Право пациента на полную и правдивую информацию о последнем диагнозе: этические, правовые и психолого-культурологические аспекты в современной российской медицине

В условиях, когда каждый гражданин России имеет законодательно закрепленное право получать полную и доступную информацию о состоянии своего здоровья, вопрос о сообщении последнего, часто неизлечимого диагноза становится одним из наиболее острых и многогранных вызовов современной медицины. Это не просто информирование, а сложный акт коммуникации, находящийся на стыке медицинского права, биоэтики, психологии и социокультурных традиций. Актуальность этой темы для студентов медицинских, юридических и психологических вузов, а также для аспирантов, специализирующихся на биоэтике и танатологии, обусловлена не только возрастающим вниманием к правам человека в здравоохранении, но и острой необходимостью формирования комплексного, гуманного подхода к пациенту, сталкивающемуся с угрозой жизни.

Целью данного академического реферата является исчерпывающее исследование и систематизация информации о праве пациента на получение полной и правдивой информации о своем последнем диагнозе. Для достижения этой цели перед нами стоят следующие задачи: проанализировать правовые и этические основы данного права; изучить этические дилеммы, возникающие у медицинского персонала, включая проблему «лжи во спасение»; рассмотреть психологические аспекты восприятия смертельного диагноза и страха смерти; представить современные модели и протоколы сообщения «плохих новостей»; и, наконец, проанализировать роль информированного согласия и отказа от лечения как инструментов реализации автономии пациента.

Структура реферата построена таким образом, чтобы последовательно раскрыть эти аспекты, двигаясь от правовых и этических фундаментов к глубокому психологическому осмыслению и практическим инструментам коммуникации. Это позволит не только понять суть проблемы, но и выработать рекомендации для более эффективного и человечного взаимодействия врача и пациента в столь критический момент жизни.

Правовые основы и этические принципы права пациента на информацию

Право пациента на получение полной и достоверной информации о своем здоровье является краеугольным камнем современной медицины, формируя основу для доверительных отношений между врачом и больным. Это право закреплено как в национальном законодательстве, так и в международных актах, а его реализация неразрывно связана с фундаментальными этическими принципами. В конечном итоге, именно эти основы определяют степень автономии пациента в вопросах собственного лечения и жизни.

Российское законодательство: Федеральный закон № 323-ФЗ

В Российской Федерации ключевым документом, регулирующим вопросы охраны здоровья граждан, является Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее — ФЗ-323). Он четко определяет объем и порядок предоставления информации пациенту, а также защищает ее конфиденциальность.

Статья 22 ФЗ-323: Информация о состоянии здоровья.

Согласно части 1 статьи 22 ФЗ-323, каждый гражданин имеет право получать в доступной для него форме информацию о состоянии своего здоровья. Это включает широкий спектр сведений:

• Результаты медицинского обследования.
• Диагноз.
• Прогноз развития заболевания.
• Методы оказания медицинской помощи.
• Связанный с ними риск.
• Возможные виды медицинского вмешательства.
• Его последствия.
• Предполагаемые результаты оказания медицинской помощи.

Эта информация должна быть предоставлена лично пациенту лечащим врачом или другими медицинскими работниками, принимающими непосредственное участие в медицинском обследовании и лечении (часть 2 статьи 22 ФЗ-323). Для несовершеннолетних, не достигших возраста, установленного частью 2 статьи 54 ФЗ-323 (как правило, 15 лет, а для наркологических больных — 16 лет), и граждан, признанных недееспособными, информация передается их законным представителям.

Особое внимание уделено в части 3 статьи 22 ФЗ-323 предписанию сообщать информацию о неблагоприятном прогнозе «в деликатной форме». Это подчеркивает не только право на правду, но и необходимость гуманного, бережного подхода к пациенту в тяжелой жизненной ситуации. Важным аспектом, касающимся права на информацию, является также возможность пациента определить лиц, которым может быть передана информация о состоянии его здоровья, в том числе после его смерти (часть 3 статьи 22 ФЗ-323). Однако стоит отметить, что в 2020 году Министерство здравоохранения РФ анонсировало изменения в ФЗ-323 для более четкого определения условий и порядка доступа к медицинской документации умершего пациента для супругов и близких родственников. Это свидетельствует о постоянной эволюции законодательства в ответ на общественные запросы и этические вызовы, поскольку ранее существовавшее регулирование не содержало исчерпывающих положений, что приводило к правовым коллизиям и затруднениям для родственников, что же, в таком случае, могли предпринять родственники для получения необходимой информации?

Статья 13 ФЗ-323: Врачебная тайна.

Неразрывно связанным с правом на информацию является принцип врачебной тайны. Согласно части 1 статьи 13 ФЗ-323, сведения о факте обращения гражданина за медицинской помощью, состоянии его здоровья, диагнозе и иные сведения, полученные при обследовании и лечении, составляют врачебную тайну. Этот принцип является одним из основополагающих в охране здоровья (пункт 9 статьи 4 ФЗ-323) и обязывает медицинские организации создать систему мероприятий, направленных на обеспечение конфиденциальности, включая защиту персональных данных в информационных системах (часть 1 статьи 79 ФЗ-323). Таким образом, закон стремится соблюсти баланс между правом пациента на информацию и его правом на конфиденциальность.

Статья 23 ФЗ-323: Информация о факторах, влияющих на здоровье.

Помимо индивидуальной информации о здоровье, ФЗ-323 также гарантирует право граждан на получение достоверной и своевременной информации о факторах, способствующих сохранению здоровья или оказывающих на него вредное влияние. Это право, закрепленное в статье 23, возлагает обязанность на органы государственной власти, местного самоуправления и организации предоставлять такую информацию, подчеркивая комплексный подход к здоровью как общественному благу.

Международные правовые акты и этические декларации

Право пациента на информацию и информированное согласие является общепризнанным на международном уровне. Среди ключевых документов, закрепляющих эти права, можно выделить:

• Хельсинкская декларация Всемирной медицинской ассоциации (ВМА) (последняя редакция 2013 года) регулирует этические принципы медицинских исследований с участием человека. Она подчеркивает необходимость получения добровольного информированного согласия от участников исследований, обеспечивая их полное понимание целей, методов, потенциальных рисков и пользы. Хотя декларация фокусируется на исследованиях, ее принципы распространяются на всю медицинскую практику, формируя глобальные стандарты уважения автономии пациента.
• Лиссабонская декларация ВМА о правах пациента (1981 год, с последующими поправками) является одним из наиболее влиятельных документов в области прав пациентов. Она прямо утверждает право пациента на информацию о состоянии своего здоровья, включая медицинские факты, предлагаемые диагностические процедуры, терапевтические меры, а также их риски, преимущества и альтернативы. Декларация также подчеркивает право пациента на выбор и принятие решений относительно своего лечения, что немыслимо без полной и правдивой информации.
• Конвенция Совета Европы о правах человека и биомедицине (Конвенция Овьедо) (1997 год) – первый международный юридически обязательный документ, защищающий права человека в области биомедицины. Статья 5 Конвенции гласит: Медицинское вмешательство может осуществляться только после того, как заинтересованное лицо даст на него свое свободное и информированное согласие. Это положение является фундаментальным, оно подчеркивает, что без полной информации и добровольного согласия любое медицинское вмешательство может быть расценено как нарушение прав человека.

