Хронические вирусные гепатиты: комплексный анализ профилактики, реабилитации и социально-экономических вызовов в современной медицине

Введение: Глобальная проблема хронических вирусных гепатитов

Вирусные гепатиты — это не просто медицинский диагноз, а глобальная катастрофа, ежегодно уносящая 1,3 миллиона жизней, что сопоставимо со смертностью от туберкулеза. Это делает их второй по значимости инфекционной причиной смерти в мире. В то время как внимание общественности часто приковано к другим эпидемиям, «ласковый убийца» — вирус гепатита C, способный годами маскироваться под иные недуги, и его коварные собратья В и D продолжают свою разрушительную работу, поражая миллионы людей по всему земному шару. И что из этого следует? Мировое сообщество должно осознать, что недооценка угрозы гепатитов ведет к невосполнимым потерям и усилению нагрузки на здравоохранение, требуя немедленной активизации профилактических программ.

Представленный реферат призван стать всесторонним аналитическим обзором современных профилактических мероприятий и методов реабилитации при хроническом гепатите, учитывая его этиологию, патогенез и различные виды. Он предназначен для студентов медицинских вузов и аспирантов, специализирующихся в гастроэнтерологии, гепатологии и инфекционных болезнях, стремящихся к углубленному пониманию проблемы. Работа охватывает эпидемиологические тенденции, тонкости молекулярных механизмов взаимодействия вируса и организма, стратегии первичной и вторичной профилактики, инновационные подходы в диагностике и лечении, а также социально-экономические аспекты борьбы с заболеванием. Мы стремимся не только систематизировать существующие знания, но и выявить «слепые зоны» в текущих стратегиях, предлагая комплексное видение путей преодоления вызовов, которые ставят перед нами хронические вирусные гепатиты.

Эпидемиология и классификация хронических вирусных гепатитов: Мировые и российские тенденции

Определение и международная классификация

Хронический гепатит — это не просто временное недомогание, а длительное, диффузное воспаление печени, сохраняющееся более шести месяцев. Этот временной порог является ключевым для его отграничения от острых форм заболевания и определяет дальнейшую стратегию лечения и наблюдения. В Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, 10-го пересмотра (МКБ-10), хронический вирусный гепатит B имеет несколько кодов, отражающих его специфику: B18.0 присваивается в случае коинфекции с дельта-агентом (гепатит D), B18.1 — при отсутствии дельта-агента, а Z22.5 указывает на бессимптомное носительство возбудителя. Хронический вирусный гепатит C кодируется как B18.2. Эти коды не только служат для статистического учета, но и подчеркивают серьезность и многообразие форм этого заболевания.

Глобальное бремя заболевания

Масштаб проблемы хронических вирусных гепатитов поражает воображение. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) на конец 2022 года, с хронической формой гепатита B жили 254 миллиона человек, а с гепатитом C – 50 миллионов. Однако особую тревогу вызывает вирус гепатита D, который, будучи сателлитным вирусом, требует присутствия ВГВ для своей репликации и способен существенно утяжелять течение заболевания. Оценочное число инфицированных гепатитом D в мире может достигать 70 миллионов человек, что, к сожалению, вдвое превышает число людей, живущих с ВИЧ-инфекцией (по данным ЮНЭЙДС, 39 миллионов человек к концу 2022 года).

Эти цифры не просто статистика; они отражают колоссальное глобальное бремя, которое гепатиты накладывают на системы здравоохранения и экономику стран. Ежегодно вирусный гепатит уносит 1,3 миллиона жизней, что ставит его на второе место среди инфекционных заболеваний по числу смертей, сопоставимо с туберкулезом. При этом 83% этих смертей обусловлены гепатитом B, и 17% — гепатитом C. Отдельного внимания заслуживает демографический аспект: половина бремени хронических инфекций гепатита В и С приходится на лиц в активном репродуктивном и трудоспособном возрасте — 30-54 лет, а 12% – на детей младше 18 лет. Гендерное распределение также демонстрирует перевес: на долю мужчин приходится 58% всех случаев вирусного гепатита. Несмотря на снижение глобальной смертности от гепатита B на 7% за четыре года до 2019 года, целевой показатель в 10% к 2020 году так и не был достигнут, что свидетельствует о необходимости усиления мер борьбы. Неужели мы можем позволить себе игнорировать эти тревожные тенденции, когда эффективные инструменты борьбы уже существуют?

Эпидемиологическая ситуация в Российской Федерации

В России эпидемиологическая ситуация с хроническим вирусным гепатитом B демонстрирует тревожную тенденцию к росту. Заболеваемость увеличилась с 8,9 до 9,28 на 100 тысяч населения в период с 1999 по 2018 год, а в 2022 году составила 8,91 на 100 тысяч населения, подтверждая сохранение тенденции после незначительного спада в 2020-2021 годах.

Географическое распределение заболеваемости в России неравномерно. Лидирующие позиции по регистрации вновь выявленных больных хроническим гепатитом В занимают Северо-Западный и Дальневосточный федеральные округа. Так, в СЗФО заболеваемость ХВГВ в 2022 году составила 18,34 на 100 тысяч населения, а в ДВФО — 17,21 на 100 тысяч населения. В отдельных регионах, таких как Камчатский край (122,8 на 100 тысяч населения) и Чукотский автономный округ (53,0 на 100 тысяч), распространенность HBsAg существенно выше общероссийских показателей. В Московском регионе распространенность HBsAg составляет 4,1% по данным на 2019 год. Хронический гепатит В наиболее распространен среди активных репродуктивных возрастных групп: 20-29 лет (3,3%) и 30-39 лет (3,7%).

Что касается хронического вирусного гепатита C, он также остается серьезной проблемой, особенно среди молодого трудоспособного населения. В Ивановской области ХВГС регистрируется наиболее часто: 69,9% от всех хронических вирусных гепатитов за первые шесть месяцев 2024 года, в то время как на ХВГВ пришлось 20,1%, а на ХВГD — 10%. В целом по России до 70% случаев выявления хронического гепатита С приходится на возрастную группу от 20 до 40 лет, что подчеркивает его влияние на социально-экономическую активность населения.

Вирус гепатита D в России также имеет свои эндемичные очаги. Области его широкого распространения включают Астраханскую область, Республику Тыва, Республику Саха (Якутия) и Чукотский автономный округ. В этих регионах доля коинфицированных ВГD среди пациентов с хроническим гепатитом В достигает 36%, в то время как глобальная частота выявления антител к ВГD среди HBsAg-позитивных пациентов колеблется от 4 до 15%. Оценочное число инфицированных гепатитом D в РФ может достигать 125 000 человек по данным на 2022 год.

