Сестринская помощь при ранах: Комплексное руководство по классификации, лечению и современным методам ухода

В мире, где медицинские технологии развиваются с беспрецедентной скоростью, проблема лечения ран остается одной из наиболее актуальных и сложных задач в здравоохранении. Повреждения кожных покровов и подлежащих тканей, будь то случайные травмы, послеоперационные разрезы или хронические язвы, представляют собой не только физиологический вызов для организма, но и значительное бремя для системы здравоохранения. В этом многогранном процессе, простирающемся от момента получения травмы до полного восстановления пациента, роль медицинской сестры выходит далеко за рамки простого исполнения назначений. Она становится ключевым звеном, обеспечивающим непрерывный, квалифицированный и, что особенно важно, эмпатичный уход.

Согласно статистике, раневая инфекция осложняет боевые повреждения у 20% раненых в современных локальных вооруженных конфликтах, являясь прямой причиной смерти у 60-70% умерших на этапах эвакуации. Эти драматические цифры подчеркивают не только серьезность проблемы, но и критическую важность каждого этапа лечения, начиная с догоспитальной помощи. Именно здесь, в условиях, где каждая минута на счету, профессионализм и глубокие знания медсестры могут стать решающими факторами в спасении жизни и предотвращении тяжелейших осложнений, а потому требуют самого пристального внимания.

Настоящий реферат призван стать всесторонним академическим руководством, которое детально раскроет ключевые аспекты сестринской помощи при различных типах ран. Мы погрузимся в тонкости классификации повреждений, проследим за динамикой раневого процесса на молекулярном и клеточном уровнях, изучим традиционные и инновационные методы лечения, а также подробно рассмотрим специфическую и многогранную роль медицинской сестры на всех этапах раневого менеджмента. От основ первой помощи до сложных алгоритмов послеоперационного ухода и применения высокотехнологичных вакуумных систем — каждый раздел направлен на углубление понимания и формирование практических навыков, необходимых для обеспечения наилучших исходов лечения и повышения качества жизни пациентов.

Понятие и Классификация Ран: Основы для сестринского ухода

Мир травматологии начинается с понимания самого понятия «рана». Это не просто поверхностное повреждение, а сложный патологический процесс, затрагивающий ткани и органы. Для медицинской сестры, стоящей на передовой линии ухода за пациентами, глубокое знание классификации ран — это не академическая формальность, а фундамент для принятия верных клинических решений и планирования эффективных сестринских вмешательств, что позволяет ей действовать уверенно и целесообразно.

Определение раны и ее основные клинические признаки

Рана, или vulnus на латыни, определяется как механическое повреждение тканей и/или органов, которое неизбежно сопровождается нарушением целостности покровных тканей, будь то кожа или слизистые оболочки. Это повреждение запускает каскад физиологических реакций, проявляющихся тремя классическими клиническими признаками:

• Боль: Ее интенсивность варьируется в зависимости от множества факторов. В первую очередь, это число поврежденных нервных окончаний – чем их больше, тем острее болевые ощущения. Однако важную роль играет и индивидуальная чувствительность пострадавшего, а также характер ранящего предмета: острый разрез может быть менее болезненным, чем рваная рана, из-за меньшего повреждения нервов при чистом рассечении.
• Кровотечение: Его выраженность напрямую зависит от количества и калибра поврежденных кровеносных сосудов. От незначительного капиллярного просачивания до пульсирующего фонтана артериальной крови – каждый тип кровотечения требует специфических и немедленных действий.
• Зияние краев раны: Этот признак обусловлен естественной способностью кожи сокращаться за счет эластических волокон. Чем больше эластичность тканей и глубже повреждение, тем сильнее расходятся края раны, обнажая подлежащие структуры.

Важно отметить, что раны могут быть вызваны не только механическими, но и термическими, химическими или лучевыми факторами, что добавляет сложности в их оценку и лечение.

Классификация ран по этиологии и характеру повреждения

Для систематизации и эффективного управления раневым процессом, медицинское сообщество разработало всестороннюю классификацию ран, учитывающую их происхождение и характер повреждающего воздействия.

По происхождению раны делятся на:

• Операционные: Это преднамеренные, контролируемые разрезы, наносимые с лечебной целью в стерильных условиях операционной. Они считаются практически стерильными и заживают, как правило, без осложнений.
• Случайные: Все остальные раны, возникающие в результате несчастных случаев, травм, нападений и т.д. Они всегда считаются потенциально контаминированными.

По характеру повреждения раны демонстрируют огромное разнообразие:

• Резаные: Нанесены острым предметом, имеют ровные края, часто обильно кровоточат.
• Колотые: Глубокие, узкие раны, нанесенные острым, проникающим предметом. Опасны повреждением внутренних органов при незначительной внешней ране.
• Ушибленные: Возникают при ударе тупым предметом, имеют неровные, размозженные края, часто сопровождаются гематомами.
• Рваные: Результат чрезмерного натяжения тканей, имеют неправильную форму, обширные повреждения окружающих тканей, часто с отслойкой кожи.
• Размозженные: Крайне тяжелые раны с обширным разрушением тканей, мышц, костей.
• Рубленые: Нанесены тяжелым острым предметом (топор), сочетают признаки резаной и ушибленной раны, с глубоким повреждением.
• Укушенные: Нанесены зубами животных или человека, всегда сильно инфицированы.
• Скальпированные: Характеризуются полной или частичной отслойкой кожи, иногда вместе с подкожной клетчаткой, от подлежащих тканей.
• Огнестрельные: Нанесены снарядами огнестрельного оружия.
• Хирургические: Общее название для операционных ран.

Детализация: Специфические и тяжелые виды ран

Комбинированные раны: Особое внимание следует уделить комбинированным ранам, которые возникают при одновременном воздействии нескольких видов повреждающих факторов. Например, механическая травма в сочетании с термическим ожогом или химическим поражением, а в условиях современных вооруженных конфликтов — механическая травма и радиационное воздействие. Опасность комбинированных поражений заключается в развитии так называемого синдрома взаимного отягощения, при котором каждый из патологических процессов протекает значительно тяжелее, чем при монофакторных поражениях. Это требует от медсестры комплексного подхода и учета особенностей каждого повреждающего фактора.

Огнестрельные раны: Эти раны стоят особняком благодаря своей тяжести и сложности лечения. Они отличаются не только значительным разрушением тканей и плохим заживлением, но и крайне высокой степенью инфицированности. Статистика из современных локальных вооруженных конфликтов подтверждает это: раневая инфекция осложняла боевые повреждения у 20% раненых и становилась прямой причиной смерти у 60-70% умерших на этапах эвакуации. При этом большинство инфекционных осложнений (от 60% до 100%) имеют смешанную, аэробно-анаэробную природу. Частота гнойно-септических осложнений при огнестрельных ранениях мягких тканей может достигать 88%. Даже при огнестрельных ранениях шеи, одном из самых опасных локализаций, осложнения в раннем послеоперационном периоде достигали 51,9%, а летальность — 32,5%. Эти данные диктуют строжайшие требования к асептике, антисептике и агрессивной антибактериальной терапии, что является критически важным для выживания и восстановления пациента.

Скальпированные раны: Скальпированные раны, особенно часто встречающиеся на волосистой части головы, представляют собой полную или частичную отслойку кожи, иногда вместе с подкожной клетчаткой, от подлежащих тканей. Такие травмы возникают, например, при попадании волос в движущиеся механизмы или под колеса автомобиля. Они характеризуются обширной, сильно кровоточащей поверхностью, создающей значительный косметический дефект. Высокий риск загрязнения землей, смазочными материалами и инородными телами усугубляет прогноз. Заживление таких ран часто длительное и практически всегда требует кожной пластики, что ставит перед медсестрой задачи по тщательной подготовке раневого ложа и послеоперационному уходу.

Классификация ран по степени обсемененности и наличию инфекции

Одним из наиболее критически важных критериев для планирования сестринского ухода является степень микробной контаминации и наличие инфекции. Это напрямую определяет выбор антисептиков, перевязочных материалов и тактики ведения раны.

• Асептические раны: К ним относятся исключительно операционные раны, выполненные в условиях строжайшей асептики при «чистых» оперативных вмешательствах.
• Контаминированные раны: Эти раны обсеменены микрофлорой, но клинические признаки нагноения еще отсутствуют. К ним относятся все случайные раны сразу после их получения, а также некоторые операционные раны.
• Бактериально-загрязнённые раны: Это все раны, полученные вне операционной, в которых пока нет признаков инфекционного процесса. Как правило, этот период длится до 3 суток с момента травмы, а степень микробной контаминации не превышает 10⁵ микробных клеток на 1 грамм ткани.
• Инфицированные раны: Это гнойные раны, в которых уже развился инфекционно-воспалительный процесс. Их клинические признаки красноречивы и требуют немедленного вмешательства:
  • Местные признаки:
    • Пульсирующая боль, усиливающаяся ночью.
    • Покраснение (гиперемия) и отек краев раны.
    • Локальное повышение температуры над раной.
    • Гнойное отделяемое – его цвет (желтый, белый, зеленый, грязно-серый) может указывать на конкретный возбудитель.
    • Гнойный налет на дне раны или наличие некротических тканей.
  • Общие признаки:
    • Лихорадка (температура тела может подниматься до 38-39°C) и озноб.
    • Общая слабость, утомляемость, головная боль.
    • Потеря аппетита.
    • Тахикардия (учащенное сердцебиение).
    • Увеличение регионарных лимфатических узлов (лимфаденит).

