Первичные и Вторичные Выгоды от Болезни по Фрейду: От Истерии к Современной Психологии и Критике

В конце XIX века истерия оставалась одной из самых загадочных и неразрешимых проблем в медицине. Это состояние, проявляющееся в многообразных и порой драматичных симптомах, бросало вызов традиционному медицинскому мышлению, требуя нового, более глубокого понимания человеческой психики. Именно в контексте осмысления истерии Зигмунд Фрейд, заложивший основы психоанализа, сформулировал революционные для своего времени концепции первичных и вторичных выгод от болезни. Эти идеи открыли завесу над сложным взаимодействием бессознательных желаний, внутренних конфликтов и соматических проявлений, предложив радикально новый взгляд на природу психопатологии.

Настоящий реферат стремится всесторонне раскрыть эти фундаментальные концепции. Мы проследим их историческое и теоретическое зарождение, детализируя ключевые этапы и фигуры, которые сформировали фрейдовский подход. Особое внимание будет уделено подробному анализу первичных и вторичных выгод, подкрепленному классическими клиническими случаями истерии, такими как Анна О., Дора и Маленький Ганс. Далее мы исследуем, как эти концепции интегрированы в общую психоаналитическую теорию, особенно через призму механизмов защиты Эго. Наконец, будет проведена оценка значения и применения идей Фрейда в современной психологии и медицине, рассмотрены новейшие диагностические инструменты, а также критические взгляды и альтернативные перспективы, демонстрирующие эволюцию этих концепций в XXI веке.

Исторический и Теоретический Контекст Возникновения Концепций Выгод от Болезни

Истерия до Фрейда: От «Блуждающей Матки» к Шарко

На протяжении многих веков истерия была окружена мифами и предрассудками, часто трактуясь как нечто мистическое или даже демоническое. Древние греки, включая Гиппократа, связывали её с «блуждающей маткой» (от греч. hystera — матка), полагая, что орган перемещается по телу женщины, вызывая различные симптомы. В Средневековье истерические проявления могли быть истолкованы как одержимость, приводя к жестоким и иррациональным методам лечения, включая инквизиционные процессы. Даже в более поздние времена, до появления психоанализа, медицинская практика порой предлагала радикальные, но неэффективные вмешательства, такие как гистерэктомия (удаление матки) или клитородектомия, в попытке «излечить» женщин от их загадочных страданий. Разве не удивительно, насколько сильно изменились подходы к пониманию и лечению психических расстройств с тех пор?

Перелом в понимании истерии наступил благодаря работе выдающегося французского невролога Жана-Мартена Шарко, учителя молодого Зигмунда Фрейда. Шарко, работая в парижской больнице Сальпетриер, изначально рассматривал истерию как неврологическое заболевание. Однако его исследования с использованием гипноза произвели революцию. Он продемонстрировал, что истерические симптомы – такие как параличи, анестезии, судороги – могли быть как вызваны, так и устранены с помощью гипнотического внушения. Этот факт убедительно доказывал, что в основе истерии лежат не органические повреждения нервной системы, а некие психологические факторы. Шарко также опроверг распространённое заблуждение о том, что истерия является исключительно женским заболеванием, показав её проявления и у мужчин. Его работа заложила фундамент для дальнейших исследований, сместив фокус с анатомии на психику.

Сотрудничество Фрейда и Брейера: «Исследования истерии» и Катартический Метод

Зигмунд Фрейд, изначально получивший медицинское образование и работавший хирургом и неврологом под руководством таких выдающихся деятелей, как физиолог Эрнст Брюкке, впоследствии сменил специализацию на психиатрическую. Его сотрудничество с Йозефом Брейером, опытным терапевтом и старшим другом, стало поворотным пунктом. Именно Брейер в 1881-1882 годах совершил ряд важных открытий относительно течения и проявления истерии, работая со своей пациенткой, известной под псевдонимом Анна О. (Берта Паппенгейм).

Анна О. страдала от широкого спектра истерических симптомов: параличи конечностей, нарушения памяти, зрения и речи, галлюцинации и спонтанные переходы между различными языками с последующей амнезией для родного. Брейер обнаружил, что эти симптомы удивительным образом исчезали, когда пациентка, находясь под гипнозом, вспоминала травмирующие переживания, связанные с их появлением, и эмоционально их выражала. Анна О. сама назвала этот процесс «чисткой дымохода» или «лечением разговором». Этот метод, получивший название катартического, заключался в высвобождении подавленных эмоций, связанных с забытыми травмами, и приводил к временному или полному облегчению симптомов.

Совместный труд Фрейда и Брейера «Исследования истерии» (1895 год), описывающий пять случаев истерии, включая случай Анны О., стал краеугольным камнем психоанализа. В этой работе были сформулированы ключевые понятия, которые легли в основу всего дальнейшего развития психоаналитической теории.

