Комплексное управление сахарным диабетом: междисциплинарный подход в свете новейших клинических рекомендаций, технологического самоконтроля и психосоциальных моделей

Глобальное и национальное бремя сахарного диабета как основа для комплексного подхода

По данным Международной федерации диабета (IDF) на конец 2021 года, сахарным диабетом (СД) страдает каждый десятый взрослый в мире, что эквивалентно ошеломляющей цифре в 537 миллионов человек. Этот факт не просто констатирует заболевание, но и подчеркивает его статус как неинфекционной эпидемии XXI века. Более того, прогноз IDF до 2045 года предвещает увеличение числа больных до 783 миллионов человек, и эта динамика, наряду с тяжелым бременем сосудистых осложнений, требует переосмысления терапевтических стратегий — от узкоспециализированных к комплексным и междисциплинарным.

Медико-социальное бремя СД в Российской Федерации также остается критически высоким. Хотя Федеральный регистр пациентов с СД на 01.01.2021 г. фиксировал 4,8 миллиона зарегистрированных пациентов (3,23% населения), по расчетам Российской ассоциации эндокринологов, реальная численность больных составляет не менее 10 миллионов человек, или около 7% населения. При этом с 2000 года, когда было зарегистрировано около 2,04 миллиона человек, общая численность пациентов увеличилась примерно в 2,2 раза. Динамика зарегистрированной распространенности СД на 100 тыс. населения за период 2016–2020 гг. показывает устойчивый рост: для СД 1 типа — с 168,7 до 180,9; для СД 2 типа — с 2709 до 3022.

Снижение этого ущерба является приоритетным направлением развития системы здравоохранения, что полностью коррелирует со стратегическими целями Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) по выявлению СД не менее чем у 80% страдающих им лиц к 2030 году. Достижение этой цели абсолютно невозможно без внедрения комплексного подхода, который объединяет новейшие медицинские стандарты (диетология, физическая активность), технологические инструменты самоконтроля (CGM/FGM) и, что критически важно, психосоциальную поддержку и адаптацию. Настоящая работа ставит целью анализ специфики образа жизни пациентов с СД, рассматривая эти три ключевые составляющие в их синергетическом взаимодействии, поскольку именно такой баланс гарантирует устойчивую компенсацию.

Современные немедикаментозные стратегии: Диетотерапия и физическая активность

Клиническая диабетология давно вышла за рамки исключительно фармакологического лечения. Сегодня изменение образа жизни (ИОЖ) рассматривается не просто как дополнение, а как неотъемлемая основа управления сахарным диабетом, особенно 2 типа, на всем протяжении заболевания. Доказательная база четко демонстрирует, что модификация рациона и повышение физической активности напрямую влияют на метаболическую компенсацию и риск развития осложнений.

Специфика диетотерапии для СД 2 типа: Целевое снижение массы тела

Для большинства пациентов с СД 2 типа, имеющих избыточную массу тела или ожирение, ключевой терапевтической мишенью является снижение веса. Клинические рекомендации Минздрава РФ (2022–2023 гг.) утверждают, что основным принципом диетотерапии для этой группы, не получающей инсулин, является умеренно гипокалорийное питание.

Необходимо создание дефицита калорий в размере 500–1000 ккал/сут относительно фактического потребления, при этом суточный рацион не должен опускаться ниже 1500 ккал/сут. Целевым является устойчивое снижение массы тела на 5–7% от исходной в рамках изменения образа жизни. Такое снижение массы тела, достигнутое за счет диетических изменений и повышения активности, оказывает выраженное положительное влияние на чувствительность к инсулину, липидный профиль и артериальное давление. А что на самом деле происходит, когда пациент достигает такого снижения? Фактически, снижение веса всего на 5-7% может значительно отсрочить или даже полностью предотвратить необходимость инициации медикаментозной терапии.

В отличие от СД 1 типа, подсчет углеводов по системе Хлебных Единиц (ХЕ) для пациентов с СД 2 типа, не получающих инсулинотерапию, не является обязательным, хотя общее ограничение простых углеводов и увеличение доли клетчатки сохраняет свою актуальность.

Особенности питания и контроля при СД 1 типа

Управление СД 1 типа кардинально отличается от 2 типа, поскольку заболевание обусловлено абсолютным дефицитом инсулина. При СД 1 типа диетические ограничения носят скорее вспомогательный характер, направленный на здоровое питание и профилактику осложнений, как, например, ограничение употребления поваренной соли до 5 г/сут и увеличение потребления овощей до 300 г в сутки.

