускания: частые позывы, императивные позывы, временное недержание мочи наблюдаются у 20-30% пациентов и обычно проходят в течение 1-2 недель.
• ТУР-синдром: грозное, но редкое осложнение (менее 0,3% случаев при монополярной ТУРП), вызванное всасыванием больших объемов орошающей жидкости, что привело к снижению использования монополярной ТУРП в пользу биполярной.
• Острая задержка мочи: может быть вызвана сгустками крови, отеком тканей или неполным удалением ткани аденомы.

Поздние осложнения после ТУРП:

• Стриктура уретры: одно из наиболее значимых поздних осложнений, наблюдается в отдаленном периоде у 2-50% пациентов. Частота этого осложнения выше у неопытных урологов и при использовании устаревшего оборудования. Факторами риска развития стриктуры уретры после ТУРП являются: длительность операции более 60 минут, объем предстательной железы более 70 см³, наличие сахарного диабета, а также хронического воспаления предстательной железы.
• Сужение шейки мочевого пузыря: также является формой рубцовой стриктуры, но локализованной в области шейки.
• Нарушения потенции (эректильная дисфункция): наблюдаются в 2-9% случаев после удаления простаты. Однако при правильно выполненной биполярной или плазменной резекции эректильная функция в большинстве случаев улучшается или остается неизменной.
• Ретроградная эякуляция: очень частое осложнение после ТУРП (до 70-80%), связанное с повреждением внутреннего сфинктера. Однако для HoLEP характерны наименьшие показатели стрессового недержания мочи и ретроградной эякуляции среди всех эндоскопических методов.
• Повторная ТУРП: требовалась в 12-15% случаев после первичной операции (по данным 1963-1985 гг.), тогда как после открытой операции этот показатель составлял 1,8-4,5%. В более современных данных частота вторичной ТУРП снизилась и составляет 2,9% на 1-й год, 5,8% на 5-й год и 7,4% на 8-й год, что свидетельствует об улучшении методик и отбора пациентов.

Факторы, влияющие на отдаленные результаты лечения стриктур уретры

Отдаленные результаты лечения стриктур уретры зависят от множества факторов, каждый из которых играет свою роль в вероятности рецидива:

• Длина стриктуры. Протяженные стриктуры (более 2 см) и множественные сужения значительно повышают риск рецидива. Например, при длине стриктуры бульбозного отдела уретры менее 1 см показатели анатомической проходимости после внутренней оптической уретротомии составляют 71%, а при длине более 1 см — всего 18%.
• Этиология стриктуры. Травматические стриктуры, особенно после переломов таза, имеют тенденцию к более частому рецидивированию по сравнению с ятрогенными (возникшими после катетеризации). Посттравматическое происхождение является одним из весомых предикторов рецидива даже после такой эффективной методики, как буккальная уретропластика. Например, эффективность буккальной уретропластики при посттравматических стриктурах бульбозного отдела уретры может составлять 43% при методике ventral onlay, тогда как при dorsal onlay рецидивы составляют 5%, а при операции McAninch – 15%.
• Локализация стриктуры. Стриктуры бульбозного отдела уретры длиной до 1 см нетравматического генеза имеют лучший прогноз для внутренней оптической уретротомии (ВОУТ).
• Выраженность спонгиофиброза. Это степень рубцового изменения спонгиозного тела уретры. Выраженный спонгиофиброз существенно влияет на выбор метода лечения и повышает риск рецидива. Стриктуры, развившиеся после операций на предстательной железе, как правило, не приводят к выраженному спонгиофиброзу и чаще представляют собой короткие стриктуры с преимущественным поражением бульбозного отдела, где глубина повреждения ограничивается подслизистым слоем. Тщательная оценка степени спонгиофиброза является основным требованием для успешного лечения.
• Время до рецидива. Учитывается при выборе метода лечения рецидивных стриктур. Более ранний рецидив, как правило, указывает на более агрессивное течение заболевания.
• Сопутствующие заболевания. Такие состояния, как сахарный диабет с ангиопатией, хроническая ишемия тазовых органов и системные заболевания соединительной ткани, могут ухудшать прогноз лечения из-за замедленного заживления и склонности к рубцеванию.
• Лучевые стриктуры. Стриктуры, развившиеся после лучевой терапии онкологических заболеваний, имеют крайне высокий риск рецидива, достигающий 70-80%, что обусловлено глубокими изменениями в тканях.
• Технические аспекты первичного лечения. Неполное рассечение стриктуры при уретротомии или другие технические ошибки играют ключевую роль в развитии ранних рецидивов.