Таблица 1: Распространенность хронических вирусных гепатитов в России (2022 год)

Показатель	ХВГВ (на 100 тыс. населения)	ХВГС (% от всех ХВГ в Ивановской обл.)	ХВГD (доля коинфицированных с ХВГВ в эндемичных регионах)
Общероссийская заболеваемость	8,91	–	–
СЗФО	18,34	–	–
ДВФО	17,21	–	–
Камчатский край	122,8	–	–
Чукотский АО	53,0	–	До 36%
Возрастная группа 20-29 лет (HBsAg)	3,3%	–	–
Возрастная группа 30-39 лет (HBsAg)	3,7%	–	–
Ивановская область (6 мес. 2024 г.)	20,1%	69,9%	10%
Оценочное число инфицированных ВГD	–	–	До 125 000 человек

Пути передачи вирусных гепатитов

Понимание путей передачи является краеугольным камнем в разработке эффективных профилактических стратегий. Вирусы гепатитов В, С и D имеют сходные механизмы распространения, в основе которых лежит контакт с инфицированной кровью или другими биологическими жидкостями. К основным путям относятся:

• Парентеральный путь: Переливание инфицированной крови и ее продуктов (до введения обязательного скрининга), использование нестерильных игл и шприцев (особенно актуально для лиц, употребляющих инъекционные наркотики), нестерильных инструментов при медицинских, стоматологических, косметических (татуаж, пирсинг, маникюр, педикюр) и других инвазивных процедурах.
• Половой путь: Незащищенные половые контакты с инфицированным партнером.
• Вертикальный путь: Передача вируса от инфицированной матери к ребенку во время родов. Для гепатита В этот путь является одним из основных факторов распространения в эндемичных регионах.

Особое внимание следует уделить вирусу гепатита D. Помимо вышеуказанных путей, для ВГD характерно распространение среди членов одной семьи при тесном бытовом контакте в эндемичных районах, что обусловлено высоким уровнем вирусной нагрузки и возможностью микротравм кожи или слизистых оболочек в условиях совместного использования предметов быта. Эти знания формируют основу для целенаправленных образовательных программ и мер по снижению риска инфицирования.

Этиология и патогенез хронических вирусных гепатитов: Молекулярные механизмы и прогрессирование заболевания

Характеристика возбудителей

Понимание природы вирусных агентов, вызывающих хронические гепатиты, критически важно для разработки эффективных терапевтических и профилактических стратегий.

Вирус гепатита В (ВГВ) представляет собой ДНК-содержащий вирус из семейства Hepadnaviridae. Его геном состоит из частично двухцепочечной кольцевой ДНК. ВГВ обладает высокой устойчивостью во внешней среде и способен сохранять инфекционность даже при неблагоприятных условиях. Хронический вирусный гепатит В (ХВГВ) определяется как воспалительный процесс в печени, вызванный этим вирусом, сохраняющийся более 6 месяцев.

Вирус гепатита С (ВГС), напротив, является РНК-содержащим вирусом, относящимся к семейству Flaviviridae. Его геном представлен одноцепочечной РНК положительной полярности. ВГС известен своей высокой генетической изменчивостью, что играет ключевую роль в его способности ускользать от иммунного ответа хозяина и затрудняет разработку вакцины.

Вирус гепатита D (ВГD), или дельта-вирус, уникален тем, что является дефектным РНК-содержащим вирусом. Он относится к семейству Deltaviridae. Его репликация в организме человека обязательно требует присутствия вируса гепатита B, поскольку ВГD использует белки оболочки ВГВ для формирования своих вирусных частиц. Это означает, что инфицирование ВГD возможно только в случае коинфекции (одновременное заражение ВГВ и ВГD) или суперинфекции (заражение ВГD на фоне уже существующего хронического гепатита В).

Прогрессирование заболевания: От воспаления до цирроза и ГЦК

Хроническое вирусное воспаление в печени — это не статический процесс, а динамический каскад патологических изменений, которые могут варьировать от минимально выраженных до тяжелых, необратимых состояний. В основе прогрессирования лежит постоянная гибель гепатоцитов (клеток печени) под воздействием вируса и иммунного ответа, а также их замещение соединительной тканью — процесс, известный как фиброгенез или рубцевание.

Крайней степенью выраженности фиброза является цирроз печени, при котором нормальная структура печени разрушается, формируются фиброзные узлы и нарушается кровоток. Этот процесс может развиваться в течение 5-50 лет, в зависимости от множества факторов. Формирование цирроза печени происходит у 15-40% инфицированных вирусом гепатита В. Наличие цирроза, в свою очередь, значительно повышает риск развития гепатоцеллюлярной карциномы (ГЦК) — первичного рака печени. ГЦК может развиться в 2-8 случаях на 100 больных циррозом печени в год. Важно отметить, что развитие ГЦК возможно и у носителей ВГВ без цирроза, но значительно реже, примерно в 0,1-0,5% случаев в год, тогда как при наличии цирроза риск возрастает до 2-8% в год.

Коинфекция вирусами гепатита D и B считается наиболее тяжелой формой хронического вирусного гепатита. Это обусловлено тем, что ВГD значительно ускоряет прогрессирование заболевания. При коинфекции ВГВ и ВГD цирроз печени развивается в 70-80% случаев, а риск развития ГЦК в 2-3 раза выше по сравнению с моноинфекцией ВГВ. Это делает дельта-гепатит одним из самых агрессивных поражений печени.

Прогрессирование фиброза печени может быть ускорено рядом факторов, включая:

• Злоупотребление алкоголем: Алкоголь является мощным гепатотоксином, усугубляющим воспаление и фиброз.
• Коинфекции: Наличие других вирусных инфекций (например, ВИЧ, гепатит С) или метаболических нарушений (например, неалкогольная жировая болезнь печени) может ускорять повреждение печени.
• Возраст инфицирования: Инфицирование в зрелом возрасте, как правило, ассоциировано с более быстрым прогрессированием заболевания по сравнению с перинатальным заражением.
• Иммуносупрессия: Ослабленный иммунный ответ может способствовать более активной репликации вируса и, как следствие, более быстрому повреждению печени.