Ключевым же принципом является учет количества углеводов (по ХЕ или в граммах) для адекватного расчета дозы инсулина короткого или ультракороткого действия. Система Хлебных Единиц (ХЕ) позволяет стандартизировать потребление углеводов, поскольку одна ХЕ обычно эквивалентна 10–12 граммам усвояемых углеводов. Точный расчет ХЕ и соответствующей дозы инсулина (коэффициент инсулин/углеводы) необходим для достижения оптимальной компенсации и минимизации рисков гипо- и гипергликемии после приема пищи. Пациенты должны уметь рассчитывать этот коэффициент самостоятельно, поскольку он уникален для каждого человека и зависит от времени суток.

Рекомендации по физической активности

Физическая активность (ФА) является мощным инструментом улучшения чувствительности тканей к инсулину и общего здоровья.

Для пациентов с СД 2 типа рекомендации четко определяют необходимость регулярных аэробных физических упражнений. Рекомендуемая суммарная продолжительность составляет не менее 150 минут в неделю умеренной интенсивности (например, быстрая ходьба, плавание). Эти занятия должны проводиться предпочтительно ежедневно, но не менее 3 раз в неделю, и должны быть дополнены силовыми (резистивными) тренировками. Следует помнить, что именно сочетание аэробных и силовых нагрузок дает максимальный синергетический эффект для снижения инсулинорезистентности.

При СД 1 типа физическая активность повышает качество жизни и улучшает сердечно-сосудистые показатели, но не является методом сахароснижающей терапии. Главная задача при планировании ФА — профилактика гипогликемии. Интенсивные или продолжительные нагрузки могут потребовать снижения дозы инсулина или дополнительного приема углеводов. Пациентам рекомендуется дополнительный прием 1–2 ХЕ перед кратковременной физической нагрузкой, чтобы предотвратить падение уровня глюкозы.

Технологии самоконтроля и обучения: От глюкометров к Time in Range

Самоконтроль и обучение пациентов (образовательные программы, так называемые «Школы диабета») являются методологической основой комплексного управления СД. Мета-анализы подтверждают, что обучение приводит к клинически важным изменениям, включая снижение уровня гликированного гемоглобина (HbA_1c) в интервале от 0,36% до 0,81%, а также существенному улучшению качества жизни. Однако современные технологии выводят самоконтроль на качественно новый уровень, требуя новых клинических метрик.

Системы непрерывного и флеш-мониторинга глюкозы (CGM/FGM)

Эра ручного замера глюкозы пальцем постепенно сменяется технологиями непрерывного мониторинга. Системы непрерывного мониторинга глюкозы (CGM) и флеш-мониторинга (FGM) измеряют уровень глюкозы не в крови, а в межклеточной жидкости каждые 1–5 минут.

Ключевое преимущество этих систем заключается в возможности отслеживать колебания и тенденции уровня глюкозы в режиме реального времени (или при сканировании датчика), что позволяет пациенту и врачу видеть не только текущий уровень, но и скорость его изменения. Это критически важно для оперативной коррекции доз инсулина и своевременного изменения образа жизни (например, перед физической активностью). CGM-системы также предоставляют уведомления (алерты) о риске гипо- или гипергликемии до их наступления, что существенно повышает безопасность, особенно во время сна.

Клинический показатель Time in Range (TIR)

Традиционный показатель HbA_1c (гликированный гемоглобин) дает лишь усредненную картину гликемии за 2–3 месяца и не отражает вариабельности (разброса) значений. С внедрением CGM/FGM-систем в клиническую практику, ключевым современным маркером качества гликемического контроля стал показатель Time in Range (TIR) — время нахождения в целевом диапазоне гликемии. Для чего же нам нужен новый показатель, если есть HbA_1c?

TIR отражает не просто среднее значение, но и степень опасных колебаний, которые могут вызывать острые осложнения. Согласно международным и российским рекомендациям, целевой диапазон для большинства взрослых пациентов установлен на уровне 3,9–10,0 ммоль/л. Клиническое значение TIR формулируется следующим образом:

Показатель	Определение	Целевое значение	Клиническое значение
Time in Range (TIR)	Время, проведенное в диапазоне 3,9–10,0 ммоль/л	>70%	Снижение риска микрососудистых осложнений.
Time Below Range (TBR)	Время, проведенное ниже 3,9 ммоль/л (гипогликемия)	<4%	Критически важно для предотвращения тяжелой гипогликемии.
Time Above Range (TAR)	Время, проведенное выше 10,0 ммоль/л (гипергликемия)	<25%	Индикатор недостаточной компенсации.

