Ангионевротический отек (Отек Квинке): Детальное исследование этиологии, патогенеза и актуальных клинических протоколов 2025 года

«Своевременная диагностика и точное определение медиатора, лежащего в основе ангионевротического отека, является ключевым фактором, отделяющим успешное купирование приступа от жизнеугрожающего исхода. В контексте ангиоотека, вызванного брадикинином, ошибка в выборе терапии является фатальной.»

Введение: Определение и современная классификация патологии

Актуальность проблемы ангионевротического отека (АО), или отека Квинке, определяется его потенциальной жизнеугрожающей природой, прежде всего, при локализации в области гортани, а также сложностью дифференциальной диагностики. Ангионевротический отек представляет собой резко развивающийся, локализованный, транзиторный отек дермы, подкожной клетчатки и/или слизистых оболочек, возникающий вследствие повышения проницаемости сосудистой стенки и экстравазации плазмы в интерстициальное пространство.

Несмотря на схожесть клинических проявлений, АО является гетерогенной группой заболеваний, объединенной общим симптомом, но имеющей принципиально разные этиологические и патогенетические механизмы, что требует строгого следования академическим и клиническим классификациям для выбора адекватной терапии.

Определение и кодирование по МКБ

Строгое академическое определение гласит, что АО возникает вследствие выброса вазоактивных медиаторов (гистамин, брадикинин), которые приводят к обратимому увеличению проницаемости эндотелия.

Согласно Международной классификации болезней (МКБ):

Классификатор	Код	Описание	Примечание
МКБ-10	T78.3	Ангионевротический отек	Общая форма (Отек Квинке)
МКБ-10	D84.1	Дефект в системе комплемента	Используется для Наследственного АО (НАО)
МКБ-11	4A00.14	Наследственный ангионевротический отек	Специфический код для НАО
МКБ-11	EB01	Индуцированная крапивница и ангионевротический отек	Используется для гистаминового/аллергического АО

Актуальная статистика и классификация

Эпидемиологические данные подтверждают, что, хотя аллергический (гистаминовый) АО является наиболее распространенным, брадикининовые формы, и особенно наследственный ангионевротический отек (НАО), представляют собой значимую проблему из-за высокой летальности при неправильном лечении.

НАО — редкое генетическое заболевание, встречающееся с частотой 1:50 000. По данным Российского регистра 2024 года, на территории Российской Федерации зарегистрировано **472 пациента** с НАО с дефицитом C1-ингибитора. Эти пациенты нуждаются в постоянном мониторинге и специфической профилактической терапии, поскольку отсутствие лечения неминуемо ведет к повторным, потенциально фатальным приступам.

**Классификация по механизму развития** подразделяет АО на две ключевые группы, что имеет решающее значение для клинической практики:

1. Медиатор-опосредованные (Гистаминовый тип): Развиваются через активацию тучных клеток, часто сопровождаются крапивницей. Лечатся Эпинефрином (Адреналином), антигистаминными препаратами и ГКС.
2. Медиатор-опосредованные (Брадикининовый тип): Развиваются через активацию кининового каскада, **никогда не сопровождаются крапивницей**. Требуют специфических препаратов (антагонистов брадикинина или концентрата C1-ингибитора).
3. Идиопатические: С неизвестным или не до конца установленным механизмом.

Этиопатогенез: Сравнительный анализ двух ключевых медиаторных систем

Патогенез отека Квинке обусловлен локальным увеличением проницаемости микрососудов, что приводит к быстрому накоплению жидкости. Однако молекулярные пути, ведущие к этому феномену, кардинально различны и зависят от того, какой вазоактивный медиатор является доминирующим — гистамин или брадикинин.

Гистаминовый (Аллергический) Патогенез

Гистаминовый ангионевротический отек развивается преимущественно по механизму гиперчувствительности немедленного (I) типа.