Для оценки степени фиброза печени широко используется шкала METAVIR, которая выделяет 5 стадий:

• F0 – отсутствие фиброзных изменений;
• F1 – минимальный перипортальный фиброз;
• F2 – умеренный фиброз с порто-портальными изменениями;
• F3 – выраженный фиброз со сформированными порто-центральными перемычками;
• F4 – печеночный цирроз.

Эта шкала имеет важное прогностическое значение и используется для определения тактики ведения пациентов и оценки эффективности терапии.

Механизмы уклонения вирусов от иммунного ответа

Вирусы гепатита, особенно ВГС, обладают поразительной способностью уклоняться от иммунного надзора, что является ключевым фактором их хронизации.

Вирус гепатита С демонстрирует высокую мутационную активность. Это обусловлено отсутствием у его РНК-полимеразы функций коррекции ошибок, что приводит к формированию множества генетически отличающихся, но функционально связанных вирусных вариантов, так называемых квазивидов. Эти квазивиды постоянно меняют набор своих антигенов, особенно в гипервариабельных регионах (HVR1 и HVR2) белка E2. Такая изменчивость затрудняет распознавание вируса иммунной системой, препятствует формированию устойчивого иммунитета и позволяет ВГС успешно хронизировать инфекцию.

Одним из наиболее интригующих механизмов уклонения ВГС является использование клеточного метаболита флавинадениндинуклеотида (ФАД). Вирус гепатита С использует ФАД для создания особого белкового каркаса, который покрывает антигенные эпитопы вируса. Это делает их недоступными для распознавания антителами и Т-лимфоцитами, тем самым эффективно маскируя вирус от иммунной системы хозяина. Этот феномен подчеркивает сложность взаимодействия вируса с клеткой и его способность адаптироваться к защитным механизмам организма.

Иммунная система человека в борьбе с вирусными гепатитами задействует как врожденный иммунитет (макрофаги, дендритные клетки, натуральные киллеры), так и приобретенный иммунитет (Т-лимфоциты, В-лимфоциты). Однако при хронических вирусных гепатитах эти механизмы часто дают сбой.

При хроническом вирусном гепатите С, особенно у детей и подростков, наблюдается уменьшение CD4⁺ лимфоцитов, что свидетельствует о слабом CD4⁺ T-клеточном ответе на антигены ВГС. Это критически важно, так как CD4⁺ T-клетки являются «хелперами», координирующими работу всего приобретенного иммунитета.

У взрослых больных хроническим вирусным гепатитом, напротив, часто наблюдается гиперактивность иммунного ответа, которая, однако, оказывается неэффективной. Это проявляется стимуляцией CD8⁺-лимфоцитов (цитотоксических T-клеток), которые атакуют инфицированные гепатоциты, вызывая их гибель, но не всегда способствуют элиминации вируса. Также отмечается дисбаланс цитокинов, с гиперфункцией провоспалительного фактора некроза опухолей альфа (ФНО-α), что способствует поддержанию хронического воспаления и повреждению печени. Накопление патологических циркулирующих иммунных комплексов также может вносить вклад в системные проявления заболевания и повреждение тканей. Эти иммунологические нарушения служат важными лабораторными маркерами воспаления и активности заболевания у пациентов с хроническим вирусным гепатитом.

Генетическая изменчивость вирусов и ее клиническое значение

Генетическая изменчивость вируса гепатита В, хотя и не столь выраженная, как у ВГС, также имеет существенное клиническое значение. Идентифицировано 8 генотипов ВГВ (от А до Н), каждый из которых далее разделяется на более чем 40 субгенотипов. Распространение этих генотипов географически детерминировано.

В России доминирующим является генотип D вируса гепатита В. В целом по стране на его долю приходится 60-80% случаев, а в некоторых регионах, таких как Сибирский федеральный округ, этот показатель достигает 84%. В Республике Тыва встречаемость генотипа D может достигать 90%. Знание доминирующих генотипов в конкретном регионе позволяет лучше прогнозировать течение заболевания и выбирать оптимальную тактику лечения.

Помимо генотипов, выделяют два основных штамма вируса гепатита В:

• «Дикий» штамм: Продуцирует HBeAg (e-антиген вируса гепатита В), который является маркером активной репликации вируса и высокой инфекционности.
• «Мутантные» штаммы: Не продуцируют HBeAg из-за мутаций в прекоровом или базовом коровом промоторе. Эти штаммы, хоть и менее инфекционны, могут вызывать более тяжелые формы заболевания и сложнее поддаются противовирусному лечению. В частности, мутантные штаммы ассоциированы с более низким ответом на терапию интерфероном и нуклеозидными/нуклеотидными аналогами по сравнению с «дикими» штаммами. Это обусловливает необходимость генотипирования и определения штамма вируса при выборе персонализированной терапевтической стратегии.

Стратегии профилактики хронических вирусных гепатитов: От универсальной вакцинации до скрининга групп риска

Борьба с хроническими вирусными гепатитами требует многогранного подхода, охватывающего как первичную профилактику, направленную на предотвращение заражения, так и вторичную профилактику, ориентированную на раннее выявление и лечение уже инфицированных лиц.

Первичная профилактика

Краеугольным камнем первичной профилактики вирусного гепатита В и, как следствие, гепатита D является вакцинация. Это одна из самых успешных стратегий в современной медицине по борьбе с инфекционными заболеваниями. Расширение охвата вакцинацией против гепатита В среди детей привело к значительному уменьшению доли новых инфекций ВГВ у детей до 5 лет: показатель снизился с 4,7% до начала использования вакцины до 1,3% к 2015 году. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) признала эффективность этой меры, рекомендовав универсальную вакцинацию новорожденных против гепатита В еще в 1992 году.

Успехи вакцинации ощутимы на глобальном уровне: пять из шести регионов ВОЗ (Европейский регион, Регион стран Америки, Юго-Восточной Азии, Западной части Тихого океана и Восточного Средиземноморья) достигли целевого показателя детской заболеваемости гепатитом В — менее одного процента, за исключением африканского региона, где еще предстоит проделать значительную работу. Это свидетельствует о потенциале вакцинации в радикальном изменении эпидемиологической ситуации.