Достижение TIR >70% является сегодня стратегической целью, поскольку оно доказательно связано с минимизацией рисков развития диабетических микроангиопатий.

Феномен «Метаболической памяти»

Концепция «Метаболической памяти» (Metabolic memory) служит мощной биологической основой, объясняющей важность раннего и длительного поддержания хорошего гликемического контроля. Этот феномен определяется как сохранение эффекта предшествующего гликемического контроля (хорошего или неудовлетворительного) на развитие и прогрессирование сосудистых осложнений, даже если в последующем гликемия была нормализована.

Проще говоря, периоды плохой компенсации оставляют своего рода «биохимический след» в клетках и тканях (например, через активацию патологических метаболических путей и окислительный стресс), который продолжает влиять на сосудистую стенку и нервные волокна, способствуя развитию микро- и макроангиопатий, даже когда показатели HbA_1c улучшаются. Этот феномен подчеркивает, что формирование специфического, ответственного поведения и приверженность лечению должны начинаться с момента постановки диагноза. Из этого следует, что даже кратковременное пренебрежение самоконтролем может иметь долгосрочные, необратимые последствия для здоровья сосудов.

Психосоциальная адаптация и ключевые барьеры в управлении СД

Непрерывное управление СД — это ежедневный, круглосуточный труд, требующий от пациента постоянной бдительности, принятия решений и самоограничений. Этот фактор объясняет, почему психическое здоровье тесно связано с качеством жизни и компенсацией заболевания. Клинические данные свидетельствуют, что почти треть людей с диабетом сталкиваются с проблемами психического здоровья. Распространенность депрессивных расстройств и депрессивной симптоматики у больных СД, по данным исследований, варьирует в широких пределах от 14,4% до 41,3%, что значительно превышает популяционные показатели. Депрессия усугубляет несоблюдение режима лечения, ведет к социальной дезадаптации и, как следствие, к ухудшению гликемического контроля.

«Диабетический дистресс» и его влияние на приверженность лечению

Особое внимание в клинической психологии уделяется специфическому состоянию — «Диабетическому дистрессу» (Diabetes Distress). Это не клиническая депрессия, а состояние повышенной тревожности, страха, фрустрации и сильного стресса, возникающее у людей с СД в связи с постоянной необходимостью самоконтроля, страхом осложнений и лечения.

Диабетический дистресс проявляется в чувстве вины за плохие показатели, в ощущении бремени и изоляции, а также в «синдроме выгорания» при диабете, когда пациент сознательно или бессознательно отказывается от ежедневных процедур самоконтроля.

Отсутствие участия пациента в лечении и постоянное психологическое напряжение напрямую препятствуют ведению полноценного образа жизни и способствуют социальной дезадаптации, что приводит к декомпенсации.

«Внутренняя картина болезни» (ВКБ) и копинг-стратегии

Эффективность адаптации к хроническому заболеванию, такому как СД, во многом зависит от «Внутренней картины болезни» (ВКБ). ВКБ — это индивидуальная, субъективная система ощущений, эмоциональных переживаний, интеллектуальных оценок и поведенческих реакций, которая отражает восприятие пациентом своего заболевания. Различают несколько типов ВКБ (например, адаптивный, тревожный, анозогнозический). Пациент с анозогнозическим типом (отрицание болезни) будет демонстрировать крайне низкую приверженность диете и самоконтролю, тогда как адаптивный тип (принятие и борьба) будет активно использовать копинг-стратегии.

Важнейшую роль в формировании положительных копинг-стратегий играют социально-психологические факторы. Поддержка родственников (сочувствие и поддержка отмечаются в 77,5% случаев) является мощным ресурсом, помогающим больному интегрировать лечение в повседневную жизнь, снизить уровень дистресса и предотвратить «уход в болезнь».

Эффективные методы психотерапевтической коррекции

Учитывая, что несоблюдение образа жизни часто коренится в психологических проблемах, психотерапевтическая коррекция является неотъемлемой частью комплексной помощи. Групповое обучение в «Школах диабета» служит не только источником знаний, но и площадкой для психологической поддержки и обмена опытом. Обоснованными способами изменения поведения, связанного с диабетом, и улучшения метаболической компенсации являются:

1. Когнитивно-поведенческая терапия (КПТ): Направлена на изменение деструктивных мыслей и убеждений, связанных с самоконтролем и диетой.
2. Техники осознанности (Mindfulness): Помогают пациентам справляться с тревожностью и стрессом, связанным с постоянным мониторингом.
3. Мотивационное интервьюирование: Стимулирует внутреннюю мотивацию пациента к изменению образа жизни.