Факторы, влияющие на отдаленные результаты лечения ДГПЖ

Для доброкачественной гиперплазии предстательной железы также существуют факторы, определяющие долгосрочный успех эндоскопического лечения:

• Объем простаты. Этот параметр является одним из ключевых при выборе метода лечения. ТУРП, например, традиционно рекомендуется при объеме простаты до 80 см³. При больших объемах предпочтение отдается методам энуклеации (HoLEP, ThuLEP), которые позволяют более радикально удалить гиперплазированную ткань.
• Возраст пациента. Возраст пациента учитывается при выборе ТУРП. Средняя медиана возраста пациентов с рецидивными стриктурами уретры, перенесших ВОУТ, составляет 66 лет (от 17 до 85 лет), что подчеркивает, что пожилой возраст не является противопоказанием к эндоскопическим методам, но требует более тщательной оценки общего состояния.
• Используемая методика ТУР. Как уже упоминалось, биполярная ТУР предпочтительнее монополярной благодаря снижению риска ТУР-синдрома и другим преимуществам. Тип энергии (лазерная, биполярная) и опыт хирурга также имеют существенное значение.

Комплексный учет всех этих факторов позволяет не только прогнозировать возможные исходы, но и индивидуализировать подход к каждому пациенту, выбирая наиболее подходящий и эффективный метод лечения. Ведь что самое главное в этом процессе? Правильно подобранная стратегия лечения, основанная на глубоком анализе, является ключом к успешному долгосрочному результату.

Сравнительный анализ эндоскопического лечения с альтернативными методами

Понимание истинной ценности эндоскопических методов требует их сопоставления с альтернативными подходами — открытыми хирургическими вмешательствами и консервативной терапией. Такой сравнительный анализ, подкрепленный точными статистическими данными, позволяет определить оптимальное место эндоскопии в арсенале уролога.

Стриктуры уретры: эндоскопия против уретропластики и бужирования

При лечении стриктур уретры, эндоскопические методы, такие как бужирование и внутренняя оптическая уретротомия (ВОУТ), традиционно рассматриваются как паллиативные. Их цель — временно облегчить симптомы, а не устранить проблему радикально. К сожалению, это подтверждается высокой частотой рецидивов:

• После ВОУТ: общая частота рецидивов, согласно исследованиям, составляет 66,9%. При этом она значительно увеличивается с каждой последующей операцией: 59,5% после первой, 87,5% после второй и удручающие 100% после третьей и более частых уретротомий. Эти цифры ясно показывают, что повторные эндоскопические вмешательства теряют свою эффективность и лишь отсрочивают неизбежное.

На противоположном полюсе находится уретропластика — открытая реконструктивная операция, которая, несмотря на свою инвазивность, обеспечивает значительно более длительный эффект и существенно меньшее количество рецидивов. Статистика говорит сама за себя:

• После всех видов уретропластики: частота рецидивов составляет всего 12,1%.
  • После аугментационной уретропластики (с использованием лоскутов тканей) — 15,2%.
  • После анастомотической уретропластики (удаление суженного участка и сшивание концов) — 8,9%.
  • При анастомотической пластике уретры и пластике уретры без пересечения спонгиозного тела количество рецидивов не превышает 7,4% и 7,14% соответственно.

Эти данные однозначно указывают на превосходство уретропластики в радикальности и долгосрочной эффективности по сравнению с эндоскопическими уретротомиями, особенно при рецидивирующих и протяженных стриктурах.

Доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ): ТУРП, ЭЭП и другие подходы

В случае ДГПЖ, трансуретральная резекция простаты (ТУРП) долгое время оставалась и во многих случаях продолжает оставаться золотым стандартом хирургического лечения. Её эффективность и относительно низкая инвазивность сделали её предпочтительной альтернативой открытой аденомэктомии.