Схема каскада:

1. Сенсибилизация: В ответ на контакт с аллергеном, плазматические клетки вырабатывают специфические иммуноглобулины класса E (IgE).
2. Активация тучных клеток: Молекулы IgE связываются с высокоаффинными рецепторами (FcεRI) на поверхности тучных клеток и базофилов. Повторный контакт с аллергеном вызывает перекрестное связывание двух смежных молекул IgE.
3. Дегрануляция: Это приводит к запуску внутриклеточных сигнальных путей, результатом которых является массивная дегрануляция тучных клеток и выброс преформированных медиаторов.
4. Роль Гистамина: Главный медиатор — **гистамин** — действует на H₁-рецепторы эндотелия посткапиллярных венул, вызывая резкую вазодилатацию и сокращение эндотелиальных клеток. Это формирует межклеточные щели, через которые плазма, содержащая белки и воду, быстро выходит в окружающие ткани, формируя отек.

Этот тип отека часто сочетается с крапивницей, зудом и быстро поддается купированию стандартными противоаллергическими препаратами.

Брадикининовый (Негистаминовый) Патогенез

Брадикининовый ангионевротический отек (включающий НАО, Приобретенный АО, и ИАПФ-АО) имеет совершенно иной механизм, в основе которого лежит неконтролируемая активация калликреин-кининовой системы.

Ключевая роль C1-ингибитора (C1-ИНГ): C1-ИНГ — это гликопротеин, являющийся сериновой протеазой. Он регулирует четыре основные системы: комплемента, коагуляции, фибринолиза и, что наиболее важно для АО, калликреин-кининовую систему. C1-ИНГ инактивирует активные ферменты (прежде всего, активированные факторы XIIa, XIIf, калликреин и компоненты комплемента C1s/C1r).

Патогенетический каскад при дефиците C1-ИНГ:

1. Дефицит или дисфункция C1-ИНГ: Приводит к потере контроля над контактным путем активации.
2. Образование Калликреина: Неконтролируемая активация фактора XII приводит к неконтролируемому превращению прекалликреина в активный **калликреин**.
3. Образование Брадикинина: Калликреин является ключевым ферментом, расщепляющим Высокомолекулярный Кининоген (ВМК) с образованием мощнейшего вазоактивного пептида — **брадикинина (БК)**.
4. Действие Брадикинина: Брадикинин действует на специфические рецепторы B₂ эндотелиальных клеток, что приводит к резкому и устойчивому увеличению сосудистой проницаемости. Отек, вызванный брадикинином, обычно более плотный, не зудит и не отвечает на терапию гистамин-опосредованными препаратами.

Классификация Брадикининовых Ангиоотеков

Брадикининовые ангиоотеки подразделяются на несколько клинических и патогенетических форм:

1. Наследственный Ангионевротический Отек (НАО): Редкое аутосомно-доминантное заболевание, обусловленное мутацией в гене SERPING1, кодирующем C1-ИНГ.
   • НАО I типа (85% случаев): Характеризуется снижением как количества, так и функциональной активности C1-ИНГ.
   • НАО II типа (15% случаев): Уровень C1-ИНГ нормальный или повышен, но его функциональная активность критически снижена из-за мутации, влияющей на функцию молекулы.
2. Приобретенный Ангионевротический Отек (ПАО): Развивается у взрослых, как правило, в ассоциации с лимфопролиферативными или аутоиммунными заболеваниями. Механизм часто связан с выработкой антител к C1-ИНГ, которые разрушают или инактивируют его.
3. АО, вызванный Ингибиторами АПФ (ИАПФ-АО): Наиболее распространенная форма брадикининового отека. Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ), широко используемые в кардиологии, блокируют не только образование ангиотензина II, но и инактивацию брадикинина. Это приводит к накоплению брадикинина в тканях и развитию отека.

Клиническая картина и принципы дифференциальной диагностики

Клиническая картина ангионевротического отека разнообразна, но именно ее анализ позволяет провести первичную дифференциацию между гистаминовой и брадикининовой формами.