Помимо вакцинации, существуют общие, но крайне важные меры профилактики вирусных гепатитов В, С и D, которые должен знать и соблюдать каждый человек:

• Избегание контакта с биологическими жидкостями других людей: Особую опасность представляют кровь, сперма, вагинальный секрет.
• Использование барьерных методов контрацепции: Презервативы при половых контактах значительно снижают риск передачи вируса.
• Стерильность инструментария: Проведение пирсинга, татуировок, маникюра, педикюра и любых инъекций должно осуществляться только стерильными инструментами в проверенных медицинских учреждениях или салонах, имеющих соответствующие лицензии и соблюдающих санитарные нормы.
• Отказ от использования чужих предметов гигиены: К таким предметам относятся бритвенные станки, зубные щетки, маникюрные принадлежности, так как на них могут оставаться микроскопические частицы крови.

Эти простые, но эффективные правила являются основой индивидуальной и общественной защиты от вирусных гепатитов.

Вторичная профилактика и раннее выявление

Вторичная профилактика направлена на минимизацию последствий уже развившейся инфекции, предотвращение ее прогрессирования и распространения. Ключевую роль здесь играют раннее выявление и своевременное начало лечения.

Скрининг на вирус гепатита С является неотъемлемой частью этой стратегии. Рекомендуется исследование на маркеры ВГС для лиц из групп риска, которые включают:

• Людей, использовавших инъекционные наркотики (в прошлом или настоящем).
• Лиц, получавших переливание крови или ее компонентов до 1992 года (до введения обязательного скрининга донорской крови на ВГС).
• Пациентов, подвергавшихся оперативным вмешательствам и частым инвазивным стоматологическим манипуляциям.
• Тех, кто делал татуаж или пирсинг в нелицензированных учреждениях.
• Медицинских работников, имеющих контакт с кровью.

Для лиц из групп риска скрининг на ВГС рекомендуется проводить не реже одного раза в год, а для лиц, употребляющих инъекционные наркотики, — чаще, в зависимости от интенсивности рискованного поведения.

Диспансеризация и скрининг в группах риска имеют огромное значение, поскольку позволяют выявить заболевание на более ранних стадиях, когда еще не развились необратимые изменения, такие как цирроз печени или гепатоцеллюлярная карцинома (ГЦК). Ранняя диагностика открывает путь к эффективному лечению и значительно улучшает прогноз.

Противовирусная терапия не только устраняет вирус, но и рассматривается как мощная мера профилактики злокачественных новообразований печени. Успешное лечение значительно снижает риск развития цирроза и ГЦК, а также улучшает качество жизни пациентов. Современная противовирусная терапия хронического гепатита С достигла беспрецедентной эффективности. Применение новых схем лечения позволяет добиться элиминации вируса в среднем в 95% случаев. Кроме того, она отличается удобством (прием 1-3 таблеток в сутки в течение 8-12 недель) и высокой безопасностью. Нежелательные явления, как правило, носят легкий и преходящий характер (например, головная боль, утомляемость) и практически не наблюдаются, что делает терапию доступной для широкого круга пациентов.

Пробелы в диагностике и лечении: Глобальный и российский контекст

Несмотря на наличие эффективных средств профилактики и лечения, глобальные показатели охвата диагностикой и терапией хронических вирусных гепатитов остаются крайне низкими, что представляет собой серьезную проблему.

По состоянию на конец 2022 года, во всех регионах мира лишь 13% людей, живущих с хронической инфекцией гепатита В, прошли диагностику, и только около 3% (7 миллионов человек) получили противовирусную терапию. Эти цифры критически малы и свидетельствуют о масштабном недовыявлении и недолечивании.

В России ситуация, хотя и несколько лучше, также требует значительных усилий. К концу 2022 года показатель выявления лиц с хроническим вирусным гепатитом В составлял около 25%, а уровень охвата противовирусной терапией – примерно 5% от числа выявленных пациентов.

Что касается хронического гепатита С, глобальные показатели также далеки от идеала. Диагноз был поставлен лишь 36% пациентов, а курс лечения прошли 20% (12,5 миллиона человек) в мире.

В Российской Федерации к концу 2022 года диагноз хронического гепатита С был поставлен примерно 45% инфицированных, а курс противовирусной терапии прошли около 25% выявленных пациентов.

Эти показатели значительно ниже глобальных целей ВОЗ, которые предусматривают лечение 80% людей, живущих с хроническими гепатитами В и С, к 2030 году. Очевидно, что без масштабных инвестиций в программы скрининга, диагностики и обеспечения доступности терапии достижение этих целей будет затруднительным, а бремя хронических гепатитов продолжит оказывать серьезное влияние на здоровье населения и экономику стран.

Таблица 2: Охват диагностикой и лечением хронических вирусных гепатитов (конец 2022 года)

Показатель	Мир (ХВГВ)	Россия (ХВГВ)	Мир (ХВГС)	Россия (ХВГС)
Доля диагностированных	13%	≈25%	36%	≈45%
Доля получивших терапию (от общего числа инфицированных)	3% (7 млн)	≈1,25% (от общего, при 5% от выявленных)	20% (12,5 млн)	≈11,25% (от общего, при 25% от выявленных)
Цель ВОЗ к 2030 году (лечение)	80%	80%	80%	80%

Расчеты для России: если 25% диагностировано и 5% из них лечится, то 0.25 * 0.05 = 0.0125 или 1,25% от общей популяции инфицированных ХВГВ получают терапию. Аналогично для ХВГС: 0.45 * 0.25 = 0.1125 или 11,25%.

Современные методы реабилитации и поддерживающая терапия при хроническом гепатите

Реабилитация пациентов с хроническим гепатитом — это не только восстановление физического здоровья, но и комплексная поддержка, направленная на улучшение качества жизни, предотвращение прогрессирования заболевания и минимизацию его осложнений. Это многогранный процесс, который начинается сразу после постановки диагноза и продолжается на протяжении всей жизни пациента.

Цели и принципы реабилитации

Основная цель лечения и реабилитации хронического вирусного гепатита, особенно его дельта-формы, которая является наиболее агрессивной, охватывает несколько ключевых аспектов:

• Увеличение продолжительности и улучшение качества жизни пациентов: Это включает снижение симптомов, предотвращение инвалидизации и обеспечение полноценного функционирования в обществе.
• Подавление размножения вирусов гепатита В и D: Достижение устойчивого вирусологического ответа является фундаментальной задачей, напрямую влияющей на прогрессирование заболевания.
• Нормализация уровня активности печеночных ферментов: Снижение активности аланинаминотрансферазы (АЛТ) и аспартатаминотрансферазы (АСТ) свидетельствует об уменьшении воспаления в печени.
• Уменьшение воспаления и фиброза: Замедление или даже регрессия фиброзных изменений является критически важным для предотвращения цирроза.
• Снижение риска развития цирроза и рака печени (ГЦК): Это конечная, наиболее значимая долгосрочная цель, от достижения которой зависит выживаемость пациентов.

