Холецистит: этиология, патогенез, классификация и основы пропедевтической диагностики

Введение. Актуальность проблемы воспаления желчного пузыря

Холецистит — это воспалительное заболевание стенок желчного пузыря, являющееся одной из наиболее распространенных патологий в гастроэнтерологической практике. Актуальность его изучения обусловлена высокой частотой встречаемости, которая в развитых странах достигает 10–12% среди взрослого населения и имеет тенденцию к увеличению с возрастом. Статистически заболевание чаще диагностируется у женщин, особенно в возрасте старше 40 лет, где соотношение к мужчинам составляет примерно 4:1. Столь широкое распространение и риск развития серьезных осложнений определяют важность глубокого понимания данного заболевания для будущих врачей.

Целью настоящей работы является изучение и систематизация знаний о пропедевтике холецистита. Для достижения поставленной цели необходимо решить следующие задачи: проанализировать этиологию и патогенез заболевания, рассмотреть принятые классификации, описать клиническую картину и, что наиболее важно, детально разобрать ключевые пропедевтические симптомы, лежащие в основе физикальной диагностики.

Что запускает воспалительный процесс в желчном пузыре

В основе развития холецистита, как правило, лежат два фундаментальных и взаимосвязанных фактора: застой желчи (холестаз) и присоединение инфекции. Нарушение нормального оттока желчи является пусковым механизмом, создающим благоприятные условия для воспаления.

Ведущей причиной холестаза выступает обструкция (закупорка) пузырного протока, которая в подавляющем большинстве случаев (около 90-95%) вызвана желчным камнем. Вклинившийся в шейку пузыря или проток конкремент механически перекрывает выход для желчи. Это приводит к повышению внутрипузырного давления, перерастяжению его стенок, нарушению в них кровообращения и, как следствие, к развитию неинфекционного (асептического) воспаления.

На фоне застоя желчи создается идеальная среда для размножения микроорганизмов. Инфекция может проникать в желчный пузырь несколькими путями:

• Гематогенный путь: с током крови из отдаленных очагов хронической инфекции.
• Лимфогенный путь: по лимфатическим сосудам из соседних органов.
• Контактный (восходящий) путь: из просвета двенадцатиперстной кишки.

Основными возбудителями чаще всего являются представители кишечной микрофлоры, такие как кишечная палочка, стафилококки и стрептококки. Реже причиной могут выступать простейшие (лямблии) или паразиты (аскариды). Таким образом, патогенез холецистита представляет собой порочный круг: застой желчи провоцирует воспаление и создает условия для инфекции, а инфекционный процесс, в свою очередь, усугубляет воспаление и нарушение моторики желчного пузыря.

Как врачи систематизируют формы холецистита

Для точной постановки диагноза, определения тактики лечения и прогнозирования течения заболевания в клинической практике используется общепринятая классификация холецистита, основанная на нескольких ключевых критериях.

В первую очередь, по характеру течения выделяют:

1. Острый холецистит: характеризуется бурным началом, ярко выраженной симптоматикой и признаками общей интоксикации.
2. Хронический холецистит: отличается волнообразным течением с чередованием периодов обострения и ремиссии. Часто развивается постепенно как исход желчнокаменной болезни.

В зависимости от наличия или отсутствия конкрементов (камней) холецистит подразделяют на:

• Калькулезный холецистит: напрямую связан с желчнокаменной болезнью и составляет до 95% всех случаев острого холецистита.
• Бескаменный (акалькулезный) холецистит: встречается значительно реже (5–10% случаев у взрослых) и может быть вызван другими причинами, например, паразитарной инвазией или сосудистыми нарушениями.

Острый холецистит, в свою очередь, детализируется по характеру и глубине воспалительных изменений в стенке желчного пузыря, отражая стадии развития процесса:

• Катаральный: начальная стадия, характеризуется отеком и покраснением стенки пузыря.
• Флегмонозный: стадия гнойного воспаления.
• Гангренозный: сопровождается частичным или полным некрозом (омертвением) стенки пузыря.
• Перфоративный: наиболее тяжелая стадия, при которой происходит разрыв стенки желчного пузыря.

Кто находится в группе повышенного риска

Развитию холецистита способствует ряд факторов, знание которых позволяет выделить группы пациентов с повышенной предрасположенностью к данному заболеванию. Эти факторы риска можно условно разделить на несколько категорий.