Клинические различия

Клинические проявления НАО отличаются от обычного аллергического отека:

• Локализация и характер отека: При НАО отеки рецидивирующие, поражают конечности, лицо (особенно губы), гениталии и слизистые оболочки ЖКТ. Отек всегда **бледный, плотный** и, что является ключевым дифференциальным признаком, **непиттинговый** (при надавливании не остается ямки).
• Сопутствующие симптомы: В отличие от гистаминового АО, брадикининовый отек **не сопровождается зудом, крапивницей** и, как правило, не имеет предшествующей сыпи.
• Динамика: Отеки при НАО нарастают медленно (в течение нескольких часов), держатся 2–4 суток и проходят бесследно.
• Абдоминальный отек: Чрезвычайно важный признак НАО. Абдоминальные атаки встречаются более чем у **80%** пациентов с НАО и могут имитировать картину «острого живота» (аппендицит, холецистит), приводя к необоснованным хирургическим вмешательствам. При обследовании выявляется отек стенки кишечника и, иногда, асцит.

Лабораторные критерии диагностики НАО

Верификация диагноза НАО требует подтверждения дефицита или дисфункции C1-ИНГ. Согласно актуальным клиническим рекомендациям, необходимо исследование не только уровня C1-ингибитора, но и его функциональной активности, а также уровня компонента комплемента С4.

Таблица 1. Лабораторные критерии диагностики НАО I и II типов

Параметр	НАО I типа	НАО II типа	Норма
Уровень C1-ИНГ (концентрация)	Снижен (<50% от нормы)	Нормальный или повышенный	≥50% от нормы
Функциональная активность C1-ИНГ	Снижена (<50% от нормы)	Снижена (<50% от нормы)	≥50% от нормы
Уровень компонента С4	Снижен (в период атаки и ремиссии)	Снижен (в период атаки и ремиссии)	Нормальный
Уровень C1q	Нормальный	Нормальный	Нормальный

Диагностика Приобретенного Ангиоотека (ПАО): В отличие от НАО, при ПАО в сыворотке крови часто обнаруживается снижение уровня C1q-фракции комплемента. Это обусловлено тем, что аутоантитела к C1-ИНГ или циркулирующие иммунные комплексы вызывают постоянную активацию классического пути комплемента и потребление C1q.

Алгоритм дифференциальной диагностики

Для академической и клинической практики критически важно уметь различать типы АО. Это основано на анамнезе, наличии сопутствующих симптомов и лабораторных данных.

Таблица 2. Дифференциальная диагностика ключевых форм ангионевротического отека

Признак	Аллергический (Гистаминовый) АО	Наследственный АО (НАО)	АО, вызванный ИАПФ	Приобретенный АО (ПАО)
Наличие крапивницы/зуда	Всегда/Часто	Никогда/Редко	Никогда/Редко	Никогда/Редко
Динамика (длительность)	Быстрая (<24 ч)	Медленная (2–4 дня)	Средняя (1–3 дня)	Медленная (2–4 дня)
Ответ на Адреналин/ГКС	Хороший	Отсутствует	Отсутствует	Отсутствует
Анамнез	Аллерген, лекарства, пища	Семейный анамнез	Прием ИАПФ	Лимфопролиферативные заболевания
C1-ИНГ Функциональность	Норма	Снижена (<50%)	Норма	Снижена (<50%)
C4 уровень	Норма	Снижен	Норма	Снижен
C1q уровень	Норма	Норма	Норма	Снижен

Актуальный алгоритм неотложной помощи (Согласно Клиническим Протоколам МЗ РФ 2025 г.)

Неотложная помощь при отеке Квинке — это один из самых жестко регламентированных разделов неотложной медицины. Принцип лечения строго зависит от патогенетической формы отека.

Неотложная помощь при Гистаминовом АО (Аллергический)

При жизнеугрожающем гистаминовом ангионевротическом отеке (особенно при отеке гортани или сочетании с анафилактическим шоком) следует незамедлительно применять протокол, аналогичный лечению анафилактического шока, утвержденный МЗ РФ (2025 г.).

1. Эпинефрин (Адреналин) — Основа терапии:

Эпинефрин является препаратом первой линии. Он обладает α-адренергическим действием (уменьшает отек и вазодилатацию) и β-адренергическим действием (бронходилатация).