Однако эволюция урологической хирургии не стоит на месте. С появлением:

• Эффективных консервативных препаратов (ингибиторы 5-альфа-редуктазы, альфа-адреноблокаторы), способных контролировать симптомы и замедлять рост простаты.
• Современных лазерных техник, таких как эндоскопическая энуклеация простаты (HoLEP, ThuLEP), а также трансуретральная вапоризация (ТУВП).

Частота выполнения ТУРП, по мировой статистике, сократилась, хотя точные данные по динамике в России не всегда доступны. Эти новые методы предлагают ряд преимуществ: лазерная энуклеация, например, копирует открытую аденомэктомию, обеспечивая полное удаление гиперплазированной ткани, но при этом является минимально инвазивной.

Когда ТУРП предпочтительнее открытой операции?

• При объеме гиперплазированной простаты менее 60 см³ (хотя при биполярной ТУР и HoLEP этот предел может быть значительно выше).
• У относительно молодых пациентов, нуждающихся в сохранении половой функции.
• При подозрении на рак простаты, когда необходима биопсия тканей.
• У пациентов с ожирением, тяжелыми сопутствующими заболеваниями, при которых открытая операция сопряжена с повышенными рисками.
• При сочетанных заболеваниях нижних мочевых путей.
• После ранее перенесенных операций в абдоминальной области.

Эндоскопическая энуклеация (HoLEP, ThuLEP) выделяется как метод, который не только копирует открытую аденомэктомию по радикальности удаления ткани, но и превосходит ТУРП по долгосрочным результатам, обеспечивая высокую эффективность и низкую частоту рецидивов. Это делает ее особенно привлекательной для пациентов с большими объемами простаты и для тех, кто ищет наиболее радикальное эндоскопическое решение.

Таким образом, выбор метода лечения — будь то эндоскопический, открытый или консервативный — всегда должен основываться на тщательном анализе индивидуальных особенностей пациента, характеристик заболевания, потенциальных рисков и, конечно же, ожидаемых отдаленных результатов.

Рекомендации по ведению пациентов в отдаленном послеоперационном периоде

Успех эндоскопического лечения в урологии определяется не только мастерством хирурга, но и качеством послеоперационного ведения пациента. Адекватный реабилитационный период и систематический мониторинг играют ключевую роль в оптимизации восстановления, предотвращении осложнений и, что самое важное, в снижении риска рецидивов. Для академической аудитории важно понимание полного протокола, включающего не только общие рекомендации, но и специфические аспекты метафилактики.