Эти международные акты формируют этический и правовой каркас, на который опираются национальные законодательства, включая российское, в вопросах прав пациента на информацию.

Фундаментальные принципы биоэтики

Биоэтика – это междисциплинарная область, изучающая моральные вопросы, возникающие в медицине, биологии и здравоохранении. В контексте сообщения последнего диагноза особенно актуальны четыре основополагающих принципа, сформулированные американскими специалистами Томом Бичампом и Джеймсом Чилдресом в работе Принципы биомедицинской этики:

1. Принцип уважения автономии личности (Respect for Autonomy): Этот принцип признает за каждым компетентным человеком право принимать решения о своем здоровье, будучи информированным и свободным от принуждения. В контексте неизлечимого диагноза это означает, что пациент имеет право знать правду о своем состоянии, чтобы самостоятельно принимать решения о дальнейшем лечении, паллиативной помощи или отказе от нее, о завещании, о прощании с близкими. Сокрытие информации или «ложь во спасение» нарушает этот принцип, лишая пациента возможности быть полноправным субъектом своей жизни и смерти.
2. Принцип «не навреди» (Primum non nocere!): Восходящий к этике Гиппократа, этот принцип является старейшим в медицине и означает обязательство врача избегать любого вреда (физического, психологического, социального) своими действиями или бездействием. В ситуации сообщения последнего диагноза, врач должен стремиться минимизировать психологическую травму, однако это не должно приводить к сокрытию правды. Вместо этого, «не навреди» диктует необходимость деликатного, продуманного информирования, с обеспечением психологической поддержки. Искусственное продление мучений пациента без надежды на выздоровление также может рассматриваться как нарушение этого принципа.
3. Принцип «делай благо» (Beneficentia): Этот принцип требует от врача активных действий, направленных на сохранение жизни, восстановление здоровья, облегчение боли и страданий пациента. В контексте неизлечимого диагноза, «делай благо» означает не только предоставление наилучшей доступной паллиативной помощи, но и создание условий для психологического комфорта, достойного завершения жизни. Информирование пациента о его состоянии, даже если оно тяжелое, может быть актом благодеяния, позволяющим ему подготовиться, расставить приоритеты и принять важные решения.
4. Принцип справедливости (Justice): Этот принцип касается этичного распределения ограниченных ресурсов, устранения дискриминации и обеспечения равных возможностей для здоровья и благополучия. Хотя в контексте индивидуального информирования о диагнозе он может казаться менее очевидным, справедливость требует, чтобы доступ к полной и правдивой информации, а также к качественной медицинской и паллиативной помощи был обеспечен для всех пациентов без исключения, независимо от их социального статуса, дохода или других характеристик.

Эти принципы не всегда легко согласуются между собой и часто порождают этические дилеммы. Например, желание «не навредить» психологически может вступать в конфликт с принципом уважения автономии, требующим правдивого информирования. Врачи ежедневно сталкиваются с ситуациями, требующими не только профессиональных знаний, но и глубокого морального размышления, что подчеркивает сложность и многомерность проблемы права пациента на правду.

Этические дилеммы сообщения «плохих новостей» и проблема «лжи во спасение»

Сообщение «плохих новостей» – это одна из самых сложных и этически нагруженных задач в медицинской практике. Она выходит за рамки простого информирования, затрагивая глубокие моральные, психологические и культурные аспекты. Эта тема является краеугольной для понимания феномена танатофобии.

Патерналистская модель и ее проявления в российской медицине

Исторически взаимодействие «врач-пациент» во многих медицинских культурах, включая российскую, традиционно строилось на патерналистской модели. В этой модели врач выступает в роли «отца» (от лат. pater – отец), который, исходя из своих знаний и опыта, лучше знает, что «хорошо» для пациента. Пациент при этом занимает пассивную позицию, полностью доверяя врачу и следуя его указаниям, а врач дозирует информацию, зачастую скрывая или смягчая неблагоприятные прогнозы, чтобы «не отнимать надежду» или «не травмировать».

Несмотря на критику и развитие более партнерских, эгалитарных моделей взаимодействия, где пациент рассматривается как активный участник процесса лечения, патерналистский тип отношений до сих пор остается нормой для значительного числа врачей и пациентов в российской медицине. Это обусловлено как историческими традициями, так и особенностями системы здравоохранения, где зачастую не хватает времени и ресурсов для полноценного диалога.

Проявления патернализма в контексте сообщения диагноза могут быть разнообразны:

• Сокрытие полной информации: Например, пациенту с терминальной стадией рака могут рассказывать о «гастрите» или «язвенной болезни желудка», чтобы избежать шокирующей правды.
• Использование эвфемизмов и сложной терминологии: Врачи могут сообщать о неизлечимой болезни так, чтобы пациент ничего не понял, используя эвфемизмы (например, «канцер» вместо «рак»), медицинский жаргон или неразборчиво записывая диагноз в документах. Основная цель таких действий часто состоит не в прямом обмане, а в смягчении информации для создания более благоприятной атмосферы общения, однако это может привести к непониманию всей серьезности состояния.
• Ограничение права на выбор: В патерналистской модели врач может принимать решения о методах лечения, не представляя пациенту весь спектр доступных вариантов и не обсуждая их преимущества и недостатки, тем самым ограничивая его автономию.

Хотя патернализм может быть мотивирован благими намерениями – желанием защитить пациента от страданий – он вступает в противоречие с современными этическими принципами, в частности, с принципом уважения автономии личности.

Феномен «лжи во спасение» (pietas medica)

Практика сокрытия или искажения информации от тяжелобольных пациентов, известная как «ложь во спасение» (или pietas medica – медицинское благочестие/милосердие), имеет глубокие исторические корни. Многие века она считалась оправданной, чтобы не отнимать у человека надежду и не обрекать на тяжелые переживания, связанные с близостью смерти. Например, древнеиндийский трактат III века до н.э. Аюрведа предписывал вводить в заблуждение безнадежных больных.

Мотивации для такой «лжи» были разнообразны:

• Защита от психологического шока: Считалось, что известие о смертельной болезни может вызвать у пациента панику, отчаяние, депрессию, что, в свою очередь, негативно скажется на его самочувствии и даже ускорит процесс умирания.
• Поддержание надежды: Надежда на выздоровление, даже ложная, рассматривалась как мощный психологический ресурс, способный улучшить качество жизни пациента в последние месяцы.
• Облегчение работы врача: Для самого врача сообщение смертельного диагноза является тяжелым эмоциональным испытанием, и «ложь во спасение» могла быть способом избежать этого бремени.