Комплексный подход к лечению хронического гепатита обычно включает:

• Режим: Адекватный режим дня, исключающий переутомление и стрессы.
• Диету: Специализированное питание, о котором будет подробно сказано ниже.
• Этиопатогенетические медикаменты: Противовирусные препараты, иммуносупрессоры (в некоторых случаях, например, при аутоиммунных компонентах).
• Симптоматические медикаменты: Лекарства, направленные на облегчение симптомов (например, противорвотные, обезболивающие, гепатопротекторы – хотя их эффективность при вирусных гепатитах обсуждается и не всегда подтверждена доказательной медициной).

Понимание этих принципов жизненно важно, так как именно мультидисциплинарный подход обеспечивает наилучшие результаты в долгосрочной перспективе, предотвращая тяжелые осложнения и улучшая прогноз для пациента.

Основные компоненты реабилитационных программ

Для каждого пациента разрабатывается индивидуальная программа лечения и реабилитации, учитывающая форму и тяжесть печеночной инфекции, стадию фиброза, наличие осложнений и коморбидных состояний.

Диетотерапия при хроническом гепатите является краеугольным камнем реабилитации и поддерживающей терапии. Ее основные принципы направлены на снижение нагрузки на печень и обеспечение ее адекватного функционирования:

• Исключение алкоголя: Алкоголь является мощным гепатотоксином, который категорически противопоказан при любом заболевании печени, так как ускоряет ее повреждение и прогрессирование фиброза.
• Ограничение жирной, жареной, острой и копченой пищи: Эти продукты требуют активного участия печени в метаболизме жиров и могут усиливать воспалительные процессы.
• Включение в рацион легкоусвояемых белков и углеводов: Белки необходимы для регенерации клеток печени, а углеводы — основной источник энергии. Предпочтение отдается нежирным сортам мяса (курица, индейка, телятина), рыбе, молочным продуктам низкой жирности, кашам, цельнозерновым продуктам.
• Большое количество овощей и фруктов: Они богаты витаминами, минералами и пищевыми волокнами, которые способствуют детоксикации и улучшают пищеварение.

Физическая активность также играет важную роль. Умеренные, регулярные физические нагрузки помогают поддерживать нормальный вес, улучшают метаболизм, снижают риск развития неалКОГОльной жировой болезни печени (которая может усугублять течение вирусного гепатита) и улучшают общее самочувствие. Однако интенсивность и вид нагрузок должны быть согласованы с лечащим врачом, особенно при наличии цирроза или выраженной астении.

Помимо диетотерапии и физической активности, комплексные программы реабилитации могут включать:

• Кинезотерапия: Лечебная физкультура, направленная на поддержание мышечного тонуса и улучшение общего состояния.
• Психотерапия и психосоциальная поддержка: Хронический гепатит, особенно с учетом необходимости длительного лечения и риска осложнений, может вызывать депрессию, тревогу и социальную изоляцию. Психологическая помощь помогает пациентам справиться с эмоциональными трудностями, принять свой диагноз и повысить приверженность лечению.
• Физиотерапия: Некоторые физиотерапевтические методы могут применяться для улучшения общего состояния, но их использование должно быть строго индивидуализировано и не иметь прямого воздействия на печень.
• Школы пациентов: Образовательные программы, где пациенты и их близкие получают полную информацию о заболевании, методах лечения, профилактике и реабилитации. Это позволяет повысить грамотность пациентов, их вовлеченность в процесс лечения и эффективность самопомощи.

Такой системный подход к реабилитации позволяет не только контролировать течение заболевания, но и значительно улучшать качество жизни пациентов, возвращая им возможность полноценно жить и работать.

Инновации, социально-экономические факторы и перспективы борьбы с хроническими гепатитами

Борьба с хроническими вирусными гепатитами — это не только медицинская, но и масштабная социально-экономическая задача, требующая постоянных инноваций, значительных финансовых вложений и скоординированной государственной политики.

Новые диагностические методы и лекарственные препараты

Современная наука и технологии открывают новые горизонты в диагностике и лечении хронических гепатитов.

Особого внимания заслуживает вклад российских ученых: в 2012 году ФГУП «ГосНИИ особо чистых биопрепаратов» ФМБА России разработал первый в мире экспресс-тест для диагностики гепатита В на основе нанотехнологий. Это прорывное достижение значительно упрощает и ускоряет процесс скрининга, делая диагностику более доступной, особенно в условиях ограниченных ресурсов и удаленных регионов. Быстрая диагностика является ключом к раннему началу лечения и предотвращению распространения инфекции.

В сфере лечения хронического гепатита D также происходят быстрые изменения. Этот наиболее агрессивный вид гепатита долгое время не имел специфической эффективной терапии, однако сейчас появляются новые препараты, демонстрирующие благоприятные результаты. Одним из таких препаратов является булевиртид (Myrcludex B), который уже зарегистрирован в Европе. В 2020 году он получил одобрение Европейского агентства по лекарственным средствам, а в 2023 году это одобрение было подтверждено для лечения взрослых с ХВГD. Булевиртид действует как ингибитор входа вируса в гепатоциты, блокируя рецептор NTCP (Sodium Taurocholate Cotransporting Polypeptide), что является принципиально новым механизмом действия и дает надежду на успешное лечение для миллионов пациентов.

Экономическое бремя и государственная политика в России

Хронические вирусные гепатиты накладывают колоссальное экономическое бремя на системы здравоохранения и экономику страны. По прогнозам, экономическое бремя хронических вирусных гепатитов В и С с учетом прямых и косвенных затрат в России по итогам 2024 года оценивается в 81,2 млрд рублей. При этом большая часть этой суммы приходится на гепатит В – 78,5 млрд рублей, и 2,7 млрд рублей – на гепатит C. Какой важный нюанс здесь упускается? Часто недооценивается долгосрочный мультипликативный эффект этих потерь на ВВП и социальное благосостояние, что делает инвестиции в профилактику и лечение не просто расходами, а стратегическими вложениями в будущее страны.