Протоколы послеоперационного ухода и мониторинга

1. Непосредственный послеоперационный период (первые сутки):
   • Постельный режим. В первые 24 часа после эндоскопического вмешательства пациенту рекомендуется строгий постельный режим.
   • Катетеризация. Сразу после манипуляции в мочевой пузырь устанавливается катетер Фолея. В первые сутки допустима примесь крови в моче, что является нормальной реакцией на хирургическое вмешательство.
   • Промывание мочевого пузыря. При необходимости для постоянного промывания мочевого пузыря к катетеру может быть подсоединена специальная промывная система, предотвращающая образование сгустков крови и их задержку.
   • Профилактика тромбозов. Для профилактики образования тромбов рекомендовано выполнение специальных упражнений каждые 3-4 часа (например, сгибание/разгибание стоп), а также использование компрессионного белья или эластических бинтов на нижних конечностях.
2. Ранний восстановительный период (со вторых суток):
   • Активизация. Ранняя активизация пациента показана уже со вторых суток. Постепенное вставание и ходьба способствуют улучшению кровообращения и перистальтики кишечника.
   • Удаление катетера. Катетер обычно удаляют через 1-3 дня после операции, в зависимости от объема вмешательства и состояния пациента.
   • Питьевой режим. В течение всего восстановительного периода крайне важно употреблять большое количество жидкости (8-10 стаканов воды в день) для обеспечения достаточного диуреза и промывания мочевыводящих путей. При этом следует избегать кофе, алкоголя и газированных напитков, которые могут оказывать раздражающее действие на мочевой пузырь и уретру.
   • Диета. Диета должна быть богата клетчаткой для профилактики запоров. При необходимости допускается использование мягких слабительных средств, чтобы избежать натуживания при дефекации, которое может негативно сказаться на заживлении.
   • Ограничения. В первые 3-6 недель после операции категорически нельзя поднимать тяжести более 2-3 кг и водить автомобиль. Необходимо строго следовать всем назначениям врача по приему лекарств и исключить половые контакты в течение месяца для полного заживления тканей.
3. Отдаленный монит��ринг и метафилактика:
   • Регулярные контрольные осмотры. Это краеугольный камень успешного отдаленного ведения. Рекомендуется выполнение контрольной урофлоуметрии через 1, 3, 6 и 12 месяцев после операции для оценки динамики скорости потока мочи. Ретроградная уретрография и уретроскопия, если это необходимо, проводятся через 6 месяцев для объективной оценки состояния уретры и мочевого пузыря. Опросники IPSS и QoL также заполняются на каждом контрольном визите для оценки субъективных изменений.
   • Физиотерапевтические методы. Для улучшения микроциркуляции в зоне операции, ускорения регенерации тканей и снижения риска рецидивов могут применяться физиотерапевтические процедуры, такие как лазеротерапия и магнитотерапия.
   • Медикаментозная метафилактика. Это особенно важная слепая зона в многих обзорах. Для метафилактики рецидивов ятрогенных (вызванных медицинскими вмешательствами) непротяженных стриктур бульбозного отдела уретры после эндоскопической коррекции рекомендуется рутинное использование препарата Лонгидаза. Исследования показали, что применение Лонгидазы достоверно снижает частоту рецидивов вдвое (с 15,5% до 7,5% случаев при длительности наблюдения 6 месяцев). Это обусловлено её способностью модулировать процессы рубцевания и фиброза, что критически важно для предотвращения повторного сужения.

Систематическое и внимательное ведение пациентов в послеоперационном периоде, включающее как общие рекомендации, так и специализированную метафилактику, является залогом достижения наилучших отдаленных результатов эндоскопического лечения и существенного улучшения качества жизни. И что из этого следует? Следует, что комплексный подход к реабилитации не менее важен, чем сама операция.

Перспективы развития эндоскопических технологий в урологии

Эндоурология — это, без преувеличения, одна из самых динамично развивающихся областей современной медицины. Если взглянуть на историю её становления, становится ясно, что каждый прорыв в оптике, материаловедении или энергетических технологиях немедленно находил свое применение, открывая новые горизонты для малоинвазивной хирургии. И текущие тенденции показывают, что потенциал для дальнейшего совершенствования остается огромным.

Направления развития:

1. Совершенствование инструментария и оптики. Ежегодно на рынок выходят новые, более усовершенствованные инструменты: от миниатюрных гибких эндоскопов с повышенной маневренностью до инструментов с расширенным полем зрения и улучшенным разрешением. Успехи в эндоурологии напрямую связаны с прогрессом в развитии оптических устройств, световолоконных проводников, обеспечивающих четкую и яркую визуализацию внутренних структур.
2. Энергетические платформы и лазерные технологии. Высокочастотные генераторы тока с режущим и коагулирующим эффектами становятся все более точными и безопасными. Огромное значение имеет внедрение контактной литотрипсии, позволяющей эффективно разрушать камни в мочевыводящих путях. Лазерные технологии, особенно в сфере лечения ДГПЖ, продолжают демонстрировать впечатляющие результаты. Эндоскопическая энуклеация простаты (HoLEP, ThuLEP, TUEB), о которой мы говорили ранее, имеет все шансы стать новым стандартом лечения ДГПЖ. Её высокая радикальность, низкая частота осложнений и рецидивирования, а также наименьшие показатели стрессового недержания мочи и ретроградной эякуляции делают её чрезвычайно перспективной.
3. Визуализация и хирургия единого доступа. Современные тенденции включают внедрение передовых систем визуализации, таких как 3D HD визуализация. Это позволяет хирургам работать с беспрецедентной глубиной и четкостью, что значительно повышает точность и безопасность вмешательств. Параллельно развивается LESS-хирургия (Laparo-Endoscopic Single-Site Surgery) — оперативные вмешательства, выполняемые через единый, минимальный доступ. Это еще больше уменьшает травматичность для пациента, сокращает восстановительный период и улучшает косметический эффект.
4. Интеграция с робототехникой и искусственным интеллектом. Хотя пока это скорее будущее, чем настоящее, уже сегодня активно разрабатываются роботизированные системы, способные ассистировать хирургам при выполнении сложных эндоскопических операций. Искусственный интеллект может быть использован для анализа изображений, выявления патологий, планирования хирургического доступа и даже для предоставления обратной связи хирургу в реальном времени.
5. Развитие новых технологий гемостаза. Использование электрохирургических блоков нового поколения, таких как LigaSure, позволяет заваривать и коагулировать биологические ткани, обеспечивая эффективный гемостаз даже в сосудах диаметром до 7 мм. Это критически важно для минимизации кровопотери и снижения риска ранних осложнений.