Специфика комплексного управления в группе высокого риска: Гестационный СД (ГСД)

Гестационный сахарный диабет (ГСД) представляет собой особую форму гипергликемии, впервые выявленную во время беременности, которая не соответствует критериям «манифестного» СД вне беременности. По данным IDF (2019 г.), около 15,8% беременностей протекает на фоне гипергликемии (включая ГСД), что делает эту группу критически важной с точки зрения общественного здоровья. Основной причиной развития ГСД является прогрессирующая физиологическая инсулинорезистентность, обусловленная действием фетоплацентарных и материнских гормонов (например, плацентарного лактогена, кортизола), что требует от β-клеток поджелудочной железы усиленной продукции инсулина. Если эта компенсаторная способность недостаточна, развивается ГСД.

Лечение ГСД является строго обязательным, поскольку оно снижает риск неблагоприятных исходов беременности, таких как макросомия (большой вес новорожденного, более 4000 г), дистоция плечиков, преэклампсия и неонатальная гипогликемия.

Стратегия управления ГСД имеет четкую иерархию:

1. Первая линия — Диетотерапия и ФА. Диета является краеугольным камнем лечения ГСД. Она должна быть адаптирована к потребностям беременных, обеспечивая достаточное питание плода при минимизации постпрандиальных скачков глюкозы. Рекомендованное распределение питательных веществ: 40–50% углеводов, 20% белка, 30–35% жиров. При этом потребление углеводов не должно опускаться ниже 40% от суточной калорийности или 116 г в день, чтобы избежать кетоацидоза.
2. Вторая линия — Инсулинотерапия. Если целевые показатели гликемии не достигаются на фоне диетотерапии и физической активности в течение 1–2 недель, инициируется инсулинотерапия. Согласно актуальным Клиническим рекомендациям Минздрава РФ (2024 г.), показаниями к инициации терапии базальным инсулином являются:
   • Уровень глюкозы натощак превышает 5,1 ммоль/л.
   • Гликемия через 1 час после начала приема пищи ≥7,8 ммоль/л (при наличии двух или более нецелевых значений в течение 1–2 недель).

Таким образом, управление ГСД требует высокой дисциплины и строгого контроля, основанного на точном соблюдении диеты и готовности к своевременному переходу на технологии самоконтроля и инсулинотерапию.

Заключение: Перспективы повышения качества помощи и преемственности

Сахарный диабет представляет собой хроническое заболевание, требующее не просто медикаментозного, а комплексного �� междисциплинарного управления. Достижение метаболической компенсации, оцениваемой не только по HbA_1c, но и по современному показателю Time in Range (>70%), зависит от синергии трех ключевых компонентов: следования новейшим клиническим стандартам (гипокалорийная диета, 150 мин ФА в неделю), технологической грамотности (использование CGM/FGM) и эффективной психосоциальной адаптации. Если мы не обеспечим этот баланс, то не стоит ожидать устойчивого снижения частоты осложнений.

Формирование специфического образа жизни при СД — это постоянная работа с «Внутренней картиной болезни» и преодоление таких барьеров, как «Диабетический дистресс». Принципы лечения, особенно в группах высокого риска (например, ГСД, где критерии инициации инсулинотерапии строго определены (гликемия натощак >5,1 ммоль/л)), постоянно обновляются, требуя от медицинских работников и пациентов непрерывного обучения.

В заключение, для достижения стратегических целей ВОЗ и снижения реального медико-социального бремени СД в РФ, необходимо улучшение преемственности и качества социально-психологической поддержки больных. Интеграция психотерапевтической коррекции и активное внедрение современных технологий самоконтроля в рутинную практику являются ключевыми факторами, которые трансформируют пассивное «лечение» в активное «управление» хроническим заболеванием, повышая тем самым качество и продолжительность жизни пациентов.