Особо значимы косвенные экономические затраты, которые для хронического гепатита С превышают прямые медицинские расходы в 1,8 раза, составляя 50,2 млрд рублей (оценка за период до 2019 года). Эти затраты включают не только прямые медицинские расходы на лечение, но и потери ВВП в виде недополученной заработной платы работников и налоговых доходов государства из-за инвалидизации и преждевременной смертности населения. Например, пациент с циррозом или ГЦК теряет трудоспособность, что ведет к снижению производительности и налоговых поступлений, а также увеличивает нагрузку на систему социального обеспечения.

Прямые медицинские затраты бюджета на борьбу с хроническими вирусными гепатитами В и С в 2024 году в России составили 25,7 млрд рублей, что является частью общей суммы в 235,3 млрд рублей, выделенной на борьбу с туберкулезом, ВИЧ-инфекцией и гепатитами. Эти данные подчеркивают, что гепатиты являются одним из ключевых вызовов для системы здравоохранения.

В ответ на эти вызовы Минздрав России активно разрабатывает и внедряет различные инициативы. Создаются методические рекомендации и буклеты по вопросам профилактики заражения и распространения хронического вирусного гепатита С, направленные на повышение осведомленности населения и медицинских работников. Важнейшей программной инициативой является реализация федерального проекта «Борьба с гепатитом С и минимизация рисков распространения данного заболевания» в рамках национального проекта «Продолжительная и активная жизнь». Этот проект предусматривает финансирование лечения пациентов с хроническим вирусным гепатитом С.

Важно отметить, что в Российской Федерации тестирование на вирусные гепатиты В и С, а также лечение хронического вирусного гепатита С в рамках федерального проекта, предоставляются гражданам бесплатно по полису ОМС. Это делает доступ к диагностике и современной терапии значительно шире, чем во многих других странах, что является серьезным шагом к достижению целей ВОЗ.

С 1 января 2025 года в России вступает в силу требование об обязательном медицинском освидетельствовании иностранных граждан, въезжающих в Российскую Федерацию, на наличие острых и хронических вирусных гепатитов В и С. Эта мера направлена на совершенствование организационных основ и порядка проведения медосвидетельствования, а также на снижение риска завоза и распространения инфекции.

Глобальные вызовы и перспективные направления

Несмотря на определенные успехи, глобальные вызовы в борьбе с гепатитами остаются значительными.

Особенно острой проблема стоит в Африканском регионе ВОЗ, где на его долю приходится 63% новых случаев инфицирования гепатитом В. Однако только 18% новорожденных в этом регионе получают прививку от гепатита В, что создает порочный круг передачи инфекции из поколения в поколение и требует срочного усиления программ вакцинации.

Еще одной системной проблемой является доступность тестирования и лечения. Только 60% государств, по которым имеются данные, предлагают услуги по тестированию и лечению вирусных гепатитов полностью или частично бесплатно. Это создает значительные барьеры для населения в странах с низким и средним уровнем дохода, где бремя болезни особенно велико.

Перспективные направления в борьбе с хроническими гепатитами включают:

• Разработка новых вакцин: В первую очередь против гепатита С и терапевтических вакцин против гепатита В и D.
• Улучшение скрининговых программ: Разработка более чувствительных и экономически эффективных тестов, расширение охвата населения, особенно в группах риска.
• Персонализированная терапия: Дальнейшее развитие подходов к лечению, учитывающих индивидуальные особенности пациента и вируса (генотип, мутации).
• Интеграция услуг: Включение диагностики и лечения гепатитов в программы первичной медико-санитарной помощи, в том числе в рамках борьбы с ВИЧ и туберкулезом.
• Борьба со стигматизацией: Общественные кампании по повышению осведомленности и снижению стигмы, связанной с вирусными гепатитами, что будет способствовать более активному обращению за помощью.

Решение этих задач требует международного сотрудничества, политической воли и последовательных инвестиций в здравоохранение.

Заключение

Исследование современных аспектов хронических вирусных гепатитов выявляет картину, полную вызовов и одновременно обнадеживающих перспектив. Мы увидели, что хронический гепатит – это не просто локальное воспаление печени, а глобальная проблема здравоохранения, ежегодно уносящая миллионы жизней и накладывающая колоссальное социально-экономическое бремя. Его коварство кроется в длительном бессимптомном течении, особенно для ВГС, что оправдывает название «ласковый убийца» и подчеркивает критическую важность ранней диагностики.

Мы детально рассмотрели эпидемиологические тенденции, где Россия, наряду с глобальными показателями, демонстрирует свои уникальные региональные особенности и вызовы, особенно в отношении генотипа D вируса гепатита В и высокой распространенности ХВГС среди трудоспособного населения. Глубокий анализ этиологии и патогенеза позволил понять сложные молекулярные механизмы, которыми вирусы уклоняются от иммунного ответа, в частности, уникальную роль ФАД для ВГС и зависимость ВГD от ВГВ.

В области профилактики и реабилитации достигнут значительный прогресс. Универсальная вакцинация против ВГВ доказала свою эффективность, предотвращая миллионы новых случаев инфицирования. Современная противовирусная терапия ХВГС демонстрирует беспрецедентные результаты, обещая элиминацию вируса у подавляющего большинства пациентов. Однако, несмотря на эти достижения, мы выявили значительные пробелы в охвате диагностикой и лечением как в мире, так и в России, что является серьезным препятствием на пути к достижению целей ВОЗ к 2030 году.

Реабилитационные программы, включающие индивидуализированную диетотерапию, физическую активность, психосоциальную поддержку и школы пациентов, играют ключевую роль в улучшении качества жизни и предотвращении осложнений. Инновационные разработки, такие как российский экспресс-тест на гепатит В и новые препараты для лечения ХВГD, открывают новые возможности в борьбе с заболеванием. Государственная политика в России, выражающаяся в федеральных проектах, бесплатных программах диагностики и лечения, а также предстоящем обязательном скрининге для мигрантов, свидетельствует о серьезном подходе к проблеме.

Перспективы дальнейших исследований должны быть сосредоточены на разработке вакцин против ВГС и терапевтических вакцин против ХВГВ и ХВГD, улучшении скрининговых стратегий, развитии персонализированной медицины и преодолении глобальных вызовов, таких как низкий охват вакцинацией в Африке и ограниченный доступ к тестированию и лечению в ряде стран. Только комплексный, многоуровневый подход, объединяющий научные достижения, государственную поддержку и активное участие общественности, позволит эффективно противостоять хроническим вирусным гепатитам и значительно снизить их бремя для человечества.