Несмотря на быстрый динамический рост и впечатляющие достижения, эндоурология далека от своего предела. Продолжающиеся исследования и разработки обещают еще более эффективные, безопасные и менее инвазивные методы лечения, что, несомненно, приведет к дальнейшему улучшению долгосрочных исходов и качества жизни пациентов с урологическими заболеваниями. А разве не это является главной целью всех инноваций в медицине?

Заключение

Исследование отдаленных результатов эндоскопического лечения в урологии раскрывает сложную, но крайне важную картину современной медицинской практики. Мы проследили эволюцию эндоскопии от первых аппаратов Боццини и Дезормо до высокотехнологичных систем XXI века, подчеркнув её доминирующую роль в лечении стриктур уретры и доброкачественной гиперплазии предстательной железы.

Ключевые выводы нашей работы заключаются в следующем:

1. Эндоскопия — это мощный, но дифференцированный инструмент. При стриктурах уретры такие методы, как бужирование и внутренняя оптическая уретротомия, зачастую носят паллиативный характер, о чем свидетельствует крайне высокая частота рецидивов, достигающая 100% после нескольких повторных вмешательств. Здесь открытая уретропластика демонстрирует значительно превосходящие долгосрочные результаты.
2. Лечение ДГПЖ демонстрирует больший успех. Трансуретральная резекция простаты (ТУРП) остается золотым стандартом для многих случаев, а появление эндоскопической энуклеации простаты (HoLEP, ThuLEP) открывает новые горизонты для радикального и малотравматичного удаления гиперплазированной ткани, особенно при больших объемах железы, демонстрируя наилучшие показатели по радикальности и минимизации осложнений.
3. Комплексный подход к оценке результатов критически важен. Использование как объективных (урофлоуметрия, УЗИ, уретрография), так и субъективных (опросники IPSS, QoL) показателей позволяет сформировать полную картину эффективности лечения.
4. Множество факторов влияют на отдаленные исходы. Протяженность и этиология стриктур уретры, выраженность спонгиофиброза, сопутствующие заболевания и технические аспекты вмешательства имеют решающее значение. Для ДГПЖ – объем простаты, возраст пациента и выбранная методика влияют на долгосрочный прогноз.
5. Оптимизация послеоперационного ведения и метафилактика. Детальные протоколы ухода, своевременные контрольные осмотры и, что особенно важно, применение специфических препаратов, таких как Лонгидаза для профилактики рецидивов ятрогенных стриктур уретры, играют решающую роль в улучшении отдаленных результатов.

Несмотря на значительные достижения, перед урологией остаются нерешенные проблемы, в частности, в области снижения частоты рецидивов стриктур уретры и дальнейшего совершенствования методов лечения для минимизации осложнений. Перспективы развития эндоурологии связаны с дальнейшим совершенствованием инструментов, оптики, лазерных технологий, внедрением 3D HD визуализации, LESS-хирургии и, возможно, интеграцией с робототехникой и искусственным интеллектом.