Однако в современной биоэтике практика «лжи во спасение» все чаще подвергается критике. Хотя она продиктована благими намерениями, она нарушает принципы уважения автономии пациента и правдивости. Утаивание информации и обман могут нанести серьезный моральный вред:

• Лишение права на подготовку: Пациент лишается возможности подготовиться к смерти, решить свои земные дела (финансовые, юридические, духовные), попрощаться с близкими. Как отмечал в начале XX века известный российский юрист А.Ф. Кони, информирование о предстоящей смерти необходимо для выполнения юридических и духовных обязанностей.
• Разрушение доверия: Если правда вскрывается, это может подорвать доверие пациента к врачу и всей системе здравоохранения.
• Изоляция пациента: Пациент, не знающий своего истинного состояния, может чувствовать себя изолированным от близких, которые, возможно, уже знают правду, но вынуждены подыгрывать обману.

Современный биоэтический дискурс настаивает на том, что правило правдивости и информированного согласия являются неотъемлемым правом пациента, и вопрос о наличии «святой лжи» должен быть снят.

Психологические и системные барьеры для врачей

Сообщение плохих новостей является одной из самых сложных задач для врачей, и это подтверждается результатами международных опросов и исследований в России. Существуют серьезные психологические и системные барьеры, мешающие эффективному и этичному информированию:

1. Эмоциональная нагрузка на врача: Врачи – тоже люди, и они испытывают значительную эмоциональную нагрузку, сообщая о неизлечимой болезни или смерти. Это может вызывать чувство вины, беспомощности, страха перед собственной смертностью.
2. Страх реакции пациента: Опасения перед паникой, истерикой, агрессией или полным отторжением информации со стороны пациента являются мощным барьером. Врач боится не справиться с эмоциональной реакцией больного, что может привести к избеганию темы или смягчению правды.
3. Недостаток коммуникативных навыков: Многие врачи, особенно в условиях российской системы медицинского образования, не получают достаточной практической подготовки в области коммуникации, особенно в таких деликатных вопросах, как сообщение «плохих новостей». Отсутствие навыков структурированного диалога, эмпатического слушания, работы с эмоциями пациента приводит к неуверенности и ошибкам.
4. Системные проблемы:
   • Нехватка времени: Интенсивный рабочий график, большое количество пациентов не оставляют врачам достаточного времени для глубокой и длительной беседы, которая требуется при сообщении неизлечимого диагноза.
   • Отсутствие психологической поддержки: Врачи сами часто нуждаются в психологической поддержке после таких тяжелых разговоров, но эта система в российском здравоохранении развита недостаточно.
   • Культурные особенности: В некоторых культурах прямолинейное сообщение о смерти может восприниматься как табу или дурной знак, что вынуждает врачей адаптировать свою тактику.

Преодоление этих барьеров требует не только изменения личных установок врачей, но и системных преобразований: включения в учебные программы полноценных курсов по коммуникативным навыкам, создания специализированных служб психологической поддержки для медицинского персонала, а также изменения организационных условий, позволяющих выделить достаточно времени для таких важных бесед. Проблема «лжи во спасение» заключается в необходимости соблюдения тонкого баланса между этическими обязанностями врача и правами пациента, и она не может быть решена без глубокого понимания всех ее аспектов.

Психологические аспекты восприятия неизлечимого диагноза и страха смерти

Столкновение с неизлечимым диагнозом — это не только медицинская, но и глубоко психологическая травма, которая активизирует весь спектр человеческих переживаний, от отрицания до принятия. Понимание этих механизмов критически важно для эффективной поддержки пациентов и их близких. Именно в этот момент раскрывается вся сложность коммуникации с пациентом.

Стресс онкологического диагноза: спектр эмоциональных реакций

Диагноз онкологического заболевания, особенно в терминальной стадии, является мощнейшим стрессором, вызывающим у пациентов широкий спектр психологических реакций. Это состояние неопределенности, часто сопровождающееся паникой, ступором или шоком на момент постановки диагноза. Исследования показывают, что значительное число онкологических пациентов сталкиваются с выраженной тревожностью (например, у 34,29% наблюдается тяжелая степень тревожности) и депрессией (у 28,57% — легкая степень депрессии).

Эти реакции включают:

• Страх смерти (танатофобия): Это, пожалуй, самый фундаментальный и всеобъемлющий страх, который активизируется при угрозе жизни. Он может проявляться как осознанная тревога или как подсознательное беспокойство.
• Тревожность и депрессия: Пациенты часто испытывают постоянную тревогу за свое будущее, за своих близких, за финансовое положение. Депрессия может проявляться в потере интереса к жизни, апатии, нарушениях сна и аппетита.
• Страх перед болью и страданиями: Предстоящее лечение, возможные операции, побочные эффекты химиотерапии или лучевой терапии, а также ожидание усиления боли в терминальной стадии вызывают сильный страх.
• Страх изменения внешности: Некоторые виды лечения (например, мастэктомия, стомы) могут значительно изменить внешний вид пациента, что ведет к страху потери привлекательности, социальной стигматизации.
• Социальная изоляция и потеря социальной роли: Болезнь может привести к невозможности выполнять привычные социальные функции (работа, уход за семьей), что вызывает чувство бесполезности и одиночества.
• Чувство вины и стыда: Некоторые пациенты могут испытывать вину за болезнь или стыд за свою беспомощность.

В этот критический момент роль онкопсихолога становится неоценимой. Его задача — не только стабилизировать эмоциональное состояние пациента, но и помочь ему адаптироваться к новой реальности, предоставить информацию о психологических ресурсах, помочь найти смысл в изменившихся условиях жизни. Ведь поддержка на этом этапе определяет, сможет ли пациент достойно пройти свой путь, сохраняя внутреннюю целостность.

Танатопсихология: междисциплинарный подход к смерти и умиранию

Для глубокого понимания психологических реакций на смертельный диагноз необходимо обратиться к танатопсихологии. Эта перспективная область психологической науки, практики и образования определяется как «психология смерти (умирания)» или «психология отношения к смерти», а также как «наука о закономерностях умирания». Она находится на стыке психологии и гуманитарной танатологии (общей науки о смерти, изучающей ее биологические, социальные, культурные и философские аспекты).

Танатопсихология изучает:

• Психологические процессы, сопровождающие умирание: Как меняется восприятие, мышление, эмоции человека, сталкивающегося с неизбежным концом.
• Психологические аспекты отношения к смерти: Как люди воспринимают собственную смертность и смертность близких, как формируются защитные механизмы психики.
• Проблемы горя и утраты: Механизмы переживания утраты, стадии горя, адекватные и неадекватные реакции.
• Особенности помощи умирающим и их близким: Разработка методов психологической поддержки, направленных на облегчение страданий и обеспечение достойного завершения жизни.

В России наблюдается процесс институционализации отечественной танатопсихологии как научной дисциплины, что свидетельствует о растущем понимании важности изучения этих вопросов.