Список использованной литературы

1. Менделевич В.Д., Соловьева С.Л. Неврозология и психосоматическая медицина. Москва: МЕДпресс-информ, 2004. 608 с.
2. Менделевич В.Д. Клиническая и медицинская психология. Москва: МЕДпресс-информ, 2005. 432 с.
3. Общая врачебная практика. Т. 2. Под редакцией С.А. Симбирцева, Н.Н. Гурина. Санкт-Петербург, 2005. 496 с.
4. Онипко В.Д. Книга для больных сахарным диабетом. Санкт-Петербург: Весь, 2005. 192 с.
5. Пезешкиан Н. Психосоматика и позитивная психотерапия. Москва: Академия, 2005. 464 с.
6. Эпидемиологические характеристики сахарного диабета в Российской Федерации: клинико-статистический анализ по данным регистра сахарного диабета на 01.01.2021. URL: https://doi.org/10.14341/DM12745 (дата обращения: 23.10.2025).
7. IDF: Каждый десятый взрослый в мире страдает сахарным диабетом // endocrincentr.ru. URL: https://www.endocrincentr.ru/press/news/idf-kazhdyy-desyatyy-vzroslyy-v-mire-stradaet-saharnym-diabetom (дата обращения: 23.10.2025).
8. Непрерывный мониторинг уровня сахара в тканях (НМГ) // diabinfo.de. URL: https://www.diabinfo.de/leben/blutzucker-messen/nm-glukose.html (дата обращения: 23.10.2025).
9. Обзор современных датчиков для непрерывного мониторирования уровня глюкозы / Момыналиев и др. // Сахарный диабет. URL: https://doi.org/10.14341/DM12648 (дата обращения: 23.10.2025).
10. Эпидемиология и ключевые клинико-терапевтические показатели сахарного диабета в Российской Федерации в разрезе стратегических целей Всемирной организации здравоохранения / Дедов И.И. и др. // Сахарный диабет. URL: https://doi.org/10.14341/DM12821 (дата обращения: 23.10.2025).
11. Информация о глюкометре непрерывного действия // mskcc.org. URL: https://www.mskcc.org/ru/cancer-care/patient-education/continuous-glucose-monitor (дата обращения: 23.10.2025).
12. Клинические рекомендации «Гестационный сахарный диабет» Минздрава России. Версия 2024 года / Андреева И.В. и др. // ВРЖ. Эндокринология. 2024. URL: https://doi.org/10.21518/2713-2084-2024-1-1-6 (дата обращения: 23.10.2025).
13. Сахарный диабет при беременности, в родах и послеродовом периоде // Клинические протоколы МЗ РК – 2024 (Казахстан). URL: https://www.medelement.com/kz/kz-clinical-protocols/сахарный-диабет-при-беременности-в-родах-и-послеродовом-периоде/17430 (дата обращения: 23.10.2025).
14. Сахарный диабет 1 типа у взрослых // Клинические рекомендации РФ 2022. URL: https://www.medelement.com/kz/kz-clinical-protocols/сахарный-диабет-1-типа-у-взрослых/16848 (дата обращения: 23.10.2025).
15. АНАЛИЗ ВЕДУЩИХ ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ САХАРНОГО ДИАБЕТА СРЕДИ ВЗРОСЛОГО НАСЕЛЕНИЯ СЕВЕРНОГО РЕГИОНА // cyberleninka.ru. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/analiz-veduschih-epidemiologicheskih-pokazateley-saharnogo-diabeta-sredi-vzroslogo-naseleniya-severnogo-regiona (дата обращения: 23.10.2025).
16. Социально-психологические аспекты качества жизни больных сахарным диабетом / Сидоров П.И. и др. // Проблемы Эндокринологии. URL: https://doi.org/10.14341/probl200955627-33 (дата обращения: 23.10.2025).
17. Сахарный диабет 2 типа у взрослых // Клинические рекомендации РФ 2022. URL: https://www.endocrincentr.ru/sites/default/files/specialists/science/kr/2022/kr_sd2_2022.pdf (дата обращения: 23.10.2025).
18. Психологические эффекты достижения компенсации сахарного диабета 1 типа у пациентов молодого возраста / Мотовилин О.Г. и др. // Сахарный диабет. URL: https://doi.org/10.14341/2072-0351-6019 (дата обращения: 23.10.2025).
19. ОСНОВЫ ПОВЕДЕНИЯ, СВЯЗАННОГО С САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ / Ерема Н.А. Минск: БелМАПО, 2021. URL: https://www.bsmu.by/files/upload/4/biblioteka/2022/osnovy-povedeniya-svyazannogo-s-saharnym-diabetom.pdf (дата обращения: 23.10.2025).
20. Анализ адаптационных стратегий больных сахарным диабетом в зависимости от ситуации болезни / Орлова Е.А. и др. // cyberleninka.ru. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/analiz-adaptatsionnyh-strategiy-bolnyh-saharnym-diabetom-v-zavisimosti-ot-situatsii-bolezni (дата обращения: 23.10.2025).