Переломы мыщелкового отростка нижней челюсти: этиология, клиника, диагностика и принципы лечения

Переломы мыщелкового отростка занимают особое место в структуре травм челюстно-лицевой области. Согласно статистическим данным, их частота составляет от 21% до 30% от всех переломов нижней челюсти, что ставит их на второе место после повреждений угла челюсти. Высокая распространенность в сочетании со сложностью анатомического строения височно-нижнечелюстного сустава обуславливает трудности в диагностике и выборе оптимальной лечебной тактики. Ошибки на любом из этапов могут привести к серьезным функциональным и эстетическим нарушениям. Цель данного реферата — систематизировать и обобщить актуальные знания об этиологии, классификации, клинических проявлениях, методах диагностики и принципах лечения переломов мыщелкового отростка, создав целостное руководство для понимания этой комплексной проблемы.

Глава 1. Как возникают переломы мыщелкового отростка, их этиология и биомеханика

В основе подавляющего большинства переломов мыщелкового отростка лежат травматические воздействия, которые можно разделить на несколько основных групп. Наиболее частой причиной является непрямой удар — резкое силовое воздействие на подбородочный отдел нижней челюсти. В этом случае сила по кости передается к ее наиболее тонким и уязвимым участкам, одним из которых и является шейка мыщелкового отростка. Реже встречаются прямые удары в боковую область челюсти или падения с упором на подбородок.

С точки зрения биомеханики, разрушение костной ткани происходит по нескольким ключевым механизмам:

• Перегиб: Наиболее частый механизм при ударе в подбородок. Кость изгибается, и на стороне растяжения возникает трещина, которая распространяется вглубь.
• Сдвиг: Происходит при боковом ударе, когда одна часть кости смещается относительно другой по плоскости перелома.
• Сжатие: Характерно для внутрисуставных, оскольчатых переломов головки, когда она с силой вбивается в суставную впадину.
• Отрыв: Возникает вследствие резкого сокращения латеральной крыловидной мышцы, что может привести к отрыву небольшого костного фрагмента.

Понимание этих механизмов критически важно, поскольку оно напрямую связано с типом образующегося перелома и степенью смещения отломков. Социальные факторы, такие как дорожно-транспортные происшествия, бытовые и спортивные травмы, являются преобладающими в этиологической структуре данных повреждений.

Глава 2. Анатомический фундамент и современные классификации переломов

Мыщелковый отросток — это анатомическое образование, состоящее из головки, которая непосредственно участвует в формировании сустава, шейки — наиболее узкой его части, и основания, которым он крепится к ветви нижней челюсти. Понимание этой структуры является ключом к использованию клинических классификаций.

В современной травматологии используется несколько систем классификации, дополняющих друг друга и позволяющих максимально точно охарактеризовать повреждение:

1. По локализации перелома: Это основная классификация, определяющая уровень повреждения.
   • Переломы основания мыщелкового отростка: Располагаются в нижней, самой широкой его части.
   • Переломы шейки мыщелкового отростка: Наиболее частый вид, проходящий через самую узкую часть.
   • Переломы головки: Самые сложные для лечения, так как линия излома затрагивает суставную поверхность.
2. По отношению к полости сустава:
   • Внесуставные (экстракапсулярные): Линия перелома проходит ниже места прикрепления суставной капсулы (большинство переломов шейки и основания).
   • Внутрисуставные (интракапсулярные): Линия перелома находится внутри суставной капсулы (переломы головки).
3. По стороне поражения:
   • Односторонние: Поврежден только один мыщелковый отросток.
   • Двусторонние: Повреждены оба отростка.
4. По наличию и степени смещения отломков: Переломы могут быть без смещения, с незначительным смещением или с полным вывихом головки из суставной впадины.

Каждая из этих классификаций имеет огромное клиническое значение, так как их совокупность напрямую влияет на выбор лечебной тактики — от консервативного ведения до сложного хирургического вмешательства.

Глава 3. Клиническая картина как ключ к первичной диагностике

Диагностика перелома мыщелкового отростка начинается с анализа жалоб пациента и объективного осмотра. Клинические проявления можно разделить на две группы.

Субъективные симптомы (жалобы пациента):

• Резкая боль в области височно-нижнечелюстного сустава, которая значительно усиливается при попытке открыть рот или совершить жевательные движения.
• Ощущение неправильного смыкания зубов (аномалия прикуса).
• Затрудненное или ограниченное открывание рта, известное как тризм.
• В некоторых случаях — парестезия, то есть онемение кожи подбородка и нижней губы из-за повреждения нижнего альвеолярного нерва.