Инфицированные раны, в свою очередь, подразделяются на первично инфицированные (образовавшиеся после операций по поводу острых гнойных процессов, например, вскрытия абсцесса) и вторично инфицированные (нагноившиеся в процессе заживления, например, операционная рана, в которую попала инфекция).

Классификация по глубине, отношению к полостям и локализации

Раны также классифицируются по их анатомическим характеристикам, что критически важно для оценки потенциального повреждения внутренних структур.

По характеру раневого канала механические раны бывают:

• Сквозные: Ранящий предмет проходит насквозь, образуя входное и выходное отверстия.
• Слепые: Ранящий предмет застревает в тканях, не выходя наружу.
• Касательные: Ранящий предмет повреждает ткани по касательной, не проникая глубоко.

По глубине и отношению к полостям тела выделяют:

• Поверхностные: Повреждающие только кожу и подкожную клетчатку.
• Глубокие: Затрагивающие мышцы, сухожилия, кости.
• Проникающие: Раневой канал проникает в какую-либо полость тела (плевральную, брюшную, суставную, полость черепа). Такие раны крайне опасны из-за высокого риска повреждения внутренних органов и развития тяжелых осложнений, таких как пневмоторакс (воздух в плевральной полости), гемоторакс (кровь в плевральной полости), перитонит (воспаление брюшины), гнойный менингит (воспаление мозговых оболочек), артрит (воспаление сустава).
• Непроникающие: Раневой канал не достигает полостей тела.

По анатомической локализации раны классифицируются по областям тела (голова, шея, грудь, живот, таз, конечности). Раны с одновременным повреждением органов в нескольких анатомических областях называются сочетанными (например, торакоабдоминальные ранения).

По числу нанесенных повреждений раны бывают:

• Одиночные: Одно повреждение.
• Множественные: Несколько повреждений.

По виду поврежденной ткани раны классифицируются на:

• С повреждением мягких тканей.
• С повреждением костей и суставов.
• С повреждением нервов.
• С повреждением внутренних органов.
• С повреждением крупных сосудов.

Классификация по длительности существования

Наконец, длительность существования раны является важным прогностическим фактором и определяет подходы к лечению.

• Острые раны: Являются результатом одномоментного или ограниченного по времени воздействия повреждающих факторов. Они, как правило, заживают в прогнозируемые сроки при адекватном лечении.
• Хронические раны: Это категория ран, которые не заживают в ожидаемые сроки и существуют более 3-х недель (по некоторым данным, более 1-го месяца, 4-х недель или даже 3-х месяцев).

Детализация: Причины и механизмы хронизации ран

Формирование хронической раны — это сложный процесс, характеризующийся нарушением или блокировкой одной из фаз раневого процесса, чаще всего застоем в фазе воспаления или нарушением пролиферативной фазы. Причины хронизации могут быть как системными, так и местными.

Системные факторы хронизации:

• Пожилой возраст: Снижение регенераторных способностей организма, ухудшение микроциркуляции.
• Ожирение: Нарушение кровоснабжения жировой ткани, снижение иммунного ответа.
• Курение: Ухудшение микроциркуляции, гипоксия тканей.
• Недостаток витаминов и микроэлементов: Дефицит витаминов (особенно C, A, группы B) и микроэлементов (цинк, железо) критически важен для синтеза коллагена и иммунной функции.
• Ослабленная иммунная система: Иммунодефицитные состояния (ВИЧ, прием иммуносупрессоров).
• Хронические заболевания:
  • Сахарный диабет: Нарушение микроциркуляции (диабетическая ангиопатия), нейропатия, снижение иммунитета.
  • Хроническая венозная или артериальная недостаточность: Недостаточное кровоснабжение или венозный застой приводят к ишемии и гипоксии тканей.
  • Нейропатии: Потеря чувствительности и нарушение трофики тканей (например, при диабете).
  • Почечная недостаточность: Нарушение обмена веществ и накопление токсинов.
  • Онкологические процессы: Истощение организма, иммуносупрессия.

Местные факторы хронизации:

• Недостаточное кровоснабжение: Локальная ишемия, не позволяющая клеткам получить достаточно кислорода и питательных веществ.
• Инородные тела: Создают постоянный источник воспаления и препятствуют заживлению.
• Инфекция: Постоянное присутствие микроорганизмов, особенно формирование биопленок, блокирует регенерацию.
• Наличие нежизнеспособных (некротических) тканей: Мертвые ткани служат субстратом для бактерий и препятствуют росту грануляций.
• Повторная травматизация: Механические воздействия, не позволяющие ране зажить.
• Длительное локальное давление: Приводит к образованию пролежней, нарушая кровообращение.

Понимание этих классификаций и факторов хронизации является фундаментальным для медицинской сестры. Это позволяет не только адекватно оценить состояние раны, но и разработать индивидуальный план ухода, направленный на создание оптимальных условий для заживления и предотвращение осложнений, что является главной целью сестринской помощи.

Фазы Раневого Процесса: Патофизиология и Сестринские Цели

Раневой процесс — это удивительный, строго регулируемый биологический механизм, направленный на восстановление целостности поврежденных тканей. Это не статичное состояние, а динамическая последовательность взаимосвязанных фаз, каждая из которых имеет свои уникальные патофизиологические особенности и требует специфических сестринских вмешательств. Понимание этой динамики позволяет медсестре не просто выполнять назначения, а осознанно управлять процессом заживления.

Общая характеристика раневого процесса

В своей основе, раневой процесс — это совокупность последовательных изменений, происходящих непосредственно в ране, и параллельно с ними — реакций всего организма. Его конечная цель — это разрешение воспаления и последующее заживление раны, которое до��тигается путем регенерации, то есть восстановления утраченных тканей. Несмотря на кажущуюся хаотичность первых мгновений после травмы, эти стадии имеют четкую, биологически обусловленную последовательность. Традиционно выделяют три основные фазы раневого процесса: фаза воспаления (или гидратации), фаза пролиферации (или регенерации, дегидратации) и фаза эпителизации (образования и реорганизации рубца).

Фаза воспаления (гидратации)

Эта фаза является первым ответом организма на повреждение и начинается буквально сразу после травмы. Она длится в среднем 3–4 суток, хотя в некоторых случаях может затянуться до 5–6 дней. Это период активного «уборки» и подготовки к восстановлению.

Характеристики фазы воспаления:

• Классические признаки воспаления: Боль, покраснение (гиперемия), отек, повышение местной температуры, нарушение функции.
• Сосудистые реакции: Начинается с кратковременной вазоконстрикции (сужения сосудов) для уменьшения кровотечения, которая быстро сменяется выраженной вазодилатацией (расширением сосудов). Это приводит к увеличению кровотока и повышению проницаемости сосудистой стенки.
• Экссудация: Из поврежденных капилляров выходит плазма крови, богатая белками (фибриноген), и форменные элементы (лейкоциты, макрофаги) в зону повреждения.
• Выпадение фибрина: Фибриноген превращается в фибрин, образуя сеть, которая отграничивает зону повреждения и способствует формированию отека окружающих тканей. Эта фибриновая пробка также помогает остановить кровотечение и предотвращает распространение инфекции.
• Очищение раны: В этот период организм активно избавляется от инородных тел и нежизнеспособных (некротизированных) тканей. К ране приливает большое количество крови, с током которой поступают клеточные факторы (лейкоциты, макрофаги) и ферменты. Они активно фагоцитируют микроорганизмы и лизируют мертвые ткани. Фибрин также впоследствии подвергается фибринолизу, способствуя очищению.
• Болевой синдром: Интенсивность боли в этой фазе обусловлена не только самим повреждением тканей, но и развивающимся отеком, который сдавливает нервные окончания, а также действием продуктов воспаления (медиаторов).

Цель медсестры на этом этапе — обеспечить адекватный отток экссудата, предотвратить распространение инфекции, уменьшить отек и боль, а также подготовить рану к следующей фазе. Именно грамотные и своевременные действия на этом этапе создают фундамент для быстрого и успешного заживления.

Фаза пролиферации (регенерации, дегидратации)

Эта фаза соответствует периоду угасания воспаления и активного очищения раны. Она начинается уже с первых суток после ранения, но становится доминирующей после завершения острой воспалительной реакции. В среднем она продолжается 2–4 недели, хотя длительность может значительно варьировать от 5 суток до 3 недель в зависимости от размера дефекта и сложности поврежденных тканей.

Детализация: Клеточные и молекулярные основы пролиферации

Фаза пролиферации — это время активного строительства. Она начинается с формирования фибриновой матрицы и фибронектина.

• Фибриновая матрица: Эта временная сетка из фибрина, образующаяся из фибриногена, служит каркасом для заживления раны. Она способствует клеточной адгезии (прикреплению клеток), фильтрации и пролиферации (размножению) клеток, а также схождению краев раны.
• Фибронектин: Этот гликопротеин внеклеточного матрикса играет ключевую роль в клеточной адгезии, росте, миграции и дифференцировке. Он связывается с интегринами (рецепторами на клеточной поверхности), коллагеном и фибрином. В период воспаления фибронектин создает пути для миграции фибробластов и является мощным хемоаттрактантом для макрофагов, направляя их к месту повреждения.