• Концентрация и Дозировка: Используется **0,1% раствор эпинефрина (1:1000)**.
• Метод введения: Внутримышечно (в/м) в переднебоковую поверхность верхней трети бедра. Этот путь обеспечивает быстрое и более стабильное всасывание, чем подкожный.
• Дозировки:
  • Взрослый: 0,5 мг (0,5 мл 0,1% раствора).
  • Ребенок 6–12 лет: 0,3 мг (0,3 мл 0,1% раствора).
  • Ребенок до 6 лет: 0,15 мг.
• Повторное введение: При отсутствии клинического улучшения или прогрессировании симптомов, введение может быть повторено через 5 минут.

2. Антигистаминные препараты (H₁-блокаторы):

Вводятся для блокирования действия высвободившегося гистамина.

• Примеры: Клемастин (2 мг в/в или в/м) или Хлоропирамин (20 мг в/в или в/м).

3. Глюкокортикостероиды (ГКС):

ГКС вводятся для предотвращения или снижения выраженности поздней фазы аллергической реакции и стабилизации мембран тучных клеток.

• Примеры: Преднизолон (60–120 мг в/в) или Дексаметазон.

Неотложная помощь при Брадикининовом АО (НАО/ИАПФ-АО)

Ключевой принцип неотложной помощи при брадикининовом отеке: Эпинефрин, антигистаминные препараты и ГКС неэффективны и не рекомендуются в качестве терапии первой линии. Их введение может только задержать назначение специфических, жизнеспасающих препаратов, что увеличивает риск летального исхода.

Лечение направлено на прямое блокирование синтеза или действия брадикинина.

1. Концентрат C1-ингибитора (C1-ИНГ): Восполняет дефицит или дисфункцию ключевого регуляторного белка.
   • Пример: Berinert. Вводится внутривенно. Считается терапией первой линии для НАО.
2. Икатибант (Icatibant): Синтетический пептид, являющийся селективным антагонистом брадикининовых рецепторов типа B₂. Блокирует действие брадикинина на сосудистую стенку, обеспечивая быстрое купирование отека.
3. Экалантид (Ecallantide): Рекомбинантный ингибитор калликреина плазмы. Блокирует превращение прекалликреина в калликреин, тем самым предотвращая образование брадикинина.

Примечание: При отеке, вызванном ИАПФ, в первую очередь отменяют препарат-ингибитор. В тяжелых случаях также могут применяться специфические брадикинин-направленные препараты (Икатибант).

Профилактика рецидивов наследственного ангионевротического отека

Профилактика НАО является важнейшей частью ведения пациентов и подразделяется на краткосрочную и долгосрочную (постоянную).

Общие меры и Краткосрочная Профилактика

Всем пациентам с НАО рекомендуется избегать факторов, способных спровоцировать приступ:

• Исключение приема **ингибиторов АПФ** и эстрогенсодержащих препаратов (оральные контрацептивы, заместительная гормональная терапия).
• Минимизация травм и стресса, лечение хронических инфекций.

**Краткосрочная профилактика (КП)** назначается перед плановыми медицинскими, стоматологическими или хирургическими вмешательствами, которые могут спровоцировать атаку.

• С1-ИНГ перед процедурой: Введение концентрата C1-ИНГ за 1 час до манипуляции является золотым стандартом.
• Андрогены: Аттенуированные андрогены (например, Даназол) могут использоваться за 5 дней до процедуры и 2 дня после.
• Транексамовая кислота: Антифибринолитическое средство, которое может применяться в течение 2–3 дней до и после малых вмешательств.

Долгосрочная Профилактика (ДП)

Цель долгосрочной профилактики — снижение частоты, тяжести и продолжительности приступов.