Ключевые понятия «Исследований истерии»: Сопротивление, Символизация, Перенос

В ходе изучения истерии и применения катартического метода Фрейд и Брейер столкнулись с феноменами, которые стали центральными для понимания динамики психики:

• Сопротивление — это неосознаваемое противодействие пациента процессу психотерапии. Оно проявляется в различных формах – от забывания сессий до умалчивания важных деталей, – и направлено на поддержание вытесненного материала в бессознательном. Сопротивление является индикатором наличия скрытого конфликта и защищает Эго от столкновения с болезненными воспоминаниями или желаниями.
• Символизация (или конверсия) в контексте истерии означает, что психическое возбуждение, вытесненное желание или неразрешенный конфликт преобразуются в соматический (телесный) симптом. Этот симптом является символическим выражением вытесненного содержания. Например, паралич руки может символизировать невозможность совершить какое-либо запретное действие. Символизация позволяет частично разрядить психическое напряжение, но при этом скрывает истинный источник конфликта.
• Перенос — это неосознанное перенаправление пациентом своих чувств, ожиданий, паттернов отношений, изначально адресованных значимым фигурам из его прошлого (родителям, братьям, сестрам), на психоаналитика. Перенос может быть как позитивным (любовь, привязанность), так и негативным (гнев, агрессия). Фрейд обнаружил, что анализ переноса является мощным терапевтическим инструментом, позволяющим пациенту проработать старые конфликты в безопасных условиях терапии.

Работа «Исследования истерии» стала отправным пунктом для Фрейда в переходе от катартического метода с использованием гипноза к методу свободных ассоциаций. Фрейд осознал, что гипноз не всегда эффективен и не все пациенты поддаются ему. Метод свободных ассоциаций, при котором пациент свободно говорит обо всем, что приходит ему в голову, без цензуры, позволил глубже проникнуть в бессознательное и стал основой классической психоаналитической техники.

На начальном этапе своих исследований Фрейд связывал этиологию истерии с сексуальным соблазнением в детстве, полагая, что травматическое воздействие вызывает подавление, которое, в свою очередь, становится предпосылкой для истерических симптомов. Позднее он пересмотрел эту «теорию соблазнения», придя к пониманию, что многие из этих «воспоминаний» являются не реальными событиями, а фантазиями, порожденными бессознательными желаниями. Это привело его к более глубокому пониманию бессознательных процессов и разграничению первичного (связанного с принципом удовольствия и иррациональностью бессознательного) и вторичного (связанного с принципом реальности и логическим мышлением сознания) процессов психики.

Первичная Выгода от Болезни: Бессознательное Разрешение Конфликта

Концепция первичной выгоды от болезни является одним из фундаментальных вкладов Фрейда в понимание психопатологии. Это не просто «преимущество», которое человек сознательно извлекает из своего состояния; это гораздо более глубокий, бессознательно мотивируемый процесс, направленный на разрешение внутреннего конфликта. Первичная выгода относится к тем скрытым мотивам, которые приводят к формированию и первому проявлению невротических симптомов.

Внутренний компонент первичной выгоды

В основе первичной выгоды лежит стремление психики найти «наиболее приемлемое в экономическом смысле разрешение ситуаций, где имеет место психический конфликт». Фрейд назвал это «бегством в болезнь». Что это означает? Внутренний компонент первичной выгоды проявляется в том, что симптом выступает как компромиссное образование. Он формируется в результате конфликта между неприемлемыми инстинктивными влечениями (часто из Ид – бессознательной части психики, движимой принципом удовольствия) и силами вытеснения, представленными моральными запретами и требованиями Супер-Эго (интернализованной части психики, ответственной за совесть и идеалы).

Симптом, таким образом, позволяет частично, но замаскированно удовлетворить вытесненное влечение, при этом защищая Эго (сознательную часть психики, ориентированную на реальность) от прямой конфронтации с этим неприемлемым желанием. Это позволяет снизить уровень психического напряжения и тревоги, предотвращая более разрушительный психологический кризис. Например, если человек испытывает сильный, но запретный гнев по отношению к авторитетной фигуре, этот гнев может быть вытеснен. В результате, Эго может сформировать невротический симптом – например, внезапный паралич руки – который символически выражает вытесненное желание (например, ударить). Паралич не только предотвращает «запретное» действие, но и позволяет индивиду избежать осознания своей агрессии, тем самым сохраняя его внутреннюю целостность, пусть и ценой болезни.

Внешний компонент первичной выгоды

Помимо внутриличностного конфликта, первичная выгода может иметь и внешний компонент. Он связан с использованием симптома для смягчения межличностных конфликтов или иных внешних угроз, которые служат пусковым механизмом внутреннего конфликта. Симптом может стать способом избежать столкновения с неразрешимой внешней ситуацией, которая, в свою очередь, активизирует внутренние противоречия.

Например, если индивид сталкивается с невыносимыми требованиями на работе или в семье, которые он не может ни выполнить, ни открыто отвергнуть, формирование психосоматического симптома (например, хроническая боль или мигрень) может стать бессознательным способом избежать этих требований. Болезнь предоставляет «уважительную» причину для ухода от конфликтной ситуации, тем самым смягчая внешнее давление и предотвращая открытый конфликт. Это не сознательная манипуляция, а бессознательная стратегия Эго по самосохранению. В конечном итоге, симптом становится своего рода «перемирием» между внутренними и внешними конфликтами, позволяя психике временно стабилизироваться.

Примеры проявления первичной выгоды

Наиболее ярким примером проявления первичной выгоды является снижение уровня тревоги субъекта за счет возникновения патологического симптома, такого как опредмечивание тревоги и возникновение фобии. Рассмотрим случай, когда человек испытывает диффузную, непереносимую тревогу, источник которой ему неясен. Психика, стремясь справиться с этим состоянием, может «опредметить» тревогу, то есть связать её с конкретным внешним объектом или ситуацией, формируя фобию.