Основные процессы в фазе пролиферации:

• Сокращение раны: Миофибробласты, специализированные клетки, обладающие сократительной способностью, активно стягивают края раны, уменьшая ее площадь.
• Заполнение дефекта: Рана заполняется клеточным матриксом — основой для будущего рубца.
• Ангиогенез: Образуются новые кровеносные сосуды, обеспечивающие грануляционную ткань кислородом и питательными веществами.
• Миграция фибробластов: Фибробласты, основные клетки соединительной ткани, мигрируют в рану, как только она очищается от детрита и сгустков крови, становясь преобладающими клеточными элементами к концу первой недели. Они синтезируют коллаген и другие компоненты внеклеточного матрикса.
• Воспалительная демаркация: При благоприятном течении процесса, через 3–5 дней происходит четкое отграничение нежизнеспособных тканей, которые затем отторгаются и лизируются. Параллельно происходит очищение раны от микроорганизмов за счет фагоцитоза.

На этом этапе медсестра фокусируется на поддержании влажной среды, защите грануляционной ткани, контроле за инфекцией и обеспечении условий для сокращения раны. Ошибки здесь могут привести к затягиванию заживления, формированию грубого рубца или хронизации процесса.

Фаза эпителизации (образования и реорганизации рубца)

Это заключительный и самый длительный этап заживления раны. Он может продолжаться от нескольких недель до года и более. Основная цель этой фазы — полное закрытие раны и формирование прочного рубца.

Характеристики фазы эпителизации:

• Эпителизация: Начинается от краев раны одновременно с образованием грануляционной ткани. Клетки эпидермиса (кератиноциты) мигрируют по поверхности грануляций, постепенно закрывая денудированный участок.
• Уплотнение рубцовой ткани: Коллагеновые волокна, синтезированные фибробластами, уплотняются, реорганизуются и выстраиваются вдоль линий натяжения, что придает рубцу прочность. Со временем рубец становится бледнее, мягче и менее заметным.
• Окончательное закрытие раны: Рана полностью покрывается новым эпителием.

Важно отметить, что вторая и третья фазы заживления в целом постоянны независимо от типа заживления (первичное, вторичное) и наступают только после очищения и эпителизации раны.

Факторы, влияющие на течение раневого процесса

Течение раневого процесса — это сложный баланс между восстановительными силами организма и внешними/внутренними препятствиями. Ряд факторов может значительно ухудшить или замедлить заживление.

Местные факторы, влияющие на течение раневого процесса:

• Состояние кровоснабжения: Адекватное кровообращение критически важно для доставки кислорода, питательных веществ и иммунных клеток к ране.
• Степень травматизации тканей: Обширное разрушение тканей, наличие размозженных участков замедляет заживление.
• Уровень микробной контаминации раны: Чем выше бактериальная нагрузка, тем сложнее организму справиться с инфекцией.
• Качество ухода за раной: Правильно подобранные повязки, своевременные перевязки, адекватная антисептика — все это напрямую влияет на исход.

Детализация: Влияние микробной контаминации и биопленок

Особую опасность представляет высокая степень микробной контаминации. Если количество микробных клеток превышает 10⁵ на 1 грамм ткани, это резко увеличивает риск развития инфекционных осложнений. При наличии инородных тел этот порог снижается до 10²-10³, поскольку инородные тела создают «убежища» для бактерий и затрудняют действие иммунных клеток.

Высокая бактериальная нагрузка часто приводит к формированию биопленок — организованных сообществ микроорганизмов, заключенных в самопроизведенный полимерный матрикс. Биопленки чрезвычайно устойчивы к антибиотикам и защитным механизмам организма. Их присутствие существенно снижает регенераторный потенциал раны, нарушает пролиферацию и является одной из ключевых причин хронизации. Местное медикаментозное лечение ран, особенно в фазе воспаления, должно быть направлено на эффективное преодоление этой проблемы.

Понимание каждой фазы раневого процесса, ее биохимических и клеточных основ, а также факторов, способных нарушить этот тонкий баланс, является неотъемлемой частью компетенций медицинской сестры. Это позволяет ей не только осуществлять грамотный уход, но и своевременно реагировать на изменения, предотвращая осложнения и способствуя максимально быстрому и полному заживлению.

Виды Заживления Ран и Роль Медсестры в Обеспечении Оптимальных Условий

Заживление ран – это сложный, биологически обусловленный процесс, который может протекать по нескольким сценариям в зависимости от характера повреждения, степени инфицированности и общего состояния организма. Понимание этих сценариев критически важно для медицинской сестры, поскольку от этого зависит выбор тактики ухода и возможность создания оптимальных условий для регенерации. Традиционно выделяют три основных типа раневого заживления: первичным натяжением, вторичным натяжением и заживление под струпом. Некоторые авторы также упоминают заживление третичным натяжением, которое, по сути, является отсроченным первичным заживлением, когда изначально заживающую вторичным путем рану впоследствии закрывают швами.

Заживление первичным натяжением

Это наиболее благоприятный и желаемый тип заживления, который протекает максимально быстро и эффективно, оставляя минимальные следы.

Условия для заживления первичным натяжением:

• Ровные, жизнеспособные края раны: Отсутствие размозженных, некротизированных тканей.
• Отсутствие раневой инфекции: Или, по крайней мере, низкая степень микробной контаминации, с которой организм способен справиться.
• Минимальный дефект тканей: Края раны должны отставать друг от друга не более чем на 1 см.
• Отсутствие гематом и инородных тел в ране.

Характеристики и процесс:
Как правило, таким способом заживают линейные раны – например, резаные или послеоперационные разрезы. Если края раны точно сопоставлены (часто с помощью швов), они быстро склеиваются тонкой фибриновой пленкой. Процесс протекает без нагноения и образования видимой межуточной ткани. Полное восстановление целости ткани происходит в течение 3-7 дней, заканчиваясь формированием тонкого, линейного, едва заметного рубца.

Детализация: Практические аспекты и выбор шовного материала

Действия медсестры для обеспечения первичного заживления:

• Сведение краев раны: После тщательной обработки и оценки, медсестра ассистирует хирургу при сведении краев раны. Для этого используются различные методы: хирургические швы, скобы, специальные кожные клеи или лейкопластырь. В случае крупных дефектов, которые невозможно просто свести, может потребоваться пересадка тканей и лоскутов.
• Ключевое условие: Сводить края раны можно только при полной уверенности в отсутствии инфекции или инородных тел в полости раны. В противном случае, риск нагноения и тяжелых осложнений значительно возрастает.
• Преимущества: Для пациента заживление первичным натяжением означает простоту ухода, быстрое возвращение функции раненой части тела и, что немаловажно, отличный косметический эффект.
• Относительная чистота острых ран: Важно помнить, что острые (свежие) раны, независимо от характера ранящего орудия, считаются относительно чистыми (условно контаминированными). Потенциально они могут зажить первичным натяжением даже при наличии патогенных микроорганизмов, если компенсаторные силы организма достаточны для локализации и устранения инфекции.

Выбор шовного материала и сроки снятия швов:

• Швы на кожу торса и конечностей: Обычно остаются на месте от 7 до 10 дней.
• Швы на лицо и шею: Удаляются раньше — не более чем через 4 дня, чтобы минимизировать образование рубцов.
• Надежность и избегание ишемии: Швы должны быть надежными, обеспечивая прочное сопоставление краев, но не тугими, чтобы избежать сдавления тканей и развития ишемии (нарушения кровоснабжения).
• Типы нитей: Для кожи предпочтительно использовать монофиламентные нерассасывающиеся нити (например, полипропилен (Пролен, Сурджипро II) или полиамид (нейлон)) из-за их низкой реактивности и минимального риска инфицирования. Швы на глубокие ткани должны быть рассасывающимися и наложены на более «прочные» структуры (например, фасция, а не мышца; дерма, а не жировая клетчатка) для обеспечения адекватной поддержки до заживления.

Задержанное первичное заживление: Это особый случай, когда рана, изначально открытая (например, из-за высокого риска инфекции), закрывается швами отсроченно, но до появления выраженных грануляций и без признаков нагноения. Такой подход позволяет добиться заживления по типу первичного натяжения, когда непосредственное ушивание сразу после травмы было бы рискованным.

Заживление вторичным натяжением

Этот тип заживления происходит в более сложных клинических ситуациях, когда условия для первичного натяжения отсутствуют.

Условия для заживления вторичным натяжением:

• Обширный дефект тканей: Края раны невозможно свести.
• Инфекция: Рана инфицирована или содержит гной.
• Инородные тела: Присутствие в ране не удаленных инородных тел.
• Наличие некротических (мертвых) тканей.

Характеристики и процесс:
При вторичном натяжении рана заживает через образование грануляционной ткани. Это ярко-красная, зернистая, богатая сосудами соединительная ткань, которая постепенно заполняет раневой дефект снизу вверх. Затем на поверхности грануляций происходит эпителизация от краев. Этот процесс значительно дольше, чем первичное заживление, и часто приводит к образованию более грубого и заметного рубца. Медсестра играет ключевую роль в уходе за такими ранами, обеспечивая их очищение, защиту грануляций и создание оптимальной влажной среды.

Заживление под струпом (корочкой)

Этот тип заживления является наиболее простым и знакомым каждому с детства. Он характерен для поверхностных повреждений, затрагивающих только эпидермис и самый верхний слой дермы.

Характеристики и процесс:

• Типичные повреждения: Ссадины, царапины, неглубокие ожоги I степени. При ссадинах повреждаются различные слои эпидермиса, иногда сосочковый слой дермы, а при ожогах I степени — только эпидермис.
• Защитный струп: Площадь повреждений может быть значительной, но глубина невелика. Организм естественным образом защищает поверхность раны, образуя на ней плотную корочку, или струп. Струп состоит из свернувшейся крови, фибрина, отмерших клеток и лимфы. Он служит биологической повязкой, предотвращающей проникновение инфекции и высыхание раны.
• Эпителизация: Под струпом происходит активная эпителизация. Новая тонкая кожа формируется, а через 3-7 дней струп самостоятельно отпадает, обнажая зажившую поверхность.
• Результат: Заживление обычно происходит быстро и, что очень важно, без образования видимых рубцов.

Общие факторы, влияющие на заживление

Независимо от типа заживления, на его эффективность и скорость влияют как местные, так и общие факторы. Ключевое значение имеет не только глубина раны и возможность идеального сопоставления ее краев, но и наличие или отсутствие инфекционного процесса.

Детализация: Влияние общего состояния организма

Общее состояние организма пациента оказывает существенное влияние на процесс заживления:

• Возраст: У детей раны заживают значительно быстрее благодаря более активному обмену веществ и высокой регенераторной способности тканей. С возрастом метаболические процессы замедляются, что удлиняет сроки заживления.
• Питание: Недостаточное или избыточное питание, а также дефицит витаминов (особенно витамина C, необходимого для синтеза коллагена) и микроэлементов (например, цинка) могут серьезно замедлить регенерацию и ослабить иммунный ответ.
• Хронические заболевания:
  • Сахарный диабет: Хронически высокий уровень глюкозы в крови повреждает мелкие сосуды (микроангиопатия) и нервы (нейропатия), что приводит к ухудшению кровоснабжения, снижению чувствительности и иммунодефициту, значительно замедляя заживление и увеличивая риск инфекций.
  • Хроническая венозная или артериальная недостаточность: Нарушение венозного оттока или артериального притока крови приводит к гипоксии тканей, отекам и замедленной регенерации, часто становясь причиной трофических язв.
  • Васкулиты: Воспаление кровеносных сосудов нарушает кровоснабжение тканей.
  • Полинейропатии: Повреждение периферических нервов ведет к потере чувствительности, что увеличивает риск травматизации и замедляет заживление.
  • Онкологические процессы: Истощают организм, снижают иммунитет.
  • Иммунодефицитные состояния: Любое ослабление иммунной системы делает организм уязвимым перед инфекциями и замедляет восстановительные процессы.

Медицинская сестра, обладая этими знаниями, может не только обеспечить локальный уход за раной, но и активно участвовать в комплексном лечении пациента, обращая внимание на его общее состояние, питание и контроль хронических заболеваний. Такой холистич��ский подход является основой качественной сестринской помощи и залогом успешного заживления.

Первая Помощь при Ранениях: Алгоритм Действий Медицинской Сестры

Оказание первой помощи при ранениях — это не просто набор манипуляций, а критически важный этап, определяющий дальнейший прогноз и предотвращающий развитие серьезных осложнений. Для медицинской сестры, как на догоспитальном, так и на госпитальном этапе, эти навыки являются фундаментальными. Своевременность и качество этих действий могут спасти жизнь пострадавшего и значительно улучшить исходы лечения.

Общие принципы оказания доврачебной (первой) помощи

Доврачебная (первая) помощь — это комплекс простейших, но срочных мер, направленных на спасение жизни и здоровья пострадавших при повреждениях, несчастных случаях и внезапных заболеваниях. Ее оказывают непосредственно на месте происшествия до прибытия квалифицированных медицинских работников или до доставки пострадавшего в медицинское учреждение.

Основные цели первой помощи:

• Спасение жизни: Прежде всего, это остановка жизнеугрожающих кровотечений и обеспечение проходимости дыхательных путей.
• Предупреждение осложнений: Своевременные действия предотвращают развитие шока, массивной кровопотери, распространение инфекции, дополнительные смещения отломков костей и дальнейшее травмирование крупных нервных стволов и кровеносных сосудов.
• Облегчение состояния пострадавшего: Уменьшение боли, создание комфортных условий.

От своевременности и качества оказания первой помощи в значительной степени зависит дальнейшее состояние здоровья пострадавшего и даже его жизнь.

Пошаговый алгоритм действий при ранениях

Медицинская сестра должна четко следовать проверенному алгоритму действий, чтобы обеспечить максимальную эффективность помощи:

1. Осмотр и оценка состояния: Первым делом необходимо быстро, но тщательно осмотреть пострадавшего, оценить его сознание, дыхание, кровообращение, выявить видимые повреждения.
2. Вызов бригады «Скорой помощи»: Параллельно с оценкой или сразу после нее необходимо вызвать экстренные службы, четко сообщив о характере происшествия и состоянии пострадавшего.
3. Остановка кровотечения: Это приоритетная задача. Необходимо попытаться остановить кровотечение до приезда медработников.
4. Наложение повязки: Если кровотечение остановлено или носит капиллярный характер, наложить асептическую повязку.
5. Придание безопасного положения: Уложить или посадить пострадавшего таким образом, чтобы минимизировать боль и предотвратить дальнейшее ухудшение состояния, учитывая тип травмы (например, при ранении брюшной полости – положение на спине с согнутыми коленями).
6. Постоянный контроль: Непрерывно контролировать состояние пострадавшего (пульс, дыхание, сознание) до прибытия врачей.
7. Освобождение раненого участка: Аккуратно освободить раненый участок тела от одежды, чтобы получить полный доступ к ране.
8. Обработка краев раны: Смазать только кожные края раны дезинфицирующим раствором (например, 5%-ным спиртовым раствором йода, хлоргексидином, 70%-ным этиловым спиртом, 1%-ным спиртовым раствором бриллиантового зеленого). Саму рану ни в коем случае нельзя промывать водой или касаться ее нестерильными предметами, чтобы не занести инфекцию.
9. Удаление инородных тел: Аккуратно удалить из раны поверхностные инородные тела (например, осколки стекла, грязь), которые легко доступны. Категорически не следует удалять глубоко погружённые инородные тела (например, нож, крупный осколок), так как это может спровоцировать массивное кровотечение или дополнительное повреждение.
10. Иммобилизация: При обширных ранах, особенно на конечностях, необходимо зафиксировать поврежденный участок (иммобилизация) с помощью подручных средств или стандартных шин.
11. Обезболивание: Дать пострадавшему доступное обезболивающее средство (например, анальгин), если нет противопоказаний и пострадавший в сознании.
12. Транспортировка в ЛУ: После наложения повязки и временной остановки кровотечения пострадавший обязательно направляется в лечебное учреждение для первичной хирургической обработки раны (ПХО) и окончательной остановки кровотечения.

Остановка кровотечения

Кровотечение — самая непосредственная угроза жизни при ранениях. Различают временные и постоянные способы его остановки. На этапе первой помощи применяются временные меры.

Виды кровотечений:

• Артериальное: Кровь алого цвета, бьет из раны пульсирующим фонтанчиком. Наиболее опасное.
• Венозное: Кровь темного цвета, вытекает из раны маленькой струей.
• Капиллярное: Кровь просачивается мелкими каплями из поврежденных тканей.

Методы временной остановки кровотечения:

• Прямое давление на рану: Стерильная салфетка или чистая ткань прижимается к ране.
• Давящая повязка: Тугая повязка, наложенная на рану.
• Пальцевое прижатие артерии: Выполняется выше места повреждения к кости.
  • При кровотечении в паховой области прижимается брюшная аорта кулаком ниже и слева от пупка к позвоночнику.
  • При кровотечении в области бедра прижатие осуществляется к горизонтальной ветви лобковой кости в точке, расположенной ниже паховой связки.
• Наложение кровоостанавливающего жгута или закрутки: Самый надежный способ временной остановки сильного артериального кровотечения на верхних и нижних конечностях.
  • Ограничение по времени: Жгут может быть использован на срок не более 2 часов (в холодное время года – не более 1 часа), так как в противном случае конечность может омертветь из-за прекращения кровоснабжения. Обязательно прикрепить записку с точным временем наложения жгута.

Особенности первой помощи при специфических ранениях

Некоторые виды ранений требуют специфических подходов в оказании первой помощи.

• При укусах животного:
  • Не следует стремиться к немедленной остановке кровотечения, так как оно способствует удалению из раны слюны животного, содержащей множество патогенов и, возможно, вирус бешенства.
  • Рану тщательно промывают большим количеством мыльного раствора (хозяйственное мыло), что помогает механически удалить микроорганизмы.
  • Кожу вокруг раны обрабатывают раствором антисептического средства (спиртовым раствором йода, раствором марганцовокислого калия, 70%-ным этиловым спиртом и др.), а затем накладывают стерильную повязку.
  • Пострадавшего от укуса животного необходимо немедленно доставить в травматологический пункт или другое лечебное учреждение. Вопрос о проведении прививок против бешенства решает врач.
• При укусах змеи:
  • Оказание первой медицинской помощи следует начинать с немедленного энергичного отсасывания содержимого ранок (крови и лимфы, смешанных с ядом) в течение 10–15 минут с его отплевыванием. Этот метод позволяет удалить от 30% до 50% всего введенного в организм яда.
  • Пораженная конечность должна оставаться неподвижной для замедления распространения яда. Для этого желательна транспортная иммобилизация подручными средствами (шина, косынка).
  • Пострадавший должен находиться в положении лежа, что также замедляет распространение яда по организму.
  • Пострадавшему дают обильное питье, но избегают алкоголя.

Роль медсестры на догоспитальном и госпитальном этапах

Медицинская сестра играет решающую роль на всех этапах помощи при ранениях:

• На догоспитальных этапах: Одной из основных задач, помимо обеспечения снижения кровопотери, является предотвращение вторичной микробной контаминации ран. Это достигается соблюдением правил асептики и применением антисептиков.
  • Для обработки кожи вокруг раны применяют антисептические препараты широкого спектра действия (5%-ный спиртовой раствор йода, хлоргексидин, 70%-ный этиловый спирт, 1%-ный спиртовой раствор бриллиантового зеленого).
  • На раневую поверхность обязательно накладывают стерильные повязки.
• На госпитальном этапе: Роль медсестры расширяется, включая подготовку к первичной хирургической обработке, ассистирование при ней, проведение перевязок, мониторинг состояния пациента и профилактику осложнений. Эти аспекты будут детально рассмотрены в последующих разделах.

Четкое знание и строгое выполнение этих алгоритмов первой помощи являются залогом успешного начала лечения и значительного улучшения прогноза для пациента с ранением.

Местное Медикаментозное Лечение Ран: Выбор средств и тактика медсестры

Местное медикаментозное лечение ран — это краеугольный камень в стратегии раневого менеджмента, и его успех напрямую зависит от глубокого понимания биологических процессов, происходящих в ране, а также от умения медицинской сестры правильно выбрать и применить необходимые средства. Единого универсального средства для всех ран и всех фаз заживления не существует, поэтому тактика должна быть динамичной и адаптированной к текущему состоянию раны.

Общие принципы местного лечения ран

Принципы лечения ран строятся с учетом биологических процессов, происходящих в ней. Это означает, что подход к свежим и гнойным ранам, а также к ранам, находящимся в разных фазах течения раневого процесса, должен быть принципиально различным. Интенсивность и выраженность процесса также диктуют свои условия.

Общие задачи местного лечения ран:

• Предвидеть и предупредить опасности: Например, предотвратить развитие инфекции или прогрессирование некроза.
• Уменьшить количество и вирулентность инфекции: Снизить бактериальную нагрузку.
• Удалить мертвые (некротические) ткани: Некрозы являются благоприятной средой для роста бактерий и препятствуют заживлению.

Как было отмечено, в настоящее время не существует средств и методов, которые одинаково эффективны во всех фазах раневого процесса. Местная терапия, особенно инфицированных ран, должна базироваться на этиологических (причинах) и анамнестических (истории) характеристиках раны, текущей фазе раневого процесса и объеме поражения.

Лечение в фазе воспаления (первая фаза)

Фаза воспаления (или гидратации) характеризуется экссудацией, отеком и активным очищением раны от некротических тканей и микроорганизмов. Основная задача медсестры в этот период — создать максимально благоприятные условия для этих естественных процессов.

Основная задача: Создание условий для хорошего оттока экссудата, гноя и отделения некротизированных тканей, а также активное проведение мероприятий по их удалению.

Детализация: Средства и задачи раневых повязок

В этот период широко применяются антисептики, ферменты, водорастворимые мази, сорбенты, антиоксиданты и многокомпонентные раневые покрытия.

Задачи раневых повязок в фазе воспаления:

• Отведение экссудата: Повязка должна активно поглощать избыточный экссудат из раны и удерживать его внутри себя, предотвращая мацерацию (размягчение) здоровой кожи вокруг.
• Устранение бактерий, токсинов, инородных тел и некротических элементов: Современные повязки могут обладать сорбционными и антимикробными свойствами.
• Подавление инфекции: Создание неблагоприятной среды для роста микроорганизмов.
• Создание умеренно-влажной среды: Несмотря на необходимость оттока экссудата, полная сухость раны также нежелательна, поскольку замедляет естественный некролиз и миграцию клеток.
• Для этого используются различные типы повязок, обеспечивающие дренирование и защиту.

Антисептики:
Антисептические препараты — это химические вещества, которые уничтожают или подавляют рост микроорганизмов на поверхности тела или в ранах. В зависимости от химического строения они делятся на несколько групп:

• Окислители (например, перекись водорода).
• Кислоты (например, борная кислота).
• Красители (например, бриллиантовый зеленый).
• Детергенты (поверхностно-активные вещества).
• Производные нитрофурана (например, фурацилин).
• Производные хиноксиксалина.
• Некоторые химические растворы (например, хлоргексидин).

Эти средства используются в качестве растворов для промывания ран (если рана сильно загрязнена и гнойна, или для полостей), а также для смачивания тампонов и салфеток при перевязках. Они также могут вводиться в рану с последующей аспирацией через дренажи при применении такого метода, как проточно-промывное дренирование.

Критерии выбора антисептика: Медсестра должна выбирать антисептик с учетом его переносимости в ранах (не должен быть цитотоксичным для клеток), которая должна быть сравнима с переносимостью физиологического раствора или инертного гидрогеля, а также его способности способствовать заживлению.

• Полигексанид является препаратом выбора для лечения инфицированных и высоко контаминированных хронических ран благодаря широкому спектру действия и хорошей тканевой переносимости.
• Октенидина дигидрохлорид/феноксиэтанол рекомендуется для лечения и профилактики раневой инфекции.
• К местным антибактериальным препаратам, активно применяемым для амбулаторного ведения ран, относятся сульфаниламид (например, Ранавексим), сульфатидин серебра, неомицин с бацитрацином. Сульфаниламид характеризуется противомикробным действием по отношению к негоспитальным штаммам грамположительных и грамотрицательных кокков, E. coli. Местное применение таких препаратов возможно при небольших по площади поражениях без активного инфекционного процесса в ране (бытовые ссадины, царапины, неглубокие порезы и ожоги).
• Комбинация молекулярного йода и поливинилпирролидона (повидон-йод) является лидером по применению в клинической практике среди производных йода, обладая широким антимикробным спектром.
• Мирамистин обладает широким спектром антибактериального, противовирусного и противогрибкового действия, активирует процессы регенерации и стимулирует защитные реакции организма.

Мази:
В фазу воспаления патогенетически обоснованным считается применение мазей на водорастворимой основе. Они не будут создавать препятствия оттоку раневого отделяемого, что крайне важно для очищения раны.

• Такие мази содержат полиэтиленоксиды различной молекулярной массы, которые комбинируют с антибиотиками, местными анестетиками, антисептиками, препаратами, стимулирующими процессы репарации. Они оказывают антибактериальный и противовоспалительный эффект.
• Примерами таких мазей являются Левомеколь (содержит хлорамфеникол – антибиотик и метилурацил – стимулятор регенерации) и Левосин (хлорамфеникол + сульфадиметоксин + метилурацил + тримекаин – анестетик).

Ферменты:
Биологические методы лечения гнойных ран включают применение протеолитических ферментов. Эти ферменты (например, трипсин, химотрипсин) способствуют лизису (расщеплению) некротических тканей, сгустков фибрина и гноя, облегчая очищение раны. При использовании режимов, предусматривающих продолжительную экспозицию раствора в ране (например, при проточно-промывном дренировании), оправдано добавление протеолитических ферментов в перфузат.

Сорбенты:
Дренирующие сорбенты играют важную роль в фазе воспаления, когда необходимо активно удалять экссудат и бактерии.

• Асептисорб (на основе поливинилового спирта) — это пример такого сорбента. Он активно сорбирует экссудат, микрофлору и продукты их распада, при этом превращаясь в гель, что обеспечивает отток отделяемого и очищение раны.
• Углеволокнистые сорбенты (например, СКН-ЗМ, СКН-1К) также обладают выраженными антибактериальными и очищающими свойствами.

Антиоксиданты:
Местное использование антиоксидантов (например, диметилселенита, дигидрокверцетина, фуллерена C₆₀/Твин-80 в раневых покрытиях) улучшает процессы репарации и сокращает сроки заживления ран. Это особенно актуально при гнойно-некротических повреждениях и у пациентов с хроническими заболеваниями, такими как сахарный диабет, где окислительный стресс играет значительную роль в патогенезе хронических ран.

Многокомпонентные раневые покрытия:
Современная фармакология предлагает комбинированные раневые покрытия, включающие несколько активных ингредиентов. Например, целлюлоза Acetobacter xylinum в комбинации с антиоксидантами, антимикробными, антиферментными и некролитическими компонентами. Также применяются повязки, обладающие антибактериальным и анестезирующим действием (например, Аполло-ПАК-АМ), что помогает не только бороться с инфекцией, но и облегчать болевой синдром.

Правильный выбор и применение этих средств требует от медицинской сестры глубоких знаний о фазах раневого процесса и свойствах каждого препарата. Это позволяет максимально оптимизировать местное лечение, ускорить очище��ие раны и подготовить ее к дальнейшей регенерации.

Участие Медицинской Сестры в Консервативном и Хирургическом Лечении Ран

Медицинская сестра является неотъемлемым участником всего лечебного процесса, связанного с ранами. Ее компетенции простираются от первичной оценки и планирования до ассистирования в операционной и комплексного послеоперационного ухода. Правильный уход за ранами и нарушениями трофики кожи играет ключевую роль в процессе заживления, а также в предотвращении осложнений, определяя не только скорость восстановления, но и качество жизни пациента.

Роль медсестры в оценке состояния раны и планировании ухода

Основой эффективного раневого менеджмента является адекватная оценка состояния раны. Это непрерывный процесс, требующий от медсестры внимательности и аналитического мышления.

Критерии оценки медсестрой:
Медицинская сестра должна систематически оценивать следующие параметры:

• Размер и глубина раны: Динамика этих показателей служит основным критерием эффективности лечения.
• Цвет тканей вокруг раны: Наличие гиперемии (покраснения), цианоза (синюшности) или бледности указывает на воспаление, нарушение кровоснабжения или ишемию.
• Наличие отека или напряжения: Признаки воспаления или скопления экссудата.
• Вид выделений из раны:
  • Серозный: Водянистый, прозрачный, скудный — норма для чистых ран.
  • Фибринозный: Сгустки фибрина — указывает на активное воспаление и формирование фибриновой матрицы.
  • Гнойный: Густой, желто-зеленый, с неприятным запахом — явный признак бактериальной инфекции.
  • Геморрагический: С примесью крови — может указывать на повреждение сосудов или нарушение свертываемости.
  • Гнилостный: С крайне неприятным запахом — свидетельствует о наличии анаэробной инфекции.
• Наличие некротических тканей: Мертвые ткани препятствуют заживлению и являются источником инфекции.

Современная сестринская практика по ведению ран включает комплексный подход:

1. Оценка состояния пациента и раны: Систематический сбор данных.
2. Составление и коррекция плана лечения: Взаимодействие с врачом.
3. Механическая обработка раны: Удаление некрозов, промывание.
4. Подбор перевязочных средств и перевязка: Выбор в соответствии с фазой раневого процесса.
5. Работа с дренажами: Установка, уход, удаление.
6. Динамическое наблюдение: Под руководством врача.
7. Клиническая экспертиза: Оценка эффективности лечения и прогноза.

Роль медсестры в этом процессе включает глубокое знание основ физиологии заживления ран, первичной хирургической обработки (ПХО), видов заживления ран и профилактики осложнений.

Участие медсестры в предоперационной подготовке

Предоперационный период — это время с момента поступления больного в стационар и до момента операции. Его основная цель — до минимума свести осложнения как во время, так и после операции.

Задачи предоперационного периода:

• Установить срочность операции.
• Установить показания к операции.
• Провести обследование плановых больных.
• Провести предварительную и непосредственную подготовку пациента к плановой операции.

Непосредственная подготовка пациента к операции, выполняемая медсестрой:

• Гигиенические процедуры: Опорожнение мочевого пузыря, туалет кожных покровов.
• Удаление внешних предметов: Снятие украшений, зубных протезов, контактных линз.
• Подготовка операционного поля: Бритье волос в области предполагаемого разреза.
• Проведение премедикации: По назначению врача.

Детализация: Премедикация

Премедикация — это введение лекарственных препаратов перед операцией с целью снижения тревожности, уменьшения боли, предотвращения аллергических реакций и побочных эффектов анестезии. Медсестра проводит эту процедуру по назначению лечащего врача, четко следуя протоколу.

• Компоненты премедикации обычно включают комбинацию препаратов:
  • Снотворные (например, барбитураты, бензодиазепины) для седации и улучшения сна.
  • Транквилизаторы (например, диазепам, феназепам) для снятия тревоги.
  • Нейролептики (например, дроперидол) для усиления анальгезии и противорвотного эффекта.
  • Наркотические анальгетики (например, промедол, морфин) для обезболивания.
  • Холинолитики (например, атропин, метацин) для снижения секреции желез и предотвращения брадикардии.
  • Антигистаминные препараты (например, димедрол, супрастин) для профилактики аллергических реакций.
• После премедикации медсестра обеспечивает наблюдение за состоянием больного и доставляет его на каталке в операционную.
• Медсестра также собирает, подготавливает и размещает наборы инструментов, расходные материалы, лекарственные препараты для выполнения лечебных и диагностических вмешательств, а также проводит забор биологического материала для лабораторных исследований.
• Специальная предоперационная подготовка также может включать санацию очагов инфекции или уменьшение степени бактериальной обсемененности зоны оперативного вмешательства, что является важной профилактической мерой.

Участие медсестры в хирургическом лечении ран

Медицинская сестра является правой рукой хирурга, обеспечивая стерильность, подавая инструменты и выполняя множество других функций во время операции.

Детализация: Первичная хирургическая обработка (ПХО)

Первичная хирургическая обработка (ПХО) — это ключевая хирургическая процедура, направленная на перевод любой случайной (потенциально инфицированной) раны в состояние асептической, что позволяет максимально приблизить заживление к первичному натяжению.

• Суть процедуры: Иссечение (удаление) нежизнеспособных краев раны и раневого канала, удаление мертвых и размозженных тканей, инородных тел. После этого, при соблюдении определенных условий, рана может быть закрыта глухим швом.
• Сроки проведения ПХО:
  • Ранняя ПХО: Проводится до 24 часов после ранения.
  • Отсроченная ПХО: Проводится до 48 часов.
  • Поздняя ПХО: Проводится после 48 часов. Чем раньше проведена ПХО, тем меньше риск развития осложнений.
• Условия для заживления первичным натяжением после ПХО:
  • Асептичность раны после обработки.
  • Отсутствие некрозов и гематом.
  • Микробное загрязнение ниже порогового уровня (10⁵ микроорганизмов на 1 грамм ткани).
• ПХО проводится, как правило, под местной анестезией, которую также может проводить или ассистировать при ее проведении медсестра.
• Виды швов:
  • Первичный шов: Как правило, накладывается после асептических операций. При определенных условиях его можно накладывать на гнойные раны после вскрытия абсцессов, флегмон и иссечения некротических тканей, при условии обеспечения хорошего дренирования и длительного промывания раны растворами антисептиков и протеолитических ферментов в послеоперационном периоде.
  • Первично-отсроченный шов: Накладывают в сроки до 5–7 дней после ПХО, до появления грануляций, при условии, что не произошло нагноения раны.

Проведение перевязок

Перевязка — это одна из наиболее частых и важных манипуляций в сестринской практике.

Правила проведения перевязок:

• Асептика: Каждая перевязка должна проводиться с соблюдением строгих правил асептики. Все предметы, соприкасающиеся с раной, должны быть стерильными. Поэтому перевязки проводятся инструментами — так называемая инструментальная перевязка.
• Стерильность инструментов: Инструменты могут быть использованы лишь для одной перевязки, после чего они вновь стерилизуются.
• Цели правильно выполненной перевязки:
  • Защищать раны от инфекций, внешнего воздействия и повреждений.
  • Впитывать накапливаемый секрет, способствовать его выведению.
  • Обеспечивать нормальное кровообращение, не мешать естественным процессам лимфооттока.
  • Создавать равномерное прилегание перевязочного материала к поверхности раны, не позволять ему смещаться при движениях.
• Обезболивание: При перевязке обширной и свежей послеоперационной раны, а также гнойных ран, может потребоваться обезболивание, чтобы предотвратить болевой шок и обеспечить комфорт пациента.
• Типы перевязок:
  • Первичные перевязочные манипуляции: Накладывают на раневую поверхность после первичной обработки, как правило, на следующий день после хирургического вмешательства.
  • Вторичные перевязки: Выполняют для обработки повреждения повторно.

Детализация: Частота перевязок

Частота перевязок определяется врачом и зависит от типа раны, фазы раневого процесса и объема экссудата:

• Чистые послеоперационные раны: Первую перевязку проводят на 2-й день (для ревизии), вторую — на 7-9 день (для снятия швов), или раньше при промокании повязки.
• Гидроактивные повязки: Могут оставаться на чистой ране несколько дней (до 3-4 дней) благодаря способности управлять влажной средой и предотвращать инфекцию.
• Гнойные раны в стадии гидратации (с обильным выделением гноя): Перевязки проводят ежедневно. При обильном экссудате или массивном гноетечении могут требоваться каждые 8-12 часов.
• Гнойные раны после очищения и появления грануляций: Частота перевязок уменьшается до 1 раза в 3-4 дня.

Медсестра активно участвует в проведении перевязок, будь то перевязка при нарушении целостности кожных покровов или перевязка гнойной раны.

Послеоперационный уход и мониторинг

Послеоперационный период — это время восстановления пациента, и грамотный сестринский уход здесь играет не менее важную роль, чем сама операция.