Объективные признаки (определяются врачом):

• Видимый отек и гематома в предушной области.
• Смещение подбородочного отдела в сторону повреждения при одностороннем переломе. Этот симптом является одним из самых характерных.
• При пальпации сустава можно определить отсутствие синхронности движений головок или их патологическую подвижность.
• Нарушение прикуса: преждевременный контакт жевательных зубов на стороне перелома и открытый прикус в переднем отделе.

Именно отклонение челюсти в поврежденную сторону при открывании рта является патогномоничным признаком, позволяющим с высокой долей вероятности заподозрить односторонний перелом мыщелкового отростка еще до проведения инструментальных исследований.

Глава 4. Инструментальные методы для верификации диагноза

После клинического осмотра для подтверждения диагноза, уточнения локализации и характера перелома необходимо проведение лучевой диагностики. Этот процесс строится по принципу «от простого к сложному».

Первичным скрининговым методом часто выступает рентгенография нижней челюсти в прямой и боковой проекциях. Она позволяет получить общее представление о наличии перелома. Более информативным методом скрининга является ортопантомография (ОПТГ) — панорамный снимок, на котором видны обе ветви и оба мыщелковых отростка, что удобно для сравнения и выявления асимметрии.

Однако «золотым стандартом» в диагностике этих травм сегодня является компьютерная томография (КТ). Именно этот метод предоставляет исчерпывающую информацию, недоступную при двухмерных исследованиях.

КТ позволяет построить трехмерную модель челюсти, детально оценить линию излома, определить точную степень и направление смещения костных отломков, а также состояние суставной головки — наличие ее раскола или вдавления. Эта информация имеет критическое значение для планирования лечения, особенно при решении вопроса о необходимости хирургического вмешательства.

Глава 5. Фундаментальные принципы выбора лечебной тактики

После установления и верификации диагноза наступает ключевой этап — выбор метода лечения. Все существующие подходы можно разделить на два больших направления: консервативное и хирургическое. Выбор между ними не является произвольным и зависит от совокупности нескольких факторов.

• Тип перелома и степень смещения: Переломы без смещения или с минимальным смещением являются кандидатами для консервативного лечения, в то время как значительное смещение отломков — прямое показание к операции.
• Наличие нарушения прикуса: Невозможность восстановить правильное смыкание зубов консервативными методами требует хирургической репозиции.
• Возраст пациента: У детей переломы мыщелкового отростка требуют особого подхода из-за наличия зон роста, повреждение которых может привести к асимметрии лица в будущем. Поэтому предпочтение часто отдается консервативным методам.
• Общее состояние пациента: Тяжелые сопутствующие заболевания могут быть противопоказанием к проведению операции.

Главная цель любого лечения — это восстановление анатомической целостности кости и, что еще более важно, полноценной функции височно-нижнечелюстного сустава. Таким образом, выбор тактики — это всегда поиск баланса между эффективностью метода и потенциальными рисками для пациента.

Глава 6. Консервативное лечение, его методики и область применения

Консервативное лечение направлено на создание условий для правильного сращения костных отломков без хирургического вмешательства. Основой этого метода является иммобилизация — обеспечение неподвижности нижней челюсти на определенный срок.

Ключевыми показаниями для выбора консервативной тактики являются:

• Переломы без смещения костных отломков.
• Переломы с минимальным смещением, не влияющим на прикус и функцию сустава.
• Высокие внутрисуставные переломы головки, особенно у детей.

Методика заключается в наложении специальных назубных шин и создании межчелюстной тяги с помощью резиновых колец. Это обеспечивает фиксацию челюсти в правильном положении на весь период консолидации перелома, который в среднем составляет 4-6 недель. В этот период пациент может принимать только жидкую пищу.

Главное преимущество консервативного подхода — отсутствие рисков, связанных с операцией (повреждение нервов, инфекция, рубцы). Однако у него есть и существенный недостаток: при недооценке степени смещения или неправильной иммобилизации высока вероятность неправильного сращения перелома, что в дальнейшем может привести к стойким функциональным нарушениям.

Глава 7. Хирургическое вмешательство через призму современных техник

Хирургическое лечение, или открытая репозиция и остеосинтез, показано в случаях, когда консервативные методы не могут обеспечить адекватного результата. Цель операции — сопоставить отломки в анатомически правильном положении и жестко их зафиксировать.