Список использованной литературы

1. Абдурахманов Д.Т. Хронический вирусный гепатит: пособие для врачей. М.: Арт, 2011. 32 с.
2. Бурневич Э.З. Коррекция и профилактика гематологических нежелательных явлений при противовирусной терапии хронического гепатита С // Гепатологический форум. 2006. №2. С. 15-22.
3. Гейвандова О.Н.И. Хронические вирусные гепатиты. Часть 2. Лечение, профилактика // Медицинский вестник Северного Кавказа. 2006. №4. С. 77-81.
4. Гепатит С: Консенсус 2002 (Национальный институт здоровья США) // Вирусные гепатиты: достижения и перспективы: Информ. бюллетень. 2002. №2(15). С. 3-11.
5. Измеров Н.Ф. (ред.) Профессиональная патология. Национальное руководство. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. 784 с.
6. Шахгильдян И.В., Михайлов М.И., Онищенко Г.Г. Парентеральные вирусные гепатиты (эпидемиология, диагностика, профилактика). М.: ГОУ ВУНМЦ МЗ РФ, 2003. 384 с.
7. Мухин В.С., Мартынов А.И., Моисеев В.С. (ред.) Внутренние болезни. М.: ГЭОТАР-МЕД, 2008. Т. II. 592 с.
8. Латышева В.Я., Кокоша З.П. Медицинская реабилитация при основных заболеваниях терапевтического и неврологического профиля. Гомель: ГомГМУ, 2012. 152 с.
9. Соболевская О.Л., Корочкина О.В. Профилактика гепатитов А и В у больных хроническими вирусными гепатитами В, С, В+С // Эпидемиология и Вакцинопрофилактика. 2010. №3(52). С. 44-47.
10. Жданов К.В. Лечение ХГВ аналогами нуклеозидов: за пределами GLOBE // Клиническая гастроэнтерология и гепатология. 2009. Т. 2. № 2. С. 101, 102.
11. Карпов С.Ю. «Мягкий» ХГС // Гепатологический форум (приложение к журналу «Клиническая фармакология и терапия»). 2008. № 2. С. 9–11.
12. Lok A.S.F., McMachon B.J. AASLD (PRACTICE GUIDELINES). Chronic Hepatitis B // Hepatology. 2007. V. 45. № 2. P. 507–538.
13. Хронический вирусный гепатит B (ХВГВ) у взрослых // СтГМУ. URL: https://stgmu.ru/userfiles/upload/files/faculties/ff/uv/k_inf_bol_ped/kb/hvgv_vzroslyh.pdf (дата обращения: 28.10.2025).
14. Глобальная смертность от гепатита B снизилась на семь процентов за четыре года // ТАСС. URL: https://nauka.tass.ru/nauka/16999057 (дата обращения: 28.10.2025).
15. Гепатит D — диагностика, лечение, профилактика — прием гепатологов в центре Эксперт // Эксперт. URL: https://expert-mr.ru/articles/gepatit-d (дата обращения: 28.10.2025).
16. Особенности клеточного и гуморального звена иммунитета при хроническом вирусном гепатите С у детей и подростков // Cyberleninka.ru. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/osobennosti-kletochnogo-i-gumoralnogo-zvena-immuniteta-pri-hronicheskom-virusnom-gepatite-s-u-detey-i-podrostkov (дата обращения: 28.10.2025).
17. Гепатит и иммунная система — как организм борется с инфекцией // GMS Clinic. URL: https://gmsclinic.ru/articles/gepatit-i-immunnaya-sistema (дата обращения: 28.10.2025).
18. Новые данные о гепатите свидетельствуют о необходимости безотлагательных глобальных действий // ВОЗ. URL: https://www.who.int/ru/news/item/21-04-2017-new-hepatitis-data-sound-alarm (дата обращения: 28.10.2025).
19. Хронический вирусный гепатит В // ГУЗ «Александрово-Заводская ЦРБ». URL: https://azcrb.ru/wp-content/uploads/2021/07/Hronicheskij-virusnyj-gepatit-B.pdf (дата обращения: 28.10.2025).
20. Как вирусному гепатиту C удается избегать иммунного ответа? // Лечащий врач. 2023. 10 окт. URL: https://www.lvrach.ru/news/2023/10/15438171/ (дата обращения: 28.10.2025).
21. ВОЗ бьет тревогу: вирусные гепатиты ежедневно уносят 3500 жизней // ВОЗ. 2024. 9 апр. URL: https://www.who.int/ru/news/item/09-04-2024-who-sounds-alarm-as-viral-hepatitis-deaths-rise-to-3500-a-day (дата обращения: 28.10.2025).
22. В России создан первый в мире экспресс-тест для диагностики гепатита В // Time News. URL: https://timenews.ru/science/v-rossii-sozdan-pervyy-v-mire-ekspress-test-dlya-diagnostiki-gepatita-v/ (дата обращения: 28.10.2025).
23. Хронический вирусный гепатит D у взрослых // Клинические рекомендации РФ 2024. URL: https://diseases.medelement.com/disease/%D1%85%D1%80%D0%BE%D0%BD%D0%B8%D1%87%D0%B5%D1%81%D0%BA%D0%B8%D0%B9-%D0%B2%D0%B8%D1%80%D1%83%D1%81%D0%BD%D1%8B%D0%B9-%D0%B3%D0%B5%D0%BF%D0%B0%D1%82%D0%B8%D1%82-d-%D1%83-%D0%B2%D0%B7%D1%80%D0%BE%D1%81%D0%BB%D1%8B%D0%B5%D0%BC-%D0%BA%D0%BB%D0%B8%D0%BD%D0%B8%D1%87%D0%B5%D1%81%D0%BA%D0%B8%D0%B5-%D1%80%D0%B5%D0%BA%D0%BE%D0%BC%D0%B5%D0%BD%D0%B4%D0%B0%D1%86%D0%B8%D0%B8-%D1%80%D1%84-2024/16723 (дата обращения: 28.10.2025).
24. ВОЗ: от гепатитов B и C ежедневно умирают 3500 человек // Новости ООН. 2024. 4 апр. URL: https://news.un.org/ru/story/2024/04/1450236 (дата обращения: 28.10.2025).
25. Иммунный ответ при вирусном гепатите С: ведущая роль натуральных киллеров // Cyberleninka.ru. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/immunnyy-otvet-pri-virusnom-gepatite-s-veduschaya-rol-naturalnyh-killerov (дата обращения: 28.10.2025).
26. Главный инфекционист Минздрава назвал регионы с самой высокой заболеваемостью редкой формой гепатита — гепатита D // ДокторПитер.ру. URL: https://doctorpiter.ru/articles/267771/ (дата обращения: 28.10.2025).
27. Гепатит C — что это за болезнь, как передается, симптомы и лечение // Гемотест. URL: https://gemotest.ru/articles/gepatit-c-chto-eto-za-bolezn-kak-peredaetsya-simptomy-i-lechenie/ (дата обращения: 28.10.2025).
28. 28 июля 2024 года — Всемирный день борьбы с гепатитом // ivanovo.ru. URL: https://ivanovo.ru/press/news/37207/ (дата обращения: 28.10.2025).
29. СОВРЕМЕННЫЕ АСПЕКТЫ ХРОНИЧЕСКОГО ГЕПАТИТА В // Cyberleninka.ru. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/sovremennye-aspekty-hronicheskogo-gepatita-v (дата обращения: 28.10.2025).
30. Хронический гепатит у детей // Медси. URL: https://medsi.ru/articles/khronicheskiy-gepatit-u-detey/ (дата обращения: 28.10.2025).
31. Современные аспекты хронического гепатита В // Лечащий врач. 2019. № 05/19. URL: https://www.lvrach.ru/2019/05/15437295/ (дата обращения: 28.10.2025).
32. Хронический гепатит — причины, симптомы, диагностика и лечение // Medportal.ru. URL: https://medportal.ru/enc/gastroenterology/hepatitis/chronic/ (дата обращения: 28.10.2025).
33. Мигрантов будут проверять на наличие гепатита В и С // Ведомости. 2025. 15 окт. URL: https://www.vedomosti.ru/society/articles/2025/10/15/1069502-migrantov-budut-proveryat-na-gepatit (дата обращения: 28.10.2025).
34. Хронический гепатит D // Издательство «Медиа Сфера». 2015. №4. URL: https://mediasphera.ru/issues/dokazatelnaya-gastroenterologiya/2015/4/1101997322015040032 (дата обращения: 28.10.2025).
35. Вирусные гепатиты // ФБУН ЦНИИ Эпидемиологии Роспотребнадзора. 2024. URL: https://www.crie.ru/science/conf/vih2024.pdf (дата обращения: 28.10.2025).
36. Жировой гепатоз — причины появления, симптомы заболевания, диагностика и способы лечения // Инвитро. URL: https://www.invitro.ru/library/bolezni/28854/ (дата обращения: 28.10.2025).
37. О мерах по предупреждению хронического вирусного гепатита C // МИРЭА. URL: https://www.mirea.ru/news/o-merakh-po-preduprezhdeniyu-khronicheskogo-virusnogo-gepatita-c/ (дата обращения: 28.10.2025).
38. Реализация Федерального проекта «Борьба с гепатитом С и минимизация рисков распространения данного заболевания» // Министерство здравоохранения Донецкой Народной Республики. URL: https://www.mzdnr.ru/news/realizaciya-federalnogo-proekta-borba-s-gepatitom-s-i-minimizaciya-riskov-rasprostraneniya-dannogo (дата обращения: 28.10.2025).

С этим материалом также изучают

Особенности внутренней картины болезни больных с хроническим вирусным гепатитом С

... вирусными гепатитами с фекально-оральным механизмом передачи. Гипотеза исследования – хронические ... для оценки его значимости, для ранней дифференциальной диагностики, прогнозирования течения заболевания, влияния на эффективность лечения ... Л.В. Что такое ...

Сестринская помощь при хронической сердечной недостаточности – все этапы для вашей курсовой

Детально рассматриваем все 5 этапов сестринского процесса при ХСН от обследования до оценки эффективности. Статья содержит актуальные классификации, разбор проблем пациента и примеры сестринских вмешательств, необходимые для подготовки глубокой и структурированной курсовой работы.

Паевые инвестиционные фонды или Фонды социального страхований или что в этом духе

... в течение последних 15 лет составляла 95%.Недостатками этой системы были отсутствие ... эмеритальные (пенсионные) кассы.Эмеритальная касса - это организация, в которую человек вносил ... был взят за образец для пенсионных касс других учреждений, ...

Что мешает вам освоить теорию управления (и для чего вам это нужно)

... если вы доверяете исключительно тому, что видите и знаете, а знания ваши ограничиваются практической смекалкой. Для того чтобы это якобы противоречие устранить, надо ...

Ялтинская конференция 1945 года – все для вашей идеальной курсовой работы

Узнайте все о Ялтинской конференции 1945 года — от секретных договоренностей «Большой тройки» до создания ООН и раздела сфер влияния. В статье представлен глубокий анализ решений и их последствий, который станет надежной основой для вашего исследования.

Угроза из-под земли как износ водопровода разрушает экологию и что с этим делать

Детальный разбор экологических последствий износа сетей водоснабжения и водоотведения. Анализ причин аварийности, сравнение материалов труб, включая чугун и полимеры, и обзор современных методов модернизации для защиты окружающей среды.

Теория сетевого общества Мануэля Кастельса: Комплексный анализ и актуальность концепции в контексте 2025 года (Основа для курсовой работы)

Углубленный анализ теории сетевого общества Мануэля Кастельса: ключевые концепции, конфликт "Пространства потоков" и "Идентичности", а также актуальность в эпоху цифрового разрыва.

Страхование имущества предприятий в Российской Федерации: Трансформация рынка, регуляторные новации и новые типы рисков в 2024–2025 гг. (Методология для ВКР)

Актуальная методология для исследования страхования имущества предприятий в РФ (2024-2025). Анализ рынка, регуляторных изменений, киберрисков, ESG и параметрического страхования.

Тема: вирусы человека и болезни,вызываемые этими вирусами 2

... нового вида вируса [1, с. 205]. Изначально ученые считали, что вирусы – это ядовитые ... Вирусы существуют в двух формах: внеклеточных и внутриклеточных. Вне клеток вирусные ... и природоохранной деятельности: Учебное пособие для нач. проф. образования. – М.: ...

Хроническая сердечная недостаточность. Краткое пособие для студентов мед.вузов.

... с 6-ти минутной хотьбой.Выдержка из текста1.Определение:Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) это клинический синдром, в основе которого лежит стойкое нарушение сократительной функции ...