В заключение, отдаленные результаты эндоскопического лечения в урологии — это динамично развивающаяся область, требующая постоянного анализа, критической оценки и внедрения инноваций. Для академической аудитории и практикующих врачей понимание этих аспектов является фундаментом для принятия обоснованных клинических решений, которые в конечном итоге повышают качество и безопасность медицинской помощи.

Список использованной литературы

1. Камалов А.А. Современные методы эндоскопической диагностики и лечения доброкачественной гиперплазии предстательной железы, протяженных стриктур и облитераций уретры, рака мочевого пузыря: автореф. дис. … док. мед. наук. М., 1998.
2. Кудрявцев Л.А. Импотенция при травматических стриктурах уретры // Урология и нефрология. 1996. №5. С. 44.
3. Лебедев С.А. Особенности оперативного лечения и послеоперационного ведения больных с рецидивной посттравматической стриктурой и облитерацией уретры у мужчин: автореф. дис. … канд. мед. наук. М., 1995.
4. Лопаткин Н.А., Шевцов И.П. Оперативная урология. М., 1986. С. 312-324.
5. Никольский А.Д., Колбановский Д.С., Емельянов И.С. Отдаленные результаты лечения больных с травматическими стриктурами уретры // Вопросы экспериментальной и клинической хирургии. Ростов-на-Дону, 1975. С. 73-75.
6. Стриктура и облитерация мочеиспускательного канала // Руководство по урологии / под ред. Н.А. Лопаткина. М., 1998. Т.3. С. 72-88.
7. Cohen J.K., Berg G., Carl G.H., Diamond D.D. Primary endoscopic realignment following posterior urethral disruption // J. Urol. 1991. Vol. 146. P. 1548-50.
8. Dobrowolski Z. Long term results of surgical treatment of posttraumatic posterior urethral strictures by Solovov’s method // J. Urol. 1982. Vol. 128, № 4. P. 700-702.
9. Inoue T., Iwamura H., Hashimura T. Endoscopical reconstruction of traumatic urethral disruption with ureteral resectoscope: a case report // Hinyokika-Kiyo. 1998. Vol. 44, №9. P. 671-3.
10. Koraitim M. The lessons of 145 post-traumatic posterior urethral strictures treated in 17 years // J. Urol. 1995. Vol. 153. P. 63-66.
11. Стриктура уретры: причины, симптомы, диагностика и лечение // Медцентрсервис. URL: https://www.medcentrservis.ru/disease/urethral-stricture (дата обращения: 19.10.2025).
12. Доброкачественная гиперплазия предстательной железы // Городская Больница №40. URL: https://gb40.ru/zabolevaniya/dobrokachestvennaya-giperplaziya-predstatelnoy-zhelezy-adenoma-dgpzh (дата обращения: 19.10.2025).
13. Стриктура уретры: причины, симптомы, диагностика, лечение и профилактика // Он Клиник. URL: https://onclinic.ru/articles/striktura-uretry (дата обращения: 19.10.2025).
14. Доброкачественная гиперплазия предстательной железы: симптомы, причины, диагностика и лечение // Клиника реабилитации в Хамовниках. URL: https://medrehab.ru/bolezni/dobrokachestvennaya-giperplaziya-predstatelnoy-zhelezy (дата обращения: 19.10.2025).
15. Стриктура уретры: лечение, причины, симптомы заболевания. URL: https://vredenam.net/striktura-uretry-lechenie-prichiny-simptomy-zabolevaniya (дата обращения: 19.10.2025).
16. Стриктура уретры: симптомы, причины и лечение // Дуэт Клиник. URL: https://duet.clinic/striktura-uretry (дата обращения: 19.10.2025).
17. Доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ) // Медихост. URL: https://medihost.ru/glossary/dobrokachestvennaya-giperplaziya-predstatelnoy-zhelezy-dgpzh (дата обращения: 19.10.2025).
18. Доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ, аденома) // Клинический госпиталь на Яузе. URL: https://k.hospital.clinic/blog/dobrokachestvennaya-giperplaziya-predstatelnoy-zhelezy-dgpzh-adenoma (дата обращения: 19.10.2025).
19. Трансуретральная резекция простаты (ТУРП): как проходит процедура, восстановление после операции, цена // ФНКЦ ФМБА. URL: https://fnkc-fmba.ru/zabolevaniya/transuretralnaya-rezektsiya-prostaty-turp (дата обращения: 19.10.2025).
20. Стриктура уретры, 2024 г. (одобрено НПС МЗ РФ) // АЛГОМ. URL: https://algom.ru/disease/striktura-uretry-2024 (дата обращения: 19.10.2025).
21. Стриктуры уретры: Клинические рекомендации РФ 2024 (Россия) // MedElement. URL: https://medelement.com/diseases/%D1%81%D1%82%D1%80%D0%B8%D0%BA%D1%82%D1%83%D1%80%D1%8B-%D1%83%D1%80%D0%B5%D1%82%D1%80%D1%8B-%D0%BA%D0%BB%D0%B8%D0%BD%D0%B8%D1%87%D0%B5%D1%81%D0%BA%D0%B8%D0%B5-%D1%80%D0%B5%D0%BA%D0%BE%D0%BC%D0%B5%D0%BD%D0%B4%D0%B0%D1%86%D0%B8%D0%B8-%D1%80%D1%84/17094 (дата обращения: 19.10.2025).
22. Клинические рекомендации «Стриктура уретры» (утв. Министерством здравоохранения РФ 4 июня 2021 г.) // ГАРАНТ. URL: https://base.garant.ru/72922152 (дата обращения: 19.10.2025).
23. Последствия ТУР операции аденомы простаты // Диланян О.Э. URL: https://dilanyan.ru/articles/posledstviya-tur-operatsii-adenomy-prostaty (дата обращения: 19.10.2025).
24. Стриктуры уретры и способы ее коррекции // Казихинуров Р.А. Креативная хирургия и онкология. URL: https://creative-oncology.ru/article/view/174 (дата обращения: 19.10.2025).
25. Выбор метода лечения рецидивной стриктуры уретры после внутренней оптической уретротомии // Журнал «Урология». URL: https://uro.ru/uro_2019_1_11-15 (дата обращения: 19.10.2025).
26. Реабилитация после операций на предстательной железе // Информационный урологический портал. URL: https://uro-med.ru/patients/reabilitatsiya-posle-operatsiy-na-predstatelnoy-zheleze (дата обращения: 19.10.2025).
27. Современная эндоурология: новые технологии // UroWeb.ru. URL: https://uroweb.ru/article/sovremennaya-endourologiya-novye-tekhnologii (дата обращения: 19.10.2025).
28. Эксперт-тренинг «Новые технологии в лапароскопической и эндоскопической урологии» // UroWeb.ru. URL: https://uroweb.ru/news/ekspert-trening-novye-tekhnologii-v-laparoskopicheskoj-i-endoskopicheskoj-urologii (дата обращения: 19.10.2025).
29. Эндоскопические операции в урологии // ОКБ Запорожье. URL: https://okb.zp.ua/ru/services/otdelenie-urologii/endoskopicheskie-operatsii-v-urologii (дата обращения: 19.10.2025).
30. Стриктура уретры // Клинический центр им. И.М. Сеченова. URL: https://sechenovclinic.ru/diseases/striktura-uretry (дата обращения: 19.10.2025).
31. Городской центр эндоскопической урологии и новых технологий Санкт-Петербурга. URL: https://urocenter.spb.ru (дата обращения: 19.10.2025).
32. Осложнения аденомы простаты, осложнения после операции ТУР и удаления аденомы простаты // Витапрост. URL: https://vitaprost.ru/adenoma-prostaty/oslozhneniya-adenomy-prostaty (дата обращения: 19.10.2025).
33. Опубликованы доклады IX Российского Конгресса по Эндоурологии и новым технологиям // UroWeb.ru. URL: https://uroweb.ru/news/opublikovany-doklady-ix-rossijskogo-kongressa-po-endourologii-i-novym-tekhnologiyam (дата обращения: 19.10.2025).
34. Современные эндоурологические технологии – новые возможности в лечении больных с аномалиями мочевыводящих путей и в сложных клинических случаях // Журнал «Урология». URL: https://uro.ru/uro_2017_2_104-107 (дата обращения: 19.10.2025).