Модель пяти стадий принятия горя Элизабет Кюблер-Росс

Одной из наиболее известных и влиятельных моделей, описывающих психологический процесс принятия смертельной болезни, является модель пяти стадий, предложенная швейцарско-американским психиатром Элизабет Кюблер-Росс в 1969 году. Эти стадии не являются строгой последовательностью, и человек может переживать их в разном порядке, возвращаться на предыдущие или пропускать некоторые. Однако они дают ценный фреймворк для понимания реакций:

1. Отрицание и неприятие: Первая реакция на страшную новость. Пациент может говорить: Только не я, Не может быть, Это ошибка!. Возможно полное равнодушие или ступор, за которым следует активное обсуждение скорого выздоровления, попытки найти других врачей, опровергнуть диагноз. Это защитный механизм, который позволяет психике постепенно адаптироваться к травмирующей информации.
2. Протест (гнев): Когда отрицание становится невозможным, наступает гнев. Пациент задается вопросом: Почему именно я? Это может быть гнев на врачей, на судьбу, на близких, на Бога. Возникает чувство несправедливости, возмущения. На этой стадии возможны суицидальные мысли как проявление крайней степени отчаяния и неспособности контролировать ситуацию.
3. Торг (просьба об отсрочке): Осознание неизбежности наступает, но пациент пытается «сторговаться» с судьбой, Богом, врачами. Он принимает истину, но просит «еще немного» времени. Это может проявляться в обещаниях изменить свою жизнь, стать лучше, выполнять все предписания, лишь бы получить отсрочку.
4. Депрессия (подготовительная скорбь): Стадия, когда пациент полностью осознает неизбежность потерь в будущем – потерю здоровья, жизни, близких, привычного образа существования. Наступает глубокая печаль, апатия, потеря интереса к окружающему миру. Человек в основном молчит, погружаясь в собственные переживания. Это важная стадия «подготовительной скорби», позволяющая оплакать предстоящие утраты.
5. Принятие: В конечном итоге, если пациент проходит все предыдущие стадии, он может достичь стадии принятия. Он обретает внутренний мир и спокойствие, перестает бороться с неизбежным. Теряется интерес к внешнему миру, человек внутренне сосредоточен, готовясь к неизбежному. Это не означает радость или смирение, а скорее спокойное осознание факта и готовность к завершению жизненного пути.

Понимание этих стадий помогает медицинскому персоналу и близким адекватно реагировать на эмоции пациента, не пытаясь «перескочить» через стадии, а оказывая поддержку на каждом этапе.

Танатофобия и социокультурный контекст переживания горя

Танатофобия — это патологический, иррациональный страх смерти или умирания. В отличие от естественного страха перед смертью, который может быть рационален и даже полезен (например, побуждая к самосохранению), танатофобия превращается в навязчивую идею, проявляющуюся паникой, тревогой и беспокойством при любой мысли о смерти – как своей, так и близких. Для пациентов с неизлечимым диагнозом этот страх может быть особенно острым и дезадаптивным.

Однако восприятие и переживание смерти глубоко укоренены в социокультурном контексте. В современном российском обществе, особенно в городской среде, наблюдается утрата традиционной культуры горевания. Смерть стала табуированной темой, о которой стараются не говорить. Морбидная лексика заменяется нейтральными эвфемизмами. Скорбящего человека часто считают «больным», от которого дистанцируются или пытаются «помочь» ему как можно скорее «вернуться к нормальной жизни», не давая пространства для полноценного проживания горя. Это приводит к тому, что люди, сталкивающиеся со смертью – своей или близких – не находят адекватных форм выражения горя и сталкиваются с общественным осуждением или избеганием. Отсутствие публичных ритуалов и поддержки усугубляет психологические трудности.

Теория управления ужасом (Terror Management Theory)

Для объяснения, почему люди так сильно боятся смерти и как они с этим справляются, в социальной психологии была разработана Теория управления ужасом (Terror Management Theory, TMT). Разработанная Джеффом Гринбергом, Томом Пищински и Шеодоном Соломоном в 1986 году на основе идей Эрнеста Беккера, TMT постулирует, что фундаментальный психологический конфликт между инстинктом самосохранения и осознанием неизбежности собственной смерти является главной движущей силой человеческой деятельности.

Человечество, осознавая свою смертность, испытывает экзистенциальный ужас. Для защиты от этого ужаса люди создают культуру и религии. Они наполняют жизнь смыслами и ценностями, предлагают системы мировоззрения, которые придают жизни цель, а смерти — значение. Культурные убеждения и ритуалы обеспечивают символическое бессмертие (например, вера в загробную жизнь, память потомков, вклад в искусство или науку).

На индивидуальном уровне самоуважение служит буфером против страха смерти. Если человек чувствует себя ценным, значимым, соответствующим культурным стандартам, это помогает ему справляться с тревогой смертности.

Применение TMT к пациентам с неизлечимыми заболеваниями объясняет, почему они могут цепляться за ложную надежду, отрицать диагноз или, наоборот, искать глубокий смысл в своих страданиях. Понимание этой теории позволяет медицинскому персоналу осознать глубинные механизмы, лежащие в основе реакций пациента, и подходить к ним с большей эмпатией и уважением к их культурным и индивидуальным способам управления экзистенциальным ужасом.

Современные модели и протоколы сообщения «плохих новостей»

В условиях сложнейших этических и психологических дилемм, связанных с сообщением неизлечимого диагноза, современная медицина разрабатывает и внедряет структурированные подходы к коммуникации. Эти модели призваны помочь врачам эффективно, деликатно и гуманно передавать сложную медицинскую информацию, минимизируя травматизацию пациента. Адаптация этих протоколов является критически важной для российского здравоохранения, сталкивающегося со специфическими культурными и системными вызовами.

Протокол SPIKES: шестиступенчатый подход

Одним из наиболее широко признанных и изучаемых структурированных подходов является протокол SPIKES. Он был разработан Walter F. Baile, Robert Buckman, Renato Lenzi и их коллегами в 2000 году на основе анализа исследований в области медицинской коммуникации, особенно в онкологии. Протокол SPIKES применяется не только в онкологии, для которой он был изначально создан, но и в других областях медицины, где необходимо сообщать «плохие новости» – любую информацию, которая может негативно изменить восприятие пациентом его жизни, здоровья или будущего.

Цель протокола SPIKES – не просто передать информацию, а создать диалог, по итогам которого у пациента сформируется корректное представление о его состоянии, а форма сообщения не будет дополнительно ранить. Основные задачи включают:

• Сбор информации от пациента для оценки его знаний и ожиданий.
• Предоставление медицинской информации в соответствии с нуждами пациента.
• Оказание психологической поддержки для снижения эмоционального воздействия и чувства изоляции.
• Совместная разработка плана лечения и запроса дальнейшего сотрудничества.

Протокол состоит из шести последовательных шагов:

1. S (Setting up) – Подготовка к беседе:
   • Создание комфортной атмосферы: Важно организовать спокойное, уединенное место для разговора (не в коридоре, не по телефону).
   • Обеспечение уединения: Исключить отвлекающие факторы (телефонные звонки, прерывания).
   • Выделение достаточного времени: Запланировать достаточно времени для беседы, не спешить.
   • Приглашение группы поддержки: Спросить пациента, хочет ли он, чтобы при разговоре присутствовали родственники или друзья.
   • Настройка врача: Врач должен внутренне подготовиться к эмоционально сложной беседе.
2. P (Perception) – Оценка восприятия пациента:
   • Выяснение, что пациент знает о своем состоянии: С помощью открытых вопросов (например, Что вы уже знаете о своей болезни?, О чем вам рассказали?) врач создает точную картину того, как пациент воспринимает ситуацию, каковы его ожидания и насколько это важно для него.
   • Выявление ложных представлений или отрицания: Этот шаг помогает скорректировать ошибочные представления и понять степень готовности пациента к восприятию правды.
3. I (Invitation) – Приглашение пациента к разговору:
   • Выяснение, какую информацию пациент хочет знать: Врач должен деликатно спросить: Насколько подробно вы хотите, чтобы я рассказал о результатах ваших анализов и диагнозе? или Вы хотели бы знать все детали, или мне рассказать в общих чертах?. Это уважает право пациента не знать полную картину, что может быть механизмом психологической защиты.
4. K (Knowledge) – Предоставление медицинской информации:
   • «Предупредительный выстрел»: Начать с фразы, готовящей пациента к плохой новости (например, К сожалению, у меня для вас не очень хорошие новости…, Результаты показывают, что ситуация серьезнее, чем мы надеялись…).
   • Маленькими порциями, простым языком: Информацию следует давать постепенно, избегая медицинского жаргона, проверяя понимание после каждой порции.
   • Сохранение надежды: Надежда должна быть ориентирована не на чудодейственное исцеление (если оно невозможно), а на контроль симптомов, повышение качества жизни, лучшие методы паллиативной помощи, постоянную заботу и поддержку.
   • Паузы: Предоставлять пациенту время для осмысления и выражения эмоций.
5. E (Emotion) – Проявление эмпатии:
   • Распознавание и реагирование на эмоции: Врач наблюдает за эмоциональными проявлениями пациента (слезы, тишина, шок, гнев), определяет эти эмоции (например, Я вижу, что вы расстроены…) и выясняет причины.
   • Выражение сочувствия: Выразить сочувствие и солидарность (например, Я сожалею, что мне приходится сообщать вам такие новости, Я понимаю, как это тяжело).
   • Модель эмпатии включает: комфорт, принятие чувств пациента, отзывчивость и сочувствие.
6. S (Strategy and Summary) – Разработка стратегии и подведение итогов:
   • Совместная разработка плана лечения: Обсудить с пациентом (и его близкими) дальнейшие шаги, варианты лечения (если есть), возможности паллиативной помощи, симптоматического лечения.
   • Поддержка: Предложить источники психологической, социальной поддержки.
   • Проверка понимания: Убедиться, что пациент понял предоставленную информацию и дальнейший план.

Опыт и вызовы адаптации протокола SPIKES в российской практике

В России протокол SPIKES активно изучается и рекомендуется для обучения врачей и студентов медицинских вузов. Разрабатываются отечественные адаптации протоколов, что свидетельствует о признании его значимости. Однако внедрение SPIKES в реальную российскую систему здравоохранения сталкивается с рядом вызовов:

1. Недостаточное обучение: Несмотря на рекомендации, системное обучение медицинског�� персонала коммуникативным навыкам, включая протокол SPIKES, до сих пор не является повсеместным. Это часто происходит в рамках краткосрочных курсов, а не как фундаментальная часть образования.
2. Культурные особенности: В некоторых регионах и семьях традиции патернализма и сокрытия «плохих новостей» остаются сильными. Пациенты и их родственники могут сами не желать знать правду или, наоборот, ожидать от врача прямолинейного и однозначного решения.
3. Институциональные барьеры:
   • Нехватка времени: Высокая загрузка врачей не позволяет выделять достаточно времени для полноценных бесед по протоколу SPIKES.
   • Отсутствие психологической поддержки: Недостаточно развита система психологической поддержки для врачей, которые регулярно сталкиваются с эмоционально тяжелыми разговорами.
   • Бюрократия: Сложности с оформлением документации, необходимость соблюдения множества формальностей могут отвлекать от качественной коммуникации.

Несмотря на эти вызовы, внедрение структурированных протоколов, таких как SPIKES, является ключевым шагом к повышению качества медицинской помощи, улучшению взаимодействия «врач-пациент» и обеспечению права пациента на достойное завершение жизни, основанное на информированном выборе. Для этого необходимы дальнейшие инвестиции в образование, психологическую поддержку и системные изменения в организации здравоохранения. А возможно ли, что именно в системных изменениях кроется ключ к преодолению этих вызовов, и какие конкретные реформы могли бы ускорить процесс адаптации протокола SPIKES?

Информированное добровольное согласие и отказ от лечения: реализация права на правду

Реализация права пациента на полную и правдивую информацию о своем диагнозе неотделима от концепций информированного добровольного согласия и права на отказ от медицинского вмешательства. Эти механизмы являются краеугольными камнями принципа автономии личности в современной биоэтике и медицинском праве.

Информированное добровольное согласие: правовые и этические аспекты

Информированное добровольное согласие (ИДС) — это юридический и этический документ, подтверждающий, что пациент или его законный представитель извещен о целях, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, его последствиях и предполагаемых результатах. В Российской Федерации это требование закреплено в части 1 статьи 20 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (ФЗ-323), устанавливающей ИДС как необходимое предварительное условие для любого медицинского вмешательства. Согласие подписывается предварительно, до оказания медицинской помощи, а его форма и порядок дачи утверждаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Ключевые элементы ИДС:

• Информированность: Пациент должен получить полную и понятную информацию о своем состоянии, предлагаемом лечении, альтернативах, рисках и преимуществах. Это включает информацию о диагнозе, прогнозе, возможных осложнениях и ожидаемых результатах.
• Добровольность: Согласие должно быть дано без какого-либо принуждения, давления или манипуляций. Пациент должен быть свободен в своем выборе.
• Компетентность: Пациент должен быть способен понимать предоставленную информацию и принимать обоснованные решения. Если пациент некомпетентен (например, из-за возраста, психического расстройства или тяжелого состояния), согласие дают его законные представители.

Исключения из правила получения ИДС: Закон предусматривает ряд случаев, когда оформление информированного добровольного согласия не требуется (часть 9 статьи 20 ФЗ-323):

1. Экстренные показания: Если медицинское вмешательство необходимо по экстренным показаниям для устранения угрозы жизни, а состояние пациента не позволяет выразить свою волю или отсутствуют законные представители. Решение в таких случаях принимается консилиумом врачей или дежурным врачом.
2. Скорая медицинская помощь: При оказании скорой помощи вне медицинской организации, если вмешательство необходимо для устранения угрозы жизни и отсутствует выраженный до начала оказания помощи отказ гражданина.
3. Заболевания, опасные для окружающих: Например, при инфекционных заболеваниях, требующих изоляции.
4. Тяжелые психические расстройства: По решению суда.
5. Общественно опасные деяния (преступления): По решению суда, для применения принудительных мер медицинского характера.
6. Судебно-медицинские и судебно-психиатрические экспертизы.
7. Паллиативная помощь: Если состояние гражданина не позволяет ему выразить свою волю и отсутствует законный представитель (решение принимается врачебной комиссией либо консилиумом врачей или дежурным врачом).

Этические проблемы обеспечения действительно добровольного и информированного согласия:

Несмотря на законодательное закрепление, на практике возникают этические проблемы. В условиях психологического давления (страх за свою жизнь, авторитет врача, давление родственников) или критического состояния пациента, сложно говорить о полноценной добровольности. Не всегда информация предоставляется в доступной форме, или пациент в стрессе не способен ее адекватно воспринять. Это подчеркивает необходимость не просто формального подписания документа, но и качественной, эмпатической коммуникации, предваряющей его.

Право пациента на отказ от медицинского вмешательства

Не менее важным аспектом реализации автономии пациента является его право отказаться от медицинского вмешательства или потребовать его прекращения на любом этапе, даже если ранее было оформлено информированное добровольное согласие (часть 3 статьи 20 ФЗ-323). Отказ может быть как полным (от любых медицинских услуг), так и частичным (от конкретной процедуры, лекарства).

Порядок оформления отказа:

• Разъяснение последствий: При отказе от медицинского вмешательства пациенту или его законному представителю должны быть разъяснены возможные последствия такого отказа в доступной форме, включая вероятность развития осложнений заболевания (состояния) (часть 4 статьи 20 ФЗ-323). Врач обязан доступно объяснить риски отказа, пользу лечения и предложить альтернативы.
• Документальное оформление: Отказ оформляется в письменной форме, подписывается гражданином (или его законным представителем) и медицинским работником, и содержится в медицинской документации пациента (часть 4 статьи 20 ФЗ-323).

Обязанности врача и медицинских организаций:

Врач несет ответственность за надлежащее информирование пациента и получение его отказа. В случае отказа от лечения, медицинская организация имеет право обратиться в суд, если есть основания полагать, что жизни и здоровью пациента угрожает опасность, особенно если речь идет о несовершеннолетних или недееспособных лицах. Так, если один из родителей или иной законный представитель несовершеннолетнего или недееспособного лица отказывается от медицинского вмешательства, необходимого для спасения его жизни, медицинская организация имеет право обратиться в суд для защиты интересов такого лица (часть 5 статьи 20 ФЗ-323). Законный представитель недееспособного обязан известить орган опеки и попечительства об отказе от жизнеспасающего вмешательства не позднее следующего дня.

В некоторых случаях, например, при тяжелых психических расстройствах или совершении общественно опасных деяний, возможно принудительное лечение по решению суда, что является исключением из общего правила автономии пациента.

Дискуссии о праве на поддержание жизни и эвтаназии

Проблемы отказа от лечения и от поддержания жизни становятся все более актуальными, особенно в контексте неизлечимых заболеваний и развития паллиативной медицины. Эти дискуссии тесно связаны с концепцией достойной смерти и часто соприкасаются с дебатами об эвтаназии.

Право пациента отказаться от медицинского вмешательства, даже если это приведет к смерти, закреплено законом. Это фундаментальное проявление автономии личности. Однако, где проходит граница между отказом от бессмысленной терапии и активным содействием смерти? В российском законодательстве эвтаназия запрещена. Тем не менее, право на отказ от лечения позволяет пациенту с неизлечимым заболеванием выбрать не продлевать свою жизнь искусственно с помощью аппаратов или сильнодействующих лекарств, если это лишь продлевает страдания, а не улучшает качество жизни.

Эти вопросы вызывают острые этические споры. С одной стороны, принцип автономии требует уважения к выбору пациента. С другой — принципы благодеяния и ненанесения вреда обязывают врача стремиться облегчить страдания и сохранить жизнь. Поиск баланса в этих сложных ситуациях требует глубокого этического анализа, широкого общественного обсуждения и четкого правового регулирования, чтобы обеспечить достойное завершение жизни, не скатываясь к недопустимым практикам.

Заключение

Исследование права пациента на полную и правдивую информацию о своем последнем диагнозе выявило многогранность и сложность этой проблемы, находящейся на пересечении правовых норм, этических принципов, психологических реалий и социокультурных особенностей. В современном мире, где принцип уважения автономии личности становится центральным, утаивание или искажение информации, даже из благих побуждений, все чаще рассматривается как нарушение фундаментальных прав человека.

Ключевые выводы, полученные в ходе работы, подчеркивают, что:

• Правовое закрепление существует: Российское законодательство (ФЗ-323), а также международные декларации, четко гарантируют право пациента на получение полной и доступной информации о своем здоровье, включая диагноз и прогноз. Это право не является абстракцией, а подкрепляется возможностью определять круг лиц для получения информации и правом на информированное согласие или отказ от лечения.
• Этические принципы задают рамки: Фундаментальные принципы биоэтики – автономия, ненанесение вреда, благодеяние и справедливость – формируют моральный компас для медицинских работников. Однако их применение в ситуации сообщения неизлечимого диагноза часто порождает острые дилеммы, требующие тонкого баланса и глубокого морального размышления.
• «Ложь во спасение» — пережиток патернализма: Историческая практика «лжи во спасение», укорененная в патерналистской модели взаимодействия «врач-пациент», сегодня подвергается критике как нарушение прав пациента. Хотя она может быть мотивирована благими намерениями, она лишает пациента возможности подготовиться к смерти и принять осознанные решения. Сохранение этой практики в российской медицине обусловлено как историческими традициями, так и системными проблемами, включая недостаток коммуникативных навыков у врачей и отсутствие психологической поддержки.
• Психологические аспекты критически важны: Столкновение с неизлечимым диагнозом вызывает глубокий стресс и активизирует комплекс психологических реакций, описанных, в частности, в модели пяти стадий принятия горя Элизабет Кюблер-Росс. Понимание танатопсихологии и социокультурного контекста переживания смерти, а также влияния таких феноменов, как танатофобия и утрата культуры горевания, необходимо для адекватной поддержки пациентов. Теория управления ужасом предлагает глубокое объяснение фундаментальных механизмов, лежащих в основе реакции человека на угрозу жизни.
• Структурированные протоколы — путь к гуманной коммуникации: Протокол SPIKES является эффективным инструментом для структурированного и деликатного сообщения «плохих новостей». Его внедрение в российскую практику, несмотря на существующие вызовы (недостаточное обучение, культурные особенности, системные барьеры), является важным шагом к улучшению качества коммуникации и снижению травматизации пациентов.
• Информированное согласие и отказ от лечения — краеугольные камни автономии: Эти механизмы не просто формальности, а инструменты реализации права пациента на правду и на самостоятельное принятие решений о своей жизни и смерти. Они требуют не только правового закрепления, но и этической осознанности, а также готовности медицинского персонала к диалогу и уважению выбора пациента, даже в самых сложных ситуациях.

Практические рекомендации для улучшения коммуникации в российской медицине:

1. Системное обучение коммуникативным навыкам: Включение протоколов вроде SPIKES в обязательные программы медицинского образования и регулярные курсы повышения квалификации для практикующих врачей. Обучение должно быть не только теоретическим, но и практическим, с использованием симуляций и обратной связи.
2. Развитие онкопсихологической и паллиативной помощи: Расширение штата и повышение квалификации онкопсихологов, социальных работников, специалистов паллиативной помощи, способных оказывать комплексную поддержку пациентам и их семьям.
3. Создание условий для полноценного диалога: Изменение организационных процессов в медицинских учреждениях для выделения достаточного времени на беседы с пациентами по «плохим новостям», обеспечение приватности и комфорта.
4. Психологическая поддержка для медицинского персонала: Внедрение программ поддержки для врачей, работающих с тяжелыми пациентами, для предотвращения эмоционального выгорания и повышения их устойчивости.
5. Культурная чувствительность: Разработка рекомендаций по адаптации протоколов коммуникации с учетом региональных и социокультурных особенностей, а также индивидуальных предпочтений пациентов и их семей.
6. Публичное просвещение: Повышение осведомленности общества о правах пациентов, о важности открытого диалога о здоровье и смерти, о возможностях паллиативной помощи.

Перспективы дальнейших междисциплинарных исследований:

Будущие исследования могли бы сосредоточиться на эмпирической оценке эффективности внедрения протоколов коммуникации в российских реалиях, на разработке отечественных адаптаций этих протоколов с учетом специфики культуры и менталитета. Также актуальным является изучение долгосрочных психологических последствий «лжи во спасение» для пациентов и их семей, а также дальнейшее развитие танатопсихологии и ее интеграции в медицинскую практику. Анализ правовых прецедентов, связанных с информированным согласием и отказом от лечения, может способствовать более четкому правовому регулированию.

В конечном итоге, реализация права пациента на полную и правдивую информацию о последнем диагнозе — это не только требование закона, но и этический императив, направленный на обеспечение достоинства человека перед лицом смертности. Это требует интегрированного подхода, сочетающего правовую защиту, глубокую этическую осознанность, эффективную психологическую поддержку и культурную чувствительность на всех уровнях системы здравоохранения.