• Сестринский уход в хирургии включает изучение материала по уходу за послеоперационным пациентом, включая профилактику ранних и поздних осложнений, их клинические проявления и неотложную помощь.
• Инфекционная безопасность: Медсестра обеспечивает инфекционную безопасность и безопасную больничную среду для пациентов и персонала, контролируя соблюдение санитарно-эпидемиологического режима.
• Мониторинг состояния пациента: Включает регулярное измерение температуры тела, артериального давления, пульса, частоты дыхательных движений, оценку уровня боли.
• Профилактика осложнений:
  • Местные послеоперационные осложнения со стороны раны могут включать кровотечение. Его причиной может быть соскальзывание лигатуры с сосуда или понижение свертываемости крови.
  • Профилактика кровотечения включает наложение холода на рану (вызывает вазоконстрикцию), регулярное измерение артериального давления и пульса, наблюдение за повязкой (отсутствие промокания), слежение за цветом слизистых оболочек и кожи (бледность может указывать на кровопотерю).
• Грамотное ведение послеоперационного периода, предупреждение, выявление и лечение ранних и поздних послеоперационных осложнений прогнозируют эффективный и успешный исход всего реабилитационного комплекса.
• Сестринский уход направлен не только на физическое восстановление, но и на удовлетворение психологических, социальных потребностей пациента, поддержание и восстановление его независимости. Постоянное присутствие и контакт с пациентом делают сестру основным звеном между ним и внешним миром.

Уход за дренажами

Особенности пациентов гнойных отделений — это наличие дренажей в гнойных очагах (ранах, абсцессах, флегмонах, остеомиелитах).

Детализация: Виды и уход за дренажами

Виды дренажей:

• Резиновая полоска (перчатка): Простейший пассивный дренаж для оттока экссудата из поверхностных ран, абсцессов, флегмон.
• Дренирование марлевым тампоном: Часто дополняется антисептиком или мазью. Однако его дренажная функция сохраняется не более 6-8 часов, после чего тампон может стать источником инфекции. Требует частой смены.
• Трубчатый дренаж: Может быть одно-, двух- или трехпросветным. Изготавливается из резины, пластика, силикона. Используется для пассивного оттока или активного дренирования с созданием отрицательного давления (например, с помощью гармошки или вакуумного аспиратора).
• Системы проточной санации: Включают две и более трубки (или двухпросветные дренажи), которые позволяют постоянно вводить антисептики в полость раны и аспирировать отделяемое. Применяются при больших и глубоких инфицированных ранах.

Компетенции медсестры в уходе за дренажами:

• Уход за дренажами является ключевой компетенцией медсестры. Это включает мониторинг их проходимости, количества и характера отделяемого, фиксацию, асептическую обработку точек входа.
• Лечение обширных глубоких ран со сложной конфигурацией может включать программированное дренирование и орошение на основе заданных режимов (кратность, продолжительность промывания, экспозиция раствора в ране, сроки удаления), что требует от медсестры точного выполнения назначений.

Сроки удаления дренажей:

• Определяются длительностью очищения раны и характером отделяемого. Обычно дренаж удаляют, когда объем отделяемой жидкости составляет 50 мл или менее за 24 часа (по некоторым источникам — менее 30 мл/сутки).
• Из гнойных полостей дренажи удаляют после прекращения гнойного отделяемого и значительного уменьшения размеров полости, очищения ее стенок.
• Сроки функционирования различных материалов: Марлевые тампоны меняют ежедневно, резиновые трубки и полоски функционируют до 2 суток, полихлорвиниловые — до 6-7 суток, силиконовые — до 12 суток.
• Риски: Преждевременное удаление дренажа может привести к скоплению экссудата, вторичному воспалению и развитию тяжелых осложнений, вплоть до сепсиса.

Многогранность роли медицинской сестры в консервативном и хирургическом лечении ран подчеркивает ее незаменимость в современном здравоохранении. Она не просто исполнитель, а активный участник лечебного процесса, от знаний и навыков которого напрямую зависит здоровье и благополучие пациента.

Современные Методы Ухода за Ранами и Оценка Эффективности Сестринского Вмешательства

В эпоху стремительного развития медицинских технологий, подходы к уходу за ранами претерпевают значительные изменения. Появление инновационных методов и средств не только ускоряет заживление, но и существенно повышает качество жизни пациентов. Медицинская сестра, находясь на передовой раневого менеджмента, должна быть в курсе этих достижений, уметь применять их на практике и оценивать эффективность своих вмешательств, чтобы обеспечить максимальную пользу для каждого пациента.

Вакуумная терапия (НПВТ / ВАК-терапия)

Одним из самых новых и передовых методов лечения как острых, так и хронических ран различного происхождения является вакуумная терапия (Negative Pressure Wound Treatment, НПВТ, или Vacuum-assisted closure, ВАК-терапия). Эта технология изменила парадигму ухода за сложными ранами.

Детализация: Механизмы действия, преимущества и противопоказания

Суть метода: НПВТ способствует заживлению ран путем применения вакуума (отрицательного давления) через специальную герметично закрытую повязку. Этот вакуум активно вытягивает жидкость из раны и, что не менее важно, увеличивает приток крови к поврежденной области.

Механизмы действия вакуум-терапии:

• Активное удаление избыточного раневого отделяемого: Экссудат содержит вещества, замедляющие заживление (например, матриксные металлопротеиназы, продукты их распада). НПВТ эффективно удаляет их, очищая раневое ложе.
• Сохранение умеренно-влажной раневой среды: Оптимальная влажность стимулирует ангиогенез (образование новых сосудов), усиливает фибринолиз (расщепление фибрина) и способствует функционированию факторов роста (например, трансформирующего фактора роста-α и -β, эпидермального фактора роста).
• Ускорение снижения бактериальной обсемененности тканей раны: Отрицательное давление способствует механическому удалению бактерий и может снижать их количество до 100 раз, что критически важно для контроля инфекции.
• Стимуляция формирования грануляционной ткани: НПВТ увеличивает образование новой грануляционной ткани на 63-103%, что значительно ускоряет заполнение раневого дефекта.
• Массоперенос лекарственных средств: Вакуумная терапия усиливает эффект медикаментозного лечения за счет усиления местного крово- и лимфообращения, улучшения перфузии раневого ложа и повышения концентрации лекарственных средств в тканях раны.

Компоненты системы вакуумной терапии:
Система состоит из устройства для создания вакуума (компрессора) и марлевой или губчатой повязки (раневого наполнителя), которым плотно заполняется вся полость раны, чтобы отри��ательное давление равномерно передавалось на все участки. Поверх раны размещается прозрачная «дышащая» пленка для герметизации.

Сочетание с электрическим током:
Вакуум-терапия может сочетаться с электрическим током для дополнительной стимуляции заживления, снятия боли и улучшения общего состояния пациента. Лечение током способствует активации клеток, улучшению микроциркуляции крови и ускорению регенерации тканей.

Преимущества вакуумной терапии:

• Стимуляция заживления ран: Создание оптимальной среды для образования новой ткани и ускоренной регенерации клеток.
• Снижение болевых ощущений: Благодаря улучшению кровообращения и уменьшению воспаления.
• Улучшение микроциркуляции крови: В пораженных тканях, что способствует лучшему поступлению кислорода и питательных веществ к клеткам.
• Экономические и качественные выгоды: Вакуум-терапия сокращает стоимость лечения (за счет уменьшения сроков детоксикационной и антибактериальной терапии, расхода перевязочного материала и трудозатрат) и повышает качество жизни пациентов за счет меньшей частоты перевязок и более быстрого заживления раны (до 3-4 раз быстрее по сравнению с традиционными методами).
• Практические особенности: Вакуум-повязки накладываются бессменно на длительный срок (в среднем от 3 до 7 суток), что позволяет даже в первую фазу раневого процесса обходиться без частых перевязок. Это экономит перевязочные средства, препараты местного действия, а также силы и время медицинского персонала. Длительное отсутствие перевязок у стационарного больного снижает риск контаминации раневой поверхности госпитальными штаммами микроорганизмов.
• Интервальная вакуумная терапия: Применяется чередование фаз вакуума и атмосферного давления, что позволяет улучшить эффективность лечения, особенно при хронических ранах.

Противопоказания к вакуумной терапии:
Несмотря на многочисленные преимущества, НПВТ имеет ряд строгих противопоказаний, которые медсестра должна тщательно учитывать:

• Злокачественные образования в области раны.
• Неконтролируемые кровотечения или высокий риск их возникновения.
• Несанированные очаги остеомиелита (инфекция кости).
• Свищи неясной этиологии.
• Обнаженные внутренние органы или анатомические структуры (сосуды, нервы, кости, сухожилия) в ране.
• Выраженная ишемия конечности.
• Перифокальный дерматит (воспаление кожи вокруг раны).

Роль медсестры в применении современных методов и реабилитации

Современная медсестра — это не просто помощник, а квалифицированный специалист, обладающий глубокими знаниями в области раневого менеджмента.

Задачи лечебных повязок в фазе регенерации:

• Защита раны от механического повреждения (в том числе при смене повязки).
• Защита от вторичного инфицирования.
• Поддержание оптимально-влажной среды, способствующей заживлению.
• Обеспечение паро- и газообмена (повязка должна «дышать», но при этом не допускать высыхания).

Компетенции медсестры в современных условиях:

• В лечении любых ран важно подбирать перевязочные материалы и лечебные средства исходя из типа раны и этапа раневого процесса. Это требует от медсестры глубоких знаний о свойствах различных интерактивных повязок (гидрогелевых, альгинатных, губчатых, с серебром и т.д.).
• Медсестры приобретают компетенции по разработке и применению на практике плана ухода за больными с острыми и хроническими ранами, выбору и применению современных перевязочных средств для ухода за ранами.
• Обучение пациента и его семьи: Медсестра разъясняет пределы назначенного лечащим врачом режима двигательной активности, правила ухода за раной в домашних условиях, симптомы возможных осложнений и контролирует выполнение назначений врача.
• Участие в мероприятиях медицинской реабилитации: Медсестра активно участвует в физической, психологической и социальной реабилитации пациента, помогая ему восстановить утраченные функции и вернуться к полноценной жизни.

В конечном итоге, оценка эффективности сестринского вмешательства при уходе за ранами основывается не только на скорости заживления, но и на качестве сформировавшегося рубца, минимизации осложнений, улучшении функционального состояния и повышении качества жизни пациента. Современная медсестра, вооруженная знаниями и передовыми технологиями, становится ключевой фигурой в достижении этих целей.

Заключение

Раны, будь то результат мгновенной травмы или длительного патологического процесса, всегда бросают вызов как пациенту, так и медицинской системе. На протяжении всего пути заживления — от первой помощи до полной реабилитации — медицинская сестра остается центральной фигурой, чьи знания, навыки и эмпатия определяют исход лечения.

В данном реферате мы провели всесторонний анализ сестринской помощи при ранах, начиная с фундаментальных понятий и сложных классификаций, которые позволяют точно диагностировать и прогнозировать течение повреждений. Мы погрузились в биохимические и клеточные механизмы фаз раневого процесса, осознав, как каждая стадия — воспаление, пролиферация, эпителизация — диктует свои требования к уходу. Детальное рассмотрение видов заживления (первичным, вторичным натяжением, под струпом) выявило специфику сестринских действий, направленных на создание оптимальных условий для регенерации, в том числе и при наличии системных факторов, замедляющих заживление.

Особое внимание было уделено пошаговым алгоритмам оказания первой помощи, подчеркивая критическую роль медсестры в экстренных ситуациях. Подробный обзор местного медикаментозного лечения, включая антисептики, мази, ферменты, сорбенты и антиоксиданты, вооружил нас пониманием того, как грамотный выбор средств в зависимости от фазы раны может кардинально изменить прогноз. Наконец, мы рассмотрели многогранное участие медсестры в консервативном и хирургическом лечении, от предоперационной подготовки и ассистирования в ПХО до проведения перевязок и ухода за дренажами.

В свете постоянно развивающихся технологий, современные методы, такие как вакуумная терапия, демонстрируют беспрецедентные возможности для ускорения заживления и повышения качества жизни пациентов. Способность медсестры применять эти инновации, а также оценивать эффективность своих вмешательств, становится неотъемлемой частью ее профессиональной компетенции.

Таким образом, сестринская помощь при ранах — это не статичная дисциплина, а динамично развивающаяся область, требующая от специалиста непрерывного образования, глубоких теоретических знаний и отточенных практических навыков. Роль медицинской сестры как ведущего специалиста в раневом менеджменте будет только возрастать, и именно ее профессионализм и приверженность принципам доказательной медицины обеспечивают пациентам наилучшие исходы лечения и достойное качество жизни.

Список использованной литературы

1. Атясов, Н. И. Клиника, диагностика и лечение ожогов : учеб. пособие / Н. И. Атясов, А. Н. Беляев, С. А. Козлов. – Саранск : Изд-во Мордов. ун-та, 1997. – 64 с.
2. Михайлович, В. А. Рекомендации по оказанию неотложной помощи на догоспитальном этапе. Внезапная смерть / В. А. Михайлович, В. В. Русин // Скорая помощь. – 2000. – № 1. – С. 59-62.
3. Каратай, Ш. С. Хирургия медицины катастроф : практ. руководство / Ш. С. Каратай, А. Ю. Анисимов, К. Ш. Зыятдинов. – Казань : Медицина, 2001. – 256 с.
4. Интенсивная терапия угрожающих состояний / под ред. В. А. Корячкина, В. И. Страшнова. – Санкт-Петербург : Санкт-Петербургское мед. изд-во, 2002. – 288 с.
5. Общехирургические навыки / под ред. В. И. Оскреткова. – Москва : Медицинская книга ; Нижний Новгород : Изд-во НГМА, 2002. – 206 с.
6. Лечение ран / С. Г. Измайлов, Г. А. Измайлов, И. В. Подушкина, В. И. Логинов. – Казань : Изд-во Казан. гос. техн. ун-та, 2003. – 292 с.
7. Привалов, В. А. Асептика и антисептика : учеб. пособие для студентов медицинских вузов / В. А. Привалов, Т. В. Катунькина. – Челябинск : Изд-во «Челябинская гос. мед. академия», 2004. – 104 с.
8. Гостищев, В. К. Общая хирургия : учебник. – 3-е изд., перераб. и доп. – Москва : ГЭОТАР-МЕД, 2004. – 608 с.
9. Беляев, А. Н. Курс лекций по общей хирургии / А. Н. Беляев. – Саранск : Изд-во Мордов. ун-та, 2005. – 284 с.
10. Руководство к практическим занятиям по общей хирургии : учеб. пособие / под общ. ред. А. Н. Беляева. – Саранск : Изд-во Мордов. ун-та, 2005. – 292 с.
11. Галимов, О. В., Туйсин, С. Р., Закиев, Т. З., Закиева, И. В., Садыкова, А. Ф. Биохимические механизмы заживления ран // КиберЛенинка. – 2006.
12. Лекция № 6. Оказание первой помощи. // Томский государственный университет. – 2006. – URL: http://www.civil.tsu.ru/files/docs/Lecture_6.pdf
13. Классификация ран. Раневой процесс // ФГБУ «Клиническая больница №1». – 2016. – 25 мая. – URL: https://www.cch1.ru/for_patients/articles/klassifikatsiya-ran-ranevoy-protsess/
14. Раны. Классификация ран. Клиническая картина. Общая и местная реакция организма. Диагностика ранений. – 2016. – 3 марта.
15. Левчук, И. П., Костюченко, М. В. Антибактериальные препараты для местной терапии ранений различной этиологии // РМЖ. Медицинское обозрение. – 2018. – URL: https://www.rmj.ru/articles/khirurgiya/antibakterialynye_preparaty_dlya_mestnoy_terapii_raneniy_razlichnoy_etiologii/
16. Местная лекарственная терапия гнойных ран // Белорусский государственный медицинский университет. – 2018. – URL: https://www.bsmu.by/upload/iblock/d76/d7616641ed856b3e9a7e6e586c478cf3.pdf
17. Классификации ран (по происхождению, механизму повреждения, по степени инфицированности) : учебный материал. – 2018. – 12 мая.
18. Богатырева, Н. В., Медведева, Н. А., Акулич, И. И. От десмургии к менеджменту раны: эволюция роли медицинской сестры через инновационное профессиональное образование // Кто есть Кто в медицине. – 2019. – URL: https://kto-v-meditsine.ru/publikatsii/statyi/ot-desmurgii-k-menedzhmentu-rany-evolyutsiya-roli-meditsinskoy-sestry-cherez-innovatsionnoe-professionalnoe-obrazovanie/
19. Лекция: Медицинский уход за пациентами с гнойно-некротическими поражениями : PDF документ (Адамович Д.М.). – 2019. – 4 ноября.
20. Черкасов, М. Ф., Коробков, В. Н., Галашокян, К. М., Старцев, Ю. М., Черкасов, Д. М. Лечение ран различной этиологии с применением вакуум-терапии // Современные проблемы науки и образования. – 2019. – URL: https://science-education.ru/ru/article/view?id=29311
21. Первая помощь при ранениях // Официальный интернет-магазин ПАУЛЬ ХАРТМАНН. – 2020. – 5 ноября. – URL: https://www.hartmann.ru/informatsiya-dlya-spetsialistov/pervaya-pomoshch-pri-raneniyakh/
22. Муромцева, Е. В., Сергацкий, К. И., Никольский, В. И., Шабров, А. В., Альджабр, М. Лечение ран в зависимости от фазы раневого процесса // КиберЛенинка. – 2022.
23. РАНЫ И РАНЕВОЙ ПРОЦЕСС. ЧАСТЬ 4 // Scalpel med. – 2022. – 12 мая. – URL: https://scalpelmed.ru/wounds-and-wound-process-part-4
24. Роль медсестер в уходе за ранами и нарушениями трофики кожи. – 2023. – 12 ноября. – URL: https://bpr.doctor/blog/rol-medsestry-v-ukhode-za-ranami-i-narusheniyami-trofiki-kozhi
25. Учебный материал: Рабочая программа междисциплинарного курса «Сестринский уход за пациентами хирургического профиля» // АНО ВО «МедСкиллс». – 2024. – 31 января. – URL: https://medskills.pro/sveden/education/op/spo/34.02.01/mdk-04.03.pdf
26. Типы заживления ран и особенности ухода: первичным натяжением, вторичным натяжением, под струпом // Видаль. – 2025. – 17 сентября. – URL: https://www.vidal.ru/ency/hirurgiya/tipy-zazhivleniya-ran
27. Этапы раневого процесса // Optimelle ™. – 2003–2025. – URL: https://optimelle.ru/knowledge/etapy-ranevogo-protsessa