35. Урологическая эндоскопия: когда нужна и как проводится? // Клиника Современных Технологий. URL: https://kst-med.ru/articles/urologicheskaya-endoskopiya-kogda-nuzhna-i-kak-provoditsya (дата обращения: 19.10.2025).
36. Восстановление после ТУР аденомы простаты // Клиника урологии Сеченовского университета. URL: https://urology-sechenov.ru/patients/articles/adenoma-prostaty/vosstanovlenie-posle-tur-adenomy-prostaty (дата обращения: 19.10.2025).
37. Эндоскопические методы лечения // Информационный урологический портал. URL: https://uroportal.ru/endoscopicheskie-metody-lecheniya (дата обращения: 19.10.2025).
38. Осложнения после удаления простаты у мужчин // МедСемья Тула. URL: https://tula.medsemya.ru/articles/udalenie-prostaty-u-muzhchin/ (дата обращения: 19.10.2025).
39. Эндоскопическое лечение ятрогенных стриктур уретры: профилактика рецидивов с помощью препарата Лонгидаза // uMEDp.ru. URL: https://umedp.ru/articles/endoskopicheskoe_lechenie_yatrogennykh_striktur_uretry_profilaktika_retsidivov_s_pomoshchyu_preparata_longidaza.html (дата обращения: 19.10.2025).
40. Общероссийская общественная организация «Российское общество урологов». URL: https://www.uroweb.ru/sites/default/files/uro_2021_5_27-33.pdf (дата обращения: 19.10.2025).
41. Эндоскопические методы диагностики и лечения урологических заболеваний // Основы эндоскопической урологии. URL: https://www.books-up.ru/book/10541-osnovy-endoskopiceskoj-urologii (дата обращения: 19.10.2025).
42. Лечение стриктуры уретры // Ильинская больница. URL: https://ilinskaya.com/diseases/urethral-stricture (дата обращения: 19.10.2025).
43. Рецидив стриктуры уретры: почему возникает и как его предотвратить? // Урологический центр. URL: https://www.uro.center/blog/recidiv-striktury-uretry (дата обращения: 19.10.2025).
44. Послеоперационные осложнения трансуретральной резекции простаты // КиберЛенинка. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/posleoperatsionnye-oslozhneniya-transuretralnoy-rezektsii-prostaty (дата обращения: 19.10.2025).
45. Рецидивирующая стриктура луковичного отдела уретры, что делать: эндоскопия или уретропластика? // Клиника урологии Сеченовского университета. URL: https://urology-sechenov.ru/patients/articles/striktura-uretry/recidiviruyuschaya-striktura-lukovichnogo-otdela-uretry-chto-delat-endoskopiya-ili-uretroplastika (дата обращения: 19.10.2025).
46. Эндоскопическая урология в Москве, цены в АО «Медицина» (клиника академика Ройтберга). URL: https://www.medicina.ru/napravleniya/urologiya/endoskopicheskaya-urologiya (дата обращения: 19.10.2025).
47. Эндоскопические операции в урологии // Соснин Н.Д. URL: https://sosnin.com.ua/endoskopicheskie-operatsii-v-urologii (дата обращения: 19.10.2025).
48. Современный уровень и перспективы развития эндоурологии в России // КиберЛенинка. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/sovremennyy-uroven-i-perspektivy-razvitiya-endourologii-v-rossii (дата обращения: 19.10.2025).
49. Эндоскопическая энуклеация простаты: временный тренд или новый стандарт лечения? // Журнал «Урология». URL: https://uro.ru/uro_2020_4_122-127 (дата обращения: 19.10.2025).
50. Основы эндоскопической урологии // CORE. URL: https://core.ac.uk/download/pdf/197175510.pdf (дата обращения: 19.10.2025).
51. Доброкачественная гиперплазия предстательной железы // cmr.med.ru. URL: https://cmr.med.ru/upload/ib/ib8/ib8527a20c38466b04f767858f7004f2f.pdf (дата обращения: 19.10.2025).