• Демографические факторы: К ним относятся женский пол и возраст старше 40 лет. Гормональные колебания у женщин, в том числе связанные с беременностью и приемом оральных контрацептивов, могут изменять состав желчи, делая ее более литогенной (склонной к камнеобразованию).
• Метаболические и конституциональные факторы: Ожирение является одним из ведущих факторов риска, так как оно связано с повышенной секрецией холестерина в желчь. Парадоксально, но и быстрое снижение веса также может провоцировать развитие холецистита. Наличие сопутствующих заболеваний, таких как сахарный диабет, нарушает обменные процессы и моторику желчевыводящих путей.
• Образ жизни и питание: Сидячий образ жизни способствует застою желчи. Нерегулярное питание с большими перерывами между приемами пищи также нарушает нормальный ритм опорожнения желчного пузыря.
• Сопутствующие заболевания: Безусловно, главным фактором риска является уже имеющаяся желчнокаменная болезнь (ЖКБ). Кроме того, паразитарные инвазии, например, лямблиоз или аскаридоз, могут вызывать воспаление и нарушение оттока желчи.

Общая клиническая картина и жалобы пациента

Клиническая картина холецистита складывается из нескольких характерных синдромов, которые пациент излагает врачу в виде жалоб. Ведущим проявлением, особенно при острой форме, является болевой синдром. Боль, как правило, локализуется в правом подреберье, может быть постоянной, ноющей или приступообразной (желчная колика). Характерной особенностью является иррадиация боли — ее распространение в правую лопатку, правое плечо, надключичную область и даже в правую половину шеи.

Практически всегда болевой синдром сопровождается диспепсическими явлениями. Пациенты жалуются на:

• Тошноту и повторную рвоту, которая часто содержит примесь желчи и, что важно, не приносит облегчения.
• Ощущение горечи во рту, горькую отрыжку.
• Вздутие живота (метеоризм) и нарушения стула.

Для острого воспалительного процесса характерны симптомы общей интоксикации. К ним относятся повышение температуры тела, иногда до высоких цифр (38-39°C), озноб, общая слабость и недомогание.

В тех случаях, когда камень или отек нарушают отток желчи не только из пузыря, но и из общего желчного протока, может развиться механическая желтуха. Ее признаками являются пожелтение кожных покровов и склер глаз, потемнение мочи и осветление кала.

Ключевые пропедевтические симптомы, выявляемые при осмотре

Основой физикальной диагностики холецистита является выявление специфических болевых признаков при помощи пальпации и перкуссии передней брюшной стенки. Эти приемы, носящие имена описавших их клиницистов, позволяют с высокой долей вероятности заподозрить воспаление желчного пузыря.

Ниже представлены наиболее значимые пропедевтические симптомы:

1. Симптом Кера: Появление или резкое усиление болезненности при пальпации в точке проекции желчного пузыря (точка пересечения наружного края правой прямой мышцы живота с реберной дугой). Исследование проводится на выдохе, когда брюшная стенка расслаблена.
2. Симптом Мерфи: Считается одним из самых надежных признаков. Врач мягко помещает кисть руки на область правого подреберья так, чтобы большой палец находился в точке проекции желчного пузыря. Затем пациента просят сделать глубокий вдох. При наличии воспаления вдох прерывается на высоте из-за резкой боли, так как воспаленный желчный пузырь соприкасается с пальцами врача.
3. Симптом Ортнера-Грекова: Врач ребром ладони производит легкое поколачивание по правой реберной дуге, а затем для сравнения — по левой. Появление болезненности именно справа указывает на раздражение брюшины над воспаленным органом.
4. Симптом Василенко: Появление боли при легком поколачивании кончиками пальцев в области проекции желчного пузыря на высоте вдоха. Этот симптом часто бывает положительным на ранних стадиях заболевания.
5. Симптом Вольского (симптом косого удара): Усиление болевых ощущений при легком ударе ребром ладони наискось по правому подреберью.
6. Симптом Губергритца-Скульского: Локальная болезненность при пальпации в зоне, расположенной между мечевидным отростком и пупком, немного правее от срединной линии. Положительный симптом может указывать на вовлечение в воспалительный процесс головки поджелудочной железы.

Патофизиологической основой этих симптомов является раздражение воспаленной париетальной брюшины, покрывающей желчный пузырь, в ответ на механическое воздействие (давление, сотрясение).

Аппаратные и лабораторные методы подтверждения диагноза

Данные, полученные в ходе сбора жалоб и физикального осмотра, формируют основу для предварительного диагноза. Однако для его окончательного подтверждения, уточнения формы заболевания и выявления осложнений необходимо прибегнуть к объективным методам исследования.

«Золотым стандартом» в диагностике холецистита является ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости. Этот неинвазивный и доступный метод позволяет визуализировать желчный пузырь и оценить ключевые параметры:

• Наличие или отсутствие конкрементов (камней), их размер и количество.
• Толщину стенки желчного пузыря (утолщение свыше 3-4 мм является признаком воспаления).
• Наличие жидкости вокруг пузыря (перипузырный инфильтрат).
• Размеры самого органа и состояние желчных протоков.

В диагностически сложных или неясных случаях, особенно при подозрении на осложнения, могут применяться более точные методы визуализации, такие как компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ).

