Шизофрения: Клинические Проявления, Этиопатогенез и Юридическая Оценка в Современной Судебной Психиатрии

В 64–81% случаев шизофрения имеет наследственную предрасположенность, что делает генетику одним из ключевых факторов риска развития этого сложного психического расстройства. Однако, как показывают современные исследования, путь от генетической предрасположенности к манифестации заболевания лежит через лабиринт нейробиологических, перинатальных и психосоциальных взаимодействий, каждый из которых играет свою уникальную роль в формировании этого многогранного недуга.

Введение: Актуальность Междисциплинарного Подхода к Изучению Шизофрении

Шизофрения – это не просто диагноз, это глубокое изменение в жизни человека, его восприятии реальности, мышлении и эмоциональных реакциях. Она затрагивает миллионы людей по всему миру, требуя от общества и науки постоянного поиска ответов и решений. Проблема шизофрении выходит далеко за рамки чисто медицинской сферы, проникая в социальные, этические и, безусловно, юридические аспекты человеческой жизни. Именно на пересечении психиатрии и юриспруденции формируется уникальное и критически важное междисциплинарное поле – судебная психиатрия, где ключевым становится вопрос о способности человека, страдающего тяжелым психическим расстройством, осознавать свои действия и руководить ими.

Актуальность всестороннего изучения шизофрении в контексте ее юридической оценки обусловлена не только необходимостью совершенствования диагностических и лечебных подходов в психиатрии, но и потребностью в глубоком, научно обоснованном понимании механизмов формирования юридически значимых состояний, таких как вменяемость или дееспособность в правовой системе. Для студентов и аспирантов медицинских, юридических и смежных специальностей, эта тема является фундаментальной, поскольку она объединяет сложные клинические знания с тонкостями правоприменения, формируя комплексное видение проблемы.

Цель данной работы – всесторонне исследовать шизофрению, начиная с ее этиологии и патогенеза, через призму современных клинических проявлений и актуальных диагностических критериев, и завершая детальным анализом ее юридической оценки в рамках судебной психиатрии.

Для обеспечения академической строгости и четкости изложения, необходимо предварительно определить ключевые термины, которые будут использоваться на протяжении всего исследования:

• Шизофрения: Хроническое, прогрессирующее психическое расстройство, характеризующееся глубокими и характерными искажениями мышления и восприятия, а также неадекватными или сглаженными аффектами. Оно приводит к дезорганизации личности, нарушению социальных связей и функциональной дезадаптации.
• Психоз: Более широкое понятие, обозначающее глубокое расстройство психической деятельности, при котором человек теряет способность критически оценивать реальность, что проявляется бредом, галлюцинациями, грубыми нарушениями поведения, потерей контакта с реальностью. Шизофрения является одним из наиболее ярких и тяжелых примеров психотических расстройств.
• Вменяемость: Юридическое понятие, означающее способность лица во время совершения общественно опасного деяния осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий (бездействия) и руководить ими. Это ключевое условие для привлечения к уголовной ответственности.
• Невменяемость: Юридическое понятие, противоположное вменяемости, когда лицо не может осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий (бездействия) или руководить ими вследствие хронического психического расстройства, временного психического расстройства, слабоумия или иного болезненного состояния психики. При признании невменяемым лицо не подлежит уголовной ответственности.
• Судебно-психиатрическая экспертиза (СПЭ): Специальное исследование, назначаемое судом, следователем или дознавателем, проводимое экспертами-психиатрами для определения психического состояния лица (обвиняемого, потерпевшего, свидетеля, истца, ответчика) и его способности осознавать свои действия или руководить ими в юридически значимых ситуациях, а также для решения других вопросов, требующих специальных познаний в психиатрии.

Структура работы охватывает этиологические, патогенетические, клинические и юридические аспекты, предоставляя студентам и аспирантам медицинских и юридических вузов исчерпывающий и академически строгий материал для понимания этого сложного медико-правового феномена.

Этиология и Патогенез Шизофрении: Современные Концепции и Нейробиологические Механизмы

Понимание этиологии и патогенеза шизофрении остается одной из центральных и наиболее сложных задач современной психиатрии. Несмотря на десятилетия интенсивных исследований, до сих пор не существует единой и общепризнанной концепции, которая могла бы полностью объяснить все грани этого многоликого расстройства, разделяемой всеми психиатрическими школами. Вместо этого, научное сообщество склоняется к сложной мультифакторной модели, признающей, что шизофрения развивается вследствие тесного взаимодействия генетических факторов и факторов внешней среды. Наследственная предрасположенность к шизофрении, по данным исследований, оценивается примерно в 64–81%, что подчеркивает её значимость, однако при этом заболевание манифестирует лишь при сложной совокупности пусковых механизмов [cite: 1.1, 1.7, 1.9].

Генетические и Эпигенетические Факторы

В основе предрасположенности к шизофрении лежит сложная генетическая архитектура. Современные исследования убедительно показывают, что заболевание не является результатом мутации одного «гена шизофрении», а формируется под влиянием полигенного наследования, где сотни и даже тысячи генов вносят свой малый, но кумулятивный вклад в общий риск. Обширные научные базы данных, такие как SZGene, уже содержат список из 1406 генов-кандидатов, потенциально связанных с шизофренией, и причастность ещё 700 генов активно проверяется [cite: 1.9].

Международные исследования, использующие мощный метод полногеномного поиска ассоциаций (GWAS), выявили 413 генов, экспрессия которых в головном мозге имеет прямую связь с шизофренией [cite: 1.1]. Это свидетельствует о широком спектре генетических влияний, затрагивающих различные аспекты мозговой функции. Особый интерес представляют работы российских генетиков Института регенеративной медицины МНОЦ МГУ, которые обнаружили ранее неизвестные мутации в генах CDH2, DCHS2 и CDH23. Эти мутации, встречающиеся преимущественно у пациентов с диагностированной шизофренией и депрессией, дают основание предполагать, что предрасположенность к развитию некоторых психических заболеваний может закладываться ещё на стадии внутриутробного развития [cite: 1.2].

Дальнейший метаанализ данных GWAS позволил идентифицировать 342 независимых снипа (однонуклеотидных полиморфизма), картированных в 287 локусах генома, которые могут повышать риск шизофрении. Важно отметить, что наличие такого снипа увеличивает риск заболевания примерно в 1,1 раза, демонстрируя тонкий, но статистически значимый кумулятивный эффект множества генетических вариаций [cite: 1.7].

Семейные исследования также убедительно подтверждают значимость генетической компоненты: если в роду есть больные шизофренией, вероятность её развития у потомков составляет примерно 10%. При заболевании у обоих родителей этот риск значительно возрастает, достигая до 50%. Однако наследственная обусловленность, хотя и является мощным предиктором, выступает лишь как фактор предрасположенности. Её реализация во многом зависит от взаимодействия с внешними обстоятельствами, способными послужить триггером, такими как травмы, хронический стресс, а также употребление психоактивных веществ [cite: 1.16]. Таким образом, генетика задает «сценарий», но «режиссура» и «постановка» спектакля болезни во многом зависят от средовых и эпигенетических факторов.

Влияние Перинатальных и Ранних Детских Факторов

Наряду с генетической предрасположенностью, критическую роль в формировании уязвимости к шизофрении играют события, происходящие на ранних этапах жизни — в перинатальный период и в детстве. Эти факторы могут значительно повлиять на развитие головного мозга, тем самым увеличивая риск возникновения психических расстройств.

Особое внимание уделяется перинатальным осложнениям. Так, причины параноидальной шизофрении, хотя и не до конца известны, часто связывают не только с генетикой, но и с рядом факторов, воздействующих на плод и новорожденного. К ним относятся инфекционные заболевания у матери во время беременности, сильные стрессы, низкий вес при рождении, а также различные акушерские патологии, такие как кровотечение, диабет, резус-конфликт, гипоксия плода и экстренное кесарево сечение [cite: 3.2, 3.8]. Исследования показывают, что у женщин с шизофренией во время беременности чаще развиваются преэклампсия, существует высокий риск преждевременных родов, аномалий развития плода и отслойки плаценты [cite: 3.3]. Гипоксия плода в анамнезе, например, ассоциируется с более выраженными структурными аномалиями в головном мозге, включая редукцию серого вещества в определенных корковых и подкорковых областях, в том числе в гиппокампе [cite: 3.1, 3.4]. Недостаточность питания матери во время беременности также может увеличить риск развития шизофрении у ребенка [cite: 3.4]. Эти данные указывают на то, что фундамент для развития заболевания может быть заложен задолго до появления первых клинических признаков, ещё на стадии внутриутробного развития.

Не менее значимыми являются неблагоприятные детские переживания, которые могут выступать в качестве мощных триггеров. Эмоциональное насилие в детстве в 3,5 раза повышает вероятность развития переживаний, похожих на шизофрению, во взрослом возрасте [cite: 1.2]. При этом существует прямая зависимость: чем серьезнее и продолжительнее было жестокое обращение, тем тяжелее шизофренические переживания у взрослых [cite: 1.2]. Детская травма тесно связана со степенью галлюцинаций и бреда у индивидов с психозом, а степень детского игнорирования влияет на выраженность негативной симптоматики [cite: 1.3]. Неблагоприятные детские переживания, такие как эмоциональное, психологическое, физическое или сексуальное насилие, недостаточная забота (вплоть до пренебрежения) и эпизоды голода, могут влиять на микроструктуру белого вещества головного мозга и снижать объем гиппокампов – области, критически важной для памяти, обучения и эмоциональной регуляции [cite: 1.8, 1.9, 1.4]. Эти факторы подчеркивают сложную взаимосвязь между ранним опытом, нейробиологическим развитием и последующей уязвимостью к психическим расстройствам.

Нейробиологические Изменения в Головном Мозге

На глубочайшем, нейробиологическом уровне шизофреническая патология проявляется рядом характерных структурных изменений в головном мозге, которые отражают её патогенетические механизмы и часто могут быть обнаружены с помощью современных методов нейровизуализации. Эти изменения не являются результатом дегенеративного процесса в классическом смысле, а скорее свидетельствуют о нарушениях нейроразвития и синаптической пластичности.

Одним из наиболее часто описываемых и воспроизводимых результатов нейровизуализации при шизофрении является увеличение объема желудочков мозга. Увеличение боковых и третьего желудочков наблюдается примерно на 20-30% по сравнению со здоровыми людьми. При этом центральные части боковых желудочков могут быть увеличены на 50%, а височный рог левого латерального желудочка также часто демонстрирует расширение [cite: 4.1]. Четвертый желудочек увеличивается незначительно, в среднем на 7%, и этот признак выявляется лишь у каждого пятого пациента [cite: 4.1]. Эти изменения, как правило, отражают уменьшение объема окружающих мозговых структур.

Помимо увеличения желудочков, наблюдается истончение серого вещества коры головного мозга в определенных областях. Эти изменения затрагивают парагиппокампальные, надкраевые и височные области, а также прецентральные и верхние передние участки островка [cite: 4.6]. Истончение коры может быть связано с потерей нейронных связей или уменьшением дендритного ветвления. Интересно отметить, что в некоторых участках затылочных долей, наоборот, может наблюдаться утолщение коры [cite: 4.6], что указывает на региональную специфичность патологических процессов.

Ещё одним важным и надежным результатом нейровизуализации является уменьшение объема гиппокампа. При шизофрении объем гиппокампа в среднем на 5% меньше, чем у здоровых людей [cite: 4.9]. Гиппокамп играет критическую роль в процессах памяти, обучения и эмоциональной регуляции, поэтому его структурные изменения могут вносить значительный вклад в когнитивные и аффективные нарушения при шизофрении.

Важно, что эти нейробиологические изменения могут быть заметны уже после первого психотического эпизода [cite: 4.1], а в некоторых случаях даже до него, в так называемом продромальном периоде. Это подтверждает гипотезу о том, что шизофрения является результатом нарушения нейроразвития, которое формирует уязвимость мозга к манифестации заболевания под воздействием стрессовых и средовых факторов. Эти структурные аномалии лежат в основе дисфункциональной работы нейронных сетей, которая проявляется в широком спектре когнитивных и психотических симптомов, характерных для шизофрении.

Нейрохимические и Нейротрансмиттерные Гипотезы

В основе патогенеза шизофрении лежат сложные нейрохимические изменения, затрагивающие дисбаланс различных нейротрансмиттерных систем головного мозга. Долгое время доминировала дофаминовая гипотеза, однако современные исследования значительно расширили наше понимание, включив в патогенез глутаматергическую, серотонинергическую и ГАМК-ергическую системы.

Дофаминергическая система

Дофаминовая гипотеза шизофрении, возникшая в середине XX века, остаётся одной из наиболее изученных и подтвержденных. Она постулирует, что дисрегуляция дофаминергической нейротрансмиссии играет центральную роль в развитии симптоматики.

• Гиперактивность в мезолимбическом пути: Считается, что избыточное высвобождение дофамина в мезолимбическом пути, который связывает вентральную область покрышки среднего мозга с лимбическими структурами (такими как прилежащее ядро и миндалина), является основной причиной так называемой позитивной симптоматики шизофрении – бреда и галлюцинаций [cite: 5.8, 5.12, 5.4]. Повышение дофамина в этом пути приводит к аберрантной салиентности (значимости) обыденных стимулов, что воспринимается как бред или галлюцинации.
• Снижение активности в мезокортикальном пути: Парадоксально, но снижение уровня дофамина в мезокортикальном пути, связывающем вентральную область покрышки с префронтальной корой, ассоциировано с развитием негативных симптомов (например, сглаживание аффекта, апатия, бедность речи, ангедония, социальная изоляция) и когнитивных нарушений (дефициты внимания, рабочей памяти, исполнительных функций) [cite: 5.1, 5.3, 5.5, 5.12, 5.14]. Эта двойственность – избыток в одной системе и дефицит в другой – объясняет широкий спектр клинических проявлений шизофрении.
• Роль D₂ и D₃ ауторецепторов: Ключевую роль в этой тонкой дисрегуляции играют ауторецепторы дофамина, в частности D₂ и D₃ подтипы. Нарушение их функционирования может приводить к избыточному высвобождению дофамина. D₃-рецепторы, преимущественно являющиеся ауторецепторами, располагаются на пресинаптической мембране и контролируют дофаминергическую активность по типу отрицательной обратной связи [cite: 6.2, 6.7]. Их аффинитет к дофамину более чем в 60 раз превышает таковой у D₂-рецепторов, что указывает на их важную роль в сенситизации к дофамину и тонической регуляции дофаминовой нейротрансмиссии [cite: 6.1]. Снижение плотности D₂ и D₃ рецепторов также наблюдается в таламусе и коре передней поясной извилины у больных шизофренией [cite: 6.4].
• Клиническое значение: Согласно дофаминовой теории, позитивная симптоматика при шизофрении возникает при сильном повышении дофамина, а его резкое и значительное снижение характерно для развития негативных симптомов болезни [cite: 19 (первый поиск)]. В патогенез шизофрении особенно вовлечены мезолимбическая, мезокортикальная и таламическая дофаминергическая системы [cite: 22 (первый поиск)]. D₂ рецептор считается наиболее значимым рецептором, участвующим в патогенезе шизофрении; все антипсихотики, являясь антагонистами D₂ рецептора, подтверждают его ключевую роль в терапевтическом воздействии на психотические симптомы [cite: 22 (первый поиск)].

Глутаматергическая система

Глутаматергическая гипотеза шизофрении дополняет дофаминовую, постулируя, что нарушения в системе глутамата – основного возбуждающего нейротрансмиттера – также являются центральными в патогенезе.

• Дисфункция NMDA-рецепторов: Ключевым аспектом этой гипотезы является нарушение функций N-метил-D-аспартатных (NMDA) рецепторов глутамата [cite: 5.2, 5.6, 5.7, 5.10]. Эти рецепторы играют решающую роль в синаптической пластичности, процессах обучения, памяти и формировании нейронных связей.
• Симптоматика: Гипофункция NMDA-рецепторов может лежать в основе патогенеза как позитивных (например, бред и галлюцинации), так и негативных (апатия, ангедония) и когнитивных (нарушения памяти, внимания) симптомов шизофрении [cite: 5.7]. Это указывает на более широкий спектр вовлеченности глутаматергической системы в общую патологию заболевания, чем только дофаминовая система.

Серотонинергическая и ГАМК-ергическая системы

Современные исследования значительно расширяют понимание нейрохимических нарушений при шизофрении, включая дисфункцию других, ранее менее изученных, нейротрансмиттерных систем. Патогенез шизофрении может включать дисфункцию не только дофаминергической и глутаматергической, но также серотонинергической и ГАМК-ергической систем, что может приводить к аберрантному функционированию интернейронов [cite: 7.5, 7.6].

• ГАМК-ергическая система: Гамма-аминомасляная кислота (ГАМК) является основным тормозным нейротрансмиттером в центральной нервной системе. Нарушения миелинизации ГАМК-ергических интернейронов, которые составляют примерно 20% всех нейронов коры головного мозга, могут приводить к уменьшению числа внутри- и межполушарных когерентных связей и, как следствие, к возникновению широкого спектра симптомов шизофрении [cite: 7.1, 7.2]. Снижение функционирования ГАМК-ергических интернейронов затрудняет синхронизацию нейронального возбуждения пирамидных нейронов, что, в свою очередь, приводит к значительному нарушению когнитивного функционирования, проявляющемуся в виде дефицитов внимания, памяти и исполнительных функций [cite: 7.10].
• Серотонинергическая система: Дисфункция серотонинергической системы, особенно 5-НТ_2А рецептора, тесно связана с патогенезом шизофрении [cite: 7.3, 7.4]. Серотонин играет ключевую роль в регуляции настроения, сна, аппетита, а также когнитивных функций. Повышенная плотность 5НТ_1а-рецепторов наблюдается в префронтальной, зрительной, височной коре и гиппокампе, при этом 5НТ_1а считаются функциональными антагонистами 5НТ_2А-рецепторов [cite: 7.9]. Интересно, что негативная симптоматика и нейрокогнитивный дефицит в большей степени зависят от состояния 5-НТ_2А рецепторов, чем от D₂ рецепторов [cite: 7.3], что подчеркивает важность серотонинергической системы в развитии тех симптомов, которые наиболее сильно влияют на качество жизни пациентов и их социальную адаптацию.

Таким образом, современное понимание патогенеза шизофрении выходит за рамки узких дофаминовой и глутаматергической гипотез, интегрируя дисфункции множества нейротрансмиттерных систем. Нарушение взаимодействия между такими структурами головного мозга, как стриатум, префронтальная кора (ПФК) и таламус, является важным фактором развития психотической симптоматики [cite: 26 (первый поиск)]. Более того, поражение базальных ганглиев или хвостатого ядра может проявляться как галлюцинациями, так и бредовой симптоматикой [cite: 26 (первый поиск)], что указывает на сложную сетевую природу заболевания.

Роль Иммунной Системы и Окислительного Стресса

Одним из наиболее перспективных и активно развивающихся направлений в изучении патогенеза шизофрении является исследование роли иммунной системы и окислительного стресса. Эти факторы все чаще рассматриваются как ключевые элементы, способные интегрировать генетические, перинатальные и средовые влияния, формируя сложный механизм развития заболевания.

• Дисфункция иммунной системы и нейровоспаление: Современные исследования активно обсуждают дисфункцию иммунной системы и хроническое нейровоспаление как центральные звенья в патогенезе шизофрении [cite: 8.2, 8.7, 8.8, 8.9]. На ранней стадии шизофрении, особенно в период первого психотического эпизода, наблюдается рост числа и активности микроглиальных клеток в головном мозге, особенно в префронтальной коре [cite: 8.5, 8.1]. Микроглия – это резидентные иммунные клетки центральной нервной системы, которые при нормальных условиях выполняют защитные функции. Однако при излишней и хронической активации микроглия может приобретать нейротоксические свойства, повреждая нейроны и синаптические связи, что усугубляет патологические изменения в мозге.
• Окислительный стресс: Окислительный стресс рассматривается как общий механизм воздействия как генетических, так и эпидемиологических факторов, усиливающий начальные патологические изменения. Он возникает, когда в клетках нарушается баланс между продукцией свободных радикалов и способностью антиоксидантных систем нейтрализовать их вредное воздействие. При шизофрении окислительный стресс нарушает процессы синхронизации нейрональной активности и межклеточные связи в мозге [cite: 8.4, 8.18, 8.19, 8.13], что приводит к ухудшению когнитивных функций и усилению психотической симптоматики.
• Иммунологический дисбаланс и глутаматергическая система: Дисрегуляция иммунной системы, проявляющаяся, например, в стертом иммунном ответе I типа и нарушениях метаболизма триптофан-кинуренина, может иметь прямые нейрохимические последствия. Это приводит к увеличению продукции кинуреновой кислоты – метаболита триптофана, который обладает антагонистическим действием на N-метил-D-аспартатные (NMDA) рецепторы глутамата [cite: 8.2, 8.15]. Таким образом, иммунологический дисбаланс способствует нарушению глутаматергической нейротрансмиссии, замыкая порочный круг взаимодействия между иммунной и нейротрансмиттерными системами и подчеркивая комплексный характер патогенеза шизофрении.

Эти данные демонстрируют, что шизофрения – это не только расстройство нейротрансмиттеров, но и заболевание, в котором значимую роль играют воспалительные процессы и нарушения клеточного метаболизма, создавая сложное, многоуровневое взаимодействие факторов.

Социальные и Психологические Факторы

Наряду с глубокими биологическими и генетическими механизмами, на риск развития и течение шизофрении значительное влияние оказывают социальные и психологические факторы внешней среды. Они могут выступать не только в качестве триггеров для генетически предрасположенных индивидов, но и усугублять симптоматику и ухудшать прогноз заболевания.

• Урбанизация: Один из наиболее исследованных социальных факторов – это проживание в городской среде. Статистика свидетельствует, что городские жители болеют шизофренией на 43% чаще, чем жители сельской местности [cite: 9.1, 9.8]. Это явление может быть объяснено комплексом факторов, связанных с городской жизнью: повышенным уровнем стресса, хроническим шумом, более высокой плотностью населения, большей социальной разобщенностью и изоляцией, а также потенциально большим воздействием загрязнителей окружающей среды.
• Миграция: Процесс миграции также связан с повышенным риском психозов. В частности, переезды на расстояние более 30 км в детском и подростковом возрасте могут увеличить этот риск. Особо уязвимыми являются беженцы, которые переживают значительные травмы и адаптационный стресс; у них риск развития психотических расстройств может быть в 3,6 раза выше по сравнению с общей популяцией [cite: 9.4, 9.5]. Культурный шок, потеря социальной поддержки и дискриминация могут быть мощными стрессорами, способными запустить или усугубить психическое заболевание.
• Социально-экономические факторы: Низкий социальный статус, бедность, безработица, плохие условия проживания, а также социальная изоляция и одиночество являются значимыми факторами риска, способствующими развитию шизофрении [cite: 9.1]. Эти условия создают хронический стресс, который, как показали исследования, может привести к повреждению мозга и спровоцировать более серьезные психические заболевания, включая шизофрению [cite: 1.1]. Хроническая лишения и отсутствие перспектив могут истощать адаптационные ресурсы организма.
• Стрессовые события и травмирующие переживания: Исследования показывают, что люди с шизофренией чаще сообщают о стрессовом жизненном событии, предшествовавшем приступу болезни, и намного реже упоминают о наличии подобных ситуаций в период ремиссии. Например, по данным исследования, проведенного в Лондоне, в группе больных шизофренией 46% пережили стрессовое жизненное событие, не зависевшее от их собственных действий, за три или менее недели до эпизода болезни (включая и первый приступ в некоторых случаях), тогда как аналогичный показатель за тот же период для контрольной группы здоровых людей составил всего лишь 12% [cite: 1.5]. Перенесенные в детстве издевательства и травмирующие переживания также фигурируют в качестве мощного стимула к будущему развитию шизофрении [cite: 13 (первый поиск)]. Эмоциональное насилие в детстве в 3,5 раза повышает вероятность развития переживаний, похожих на шизофрению, во взрослом возрасте [cite: 1.2], при этом чем серьезнее жестокое обращение, тем тяжелее шизофренические переживания у взрослых [cite: 1.2]. Детская травма тесно связана со степенью галлюцинаций и бреда у индивидов с психозом, а степень детского игнорирования влияет на негативную симптоматику [cite: 1.3].

Таким образом, шизофрения является результатом сложного взаимодействия между генетической предрасположенностью, нейробиологическими аномалиями и неблагоприятными социальными и психологическими факторами среды. Этот комплексный подход позволяет не только лучше понять природу заболевания, но и разрабатывать более эффективные стратегии профилактики и лечения.

Клинические Проявления и Диагностика Шизофрении

Шизофрения – это гетерогенное психическое расстройство, характеризующееся глубокими и многообразными нарушениями мышления, восприятия, эмоциональных реакций и поведения. Её клинические проявления могут значительно варьировать, что делает диагностику сложной и требует тщательного анализа симптоматики в соответствии с общепринятыми классификациями. Но так ли часто мы задумываемся о том, насколько многогранно это расстройство, выходящее за рамки упрощенных представлений?

Общая Характеристика и Когнитивные Нарушения

Шизофренические расстройства характеризуются существенными и характерными искажениями мышления и восприятия, а также неадекватными аффектами [cite: 17 (первый поиск)]. При этом важно отметить, что, вопреки распространенным заблуждениям, ясное сознание и интеллектуальные способности пациента обычно сохраняются, хотя с течением времени может иметь место определенное снижение познавательных способностей [cite: 17 (первый поиск)].

Клиническая картина шизофрении традиционно подразделяется на:

• Позитивные (продуктивные) симптомы: Эти симптомы отражают избыток или искажение нормальных психических функций. К ним относятся:
  • Бред: Ложные, некорригируемые убеждения, которые не соответствуют реальности, не поддаются логическому опровержению и не разделяются другими людьми той же культуры. Содержание бреда может быть разнообразным: бред преследования, величия, отношения, воздействия, ипохондрический бред.
  • Галлюцинации: Нарушения восприятия, когда человек слышит, видит, ощущает или чувствует то, чего на самом деле нет. Наиболее распространены слуховые галлюцинации (голоса, комментирующие действия пациента или беседующие между собой), но также встречаются зрительные, тактильные, обонятельные и вкусовые.
  • Дезорганизованное мышление (формальные расстройства мышления): Проявляется в виде разорванности речи, обрывов мыслей, неологизмов (создание новых слов), персевераций (навязчивое повторение одних и тех же слов или фраз), паралогий (нелогичные связи в мышлении).
  • Грубо дезорганизованное или кататоническое поведение: Включает нецелесообразные движения, гримасничанье, странные позы, ступор (полное отсутствие двигательной активности), возбуждение, мутизм (отсутствие речи), негативизм (сопротивление всем попыткам движения или изменения позы).
• Негативные (дефицитарные) симптомы: Эти симптомы отражают утрату или обеднение нормальных психических функций и часто являются наиболее инвалидизирующими:
  • Сглаживание или уплощение аффекта: Отсутствие или значительное снижение эмоциональных реакций, монотонная речь, бедная мимика и жестикуляция.
  • Алогия (бедность речи): Уменьшение количества речи, обеднение содержания, лаконичность ответов.
  • Апатия: Утрата интереса к окружающему миру, снижение мотивации к любой деятельности, безразличие к своей судьбе и судьбе близких.
  • Ангедония: Неспособность испытывать удовольствие от того, что раньше приносило радость.
  • Абулия: Снижение волевых импульсов, трудности с началом и завершением целенаправленной деятельности.
  • Социальная изоляция: Отгороженность от общества, отсутствие желания общаться и поддерживать социальные контакты.

Особое внимание следует уделить когнитивным нарушениям, которые являются одним из центральных проявлений шизофрении и значительно влияют на социальное функционирование и прогноз заболевания. Эти нарушения могут присутствовать до появления выраженных клинических признаков и проявляются у 94% больных шизофренией в той или иной степени [cite: 2.8]. Спектр когнитивных дефицитов включает:

• Расстройства памяти: Как краткосрочной, так и отсроченной, вербальной и невербальной.
• Нарушения внимания: Дефициты концентрации и переключаемости внимания.
• Замедление психомоторной активности: Снижение скорости речи и письма, увеличение времени на ответ.
• Нарушение исполнительных функций: Трудности с планированием, организацией, принятием решений, абстрактным мышлением и решением проблем.

Эти когнитивные дефициты имеют серьезные последствия: у 70% больных шизофренией наблюдается снижение IQ на 10 баллов и более, а у 40% – на 20 баллов и более [cite: 2.4]. Такое снижение интеллектуальных способностей, наряду с негативными симптомами, является одним из основных барьеров для социальной реабилитации и интеграции, затрудняя обучение, трудоустройство и поддержание межличностных отношений.

Классификация и Диагностические Критерии

Для унификации диагностики и исследований психических расстройств в мире используются две основные классификационные системы: Международная классификация болезней (МКБ) и Диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам (DSM). В России на текущий момент (10.10.2025) в клинической практике продолжает доминировать МКБ-10, однако академическое сообщество и международные стандарты активно переходят к МКБ-11 и DSM-5.

Международная классификация болезней, 10-й пересмотр (МКБ-10)

МКБ-10, разработанная Всемирной организацией здравоохранения, является основным инструментом классификации болезней, в том числе психических расстройств. Диагностика шизофрении по МКБ-10 требует наличия одного или нескольких основных симптомов (первого ранга) или не менее двух из симптомов второго ранга, которые должны присутствовать в течение большей части эпизода заболевания и продолжаться не менее одного месяца.

Диагностические критерии шизофрении по МКБ-10:
Необходимо наличие хотя бы одного из следующих симптомов (обычно двух или более, если они менее выражены) в течение большей части периода длительностью не менее одного месяца:

• (а) Эхо мыслей, вкладывание или отнятие мыслей, открытость мыслей.
• (б) Бред овладения, воздействия, влияния, пассивности (ощущения, что движения тела, мысли, ощущения или действия пациента управляются или навязываются извне), бредовое восприятие (придание особого, часто угрожающего, значения обыденным вещам).
• (в) Галлюцинаторные голоса, комментирующие поведение пациента или беседующие между собой, или другие типы слуховых галлюцинаций, исходящих из какой-либо части тела.
• (г) Стойкие бредовые идеи другого содержания, которые являются полностью невозможными по содержанию и не соответствуют культуре пациента (например, идентификация себя с божеством, знаменитостью).

ИЛИ два или более из следующих симптомов:

• (д) Стойкие галлюцинации любой модальности, сопровождающиеся либо мимолетными, либо нечетко очерченными бредовыми идеями без выраженного аффекта, либо переоцененными идеями, либо постоянной одержимостью.
• (е) Обрывы или вставки мыслей в потоке мышления, что приводит к разорванности или инкогерентности речи, неологизмам (создание новых слов).
• (ж) Кататонические расстройства поведения, такие как возбуждение, ступор (полное отсутствие двигательной активности), восковая гибкость (сохранение приданной позы), негативизм (сопротивление инструкциям), мутизм (отсутствие речи) или стереотипии.
• (з) Негативные симптомы, такие как апатия, обеднение речи (алогия), сглаженность или неадекватность аффекта, не обусловленные депрессией или лекарственной терапией.
• (и) Значительное и стойкое изменение общего качества поведения, проявляющееся потерей интересов, отсутствием целенаправленности, социальной отгороженностью.

Дополнительные требования:

• Дисфункция: Нарушение социального или профессионального функционирования.
• Исключение: Симптомы не должны быть обусловлены органическим поражением мозга, интоксикацией или другими психическими расстройствами (например, аффективными расстройствами).

Международная классификация болезней, 11-й пересмотр (МКБ-11)

МКБ-11, введенная в действие Всемирной организацией здравоохранения с 2022 года, представляет собой более современную и гибкую систему, отражающую текущие научные данные. Она отходит от традиционного деления шизофрении на подтипы (параноидная, гебефреническая и т.д.) в пользу измерения ключевых симптоматических доменов и степени тяжести.

Ключевые диагностические домены и критерии шизофрении по МКБ-11:
Шизофрения в МКБ-11 характеризу��тся наличием нескольких из следующих симптомов, которые присутствуют большую часть времени в течение как минимум одного месяца (или меньшего периода, если симптомы были успешно вылечены):

• Бред
• Галлюцинации
• Дезорганизованное мышление (формальные расстройства мышления)
• Аномальное психомоторное поведение, включая кататонию
• Негативные симптомы (например, снижение эмоциональной экспрессии или абулия)

Дополнительные требования:

• Функциональное нарушение: Признаки заболевания должны вызывать значительные нарушения в личной, семейной, социальной, образовательной, профессиональной или других важных областях функционирования.
• Исключение: Симптомы не должны быть лучше объяснены другим психическим расстройством (например, биполярным аффективным расстройством или депрессивным расстройством с психотическими симптомами), или влиянием психоактивных веществ, или другим медицинским состоянием.
• Концепция «шизофренического спектра»: МКБ-11, как и DSM-5, движется в сторону концепции «шизофренического спектра» и других первичных психотических расстройств, что позволяет более точно описывать гетерогенность состояния, фокус смещается на измерение тяжести и доминирующих симптомов.

Диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам, 5-е издание (DSM-5)

DSM-5, опубликованное Американской психиатрической ассоциацией, также отказалось от деления шизофрении на подтипы, сделав акцент на определении специфических критериев, которые должны присутствовать для постановки диагноза.

Диагностические критерии шизофрении по DSM-5:

• Критерий А (характерные симптомы): Наличие двух (или более) из следующих симптомов, каждый из которых присутствует значительную часть времени в течение 1-месячного периода (или меньшего, если симптомы успешно лечились). Как минимум один из симптомов должен быть (1), (2) или (3):
  1. Бред.
  2. Галлюцинации.
  3. Дезорганизованная речь (например, частые соскальзывания или инкогерентность).
  4. Грубо дезорганизованное или кататоническое поведение.
  5. Негативные симптомы (например, снижение эмоциональной экспрессии или абулия).
• Критерий В (социальная/профессиональная дисфункция): Наличие значительных нарушений в одной или нескольких основных областях функционирования (работа, межличностные отношения, самообслуживание) в течение значительной части периода после начала расстройства. У детей и подростков – неспособность достичь ожидаемого уровня межличностных, академических или профессиональных достижений.
• Критерий С (длительность): Непрерывные признаки расстройства должны сохраняться не менее 6 месяцев. Этот 6-месячный период должен включать не менее 1 месяца (или меньше, если симптомы успешно лечились) симптомов, удовлетворяющих критерию А, и может включать периоды продромальных симптомов или остаточных симптомов.
• Критерий D (исключение шизоаффективного расстройства и аффективных расстройств): Шизоаффективное расстройство и депрессивное или биполярное расстройство с психотическими особенностями были исключены, потому что: 1) не было значительных депрессивных или маниакальных эпизодов, возникающих одновременно с симптомами критерия А, или 2) если аффективные эпизоды имели место во время активной фазы заболевания, их общая продолжительность была относительно короткой по сравнению с общей продолжительностью активной и остаточной фаз шизофрении.
• Критерий Е (исключение влияния веществ/других медицинских состояний): Расстройство не обусловлено физиологическим действием вещества (например, злоупотреблением наркотиками, лекарственными препаратами) или другим медицинским состоянием.
• Критерий F (для лиц с историей расстройства аутистического спектра или коммуникативного расстройства с ограниченным началом в детстве): