Акне: комплексное исследование этиологии, патогенеза, классификации и топической терапии

Акне, или вульгарные угри, – это не просто косметический дефект, а хроническое воспалительное заболевание, которое поражает миллионы людей по всему миру. Поразительно, но акне занимает 8-е место по частоте встречаемости среди всех заболеваний в мире, что подчеркивает не только его медицинскую, но и социально-психологическую значимость. Этот дерматоз, ассоциированный с патологией пилосебоцейного комплекса, проявляется широким спектром высыпаний – от невоспалительных комедонов до глубоких, болезненных узлов, оставляющих после себя заметные рубцы.

Влияние акне выходит далеко за рамки физических проявлений, затрагивая психоэмоциональное благополучие пациентов, особенно в подростковом и молодом возрасте. Неудивительно, что поиск эффективных и безопасных методов лечения акне остается одним из приоритетных направлений в дерматологии. В данном реферате мы проведем глубокий анализ проблемы акне, начиная с его определения и эпидемиологии, погружаясь в тонкости патогенетических механизмов, исследуя клинические проявления и влияние на качество жизни, и, наконец, сосредоточимся на важнейшей составляющей современной терапии – топических лекарственных формах. Цель этого исследования – предоставить студентам медицинских, фармацевтических и косметологических специальностей исчерпывающую и научно обоснованную информацию, которая позволит им глубже понять природу акне и принципы его эффективного лечения.

Определение, эпидемиология и классификация акне

Современное определение акне вульгарные

Акне вульгарные (acne vulgaris) – это хроническое воспалительное заболевание кожи, характерной чертой которого является наличие открытых или закрытых комедонов, а также воспалительных поражений в виде папул, пустул и, в более тяжелых случаях, узлов и кист. Этот дерматоз непосредственно связан с нарушением функционирования пилосебоцейного комплекса, который включает волосяной фолликул и сальную железу. Проблемы, возникающие в этом комплексе, приводят к развитию как невоспалительных, так и воспалительных высыпаний, локализующихся преимущественно на участках кожи, богатых сальными железами, таких как лицо, верхняя часть груди и спина.

Эпидемиология акне: глобальная и региональная статистика

Акне по праву считается одним из наиболее распространенных дерматозов в мире. Его масштабы поражают: глобальная распространенность акне среди всего населения планеты оценивается примерно в 9,4%. Это означает, что почти каждый десятый житель Земли сталкивается с этой проблемой.

Распространенность акне значительно варьируется в зависимости от возраста. Пик заболеваемости приходится на подростковый период, когда акне поражает от 70% до 90% подростков. Более детальные данные показывают, что от 80% до 85% подростков и молодых взрослых страдают от угревой сыпи. Интересно, что в препубертатном возрасте (9–11 лет) акне встречается практически в равных соотношениях у девочек (69,9%) и мальчиков (73,6%). В подростковом возрасте гендерные различия в заболеваемости также минимальны.

С возрастом процент заболеваемости акне снижается, однако это не означает полного исчезновения проблемы. Почти каждый десятый взрослый после 25 лет продолжает страдать от вульгарных угрей. Более того, после 25 лет акне встречается у 12% женщин и 3% мужчин, при этом у женщин проблема акне наблюдается в 3-5 раз чаще, чем у мужчин. Это явление объясняется гормональными колебаниями, связанными с менструальным циклом, беременностью и менопаузой. Среди взрослых женщин выделяют две основные формы: персистирующие акне, начавшиеся в подростковом возрасте и сохранившиеся до зрелости, и акне с поздним началом, впервые появившиеся после 25 лет. У большинства людей акне спонтанно регрессирует к 20–25 годам, но у определенной части пациентов, чаще у женщин, заболевание может сохраняться до 40 лет и старше. В России, например, акне наблюдается у 8% людей в возрасте от 25 до 34 лет и у 3% в возрасте от 35 до 44 лет.

Детализированная классификация акне

Понимание акне начинается с распознавания его разнообразных форм. Классификация акне включает как невоспалительные, так и воспалительные элементы, каждый из которых отражает определенный этап патологического процесса.

Невоспалительные элементы:

• Комедон – это основное клиническое проявление, представляющее собой скопление кожного сала и кератина в волосяном фолликуле.
  • Открытые комедоны (черные угри): характеризуются расширенным устьем фолликула, заполненным ороговевшими клетками и окисленным кожным салом, что придает им темный цвет.
  • Закрытые комедоны (белые угри): представляют собой плотные, беловатые или телесного цвета узелки диаметром 0,1–3,0 мм с закрытым устьем фолликула. Они чаще трансформируются в воспалительные угри.

Воспалительные элементы:

• Папулезные акне: это воспалительные узелки конической или полушаровидной формы, величиной до 2–4 мм в диаметре. Они возникают в результате пролиферации C. acnes и воспалительной реакции вокруг фолликула.
• Пустулезные акне: могут возникать первично или трансформироваться из папулезных угрей. Представляют собой поверхностные полости, заполненные гноем.
• Узловатые акне: характеризуются развитием глубоких, плотных, болезненных узлов на коже себорейных областей.
• Конглобатные акне (шаровидные угри): это наиболее тяжелая форма заболевания, при которой гнойно-воспалительный процесс распространяется в глубокие слои кожи, формируя крупные, сливающиеся гнойные полости и кисты. Эта форма часто приводит к образованию выраженных рубцов.

Классификация по степени тяжести:

Для объективной оценки состояния пациента и выбора тактики лечения используются различные классификации по степени тяжести.

Упрощенная классификация:

• I степень (легкая): Преобладают комедоны, возможно наличие нескольких папул. Общее количество воспалительных элементов (папул и пустул) обычно менее 10.
• II степень (средняя): Папулезная сыпь более выражена, присутствует несколько пустул. Общее количество папул и пустул находится в диапазоне от 11 до 20, возможно до 5 узлов.
• III степень (тяжелая): Характеризуется выраженными воспалительными изменениями, папулопустулезной сыпью, наличием 3–5 узлов. Общее количество воспалительных элементов превышает 20, может быть более 30-50 комедонов и от 5 кист.

Более полная классификация по степени тяжести (с количественными критериями):

Степень тяжести	Комедоны	Воспалительные поражения (папулы, пустулы)	Общее количество поражений	Кисты
Легкая	< 20	< 15	< 30	Отсутствуют
Умеренная	20-100	15-50	30-125	Могут присутствовать
Тяжелая	> 100	> 50	> 125	> 5

Наиболее полной и всеобъемлющей считается классификация, предложенная G. Plewig и A. Kligman, которая помимо юношеских акне, охватывает также акне взрослых, учитывая их этиологические и клинические особенности.

Патогенетические механизмы развития акне: глубокий анализ

Акне – это не просто поверхностная проблема кожи, а сложное мультифакториальное заболевание, в основе которого лежит взаимодействие нескольких ключевых патогенетических звеньев. Понимание этих механизмов критически важно для разработки эффективных стратегий лечения.

Гиперпродукция кожного сала (себорея) и роль андрогенов

Первое и одно из наиболее значимых звеньев в патогенезе акне – это избыточная продукция кожного сала, или себорея. Сальные железы, расположенные в дерме, активно синтезируют липиды, формирующие кожное сало. Главными регуляторами этого процесса являются гормоны, в особенности андрогены.

Андрогены, такие как тестостерон, дигидротестостерон (ДГТ), дегидроэпиандростерон (ДГЭА) и андростендион, оказывают мощное стимулирующее воздействие на рост сальных желез и значительно увеличивают секрецию кожного сала. Себоциты – клетки сальных желез – обладают способностью конвертировать менее активный тестостерон в его более мощную форму, ДГТ, с помощью фермента 5α-редуктазы. Стоит отметить, что ДГТ в 5 раз сильнее тестостерона связывается с андрогенными рецепторами, что объясняет его ключевую роль в стимуляции себогенеза.

Помимо андрогенов, на продукцию кожного сала влияют и другие гормональные факторы. Инсулин и инсулиноподобный фактор роста-1 (ИФР-1) стимулируют рост и созревание сальных желез, а также процесс липогенеза. Кроме того, они ингибируют глобулин, связывающий половые гормоны (ГСПГ), что приводит к увеличению биодоступности свободных андрогенов, тем самым усиливая их эффект. В противовес этому, эстрогены, женские половые гормоны, обладают подавляющим действием на секрецию кожного сала, что объясняет, почему у женщин акне часто улучшается во время беременности или при приеме оральных контрацептивов, содержащих эстрогены.

Фолликулярный гиперкератоз и дефицит линолевой кислоты

Второе ключевое звено – фолликулярный гиперкератоз, представляющий собой аномальное утолщение рогового слоя эпидермиса внутри волосяного фолликула и в его устье. Это происходит в результате гиперпролиферации кератиноцитов акроворонки волосяного фолликула. В сочетании с избыточной продукцией кожного сала, гиперкератоз приводит к закупорке фолликула, формируя микрокомедоны, которые затем развиваются в открытые (черные) и закрытые (белые) комедоны.

В этом процессе значительную роль играет относительный недостаток линолевой кислоты – незаменимой омега-6 полиненасыщенной жирной кислоты. Линолевая кислота является критически важным компонентом для синтеза церамидов, которые, в свою очередь, составляют основу липидного «цемента» эпидермиса и играют ключевую роль в поддержании барьерной функции кожи. Дефицит линолевой кислоты нарушает целостность липидных пластов, что приводит к утолщению рогового слоя и повышению его проницаемости. Эти изменения способствуют фолликулярному гиперкератозу и создают благоприятные условия для проникновения бактерий и развития воспаления. Кроме того, ферменты Cutibacterium acnes (липазы) гидролизуют триглицериды кожного сала до свободных жирных кислот, которые сами по себе являются сильными раздражителями и провоспалительными агентами.

Роль Cutibacterium acnes и воспаление

Третье и четвертое звенья патогенеза акне – это колонизация фолликулов бактериями Cutibacterium acnes (C. acnes) и последующее воспаление. C. acnes, ранее известные как Propionibacterium acnes, являются анаэробными резидентными представителями микрофлоры кожи и в норме присутствуют в сально-волосяных фолликулах. Однако при акне происходит их чрезмерное размножение, что приводит к колонизации фолликулов и активации иммунного ответа.

C. acnes продуцируют множество биологически активных медиаторов, которые активно способствуют развитию воспаления. К ним относятся провоспалительные цитокины, такие как интерлейкины (IL-1α, IL-1β, IL-6, IL-8), фактор некроза опухоли-α (TNF-α) и гранулоцитарно-макрофагальный колониестимулирующий фактор (GM-CSF). Эти бактерии также активируют врожденный иммунитет через толл-подобные рецепторы (TLR), особенно TLR2, что запускает каскад воспалительных реакций. Важно отметить, что в патогенезе акне играют роль определенные филогенетические группы C. acnes (например, филотип А1), которые особенно активно стимулируют выработку провоспалительных цитокинов, таких как интерферон-гамма (ИФ-γ) и интерлейкин-17 (ИЛ-17). Исследования показывают, что воспаление при акне является не вторичным, а первичным процессом, который может предшествовать фолликулярному гиперкератозу.

Генетическая предрасположенность и гормональный дисбаланс

Наряду с вышеописанными механизмами, генетическая предрасположенность и общий гормональный дисбаланс играют огромную роль в развитии акне.

Генетика: Акне имеет высокую наследуемость, достигающую 80%. Это означает, что если у родителей были акне, вероятность их появления у детей значительно возрастает. Генетическая предрасположенность проявляется через гены, контролирующие различные процессы в коже:

• Воспалительные процессы: Гены, ассоциированные с выработкой цитокинов, таких как TNFα, IL4, IL6, IL13, IL1B, IL6R. Полиморфизмы в этих генах могут усиливать воспалительную реакцию.
• Окислительный стресс: Гены антиоксидантных ферментов (SOD1, SOD2, SOD3, CAT) также могут влиять на развитие акне, поскольку окислительный стресс играет роль в воспалении.
• Чувствительность к андрогенам: Ген андрогенного рецептора (AR) определяет, насколько активно клетки кожи реагируют на андрогены. Полиморфизмы в таких генах, как NCF1, CD3E, ORAI1, IGHM, TAZ, связаны с тяжелыми формами акне и могут влиять на активность оксидаз, функцию митохондрий, пролиферацию Т-клеток и секрецию иммуноглобулинов, что в совокупности определяет генетически детерминированный тип секреции сальных желез.

Гормональный дисбаланс: Гиперандрогения, то есть избыток андрогенов, является основополагающим фактором. Помимо уже упомянутых тестостерона и ДГТ, в гормональном дисбалансе могут участвовать:

• Прогестерон и глюкокортикоиды: Эти гормоны могут стимулировать салоотделение.
• Пролактин: Гиперпролактинемия может косвенно способствовать акне, увеличивая выработку андрогенов надпочечниками.
  Эндокринные состояния, такие как синдром поликистозных яичников (СПКЯ) у женщин и сахарный диабет, часто ассоциируются с акне, что подчеркивает системный характер заболевания.

Влияние диеты на патогенез акне

В последние десятилетия все больше внимания уделяется роли диеты в патогенезе акне. Хотя связь не всегда прямая, некоторые продукты могут усугублять течение заболевания, влияя на гормональный фон и состав кожного сала.

Высокогликемичная пища: Диета с высоким гликемическим индексом (продукты с быстрыми углеводами, такие как белый хлеб, сладости, газированные напитки) приводит к быстрому повышению уровня глюкозы в крови, что, в свою очередь, стимулирует секрецию инсулина. Хронически высокий уровень инсулина приводит к значительному увеличению концентрации инсулиноподобного фактора роста-1 (ИФР-1) в сыворотке крови. ИФР-1 активизирует пролиферацию кератиноцитов, усиливает липогенез и увеличивает продукцию себума, создавая крайне благоприятные условия для развития акне.

Молочные продукты: Употребление молочных продуктов также может влиять на развитие акне. Молоко и молочные продукты содержат естественные гормоны (включая ИФР-1 и андрогены) и белки (сывороточный белок, казеин). Эти компоненты могут стимулировать активность сальных желез, повышать уровень ИФР-1 и способствовать увеличению дигидротестостерона (ДГТ). Например, сырое молоко от беременных коров может содержать значительно больше андростендиона, ДГЭА и тестостерона, что потенциально усиливает гормональное воздействие на сальные железы.

Таким образом, диета может опосредованно влиять на гормональный фон, состав липидов крови и дифференцировку кератиноцитов, усугубляя фолликулярный гиперкератоз и себорею, тем самым становясь одним из факторов, способствующих развитию и обострению акне. Может ли изменение рациона значительно облегчить симптомы, и до какой степени следует ограничивать подобные продукты?

Клинические проявления и психоэмоциональное воздействие акне

Акне – это не только физическое страдание, но и глубокий психоэмоциональный дискомфорт, который может значительно снизить качество жизни пациентов. Понимание полного спектра проявлений акне, от морфологических изменений кожи до психологических последствий, является ключом к комплексному и эффективному подходу к лечению.

Морфология высыпаний и постакне

Клиническая картина акне характеризуется полиморфизмом высыпаний, то есть наличием различных морфологических элементов одновременно. Акне локализуются преимущественно на так называемых себорейных зонах – участках кожи с наибольшей концентрацией сальных желез: лицо (лоб, нос, подбородок, щеки), верхняя часть груди и спины.

Типичные высыпания включают:

• Открытые комедоны (черные угри): мелкие, темные точки с расширенным устьем фолликула.
• Закрытые комедоны (белые угри): мелкие, беловатые или телесного цвета узелки, плотные на ощупь.
• Папулы: воспалительные узелки красного цвета, возвышающиеся над поверхностью кожи.
• Пустулы: гнойнички – полости, заполненные гноем, часто развивающиеся из папул.
• Узлы: крупные, плотные, болезненные образования, расположенные глубоко в дерме.
• Кисты: полости, заполненные гноем и кожным салом, характерные для тяжелых форм акне (конглобатные акне).

После разрешения активных воспалительных элементов акне, особенно при тяжелых формах или неправильном лечении, нередко остаются стойкие изме��ения кожи, известные как постакне. К ним относятся:

• Рубцы: могут быть гипертрофическими (возвышающимися над кожей), келоидными (разрастающимися за пределы первичного поражения) или атрофическими (втянутыми, как правило, в виде «колодцев» или «вагонов»). Рубцы развиваются у до 95% больных с вульгарными угрями.
• Гиперпигментированные пятна: поствоспалительная гиперпигментация, которая проявляется в виде темных пятен на месте разрешившихся высыпаний.

Влияние акне на качество жизни и психоэмоциональное состояние

Физические проявления акне, особенно на открытых участках тела, оказывают серьезное влияние на качество жизни пациентов. Это влияние не всегда коррелирует с выраженностью угревой сыпи; даже умеренные проявления могут иметь значительное психоэмоциональное воздействие. Исследования показывают, что 38,4% пациентов с акне сообщают о существенном влиянии на качество жизни, 11,6% – об очень сильном, а 7,7% – о чрезвычайно сильном влиянии. Пациенты старше 20 лет, как правило, испытывают более сильные переживания по поводу косметических дефектов.

Психоэмоциональные расстройства являются частыми спутниками акне:

• Нозогенная депрессия невротического уровня: выявляется у 40–50% пациентов с угревой болезнью, чаще в астено-тревожном и тревожном типах.
• Тревожно-депрессивные расстройства: Распространенность психических расстройств тревожно-депрессивного спектра среди пациентов с акне составляет 35,2%. При этом тревога встречается у 24,2%, депрессия – у 26,2%, а сочетание тревоги и депрессии – у 43,74% пациентов.
• Недовольство своей внешностью, психологические комплексы, дисморфофобия: эти состояния значительно усугубляют социальную адаптацию, влияют на самооценку и межличностные отношения.

В некоторых, наиболее тяжелых случаях, акне может быть причиной серьезных психических расстройств и даже суицидальных попыток, особенно в подростковом возрасте, когда формируется личность и особое значение придается внешности. У пациентов с акне наблюдается повышенная частота суицидальных мыслей (33,9%) и попыток (12,9%) по сравнению со сверстниками без патологии кожи. Риск суицидальных мыслей у пациентов с тяжелыми формами акне в 2–3 раза выше, чем у здоровых сверстников.

Симптомы постакне, такие как рубцы и гиперпигментация, могут оказывать даже большее негативное влияние на качество жизни, чем сами активные высыпания, часто вызывая более выраженные психические изменения из-за их стойкого и необратимого характера. Все это свидетельствует о необходимости не только дерматологического, но и психологического сопровождения пациентов с акне.

Для объективной оценки качества жизни и психоэмоционального состояния пациентов с акне используются специализированные инструменты:

• Дерматологический индекс качества жизни (ДИКЖ): средний балл по ДИКЖ в одном исследовании составил 9,09 ± 0,68.
• Шкала оценки психосоциальных эффектов акне (APSEA): средний балл по APSEA составил 53,36 ± 3,34.
• Шкалы для оценки депрессии (HAM-D) и тревоги (HAM-A): используются для выявления и оценки степени выраженности тревожных и депрессивных расстройств.

Эти инструменты помогают врачам не только оценить тяжесть дерматоза, но и понять его комплексное влияние на пациента, что является основой для разработки индивидуального, мультидисциплинарного плана лечения, включающего не только дерматологическую, но и психологическую поддержку.

Принципы диагностики и дифференциальной диагностики акне

Правильная диагностика акне является фундаментом для выбора адекватной и эффективной терапевтической стратегии. Этот процесс включает в себя не только тщательный осмотр, но и, в определенных случаях, дополнительные методы исследования и, что особенно важно, дифференциальную диагностику с другими кожными заболеваниями.

Визуальный осмотр и дерматологический индекс акне

Первичный диагноз акне ставится после тщательного осмотра пациента врачом-дерматологом. Кожа, склонная к образованию прыщей, имеет ряд характерных признаков:

• Сальный блеск: обусловлен повышенной активностью сальных желез и избыточной продукцией кожного сала.
• Расширенные поры: особенно заметны в так называемой Т-зоне лица (лоб, нос, подбородок).
• Различные высыпания: полиморфные элементы, включающие открытые и закрытые комедоны, папулы, пустулы, а в более тяжелых случаях – узлы и кисты.

Для объективизации оценки клинической картины заболевания и степени тяжести угревой болезни разработан Дерматологический Индекс Акне (ДИА). Этот индекс учитывает количество различных морфологических элементов (комедонов, папул, пустул и узлов), их распространенность и глубину процесса. При определении степени тяжести дерматоза также принимается во внимание влияние акне на психоэмоциональную сферу пациента и наличие постакне, в частности, формирование рубцов. Все эти параметры помогают составить полную картину заболевания и определить наиболее подходящий подход к лечению.

Дифференциальная диагностика акнеформных дерматозов

Важным этапом диагностики является дифференциация акне от других кожных заболеваний, которые могут иметь схожую клиническую картину. Акнеиформные дерматозы – это группа состояний, которые внешне напоминают вульгарные угри, но их патогенез и, соответственно, лечение существенно отличаются. Ключевое отличие акнеиформных дерматозов от истинных акне заключается в отсутствии комедонов как первичного фактора.

Наиболее частые заболевания для дифференциальной диагностики:

• Розацеа: особенно ее папуло-пустулезный подтип, который часто дифференцируют с акне у взрослых. Розацеа характеризуется эритемой, телеангиэктазиями и воспалительными папулами и пустулами, но без комедонов.
• Фолликулиты: воспаление волосяных фолликулов, которое может быть бактериальным, грибковым или стерильным.
• Себорейный дерматит: хроническое воспалительное заболевание кожи, проявляющееся эритемой, шелушением и жирными чешуйками, чаще в областях, богатых сальными железами.
• Периоральный дерматит: мелкие папулы и пустулы вокруг рта, носа и глаз, часто связанные с использованием топических стероидов.
• Мелкоузелковый саркоидоз кожи лица: гранулематозное воспаление кожи, проявляющееся мелкими узелками.
• Грамотрицательные акне: редкая форма акне, вызванная грамотрицательными бактериями.
• Медикаментозное акне: акнеформные высыпания, вызванные приемом определенных лекарственных препаратов (например, стероидов, лития).
• Механическое акне: высыпания, вызванные трением или давлением (например, от головных уборов, тесной одежды).
• Климатическое акне: обострения, связанные с изменениями климата или воздействием ультрафиолета.
• Акне при эндокринных заболеваниях: акне, ассоциированные с гормональным дисбалансом, например, при синдроме поликистозных яичников.
• Питироспоральный фолликулит: фолликулит, вызванный дрожжеподобными грибами рода Malassezia.
• Туберкулез кожи (люпоидный туберкулез): редкое заболевание, которое может проявляться узелками на лице.
• Аденома сальных желез: доброкачественная опухоль сальных желез.
• Папулопустулезный сифилид: кожные проявления вторичного сифилиса.

Дополнительные методы исследования (редко)

В большинстве случаев диагноз акне устанавливается на основании анамнеза и клинической картины. Однако в некоторых специфических ситуациях могут быть рекомендованы дополнительные методы исследования:

• Генетический тест на предрасположенность: не является рутинным методом, но может быть полезен в случаях тяжелого, рефрактерного к стандартной терапии или хронического течения акне. Целью такого тестирования является выявление глубинных причин заболевания или оценка риска рецидивов, особенно при наличии семейного анамнеза.
• Бактериологический посев отделяемого из пустул на микрофлору и чувствительность к антибиотикам: рекомендуется (Уровень убедительности рекомендаций C) в случаях неэффективности стандартной антибактериальной терапии. Это позволяет точно определить возбудителя и его чувствительность к конкретным антибиотикам, что помогает скорректировать лечение и избежать развития антибиотикорезистентности.

Таким образом, комплексный подход к диагностике акне, включающий тщательный клинический осмотр, оценку по специализированным индексам и, при необходимости, применение дополнительных исследований, позволяет установить точный диагноз и разработать наиболее эффективный план лечения.

Топические лекарственные формы для лечения акне: механизмы действия и разнообразие

В арсенале дерматолога топические лекарственные формы занимают центральное место в лечении акне, особенно легкой и средней степени тяжести. Эти препараты наносятся непосредственно на кожу и оказывают локальное воздействие, минимизируя системные побочные эффекты. Разнообразие активных веществ позволяет воздействовать на различные звенья патогенеза акне.

Топические ретиноиды (адапален, изотретиноин, третиноин)

Топические ретиноиды являются производными витамина A и считаются препаратами выбора для комедональной формы акне. Они обладают широким спектром действия, воздействуя на несколько ключевых звеньев патогенеза:

• Нормализация кератинизации и десквамации эпителия: Ретиноиды регулируют процессы созревания и отшелушивания кератиноцитов внутри волосяного фолликула, предотвращая их чрезмерную пролиферацию.
• Регулирование фолликулярного гиперкератоза: Снижают аномальное утолщение рогового слоя в устье фолликула, что приводит к устранению существующих комедонов и предотвращению образования новых. Это действие называется комедонолитическим и антикомедогенным.
• Себостатическое действие: Некоторые ретиноиды способны снижать активность сальных желез, уменьшая продукцию кожного сала.
• Противовоспалительное действие: Ретиноиды модулируют воспалительные реакции, ингибируя синтез некоторых провоспалительных медиаторов.
• Снижение численности C. acnes: Хотя это не является их основным механизмом, улучшение оттока кожного сала и уменьшение анаэробных условий косвенно способствуют снижению популяции бактерий.

Побочные эффекты топических ретиноидов часто включают местные реакции: эритема (покраснение), сухость кожи, шелушение, жжение, зуд, а также ретиноевый дерматит. Эти эффекты обычно преходящи и уменьшаются по мере адаптации кожи. Важно отметить, что ретиноиды повышают фоточувствительность кожи, поэтому их применение требует обязательного использования солнцезащитных средств.
Противопоказание: Применение топических ретиноидов категорически противопоказано при беременности из-за возможного тератогенного действия.

Бензоилпероксид (БПО)

Бензоилпероксид – это мощный антибактериальный и кератолитический агент, широко используемый в терапии акне. Его уникальность заключается в том, что он не вызывает микробной резистентности, что делает его ценным компонентом комбинированной терапии.

• Бактерицидное действие: Основной механизм действия БПО – высвобождение свободных радикалов кислорода. Эти радикалы обладают мощным окислительным действием, уничтожая анаэробные бактерии C. acnes, которые не выдерживают окислительного стресса.
• Кератолитическое действие: БПО способствует отшелушиванию ороговевших клеток, помогая очистить поры и предотвратить формирование комедонов.
• Противовоспалительное действие: Хотя и не является основным, БПО также оказывает некоторое противовоспалительное действие, снижая выраженность воспалительных элементов.

Побочные эффекты бензоилпероксида включают преходящую сухость кожи, раздражающее действие (покраснение, жжение, шелушение) и повышенную фоточувствительность. Для минимизации раздражения рекомендуется начинать с низких концентраций и постепенно увеличивать их, а также использовать увлажняющие средства.

Азелаиновая кислота

Азелаиновая кислота – это природная дикарбоновая кислота, обладающая комплексным действием, что делает ее универсальным препаратом для лечения акне и других дерматозов. Она не вызывает развития резистентности микроорганизмов, что является значительным преимуществом при длительном применении.

• Комедонолитическое действие: Азелаиновая кислота тормозит фолликулярный гиперкератоз, нормализуя процессы кератинизации и десквамации, что способствует разрушению сально-роговой пробки и предотвращению образования новых комедонов.
• Противовоспалительное действие: Этот эффект реализуется через несколько механизмов. Азелаиновая кислота подавляет синтез и секрецию основных провоспалительных цитокинов, таких как интерлейкины IL-1, IL-6, IL-8 и фактор некроза опухоли-α (TNF-α), путем блокирования активности ядерного фактора каппа B (NF-κB). Кроме того, она обладает антиоксидантными свойствами, связывая свободные радикалы, которые участвуют в развитии воспаления.
• Бактерицидное действие: Азелаиновая кислота оказывает прямое бактерицидное действие в отношении как грамположительных, так и грамотрицательных микроорганизмов, включая C. acnes и Staphylococcus spp.
• Себостатический эффект: Блокирует фермент 5α-редуктазу, снижая конверсию тестостерона в дигидротестостерон, тем самым уменьшая продукцию кожного сала.
• Депигментирующий эффект: Важное свойство азелаиновой кислоты, заключающееся в ингибировании тирозиназы – фермента, участвующего в синтезе меланина. Это делает ее эффективной в коррекции поствоспалительной гиперпигментации, часто остающейся после разрешения акне.

Побочные реакции на азелаиновую кислоту, как правило, легкие и преходящие, включая жжение, покалывание и покраснение, которые обычно проходят самостоятельно по мере привыкания кожи.

Топические антибиотики (клиндамицин, эритромицин)

Топические антибиотики применяются для терапии воспалительных форм акне, особенно пустулезных. Их действие направлено на подавление роста бактериальной флоры.

• Бактериостатическое и бактерицидное воздействие: Клиндамицин и эритромицин подавляют рост и размножение C. acnes и Staphylococcus spp. Например, клиндамицин связывается с субъединицей 50S рибосомальной мембраны бактериальной клетки, ингибируя синтез белка, необходимого для жизнедеятельности микроорганизмов.
• Противовоспалительное действие: Топические антибиотики способны изменять количество эпидермальных липидов, снижая концентрацию свободных жирных кислот в кожном сале (до 50% от исходного уровня), которые являются мощными провоспалительными агентами. Они также угнетают хемотаксис лейкоцитов и медиаторов воспаления (например, IL-1, TNF-α), а также металлопротеазы, что приводит к косвенному снижению выработки лейкотриена B4.

Проблема резистентности: Главным недостатком топических антибиотиков является риск развития микробной резистентности. На сегодняшний день рекомендовано использовать клиндамицин в связи с высокой резистентностью микроорганизмов к эритромицину. Устойчивость Cutibacterium acnes к эритромицину в различных исследованиях варьируется, достигая, например, 91,66% в одном российском исследовании. Глобальная резистентность C. acnes к эритромицину составляет 29,20%, а к клиндамицину – 22,38%, при этом отмечается рост устойчивости к этим антибиотикам за последние годы. Например, в 1995 году количество штаммов, резистентных к эритромицину и клиндамицину, достигло 72,5% по сравнению с 20% в 1978-1979 годах. В связи с этим, топические антибиотики редко используются в монотерапии и часто комбинируются с бензоилпероксидом для предотвращения развития резистентности.

Эффективность и безопасность топических препаратов в терапии акне

Выбор топического препарата для лечения акне – это всегда баланс между его эффективностью в борьбе с патологическими процессами и безопасностью для пациента, особенно учитывая хронический характер заболевания и необходимость длительного применения.

Монотерапия и комбинированные подходы

Топические препараты являются первой линией лечения для акне легкой и средней степени тяжести. Для невоспалительных форм (комедонов) препаратами выбора традиционно считаются ретиноиды и салициловая кислота. При воспалительных высыпаниях применяются антибактериальные препараты и антибиотики.

Однако акне – мультифакторное заболевание, и воздействие на одно звено патогенеза часто оказывается недостаточным для достижения стойкого результата. Именно поэтому комбинированная терапия, сочетающая различные препараты (например, топические антибиотики, ретиноиды, бензоилпероксид), считается наиболее эффективным подходом. Она позволяет одновременно воздействовать на гиперкератоз, себорею, бактериальную колонизацию и воспаление, добиваясь синергического эффекта.

Сравнительная эффективность и безопасность ретиноидов

Среди топических ретиноидов особой популярностью пользуется адапален. Исследовани�� показали, что адапален вызывает меньшее количество побочных эффектов, таких как эритема, сухость и шелушение кожи, по сравнению с третиноином, который является ретиноидом первого поколения. При этом клиническая эффективность гелей адапалена (0,1%) и третиноина в различных концентрациях оказалась сопоставимой. Например, сравнительные исследования продемонстрировали, что 0,1% гель адапалена имеет эффективность, аналогичную эффективности 0,025% геля третиноина, но с значительно лучшим профилем безопасности, что делает его предпочтительным выбором для многих пациентов.

Эффективность и безопасность бензоилпероксида в комбинации

Одним из наиболее эффективных и безопасных подходов в терапии акне является комбинация бензоилпероксида (БПО) с топическим антибиотиком, например, клиндамицином. Эта комбинация обладает несколькими важными преимуществами:

• Снижение микробной резистентности: БПО, не вызывая резистентности, помогает снизить концентрацию устойчивых к антибиотикам штаммов C. acnes, тем самым продлевая эффективность антибиотика.
• Усиление эффективности: Комбинированное действие БПО (бактерицидное, кератолитическое, противовоспалительное) и антибиотика (бактериостатическое/бактерицидное, противовоспалительное) приводит к более быстрому и выраженному клиническому улучшению.
  В одном исследовании гель с комбинацией бензоилпероксида и клиндамицина показал более быстрое и значительное уменьшение числа воспалительных элементов: с 31,6 до 9,3 за 2 недели. Для сравнения, адапален в монотерапии снизил их количество с 26,6 до 14,8 за тот же период. Через 12 недель при использовании БПО с клиндамицином было достигнуто в среднем 3,2 воспалительных элемента, что значительно эффективнее, чем 9,7 элементов при применении геля адапалена. Применение комбинированных препаратов в терапии акне не только эффективно, но и безопасно, соответствуя современным стандартам лечения.

Сравнительная оценка азелаиновой кислоты

Азелаиновая кислота зарекомендовала себя как универсальный и безопасный препарат с множеством механизмов действия. Сравнительные исследования подтверждают ее высокую эффективность:

• При папулопустулезных акне легкой степени: 15%-ный гель азелаиновой кислоты показал сопоставимую эффективность и безопасность с 1%-ным гелем клиндамицина и даже с комбинацией бензоилпероксида с адапаленом.
• При комедональной форме акне: Эффективность 20% крема азелаиновой кислоты была сопоставима с кремом третиноина (0,05%).
• При папулезной форме акне: Азелаиновая кислота продемонстрировала даже более высокий эффект по сравнению с третиноином.
  15%-ный гель азелаиновой кислоты показал высокую клиническую эффективность и безопасность в терапии акне легкой и среднетяжелой форм, с полным излечением у 73,3% больных.

Проблема антибиотикорезистентности

Одним из наиболее острых вызовов в терапии акне, особенно при использовании топических антибиотиков, является проблема антибиотикорезистентности. Топические антибиотики, такие как клиндамицин и эритромицин, эффективно уменьшают воспалительные поражения, но не было показано, что они уменьшают невоспалительные поражения (комедоны).

Развитие устойчивости к противомикробным препаратам может произойти при использовании как местных, так и пероральных антибиотиков, что со временем снижает их эффективность. Для минимизации развития резистентности к антибиотикам существуют четкие рекомендации:

• Не продолжать лечение топическими антибиотиками дольше 8–12 недель.
• Избегать монотерапии антибиотиками.
• Комбинировать антибиотики с бензоилпероксидом, который эффективно уничтожает C. acnes без индукции резистентности.

Развитие устойчивости к топическим антибиотикам, особенно к эритромицину и клиндамицину, часто связывается с частым и длительным (более 6–8 недель) предшествующим приемом эритромицина внутрь. Этот факт подчеркивает важность ответственного и обдуманного назначения антибиотиков в дерматологической практике.

Современные подходы и рекомендации по применению топических препаратов в комплексной терапии

Современная дерматология придерживается принципов индивидуализированного и комплексного подхода к лечению акне, где топические лекарственные формы играют ключевую роль. Федеральные клинические рекомендации Российского общества дерматовенерологов и косметологов (2020) четко регламентируют выбор терапии в зависимости от формы и степени тяжести заболевания.

Алгоритмы выбора терапии по степени тяжести

Распределение терапевтических стратегий по степени тяжести акне выглядит следующим образом:

• Легкая степень акне: В этих случаях назначается только наружная (топическая) терапия. Она направлена на устранение комедонов и уменьшение легкого воспаления.
• Средняя степень акне: Здесь наружная терапия остается важным компонентом, но при необходимости сочетается с системной терапией (например, пероральными антибиотиками или гормональными препаратами).
• Тяжелая степень акне: В данном случае основной является системная терапия, так как требуется более глубокое и мощное воздействие на патологический процесс. Топические средства могут использоваться как дополнение или для поддерживающей терапии.

Место отдельных препаратов в терапевтических схемах

Конкретный выбор топического препарата зависит от преобладающих элементов и индивидуальных особенностей пациента:

• Для лечения акне у взрослых женщин: В качестве базисной терапии рекомендованы топические ретиноиды. Они эффективны как для комедональных, так и для воспалительных акне легкой и средней степени тяжести.
• Азелаиновая кислота (20% крем или 15% гель): Этот препарат рекомендован как средство первой линии для монотерапии воспалительных акне легкой степени тяжести. При комедональных акне азелаиновая кислота является препаратом второй линии, демонстрируя свою универсальность.
• Бензоилпероксид (БПО): Показан при акне легкой и средней степени тяжести. Его бактерицидное действие без индукции резистентности делает его ценным компонентом терапии.
• Комбинированные препараты (например, адапален + бензоилпероксид): Эти средства показаны при среднетяжелом и тяжелом течении воспалительных акне, так как они комплексно воздействуют на различные звенья патогенеза. Пациентам для лечения акне рекомендовано применение наружных комбинированных препаратов, таких как адапален (0,1%) + бензоилпероксид (2,5%) гель. Его следует наносить 1 раз в сутки (на ночь) на чистую сухую кожу пораженной области.

Важные предостережения:

• Не рекомендуется применять системные и топические антибактериальные препараты в качестве монотерапии и поддерживающей терапии акне из-за риска развития резистентности.
• Необходимо избегать назначения топических антибактериальных препаратов в комбинации с ретиноидами (включая адапален) без дополнительного назначения бензоилпероксида. Это правило направлено на предотвращение формирования резистентных штаммов C. acnes.

Комплексная терапия акне всегда включает системные препараты (при необходимости), обязательную топическую терапию и тщательный уход за кожей, учитывающий основные патогенетические механизмы. Современные алгоритмы терапии акне предусматривают использование фиксированной комбинации клиндамицина и бензоилпероксида, а также топического препарата азелаиновой кислоты в зависимости от формы и степени тяжести заболевания, часто в составе комбинированной терапии для воздействия на различные звенья патогенеза.

Так, для комедональной формы акне рекомендуются топические ретиноиды или азелаиновая кислота. При легкой папуло-пустулезной форме применяют комбинацию топических ретиноидов с местными антибиотиками, или азелаиновую кислоту с местными антибиотиками. При среднетяжелой папуло-пустулезной форме назначают пероральный антибиотик в комбинации с топическим ретиноидом и бензоилпероксидом (или азелаиновой кислотой вместо бензоилпероксида).

Принципы поддерживающей терапии

После достижения положительных эффектов терапии, когда высыпания разрешаются или наблюдается значительное улучшение, переходят к поддерживающей терапии. Ее цель – предотвратить рецидивы и поддерживать достигнутый результат.

• Для поддерживающей терапии рекомендован адапален.
• Альтернативным препаратом является азелаиновая кислота.
  Поддерживающая терапия может длиться до 12 месяцев, что подтверждает хронический характер акне и необходимость длительного контроля.

Особенности выбора лекарственных форм

Помимо активного вещества, важна и сама лекарственная форма (крем, гель, эмульсия), так как она влияет на переносимость и комфорт применения:

• Для пациентов с нормальной, комбинированной кожей с признаками раздражения или повышенной чувствительностью, а также со светлой кожей, в качестве терапии акне легкой и средней степени тяжести показан адапален в форме крема. Крем лучше переносится и менее раздражает кожу.
• Предпочтительно использовать эмульсии, жидкие кремы, гидрогели, которые обладают водопроницаемыми (увлажняющими) свойствами, не делают кожу жирной, легко смываются водой и быстро испаряются. Эти формы особенно подходят для жирной и комбинированной кожи, а также в жарком климате.

Эти рекомендации позволяют максимально адаптировать лечение под индивидуальные потребности каждого пациента, обеспечивая высокую эффективность и минимизируя побочные эффекты.

Заключение

Проблема акне, как мы убедились, выходит за рамки простого кожного заболевания, представляя собой комплексный дерматоз с глубокими патогенетическими корнями и значительным влиянием на качество жизни человека. От его глобальной распространенности, затрагивающей до 90% подростков и сохраняющейся у значительной части взрослого населения, до разрушительного психоэмоционального воздействия, акне требует всестороннего внимания и научно обоснованных подходов.

Ключевые аспекты, раскрытые в данном реферате, подчеркивают мультифакторный характер заболевания. Гиперпродукция кожного сала, фолликулярный гиперкератоз, колонизация Cutibacterium acnes и воспаление – эти четыре краеугольных камня патогенеза тесно переплетаются с гормональным дисбалансом, генетической предрасположенностью и даже диетическими факторами. Понимание молекулярных механизмов, таких как роль 5α-редуктазы, ИФР-1 и провоспалительных цитокинов, открывает новые горизонты для разработки таргетных терапевтических стратегий.

Особое внимание было уделено топическим лекарственным формам (кремам и гелям), которые составляют основу современной терапии акне. Мы детально рассмотрели механизмы действия таких препаратов, как ретиноиды (адапален, третиноин), бензоилпероксид, азелаиновая кислота и топические антибиотики (клиндамицин, эритромицин). Была показана их специфическая роль в воздействии на звенья патогенеза, а также сравнительная эффективность и безопасность. Особого внимания заслуживает проблема антибиотикорезистентности, что делает комбинированные подходы, например, сочетание антибиотиков с бензоилпероксидом, не просто эффективным, но и стратегически важным решением.

Современные клинические рекомендации четко определяют алгоритмы выбора топической терапии в зависимости от степени тяжести акне, подчеркивая важность перехода к поддерживающей терапии для предотвращения рецидивов. Выбор лекарственной формы (крем, гель, эмульсия) также имеет значение для обеспечения комплаентности и минимизации побочных эффектов, особенно для чувствительной кожи.

В заключение можно с уверенностью сказать, что топические лекарственные формы играют решающую роль в современной терапии акне. Их разнообразие, специфические механизмы действия и возможность комбинированного применения позволяют дерматологам разрабатывать индивидуализированные планы лечения, направленные не только на устранение симптомов, но и на воздействие на глубинные причины заболевания. Перспективы дальнейших исследований в области персонализированной терапии акне, учитывающей генетические особенности, микробиом кожи и индивидуальные реакции на препараты, обещают еще более эффективные и безопасные решения для миллионов пациентов, страдающих от этого распространенного дерматоза.

Список использованной литературы

1. Аравийская Э.Р. Современная комплексная терапия акне и розацеа – задача специалиста: Тез. научн. раб. IX Всерос. съезда дерматовенерол. М., 2005. Т. 1. С. 89.
2. Волкова Е.Н., Осипова Н.К., Григорьева А.А., Платонов В.В. Прогрессивные технологии ведения больных с угревой болезнью и постакне // Укр. журн. дерматол., венерол., косметол. 2010. № 3 (38). С. 89-94.
3. Дюдюн А.Д., Полион Н.Н., Захаров В.К. и др. Эффективность применение препарата «Изотрексин» гель в лечении больных угревой болезнью // Дерматовенерол., косметол., сексопатол. 2009. № 1-2 (12). С. 333-337.
4. Кабаева Т.И., Осипов Г.А. Роль состава кожного сала в патогенезе акне // Вестн. дерматол. и венерол. 2004. №2. С. 28-30.
5. Кацамбас А.Д., Лотти Т.М. Европейское руководство по лечению дерматологических болезней. М.: Мед прессинформ, 2009. С. 19-24.
6. Коган Б.Г., Терлецкий В.Б., Терлецкий Р.В. Азитромицин в лечении угревой болезни // Укр. журн. дерматол., венерол., косметол. 2005. № 2 (17). С. 57-59.
7. Молочков В.А., Романенко Г.Ф. и др. Роаккутан в комплексном лечении флегмонозных и конглобатных угрей // Рос. журн. кожн. и венер. болезней. 2000. № 1. С. 51-53.
8. Федеральные клинические рекомендации по ведению больных акне. 2020.
9. АКНЕ: патогенез и современные методы лечения // Лечащий врач. 2005. № 06.
10. Баринова М.А. Этиология, патогенез, классификация и клиническая картина вульгарных угрей. Современный взгляд на проблему // Российский семейный врач.
11. Вульгарные угри // Справочник MSD Профессиональная версия.
12. Топическая комбинированная терапия акне легкой и средней степени тяжести // uMEDp.
13. Акне (угри): причины, симптомы, диагностика и лечение // Клиника «СОВА» Воронеж.
14. Акне: основы диагностики и лечения // OmniDoctor.
15. Силина Л.В. Комплексная терапия акне: от теории к практике // Медицинский Совет.
16. Современные возможности топической терапии акне // Издательство «Медиа Сфера».
17. Акне: клиническое течение и особенности терапии // Лечащий врач. 2019. № 07.
18. Дифференциальная диагностика поражений кожи лица при хронических дерматозах // КубГМУ.
19. Патогенез акне // Reclin.
20. Топические и пероральные препараты в лечении обыкновенных акне.
21. Акне. Особенности этиологии, эпидемиологии и патогенеза // СПБ ГБУЗ «Кожно-венерологический диспансер № 4».
22. Результаты открытого сравнительного исследования эффективности и переносимости терапии двумя лекарственными формами адапалена (0,1% крем и 0,1% гель) с применением косметических средств и без них при акне легкой и средней степени // Издательство «Медиа Сфера».
23. Современные подходы к терапии акне // Электронный архив УГМУ.
24. ПАТОГЕНЕЗ И ТЕРАПИЯ АКНЕ.
25. НОВЫЕ ФАКТЫ О P.acnes В ПАТОГЕНЕЗЕ АКНЕ // Косметика и медицина.
26. Психические расстройства, социальная дезадаптация и качество жизни пациентов с акне и симптомами постакне // Издательство «Медиа Сфера».
27. Сравнительный анализ эффективности и фототоксичности наружных противоугревых препаратов // Фарматека.
28. Современные методы терапии акне // КиберЛенинка.
29. Акне (угревая болезнь): современный взгляд на проблему // OmniDoctor.
30. Принципы комбинированной терапии акне.
31. Акне – современный взгляд на проблему // Фарматека.
32. Комбинированная топическая терапия акне: вопросы эффективности и безопасности.
33. Оценка качества жизни пациентов с акне тяжелой степени // Медицинский алфавит.
34. КАЧЕСТВО ЖИЗНИ ПАЦИЕНТОВ С АКНЕ // Панарина.
35. СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА РЕЗУЛЬТАТОВ ТЕРАПИИ АКНЕ ЛЕГКОЙ СТЕПЕНИ // КиберЛенинка.