1. Аттенуированные Андрогены (Даназол): Традиционно использовались для повышения синтеза C1-ИНГ в печени. Однако их применение ограничено из-за выраженных побочных эффектов (вирилизация, гепатотоксичность, повышение уровня липидов), что требует строгого мониторинга.
2. Концентраты C1-ИНГ для ДП: Регулярное введение концентрата C1-ИНГ стало современным стандартом ДП для пациентов, которым противопоказаны или неэффективны андрогены. Период полувыведения C1-ИНГ составляет около 48 часов, поэтому для поддержания терапевтической концентрации введение рекомендуется проводить **не реже 2 раз в неделю** внутривенно.
3. Новые Подходы: Ингибиторы Калликреина: Наиболее перспективным направлением является использование моноклональных антител, блокирующих ключевые звенья брадикининового каскада.
   • Ланаделумаб (Lanadelumab): Представляет собой **полностью человеческое моноклональное антитело (IgG1/κ)**. Его механизм действия заключается в специфическом связывании с активированным калликреином плазмы и ингибировании его протеолитической активности. Блокируя калликреин, ланаделумаб эффективно ограничивает образование брадикинина, значительно снижая частоту приступов. Ланаделумаб вводится подкожно, что существенно повышает комплаентность пациентов и качество их жизни.

Заключение

Ангионевротический отек (отек Квинке) представляет собой серьезный вызов для неотложной и клинической медицины. Успешная терапия и прогноз этого состояния критически зависят от точной дифференциации его патогенетической формы.

Клиническая картина, сопровождающаяся зудом и крапивницей, указывает на гистаминовый механизм, требующий немедленного введения **Эпинефрина** согласно протоколам МЗ РФ 2025 года. Отсутствие этих симптомов, плотный, непиттинговый отек, семейный анамнез или прием ИАПФ, а также специфические лабораторные изменения (снижение функциональной активности C1-ИНГ и уровня С4), однозначно указывают на брадикининовый патогенез.

Строгое следование актуальным клиническим рекомендациям и использование специфических препаратов (концентрат C1-ИНГ, Икатибант, Ланаделумаб) для брадикининовых форм, а также постоянный мониторинг и своевременная профилактика (особенно для 472 зарегистрированных пациентов с НАО в РФ), являются краеугольным камнем в снижении заболеваемости и предотвращении летальных исходов от отека гортани.

Список использованной литературы

1. Дранник Г.Н. Клиническая аллергия. 1999. С. 562-563.
2. Паттерсон Р. Аллергические болезни: диагностика и лечение. Москва, 2000. С. 252-267.
3. Пухлин Б.М. Элементарная аллергия. 2002. С. 7-9, 113-117.
4. Лусс Л.В. Хроническая рецидивирующая крапивница, проблемы диагностики и терапии. Роль антигистаминных препаратов в лечении крапивницы. Русский Медицинский Журнал. 2003. Т. 11, № 5.
5. Волосовец А.П., Прохорова М.П., Кровопустов С.Л. Анализ эффективности и безопасности препарата цетиризин в педиатрической аллергологии. Современная педиатрия. 2006. № 1 (10). С. 22-24.
6. Дидковский Н.А., Зенохов С.А. Ангионевротический отек: принципы диагностики и терапии. РМЖ. URL: https://www.rmj.ru/articles/allergologiya/Angionevroticheskiy_otek_principy_diagnostiki_i_terapii/ (дата обращения: 22.10.2025).
7. Наследственный и приобретенный дефицит ингибитора С1. MSD Manuals. URL: https://www.msdmanuals.com/ru/профессиональный/иммунология-и-аллергология/аллергические-и-атопические-нарушения/наследственный-и-приобретенный-дефицит-ингибитора-с1 (дата обращения: 22.10.2025).
8. Наследственный ангионевротический отёк. Белорусский государственный медицинский университет. URL: https://bsmu.by/page/37/1739/ (дата обращения: 22.10.2025).
9. Наследственный ангионевротический отек — МКБ-11. URL: https://icd11.ru/4a00-14-nasledstvennyy-angionevroticheskiy-otek (дата обращения: 22.10.2025).
10. Индуцированная крапивница и ангионевротический отек — МКБ 11. URL: https://mkb-11.com/EB01-inducirovannaya-krapivnica-i-angionevroticheskiy-otek (дата обращения: 22.10.2025).
11. Клинические рекомендации «Наследственный ангиоотёк». 2024 г. URL: https://pediatrhelp.ru/kr/nasledstvennyj-angiootyok (дата обращения: 22.10.2025).
12. Анафилактический шок. Клинические рекомендации РФ 2025 (Россия). URL: https://medelement.com/diseases/анафилактический-шок-кр-рф-2025 (дата обращения: 22.10.2025).