Например, диффузная тревога может быть преобразована в фобию пауков (арахнофобию). Теперь человек знает, чего боится, и может предпринять конкретные действия, чтобы избежать этого объекта. Хотя фобия сама по себе является страданием, она предлагает «сбережение психических усилий» и становится «наиболее приемлемым экономическим разрешением». Вместо мучительной, неопределённой тревоги, индивид получает конкретный, хотя и иррациональный, страх, который можно «контролировать» избеганием. Фобия выступает как щит, защищающий Эго от осознания истинных, более глубоких и потенциально разрушительных источников его тревоги. Это и есть первичная выгода: симптом дает бессознательное облегчение от внутреннего напряжения, которое могло бы быть гораздо более дезорганизующим.

Вторичная Выгода от Болезни: Закрепление Симптомов и Сопротивление Лечению

В то время как первичная выгода играет ключевую роль в формировании симптомов, вторичная выгода от болезни относится к преимуществам, которые пациент получает от уже сформированных симптомов. Это означает, что вторичные выгоды не являются изначальной причиной возникновения болезни, но они значительно способствуют её закреплению и, что крайне важно для терапевтической практики, могут выступать мощным фактором сопротивления лечению.

Внешние и внутренние проявления вторичной выгоды

Вторичные выгоды могут быть весьма разнообразны и проявляться как во внешнем, социальном взаимодействии, так и на внутреннем, интрапсихическом уровне.

Внешние проявления вторичной выгоды часто связаны с изменением отношения окружающих к больному и сменой его социального статуса:

• Возможность отдохнуть и не работать: Болезнь предоставляет легитимную причину для ухода от трудовых обязанностей, стресса, связанного с карьерой, или нежелательных социальных контактов. Это может быть особенно актуально для тех, кто чувствует себя перегруженным или не справляющимся с требованиями повседневной жизни.
• Получение внимания и заботы от близких: В здоровом состоянии человек может чувствовать себя недолюбленным или недостаточно важным. Болезнь часто вызывает сочувствие и активную заботу со стороны семьи и друзей, что удовлетворяет потребность во внимании и привязанности.
• Снятие с себя ряда обязанностей: Больной человек может быть освобожден от домашних дел, семейных обязательств или других социальных ролей, которые воспринимались им как бремя. Это может быть как облегчением, так и способом избежать ответственности.
• Получение финансовых выгод: В некоторых случаях болезнь может приносить прямую материальную выгоду, например, через выплаты по страховке, пенсию по инвалидности или другие социальные пособия. Это становится мощным фактором, способствующим бессознательному закреплению болезненного состояния.
• Укрепление социальной идентичности: Болезнь может стать частью личности, а роль больного — новой социальной идентичностью, которая приносит определённые преимущества. Общий опыт болезни может также способствовать формированию чувства принадлежности к определённой группе (например, к сообществу людей с хроническими заболеваниями).

Внутренние проявления вторичной выгоды касаются интрапсихических процессов и удовлетворения скрытых потребностей:

• Удовлетворение нарциссических потребностей: Болезнь может быть способом привлечь внимание к себе, почувствовать себя уникальным или особенным. Например, обсессивный индивид может бессознательно получать нарциссическое удовлетворение от представления о том, что он «чище», «совестливее» или «более правильный», чем другие, благодаря своим ритуалам или чрезмерной аккуратности. Его симптомы, хотя и мучительны, поддерживают его идеализированный образ себя.
• Самооправдание и избегание вины: Симптомы могут служить оправданием неудач или неспособности достичь чего-либо. Болезнь снимает чувство вины за несоответствие социальным ожиданиям или собственным амбициям. «Я бы сделал это, но я болен» — становится бессознательным механизмом защиты.

Важно подчеркнуть, что вторичная выгода, как и первичная, чаще всего является бессознательной. Пациент может искренне страдать и желать выздоровления, но при этом его психика бессознательно цепляется за те преимущества, которые болезнь ему приносит. Именно поэтому работа со вторичной выгодой является ключевым аспектом психотерапии, особенно при психосоматических расстройствах. Выявление этих скрытых преимуществ и поиск непатологических способов их удовлетворения часто становятся решающим шагом к выздоровлению. Нераспознанная вторичная выгода может стать непреодолимым препятствием на пути к выздоровлению, обусловливая хронификацию симптомов и сопротивление лечению.

Истерия и Клинические Иллюстрации Концепций Выгод по Фрейду

Изучение истерии было центральным для Фрейда в формировании его психоаналитической теории, включая концепции первичных и вторичных выгод от болезни. Именно благодаря пристальному анализу сложных и зачастую загадочных симптомов истерических пациентов Фрейд пришел к выводу о существовании бессознательных процессов и скрытых мотивов, лежащих в основе психических расстройств. Он обобщил предшествующие подходы к истерии и вывел свою теорию, рассматривая её как патологию, связанную с невозможностью реализовать сексуальное влечение или с неудачей в его реализации.

Случай Анны О. (Брейер и Фрейд): Открытие Катарсиса и Ранние Наблюдения

Случай Анны О. (настоящее имя – Берта Паппенгейм), пациентки Йозефа Брейера, является одним из самых знаковых в истории психоанализа и ранних исследований истерии. Её симптомы были пораз��тельно разнообразны и драматичны:

• Физические: Паралич правой руки и обеих ног, нарушения зрения (косоглазие, двойное зрение), нервный кашель, анорексия.
• Психические: Потеря памяти, нарушения речи (афазия, неспособность говорить на родном немецком языке, но при этом свободное владение английским, французским, итальянским), галлюцинации (например, змеи).
• Эмоциональные: Резкие смены настроения, состояния транса.