Важную информацию предоставляют и лабораторные исследования. В общем анализе крови при остром холецистите, как правило, выявляются признаки бактериального воспаления: повышение числа лейкоцитов (лейкоцитоз) и сдвиг лейкоцитарной формулы влево. Биохимический анализ крови может показать повышение уровня билирубина, а также активности печеночных ферментов (АЛТ, АСТ, щелочная фосфатаза), что указывает на нарушение оттока желчи и вовлечение печени в процесс.

Чем опасен нелеченый холецистит и какие бывают осложнения

Холецистит, особенно его острая форма, является серьезным заболеванием, которое при отсутствии своевременной и адекватной медицинской помощи может привести к развитию жизнеугрожающих осложнений. Игнорирование симптомов или самолечение недопустимы.

Воспалительный процесс, начавшись в желчном пузыре, может распространяться на соседние органы и ткани, вызывая:

• Холангит: воспаление желчных протоков.
• Панкреатит: воспаление поджелудочной железы, часто возникающее из-за блокады общего протока.
• Абсцесс печени: формирование гнойной полости в ткани печени.

Прогрессирование деструктивных изменений в стенке самого желчного пузыря может привести к нарушению его целостности. К таким грозным осложнениям относятся:

• Перфорация (прободение) стенки: разрыв пузыря с истечением инфицированной желчи в брюшную полость.
• Перитонит: разлитое воспаление брюшины, являющееся прямым следствием перфорации и требующее экстренного хирургического вмешательства.
• Образование желчно-кишечных свищей: формирование патологического соустья между желчным пузырем и просветом кишечника.

Важно помнить, что длительно существующий хронический холецистит, особенно калькулезный, рассматривается как фактор, повышающий риск развития рака желчного пузыря. Своевременная диагностика и лечение критически важны для предотвращения всех перечисленных осложнений.

Заключение. Синтез ключевых аспектов пропедевтики холецистита

В ходе данной работы было установлено, что холецистит является многофакторным воспалительным заболеванием желчного пузыря, в основе патогенеза которого лежат два ключевых элемента — нарушение оттока желчи и присоединение инфекционного агента. Разнообразие клинических форм, от острого до хронического течения, требует от врача четкого понимания механизмов развития и проявлений болезни на каждом этапе.

Центральное место в первичной диагностике занимает пропедевтика. Именно тщательный сбор жалоб, выявление характерной иррадиации болей и диспепсических расстройств, а также виртуозное владение методами физикального обследования позволяют сформировать верную диагностическую гипотезу. Знание и умение правильно проверять специфические симптомы (Мерфи, Кера, Ортнера и др.) являются неотъемлемым навыком, который дает возможность поставить точный предварительный диагноз непосредственно у постели больного.

Таким образом, пропедевтика выступает не просто начальным этапом обследования, а фундаментальной основой клинического мышления. На этот прочный фундамент впоследствии логично надстраиваются современные инструментальные и лабораторные методы (УЗИ, анализы крови), которые подтверждают и уточняют диагноз, позволяя выбрать оптимальную лечебную тактику.

Список использованной литературы

1. Василенко В.Х., Гребнев А.Л. Пропедевтика внутренних болезней. – М.: Медицина, 2001. – 592с.
2. Выбор дифференцированной тактики лечения больных острым холециститом, осложненным гнойным холангитом. Воротынцев А.С., Гостищев В.К., Кириллин А.В., Меграбян Р.А. // Русский медицинский журнал- 2005. – том 13 № 25. – 1642.
3. Григорьев П.Я., Яковенко А.В. Клиническая гастроэнтерология. – М.: МИА, 2004. – 768с.
4. Дадвани СА, Ветшев П.С., Шулудко А.М., Прудков МИ. Желчнокаменная болезнь. М.: Видар-М, 2000.
5. Комаров Ф.И., Гребенев А.Л. Гастроэнтерология. Т.2. – М.: Медицина, 1995. – 528с.
6. Маев И.В., Самсонов А.А. Диагностика и лечение заболеваний желчевыводящих путей. – М.: ГОУ ВУНМЦ МЗ РФ, 2003. – 96с.
7. Мамчич В. И., Палиенко Р. К. Классификация холецистита // Новые технологии в хирургии, К, 1996; С.8 – 10
8. Мухин Н.А., Моисеев В.С. Пропедевтика внутренних болезней – М.: Гэотар-Медиа, 2007. – 848с.
9. Харрисон Т.Р. Внутренние болезни. – М.: Медицина. 2005.
10. Шишкин А.Н. Внутренние болезни. Введение в диагностику. Учебник. – СПб.: Изд-во С.- Петерб. ун-та, 2008. – 468c.
11. Шишкин А.Н., Слепых Л.А., Кулибаба Т.Г.Диагностика и семиотика внутренних болезней. – СПб., 2004. – 140 с.