Список использованной литературы

1. Адлер А. Практика и теория индивидуальной психологии. – М., 1995.
2. Алексеенко Т.Ф., Рудакова И.А., Щербакова Л.И. Рельефы идентификационного пространства российского студенчества. – Новочеркасск, 2005.
3. Ананьев Б.Г. Человек как предмет познания. – Л., 1968.
4. Винокур В.А., Рыбина О.В. Клинико-психологические характеристики синдрома профессионального «выгорания» у врачей // Врачебные ведомости. – 2004. – №1.
5. Юстус И.В. Мир и смерть: хрестоматия философских, богословских и психологических текстов о смерти. – М., 2007.
6. Двойников С.И. Обеспечение качества образования при подготовке специалиста сестринского дела // Главная медицинская сестра. – 2005. – № 10.
7. Кайбышев В.Г. Социально-гигиенические факторы формирования здоровья врачей // Медицина труда и промышленная экология. – 2005. – №7.
8. Налчаджян А. А. Загадка смерти. Очерки психологической танатологии. – СПб., 2004.
9. Соложенкин В.В. Психологические основы врачебной деятельности. – М., 2003.
10. Ташлыков В.А. Психология лечебного процесса. – Л., 1984.
11. Ясько Б.А. Психология личности и труда врача: курс лекций. – М., 2005.
12. Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» // Справочно-правовая система по информационной безопасности. URL: https://fgis.fso.gov.ru/docs/13/235/ (дата обращения: 26.10.2025).
13. Модель Кюблер-Росс // Википедия. URL: https://ru.wikipedia.org/wiki/%D0%9C%D0%BE%D0%B4%D0%B5%D0%BB%D1%8C_%D0%9A%D1%8E%D0%B1%D0%BB%D0%B5%D1%80-%D0%A0%D0%BE%D1%81%D1%81 (дата обращения: 26.10.2025).
14. Статья 22. Информация о состоянии здоровья. Федеральный закон от 21.11.2011 N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (с изменениями и дополнениями) // Документы системы ГАРАНТ. URL: https://base.garant.ru/12190119/62259163625f190e791b7d51ee91a82f/ (дата обращения: 26.10.2025).
15. Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации от 21 ноября 2011 // docs.cntd.ru. URL: https://docs.cntd.ru/document/902325529 (дата обращения: 26.10.2025).
16. Статья 20. Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство и на отказ от медицинского вмешательства // КонсультантПлюс. URL: https://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_121895/0e9910d68019349e3bf193a0b1275210926d2146/ (дата обращения: 26.10.2025).
17. Информированное добровольное согласие // Википедия. URL: https://ru.wikipedia.org/wiki/%D0%98%D0%BD%D1%84%D0%BE%D1%80%D0%BC%D0%B8%D1%80%D0%BE%D0%B2%D0%B0%D0%BD%D0%BD%D0%BE%D0%B5_%D0%B4%D0%BE%D0%B1%D1%80%D0%BE%D0%B2%D0%BE%D0%BB%D1%8C%D0%BD%D0%BE%D0%B5_%D1%81%D0%BE%D0%B3%D0%BB%D0%B0%D1%81%D0%B8%D0%B5 (дата обращения: 26.10.2025).
18. Статья 33. Отказ от медицинского вмешательства // КонсультантПлюс. URL: https://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_121895/2f534e7a627f10b777a834190b349079f2257d09/ (дата обращения: 26.10.2025).
19. Федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21.11.2011 N 323-ФЗ (последняя редакция) // КонсультантПлюс. URL: https://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_121895/ (дата обращения: 26.10.2025).
20. Протокол SPIKES. Как специалисту сообщать плохие новости? // Будущий врач. URL: https://buduchiyvrach.ru/protokol-spikes-kak-spetsialistu-soobshchat-plokhie-novosti (дата обращения: 26.10.2025).
21. Право на отказ от лечения: в каких случаях и как это оформить // Государственное бюджетное учреждение Ростовской области «Городская больница №7» в г. Ростове-на-Дону. URL: https://gorbol7rnd.ru/news/pravo-na-otkaz-ot-lecheniya-v-kakikh-sluchayakh-i-kak-eto-oformit/ (дата обращения: 26.10.2025).
22. 5 Стадий принятия смерти. URL: https://www.b17.ru/article/42111/ (дата обращения: 26.10.2025).
23. Как правильно сообщать пациенту плохие новости? // Docsfera. URL: https://docsfera.ru/news/kak-pravilno-soobshchat-pacientu-plohie-novosti (дата обращения: 26.10.2025).
24. Как сообщать плохие новости? Протокол общения с онкологическими пациентами (SPIKES) // Российское общество урологов. URL: https://uroweb.ru/kak-soobschat-plohie-novosti-protokol-obscheniya-s-onkologicheskimi-pacientami-spikes (дата обращения: 26.10.2025).
25. Отказ от лечения: права пациента, последствия и действия врача // Anti-Age Expert. URL: https://antiage-expert.com/blog/otkaz-ot-lecheniya-prava-pacienta-posledstviya-i-deystviya-vracha/ (дата обращения: 26.10.2025).
26. Протокол SPIKES: как сообщать плохие новости пациентам? // medobr.com. URL: https://medobr.com/blog/protokol-spikes-kak-soobshchat-plohie-novosti-pacientam/ (дата обращения: 26.10.2025).
27. Отказ от медицинского вмешательства // Права пациентов 2025 — Мой Юрист. URL: https://myjurist.ru/otkaz-ot-medicinskogo-vmeshatelstva/ (дата обращения: 26.10.2025).
28. Как сообщать плохие новости максимально эффективно? Протокол SPIKES для сообщения // Издательство «Медиа Сфера». URL: https://mediasphera.ru/issues/meditsinskaya-psikhologiya-v-rossii/2021/3/1183389022021031126 (дата обращения: 26.10.2025).
29. Пациентам — Права гражданина в сфере здравоохранения // Республиканский центр охраны нервно-психического здоровья детей и подростков. URL: https://rcnz.ru/pacientam/prava-grazhdanina-v-sfere-zdravookhraneniya (дата обращения: 26.10.2025).
30. Право пациента на отказ от медицинского вмешательства // kormed.ru. URL: https://www.kormed.ru/publikatsii/pravo-patsienta-na-otkaz-ot-meditsinskogo-vmeshatelstva/ (дата обращения: 26.10.2025).
31. SPIKES: протокол сообщения плохих новостей // Анна Хасина. URL: https://hasina.ru/spikes-protokol-soobshheniya-ploxix-novostej/ (дата обращения: 26.10.2025).
32. Статья 23. Информация о факторах, влияющих на здоровье // КонсультантПлюс. URL: https://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_121895/2056093d5089c8916327e029377488ec982b6b02/ (дата обращения: 26.10.2025).
33. Пять стадий ощущения умирания ПО Элизабет Кюблер-Росс Если больной // uchebnik.online. URL: https://uchebnik.online/pedagogika/pyat-stadiy-oschuscheniya-umiraniya-elizabet-kyubler-ross-bolnoy-78283.html (дата обращения: 26.10.2025).
34. Правило правдивости и «ложь во спасение» в российской медицине // Бегемот. URL: https://begemot.media/pravilo-pravdivosti-i-lozh-vo-spasenie-v-rossiyskoj-medic/ (дата обращения: 26.10.2025).
35. 5.3. Последнее право последней болезни или смерть как стадия жизни // uchebnik.online. URL: https://uchebnik.online/biologiya/poslednee-pravo-posledney-bolezni-smert-kak-stadiya-zhizni-68897.html (дата обращения: 26.10.2025).
36. Как сообщить пациенту плохую новость: инструкция по протоколу SPIKES // НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова. URL: https://www.niioncologii.ru/news/kak-soobschit-pacientu-plohuyu-novost-instrukciya-po-protokolu-spikes (дата обращения: 26.10.2025).
37. Этапы переживания пациентом своей болезни // ONCOLOGY.ru. URL: https://www.oncology.ru/psycho/stages/ (дата обращения: 26.10.2025).
38. Как сообщать плохие новости пациентам. Часть I «Зарубежный опыт» // Esculap-med.ru. URL: https://esculap-med.ru/blog/kak-soobshchat-plokhie-novosti-patsientam.-chast-i-zarubezhnyy-opyt/ (дата обращения: 26.10.2025).
39. Коротко о танатопсихологии // B17. URL: https://www.b17.ru/article/268953/ (дата обращения: 26.10.2025).
40. РАК: ИНФОРМИРОВАННОЕ СОГЛАСИЕ // psy-onco.ru. URL: https://www.psy-onco.ru/library/rak-informirovannoe-soglasie (дата обращения: 26.10.2025).
41. Права пациентов: отказ от лечения или незаконная эвтаназия // Агентство социальной информации. URL: https://asi.org.ru/news/2018/07/18/otkaz-ot-lecheniya-ili-nezakonnaya-evtanaziya/ (дата обращения: 26.10.2025).
42. ПРАВОВЫЕ АСПЕКТЫ ОТКАЗА ОТ ЛЕЧЕНИЯ И ОТ ПОДДЕРЖАНИЯ ЖИЗНИ Калмыкова В // КонсультантПлюс. URL: https://www.consultant.ru/cons/cgi/online.cgi?req=doc&base=CJI&n=111612 (дата обращения: 26.10.2025).
43. мед. этика — Стр 2 // uchebnik.online. URL: https://uchebnik.online/sotsiologiya/med-etika-str-2-71081.html (дата обращения: 26.10.2025).
44. Танатотерапия – не только избавление от страха смерти // psy.su. URL: https://psy.su/feed/97968/ (дата обращения: 26.10.2025).
45. Танатофобия: причины, симптомы и лечение // Психолог в Минске. URL: https://psyhologya.by/article/tanatofobiya/ (дата обращения: 26.10.2025).
46. Информированное согласие: правила оформления в частных клиниках // meds.ru. URL: https://meds.ru/blog/informirovannoe-soglasie-pravila-oformleniya/ (дата обращения: 26.10.2025).
47. Танатотерапевт и психолог объясняют, как научиться не бояться смерти // The Village. URL: https://www.the-village.ru/village/city/city/174925-kak-nauchitsya-ne-boyatsya-smerti (дата обращения: 26.10.2025).
48. Информированное согласие: как составить его правильно? // Онкофорум «Белые Ночи». URL: https://forum.oncology.ru/articles/informirovannoe-soglasie-kak-sostavit-ego-pravilno/ (дата обращения: 26.10.2025).
49. «ЛОЖЬ ВО БЛАГО» В МЕДИЦИНЕ – ПЛОХО ИЛИ ХОРОШО?» // Меридиан. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/lozh-vo-blago-v-meditsine-ploho-ili-horosho (дата обращения: 26.10.2025).
50. Сообщение плохих новостей: как не травмировать пациента // Про Паллиатив. URL: https://pro-palliativ.ru/articles/kak-soobshhat-plokhie-novosti/ (дата обращения: 26.10.2025).
51. Правила сообщения плохих новостей (Алгоритм SPIKES) // YouTube. URL: https://www.youtube.com/watch?v=wL66rC05X1s (дата обращения: 26.10.2025).
52. Этические проблемы оказания медицинской помощи в чрезвычайных ситуациях // hse.ru. URL: https://www.hse.ru/data/2012/03/15/1269389947/Брошюра.pdf (дата обращения: 26.10.2025).
53. Этика в медицине: Сложные случаи и как врачи справляются с моральными дилеммами // medvestnik.ru. URL: https://medvestnik.ru/content/articles/Etika-v-medicine-Slojnye-sluchai-i-kak-vrachi-spravlyayutsya-s-moralnymi-dilemmami.html (дата обращения: 26.10.2025).