Четкие показания к хирургическому вмешательству включают:

1. Значительное смещение отломков с вывихом суставной головки.
2. Двусторонние переломы мыщелковых отростков, приводящие к укорочению ветви челюсти и открытому прикусу.
3. Нарушение прикуса, которое не удается скорректировать консервативно.
4. Неэффективность или невозможность проведения консервативного лечения.

Для доступа к месту перелома используются различные хирургические доступы, выбор которых зависит от уровня повреждения:

• Поднижнечелюстной доступ: Применяется при низких переломах основания и шейки.
• Предушный доступ: Обеспечивает хороший обзор при высоких переломах шейки и головки.
• Внутриротовой (эндоскопический) доступ: Наиболее современный и косметичный, но технически сложный.
• Подскуловой доступ: Используется в некоторых специфических случаях.

Суть остеосинтеза заключается в фиксации сопоставленных отломков с помощью титановых мини-пластин и винтов. Эта методика обеспечивает стабильную фиксацию, что позволяет начать раннюю функциональную нагрузку на сустав и избежать длительной иммобилизации. Однако, как и любая операция, она несет в себе риски, главным из которых является возможность повреждения ветвей лицевого нерва или околоушной слюнной железы.

Глава 8. Потенциальные осложнения и стратегия их профилактики

Несмотря на современные методы диагностики и лечения, переломы мыщелкового отростка могут приводить к ряду осложнений. Их принято делить на ранние, возникающие вскоре после травмы, и поздние, проявляющиеся спустя месяцы или даже годы.

Ранние осложнения:

• Инфекционно-воспалительные процессы в области перелома.
• Повреждение ветвей лицевого нерва во время хирургического вмешательства, приводящее к парезу мимических мышц.
• Повреждение околоушной слюнной железы.

Поздние осложнения:

• Неправильное сращение: Отломки срастаются в некорректном положении, что ведет к нарушению прикуса и асимметрии лица.
• Ложный сустав (псевдоартроз): Полного костного сращения не происходит, сохраняется патологическая подвижность.
• Контрактура: Стойкое ограничение открывания рта из-за рубцовых изменений в окружающих тканях.
• Анкилоз: Самое грозное осложнение, при котором происходит полное сращение головки с суставной впадиной, что приводит к полной неподвижности челюсти.
• Посттравматический артроз: Дегенеративное заболевание сустава, развивающееся из-за нарушения его конгруэнтности.

Лучшей стратегией профилактики является строгое соблюдение протоколов на всех этапах: точная диагностика с обязательным применением КТ, адекватный выбор метода лечения на основе четких показаний и безупречное техническое исполнение выбранной методики. Тщательный послеоперационный уход и реабилитация также играют ключевую роль в предотвращении негативных последствий.

В заключение следует подчеркнуть, что успешное лечение переломов мыщелкового отростка является результатом комплексного и индивидуализированного подхода. Оно требует от специалиста не только мануальных навыков, но и глубокого понимания биомеханики травмы, анатомии сустава и возможностей каждого метода. Ключевыми столпами успеха являются точная диагностика, в первую очередь с использованием компьютерной томографии для оценки всех нюансов перелома, строгая классификация повреждения и взвешенный, основанный на доказательствах выбор между консервативной и хирургической тактикой. Глубокое понимание этой сложной темы необходимо для любого студента-медика или начинающего врача, поскольку именно оно закладывает фундамент для принятия верных клинических решений и минимизации риска тяжелых осложнений в будущей практике.

Список использованной литературы

1. Бедирханлы Н.С., Лобков А.А. Хирургическое лечение больных с высокими переломами мыщелкового отростка нижней челюсти // Международная науч.-практ. конфер. «Фундаментальные и прикладные проблемы стоматологии».- СПб., 2009.-С.118.
2. Бернадский Ю.И. Травматология и восстановительная хирургия черепно-челюстно-лицевой области. — М.: Медицинская литература, 1999. — 456 с.
3. Бобылев Н.Г. Чрескостный внеочаговый остеосинтез при переломах мыщелкового отростка нижней челюсти аппаратами нашей конструкции. Автореф. дис. … к.м.н. — Омск, 1995. — 18 с.
4. Васильев А.В. Лечение переломов ветви нижней челюсти. Автореф. дис. … д. м. н. — Санк-Петербург, 2000.- 58 с.
5. Васильев А.В. Алгоритм лечения больных с переломами мыщелкового отростка // Клиническая имплантология и стоматология. — 2001. — №4-5. — С. 95-97.
6. Васильев А.В. Анатомо-функциональная классификация переломов мыщелкового отростка нижней челюсти // Травма. — 2006. — Т.7. — №2. — С. 208-211.
7. Васильев А.В., Козлов В.В., Артюшенко Н.К., Шалак О.В. Оптимизация методов лечения переломов мыщелкового отростка нижней челюсти. — СПб., 2007. — 160 с.
8. Вольхина В.Н. Исходы повреждений ВНЧС у детей // Медицина Урала. — 2010. — №2. — С. 17-20.
9. Гунько В. И., Аверьянов М. Н. Особенности медицинской реабилитации больных с высокими переломами мыщелкового отростка нижней челюсти / электронный ресурс. — http://ssprasc.com
10. Дуфаш И.Х. Частота и инфраструктура осложнений переломов нижней челюсти. // Вопросы экспер. и клин. стоматологии. — 2003. — №5. — С. 19-21.
11. Жилонов А. Клиника, диагностика и лечение больных с высокими переломами мыщелкового отростка нижней челюсти: Автореф. дис. … к.м.н.- Москва, 1985.- 15 с.
12. Иващенко Н.И. Разработка и внедрение методов лечения переломов нижней челюсти. Автореф. дис. … к.м.н. — Москва, 2000. — 24 с.
13. Иващенко Н.И. Травмы лица у юношей (опыт и размышления). — М.: Медицина, 2006. — 328 с.
14. Иващенко Н.И. Травмы лица у юношей: медицинские и социальные аспекты проблемы // Стоматология. — 2008. — №2. — С. 50-53.
15. Инкарбеков Ж.Б. Накостный малотравматичный остеосинтез при переломах нижней челюсти // Российский стоматологический журнал. — 2008. — №1. — С. 39-41.
16. Кабаков Б.Д., Малышев В.А. Переломы нижней челюсти. — М., 1981. -380 с.
17. Козлов А.В. Хирургическая стоматологическая помощь в поликлинике. — 1985. — 272с.
18. Козлов А.В. Неотложная стационарная стоматологическая помощь. — 1988. — 360 с.
19. Козлов В.А., Васильев А.В., Семенов М.Г. Лечение переломов мыщелкового отростка нижней челюсти. — СПб., 2000. — 320 с.
20. Леонтьев В.К., Безруков В.М. Стоматология в XXI веке. Попытка прогноза. // Стоматология. -2000. — №6. — С. 4-5.
21. Лепилин А.В. Профилактика и патогенетическое лечение гнойно-инфекционных осложнений травматических повреждений костей лица. Автореф. дис. … д.м.н. — Москва, 1995. — 43 с.
22. Лепилин А.В., Бахтеев Г.Р., Ерокина Н.Л. Применение чрескожной электронейростимуляции в комплексе лечения больных с переломами нижней челюсти // Стоматология. — 2007. — №2. — С. 59-61.
23. Лимберг А.А., Титова А.Т., Гальцева И.В. Специализированная помощь пострадавшим при сочетанной и множественной травме челюстно-лицевой области // Международная конф. челюстно-лицевой хирургии. — СПб., 1994. — С. 58-59.
24. Малышев В.А., Кабаков Б.Д. Переломы челюстей. — СПб., 2005. — 224 с.
25. Маслов И.К. Современные методы лечения множественной сочетанной патологии костей лицевого и мозгового черепа компрессионно-дистракционным аппаратом. Автореф. дис. … к.м.н. — Москва, 1994. — 18 с.
26. Матрос-Таранец И.Н., Калиновский Д.К., Алексеев С.Б., и др. Новые методы оперативного лечения переломов мыщелкового отростка нижней челюсти // Травма. — 2000. — Т. 1, № 2. — С. 182-188.
27. Матрос-Таранец И.Н., Калиновский Д.К., Алексеев С.Б., и др. Челюстно-лицевой травматизм в промышленном мегаполисе: современный уровень, тенденции, инфраструктура.- Донецк, 2001.- 193с.
28. Матрос-Таранец И.Н., Калиновский Д.К., Альавамлех А.И., др. Результаты хирургического лечения переломов мыщелкового отростка нижней челюсти с применением набора титановых минипластин и инструментов для черепно-челюстно-лицевого остеосинтеза ЗАО «Конмет» (РФ, Москва) // Современная стоматология. — 2004. — №2. — С. 96-100.
29. Матрос-Таранец И.Н., Калиновский Д.К., Маргвелашвили А.В. Клиническая классификация переломов мыщелкового отростка нижней челюсти // Травма. — 2008. — Т. 9. — №1. — С. 111-113.
30. Могильницкий Г.Л. Пути совершенствования специализированной медицинской помощи пострадавшим с боевой травмой лица в условиях локальных и приграничных конфликтов. Автореф. дис. … к.м.н. — Москва, 2002. — 18 с.
31. Панченко В.Н. Переломы мыщелкового отростка нижней челюсти. Классификация. Оперативное лечение. // Международная науч.-практ. конфер. «Фундаментальные и прикладные проблемы стоматологии».- СПб., 2009.- С. 118.
32. Петренко В.А. Неотложная стационарная помощь пострадавшим с повреждениями челюстно-лицевого скелета. — Екатеринбург, 2002. — 80 с.
33. Смирнов Д.Ф. Переломы мыщелкового отростка нижней челюсти у детей. Автореф. дис. … к.м.н. — Москва, 2008. — 21 с.
34. Сысолятин П.Г., Новиков А.И., Сысолятин С.П. и др. Сравнительная оценка доступов к височно-нижнечелюстному суставу // Стоматология. — 2007. — №5. — С. 35-39.
35. Тельных Р.Ю. Использование биологически активных препаратов в профилактике осложнений при лечении больных с открытыми травматическими переломами нижней челюсти // Стоматология. — 2008. — №4. — С. 57-58.
36. Тельных Р.Ю. Применение биологически активных пищевых добавок в комплексном лечении открытых травматических переломов нижней челюсти. Автореф. дис. … к.м.н. — Москва, 2008. — 23 с.
37. Травмы мягких тканей и костей лица: Руководство для врачей / Под ред. А.Г. Шаргородского. — М., 2004. — 270 с.
38. Трамы челюстно-лицевой области / Под ред. Н.М. Александрова, П.З. Аржанцева. — М., 1986. — 250 с.
39. Хацкевич Г.А., Трофимов И.Г. Особенности применения хирургического предушного доступа к височно-нижнечелюстному суставу при травмах // Стоматология. — 2007. — №6. — С. 20-25.
40. Швырков М.Б., Афанасьев В.В., Стародубцев В.С. Неогнестрельные переломы челюстей: Руководство. — М.: Медицина, 1999. — 336 с.
41. Широков В.Ю. Оптимизация лечения переломов нижней челюсти у больных с хроническим алкоголизмом. Автореф. дис. … к.м.н. — Саратов, 1997. — 17 с.
42. Chandra Shekar B.R., Reddy C. A five-year retrospective statistical analysis of maxillofacial injuries in patients admitted and treated at two hospital of Myscore city // Indian J. Dent. Res. — 2008. — Vol. 19. — P. 304-308.
43. He D., Yang C., Chen M., et al. Intracapsular condylar fracture of the mandibule: our classification and open treatment experience // J. Oral Maxillofac. Surg. — 2009. — Vol. 67. — P. 1672-1679.
44. He D., Yang C., Chen M., et al. Modified preauricular approach and rigid internal fixation for intracapsular condyle fracture of the mandible // J. Oral Maxillofac. Surg. — 2010. — Vol. 68. — P. 672-679.
45. Hung R.H., Prather J., Indersano T. An epidemiologic survej of facial fractures and concomitant injures // J. Maxillofac. Surg. — 1990. — Vol. 48. — P. 926-932.
46. Joss U., Priffko J., Meier U. Neue aspekte in der verorgung von unterkieferfrakturen // Mund. Kiefer. Gesichtschir. — 2001. — №5. — P.2-16.
47. Loukota R.A., Eckelt U., De Bont L., Rasse M. Subclassification of fractures of the condylar process of the mandible // Br. J. Oral Maxillofac. Surg. — 2005. — Vol. 43. — P. 72-73.
48. Martini M.Z., Takahashi A., de Oliveira Neto H.G., et al. Epidemiology of mandibular fractures treated in a Brazilian level I trauma public hospital in the city of Sao Paulo, Brazil // Braz. Dent. J. — 2006. — Vol. 17. — P. 243-248.