Брейер обнаружил, что эти симптомы исчезали, когда Анна О., находясь под гипнозом, вспоминала травмирующие переживания, связанные с их появлением, и эмоционально их выражала. Она сама назвала этот процесс «чисткой дымохода» или «лечением разговором». Этот катартический метод показал, что истерические симптомы являются «застрявшими аффектами», символическими выражениями вытесненных и непереработанных травматических воспоминаний.

В контексте первичной выгоды, симптомы Анны О. можно рассматривать как бессознательное разрешение непереносимых внутренних конфликтов, связанных с её ролью сиделки при больном отце, подавленными желаниями и эмоциями. Например, паралич руки мог быть символом невозможности совершить некое действие, которое вызывало бы чувство вины или тревоги, или же выражать её бессознательное желание избежать непосильных обязанностей по уходу. Симптомы позволяли ей уйти от прямого столкновения с этими конфликтами, хотя и ценой физических страданий.

Случай Доры (Иды Бауэр): Анализ Истерии и Вытесненных Конфликтов

Случай Доры (Иды Бауэр), описанный Фрейдом в 1905 году, стал классическим примером анализа конверсионной истерии и иллюстрацией механизмов вытеснения, символизации и переноса. Дора, семнадцатилетняя девушка, была приведена к Фрейду своим отцом из-за ряда мучительных симптомов:

• Физические: Нервный кашель (tussis nervosa), афония (потеря голоса), одышка, мигрени.
• Психические: «Дурное настроение», раздражительность, мысли о самоубийстве.

Семейный контекст Доры был крайне сложен: её отец имел длительный роман с госпожой К., в то время как её муж, господин К., активно домогался самой Доры. Дора чувствовала себя «разменной монетой» в этих запутанных отношениях, в которых её отец использовал её как прикрытие для своих встреч с госпожой К., игнорируя при этом страдания дочери.

Фрейд анализировал симптомы Доры как конверсионные проявления вытесненных желаний и конфликтов. Например, афония могла символизировать её неспособность «сказать нет» господину К. или выразить гнев на отца. Нервный кашель и одышка, возможно, были связаны с её бессознательными сексуальными переживаниями и тревогой, вызванной домогательствами.
Первичная выгода Доры заключалась в том, что её симптомы позволяли ей бессознательно уйти от невыносимой семейной ситуации, избежать сексуального насилия и выразить свой протест против роли «разменной монеты», не вступая в открытый, разрушительный конфликт с отцом или господином К. Симптомы были её способом сохранить психическое равновесие в невыносимых обстоятельствах.

Анализ Доры длился всего три месяца и был прерван самой пациенткой, что Фрейд впоследствии считал незавершённым. Он пришел к выводу, что нераспознанный им негативный перенос Доры на него самого, а также её скрытые гомосексуальные привязанности к госпоже К., стали причиной прерывания терапии. Этот случай ярко продемонстрировал Фрейду важность переноса и сопротивления в психоаналитическом процессе.

Случай Маленького Ганса: Фобия как Защита и Первичная Выгода

Случай Маленького Ганса, пятилетнего мальчика, страдающего фобией белых лошадей, является хрестоматийным примером анализа детской фобии с позиций Эдипова комплекса и первичной выгоды. Мальчик испытывал панический страх перед лошадьми, особенно перед теми, у которых были черные морды или которые носили шоры, а также боялся, что лошадь его укусит. Эта фобия не позволяла ему выходить на улицу, и он большую часть времени проводил дома с матерью.

Фрейд интерпретировал эту фобию как проявление Эдипова комплекса, в котором Маленький Ганс испытывал амбивалентные чувства к отцу: любовь и привязанность, с одной стороны, и бессознательные агрессивные желания устранить его как соперника за любовь матери, с другой. Страх быть укушенным лошадью, особенно её «большим wiwimacher» (детское обозначение пениса), символизировал его страх перед отцом и кастрационную тревогу, вызванную его бессознательными сексуальными желаниями к матери и агрессией к отцу. Лошадь стала замещающим символом для отца.

В данном случае фобия служила очевидной первичной выгодой: она позволяла Маленькому Гансу бессознательно разрешить свой раздирающий внутренний конфликт, перенеся его с пугающей фигуры отца на внешний, более контролируемый объект – лошадь. Страх перед лошадьми был менее угрожающим, чем осознание враждебных чувств к отцу, которого он также любил. Кроме того, фобия позволяла ему избегать улицы и оставаться дома с матерью, удовлетворяя тем самым его бессознательное желание быть рядом с ней и избежать «опасного» внешнего мира.

Разрешение фобии произошло, когда отец, под руководством Фрейда (через переписку), помог мальчику интерпретировать его страх, связав его с чувствами к отцу. Это способствовало перестройке его представлений об отношениях в семье и позволило ему переработать Эдипов комплекс.

Эти клинические случаи ярко демонстрируют, как Фрейд, через глубокий анализ истерических и невротических симптомов, пришел к пониманию того, что болезнь не всегда является чистым страданием, но может нести в себе скрытые, бессознательные преимущества, позволяющие индивиду справляться с внутренними и внешними конфликтами.

Взаимосвязь Концепций Выгод от Болезни с Общей Психоаналитической Теорией

Концепции первичных и вторичных выгод от болезни неразрывно вплетены в ткань общей психоаналитической теории Зигмунда Фрейда. Они являются логическим следствием его представлений о бессознательном, структуре личности и защитных механизмах, а также о процессе симптомообразования. Невротические симптомы, по Фрейду, всегда указывают на неразрешенные конфликты, скрытые в глубинах бессознательного ума.

Вытеснение и Симптомообразование

В центре теории Фрейда лежит идея о бессознательном и его влиянии на поведение человека. Ключевую роль в этом играет механизм вытеснения, который является одним из основных механизмов психологической защиты. Вытеснение — это активное и мотивированное удаление из сознания неприемлемых мыслей, чувств, желаний или воспоминаний, направленное на минимизацию отрицательных переживаний и поддержание психического равновесия.

Фрейд различал:

• Первичное вытеснение: Недопущение психического представительства влечения (например, агрессивного или сексуального желания) в сознание с самого начала. Эти изначальные, непереработанные импульсы никогда не достигают осознанного уровня.
• Вторичное вытеснение: Подавление производных вытесненного представления или ассоциативно связанных мыслей. Это означает, что уже сформированные мысли или воспоминания, которые стали слишком болезненными или неприемлемыми, активно удаляются из сознания и удерживаются в бессознательном.

Невротические симптомы, по Фрейду, являются не просто случайными проявлениями дисфункции, а заместителями того, что не осуществилось и было вытеснено из сознания. Они представляют собой неудачную попытку Эго совладать с болезненным переживанием или конфликтом. Симптом — это компромиссное образование: он одновременно выражает вытесненное желание (в замаскированной, искаженной форме) и служит защитой от его полного осознания. Например, конверсионный паралич руки может быть символическим выражением вытесненного агрессивного импульса, который Эго не может принять. Этот паралич позволяет избежать осознания агрессии, но ценой физического страдания.

Роль Эго и Защитные Механизмы

В структурной модели личности, предложенной Фрейдом, психика состоит из трех основных инстанций:

• Ид (Оно): Бессознательная часть, движимая принципом удовольствия, вместилище примитивных инстинктивных влечений (сексуальных и агрессивных).
• Эго (Я): Рациональная, сознательная часть психики, ориентированная на принцип реальности. Её задача — балансировать между требованиями Ид, моральными нормами Супер-Эго и ограничениями внешней реальности.
• Супер-Эго (Сверх-Я): Инстанция, формирующаяся путем интроекции родительских запретов и общественных норм, отвечающая за мораль, совесть и идеалы.

Когда Ид выдвигает неприемлемые для Супер-Эго или внешней реальности требования, возникает внутрипсихический конфликт, который вызывает тревогу в Эго. Для разрешения этого конфликта и предотвращения психологического кризиса Эго прибегает к защитным механизмам. Вытеснение — лишь один из них.

Первичная выгода от болезни тесно связана с защитными механизмами Эго, особенно с вытеснением. Она представляет собой попытку Эго разрешить бессознательный внутренний конфликт (между инстинктивными влечениями Ид и моральными требованиями Супер-Эго) путем формирования симптома. Симптом выступает как компромиссное образование, обеспечивая частичное, замаскированное удовлетворение вытесненного влечения и защищая Эго от тревоги, связанной с исходным конфликтом. Например, фобия, как у Маленького Ганса, является защитой от осознания глубокого эдипального конфликта. Симптом, принося первичную выгоду, позволяет Эго сохранить свою целостность, пусть и за счет искаженного восприятия реальности или физического дискомфорта.

Вторичная выгода от болезни, в свою очередь, относится к преимуществам, которые индивид получает от уже сформированных симптомов, способствуя закреплению болезни и сопротивлению лечению. Эти выгоды могут быть как внешними (например, избегание обязанностей, получение внимания), так и внутренними (удовлетворение нарциссических потребностей). Они представляют собой адаптивные (хотя и дезадаптивные в долгосрочной перспективе) способы Эго справляться с реальностью болезни. Эго «использует» уже существующие симптомы для получения дополнительных преимуществ в социальной среде или для поддержания определенного внутреннего баланса.

Как отмечала Анна Фрейд, дочь Зигмунда Фрейда и выдающийся психоаналитик, использование защитных механизмов не устраняет конфликт, а часто ведет к возникновению болезни. Первичные и вторичные выгоды — это по сути различные фазы или аспекты функционирования защитных механизмов, которые, хотя и направлены на защиту психики от боли, в конечном итоге приводят к формированию и закреплению патологических состояний. Таким образом, концепции выгод от болезни являются неотъемлемой частью психоаналитической модели, объясняющей динамику невротического страдания и его устойчивость к изменениям.

Значение и Применение Концепций Выгод от Болезни в Современной Психологии и Медицине

Несмотря на давность формулировок Зигмунда Фрейда, концепции первичных и вторичных выгод от болезни сохраняют свою актуальность и значимость в современной психологии и медицине, особенно в контексте психосоматических расстройств. Они подчеркивают сложное, порой неочевидное взаимодействие между физическим здоровьем и глубинными психологическими процессами, расширяя наше понимание этиологии и хронификации многих заболеваний.

Актуальность в психотерапии психосоматических расстройств

В современной психологии и психотерапии понимание первичных и вторичных выгод от болезни является ключевым для разработки эффективных стратегий лечения, особенно при психосоматических расстройствах. Эти расстройства, где психологические факторы играют значительную роль в возникновении, течении или обострении физических заболеваний, требуют интегративного подхода. Если терапевт не учитывает бессознательные преимущества, которые пациент извлекает из своей болезни, терапия может быть малоэффективной или даже столкнуться с сильным сопротивлением.

Терапевтическая работа направлена на:

• Выявление потребностей, удовлетворяемых болезнью: Пациенту (и терапевту) необходимо осознать, какие именно психологические или социальные функции выполняет симптом. Например, дает ли болезнь возможность избежать невыносимой ситуации, получить заботу, выразить скрытый гнев или избежать ответственности.
• Поиск непатологических способов удовлетворения этих потребностей: Как только потребности выявлены, задача психотерапии заключается в том, чтобы помочь пациенту найти здоровые, адаптивные и осознанные способы их удовлетворения, не прибегая к болезни. Это может включать развитие навыков ассертивности, умения выстраивать границы, способов конструктивного выражения эмоций, повышения самооценки и т.д.
• Работа с сопротивлением: Понимание вторичных выгод позволяет терапевту эффективно работать с сопротивлением пациента к выздоровлению, которое часто обусловлено страхом потери этих преимуществ. Осознание того, что болезнь «помогает» в чем-то, может стать первым шагом к изменению.

Психосоматика XXI века, объединяющая психологию с практической медициной, активно изучает влияние психологических факторов на развитие заболеваний. В этом контексте концепция выгоды от болезни рассматривается как осознанная или неосознанная мотивация оставаться в роли больного, которая приносит определённые преимущества. Понимание этих скрытых мотиваций позволяет врачам и психологам подходить к лечению более комплексно, учитывая не только биологические, но и психосоциальные аспекты заболевания.

Диагностические Инструменты: Опросник «Вторичная Выгода от Болезни» (ОВВБ)

Актуальность феномена вторичной выгоды в современной диагностической работе подтверждается разработкой и адаптацией специализированных опросников. В России, например, был адаптирован Опросник «Вторичная выгода от болезни» (ОВВБ), разработанный И.В. Вець в 2021 году. Этот инструмент создан на основе опросника Will Joel Friedman «The Benefits of Suffering and the Costs of Well Being: Secondary Gains and Losses» (1994), что свидетельствует о международном интересе к этой теме.

ОВВБ состоит из 40 утверждений, которые объединены в 8 шкал:

• Регрессия: Отражает стремление к возвращению в более раннее, зависимое состояние.
• Триггеры соматизации: Выявляет пусковые механизмы перехода психического напряжения в телесные симптомы.
• Конформизм: Оценивает стремление соответствовать ожиданиям окружающих в контексте роли больного.
• Симуляция: Измеряет тенденцию к преувеличению или имитации симптомов (хотя важно помнить, что вторичная выгода чаще бессознательна).
• Ресурсы восстановления: Анализирует воспринимаемые ресурсы для выздоровления.
• Цена восстановления: Оценивает барьеры и опасения, связанные с выздоровлением.
• Пути выздоровления: Исследует предпочтительные стратегии преодоления болезни.
• Автономия: Оценивает степень независимости и самостоятельности пациента.

Этот опросник позволяет не только оценить общий уровень вторичной выгоды от болезни, но и проанализировать конкретные параметры социальной роли больного. Методика подходит для работы с респондентами в возрасте от 18 до 60 лет и является ценным инструментом для клинических психологов, психотерапевтов и врачей, помогая им выявлять скрытые барьеры к выздоровлению и более целенаправленно планировать терапевтическое вмешательство.

Таким образом, концепции Фрейда, родившиеся из глубокого анализа истерии, продолжают служить мощным аналитическим каркасом для понимания сложных психосоматических явлений и находят своё практическое применение в современных диагностических и терапевтических подходах.

Критика и Альтернативные Взгляды на Концепции Выгод от Болезни

Несмотря на неоспоримое значение фрейдовских концепций первичных и вторичных выгод от болезни, они, как и весь психоанализ, не избежали критики. Эта критика стимулировала дальнейшее развитие психологии и медицины, приводя к пересмотру некоторых положений и появлению альтернативных взглядов.

Проблемы разграничения первичной и вторичной выгоды

Одной из основных практических трудностей, с которой сталкиваются клиницисты, является сложность четкого разграничения первичной и вторичной выгоды. На практике оказывается весьма непросто определить, присутствовал ли данный фактор, рассматриваемый в качестве вторичной выгоды, когда симптом только формировался, или он возник позже, уже после закрепления болезни.
Например, если пациент с хронической болью получает больше внимания от семьи, это внимание могло быть одним из бессознательных факторов, способствующих формированию симптома (первичная выгода), или же это внимание стало дополнительным преимуществом уже существующего симптома, способствующим его закреплению (вторичная выгода). Четкое разделение момента симптомообразования и закрепления болезни часто становится умозрительным и требует пересмотра в клинической практике. Многие авторы предлагают рассматривать первичные и вторичные выгоды не как строго отдельные сущности, а как динамически взаимодействующие аспекты одного процесса, где выгоды могут переплетаться и трансформироваться с течением времени.

Общая критика психоанализа и концепций «выгод от болезни»

Концепции выгод от болезни неразрывно связаны с психоаналитической теорией в целом, которая сама по себе подвергалась и продолжает подвергаться значительной критике:

• Недостаточность эмпирического базиса и нефальсифицируемость: Один из наиболее известных критиков, философ науки Карл Поппер, утверждал, что теории Фрейда, включая концепции выгод от болезни, являются нефальсифицируемыми. То есть их невозможно опровергнуть эмпирически, поскольку любые результаты можно интерпретировать как подтверждение теории. Это, по Попперу, делает психоанализ псевдонаучным. Критики указывают на отсутствие достаточных научных исследований, доказывающих существование вторичных выгод, предлагая объяснять такие явления сознательным обманом, симуляцией или естественной адаптацией человека к проблемной ситуации.
• Редукционизм и медицинская модель: Психоанализ Фрейда изначально развивался в рамках медицинской модели, где болезнь рассматривалась как отклонение от нормы. Критики утверждают, что это привело к редукции сложных психологических и социальных феноменов к внутрипсихическим конфликтам, недооценивая социокультурные, экономические и биологические факторы.
• Раздражение у пациентов: Указание пациентам на то, что они получают «выгоду» от своей болезни, часто вызывает у них раздражение, непонимание или даже гнев. Это связано с тем, что эти выгоды чаще всего бессознательны, и пациент искренне страдает, не осознавая скрытых преимуществ. Неуместное или тактически неправильное предъявление этой идеи может подорвать терапевтический альянс.

Недостаточное внимание к феномену телесности

Еще одной значимой критической точкой в отношении раннего психоанализа, которая косвенно затрагивает и концепции выгод от болезни, является недостаточное внимание к феномену телесности. В фрейдовском психоанализе телесные симптомы, особенно при истерии, часто редуцировались к символическим проявлениям вытесненных психологических конфликтов. Тело воспринималось преимущественно как арена для проявления бессознательных драм или как объект, на который проецируются психические конфликты.

Современная психология телесности предлагает иной, более холистический взгляд. Она рассматривает тело не просто как биологический организм, а как интегративный субстрат, включающий:

• Психофизиологические аспекты: Взаимосвязь психики и физиологии.
• Социокультурные аспекты: Влияние культуры, общества и социальных норм на восприятие и переживание тела.
• Ценностно-смысловые аспекты: Присвоение телу личностных смыслов, ценностей и его роль в формировании самосознания.

Телесность формируется в процессе онтогенеза и социализации, и её опыт глубоко взаимосвязан с психической жизнью и самосознанием индивида. Критики указывают, что ранний психоанализ упустил эту многогранность, сосредоточившись исключительно на символической интерпретации телесных симптомов. Это привело к тому, что психосоматические расстройства могли быть неполноценно поняты, поскольку живой, субъективный опыт телесного страдания недооценивался в пользу поиска скрытых бессознательных значений. Современные подходы стремятся интегрировать психоаналитические инсайты с феноменологическим и экзистенциальным пониманием тела, предлагая более полный и менее редукционистский взгляд на человека в болезни.

Заключение

Концепции первичных и вторичных выгод от болезни, сформулированные Зигмундом Фрейдом в контексте изучения истерии, стали краеугольным камнем психоанализа и оказали колоссальное влияние на развитие психологии и медицины. Они открыли новое измерение в понимании того, что болезнь не всегда является чистым страданием, но может бессознательно выполнять важные функции для психики, разрешая внутренние конфликты или принося социальные преимущества.

Исторический путь от архаичных представлений об истерии к плодотворному сотрудничеству Фрейда и Брейера, а затем к глубокому психоаналитическому анализу таких случаев, как Анна О., Дора и Маленький Ганс, наглядно демонстрирует эволюцию мысли от чисто физиологического к психологическому пониманию человеческого страдания. Детальное рассмотрение первичной выгоды как бессознательного механизма разрешения внутриличностных конфликтов, и вторичной выгоды как фактора закрепления симптомов и сопротивления лечению, подчеркивает сложность и многомерность человеческой психики.

Несмотря на критику, касающуюся эмпирической проверяемости психоанализа и иногда редукционистского подхода к феномену телесности, идеи Фрейда сохраняют свою непреходящую ценность. В современной психологии и медицине, особенно в области психосоматики, понимание выгод от болезни остается критически важным. Оно позволяет терапевтам глубже видеть скрытые потребности, удовлетворяемые болезнью, и разрабатывать более эффективные стратегии лечения, направленные на поиск непатологических способов удовлетворения этих потребностей. Разработка современных диагностических инструментов, таких как Опросник «Вторичная выгода от болезни» (ОВВБ) И.В. Вець, служит ярким доказательством актуальности и практической применимости этих концепций в XXI веке.

В целом, концепции первичных и вторичных выгод являются мощным аналитическим инструментом, который, несмотря на необходимость критического переосмысления и интеграции с новейшими научными данными, продолжает обогащать наше понимание бессознательных процессов, динамики психосоматических расстройств и сложностей терапевтической практики. Они напоминают нам, что за каждым симптомом, за каждым страданием стоит уникальная история, а порой — и скрытая, бессознательная цель.

Список использованной литературы

1. Виттельс Ф. Фрейд. Его личность. Учение. Школа. Ленинград: ЭГО, 1991. 196 с.
2. Дадун Р. Фрейд. Москва: АО «Х.Г.С.», 1994. 510 с.
3. Овчаренко В.И. Психоаналитический глоссарий. Минск: Высшая школа, 1994. 307 с.
4. Первин Л., Джон О. Психология личности. Москва: АСПЕКТ-ПРЕСС, 2004. 607 с.
5. Руткевич А.М. Психоанализ. Москва: Инфра-М, 2005. 352 с.
6. Фрейд А. Эго и защитные механизмы. Москва: Просвещение, 1989. 216 с.
7. Фрейд З. Психология бессознательного. Москва: Просвещение, 1989. 448 с.
8. Фрейд З. Я и Оно. Москва: Эксмо-пресс, 1998. 1040 с.
9. Фрейд З. Введение в психоанализ. Санкт-Петербург: Алтейя, 1999. 419 с.
10. Фрейджер Р., Фейдимен Д. Личность. Теории, упражнения, эксперименты. Санкт-Петербург: Прайм-ЕВРОЗНАК, 2001. 864 с.
11. Якубик А. Истерия. URL: https://www.ncpz.ru/lib/iaz/yakubik_ist.htm (дата обращения: 17.10.2025).
12. Брейер Й., Фрейд З. О психическом механизме истерических феноменов. URL: https://www.ozon.ru/product/o-psihicheskom-mehanizme-istericheskih-fenomenov-breyer-yozef-freyd-zigmund-366192441/ (дата обращения: 17.10.2025).
13. Фрейд З. К этиологии истерии. URL: https://bartleby.company/product/zigmund-frejd-k-etiologii-isterii/ (дата обращения: 17.10.2025).
14. Фрейд З. Собрание сочинений в 26 томах. Том 1. Исследования истерии. URL: https://www.labirint.ru/books/736120/ (дата обращения: 17.10.2025).
15. Зигмунд Фрейд: обольщенный обольститель // Институт психологии РАН. URL: https://ipras.ru/cntnt/rus/novosti/psy_date/f-2016/frejd_zigm.html (дата обращения: 17.10.2025).
16. Невроз: Путь от Фрейда до современного DSM // DocMed. URL: https://docmed.ru/blog/nevroz-put-ot-freyda-do-sovremennogo-dsm (дата обращения: 17.10.2025).
17. Выгода, первичная (паранозическая) // NewVek Institute. URL: https://newvekinstitute.ru/slovar-psixonaliza/vyigoda-pervichnaya-paranozicheskaya-gain-primary-gain-paranosic/ (дата обращения: 17.10.2025).
18. Выгода от болезни // Википедия. URL: https://ru.wikipedia.org/wiki/%D0%92%D1%8B%D0%B3%D0%BE%D0%B4%D0%B0_%D0%BE%D1%82_%D0%B1%D0%BE%D0%BB%D0%B5%D0%B7%D0%BD%D0%B8 (дата обращения: 17.10.2025).
19. Главные психоаналитические труды // Melanie Klein Trust. URL: https://melaniekleintrust.org.uk/ru/psychoanalysis/the-main-psychoanalytic-works/ (дата обращения: 17.10.2025).
20. Невроз: теория Фрейда // B17. URL: https://www.b17.ru/article/21575/ (дата обращения: 17.10.2025).
21. Первичные и вторичные выгоды проблемной ситуации // B17. URL: https://www.b17.ru/article/43376/ (дата обращения: 17.10.2025).
22. Выгода от болезни // Основные понятия психоанализа. URL: https://www.psychoanalyse.ru/v/vygoda-ot-bolezni/ (дата обращения: 17.10.2025).
23. Выгоды от заболеваний // B17. URL: https://www.b17.ru/article/26002/ (дата обращения: 17.10.2025).
24. Психологическая помощь психологам: Вторичная выгода болезни // PsyHelp.com.ua. URL: https://psyhelp.com.ua/vtorichnaja-vigoda-bolezni/ (дата обращения: 17.10.2025).
25. Психосоматика 21 века: современные подходы и исследования // Psydva.com. URL: https://psydva.com/psihosomatika/ (дата обращения: 17.10.2025).
26. Вторичные выгоды психосоматических заболеваний // B17. URL: https://www.b17.ru/article/393273/ (дата обращения: 17.10.2025).
27. Первичные и вторичные выгоды. Психологический аспект // B17. URL: https://www.b17.ru/article/482084/ (дата обращения: 17.10.2025).
28. Вторичная выгода от болезни в психологии // Psy.education. URL: https://psy.education/blog/vtorichnaja-vygoda-ot-bolezni-v-psihologii.html (дата обращения: 17.10.2025).
29. Работа со вторичной выгодой болезни в психотерапии // B17. URL: https://www.b17.ru/article/44880/ (дата обращения: 17.10.2025).
30. Адаптация опросника «Вторичная выгода от болезни» // КиберЛенинка. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/adaptatsiya-oprosnika-vtorichnaya-vygoda-ot-bolezni (дата обращения: 17.10.2025).
31. Легашева, П. С. Психосоматика и психология здоровья / П. С. Легашева // Психосоматика и психология здоровья. Полоцк: ПГУ, 2023. URL: https://elib.psu.by/bitstream/123456789/22026/1/%D0%9B%D0%B5%D0%B3%D0%B0%D1%88%D0%B5%D0%B2%D0%B0_%D0%9F%D0%A1%D0%98%D0%A5%D0%9E%D0%A1%D0%9E%D0%9C%D0%90%D0%A2%D0%98%D0%9A%D0%90%20%D0%98%20%D0%9F%D0%A1%D0%98%D0%A5%D0%9E%D0%9B%D0%9E%D0%93%D0%98%D0%AF%20%D0%97%D0%94%D0%9E%D0%A0%D0%9E%D0%92%D0%AC%D0%AF.pdf (дата обращения: 17.10.2025).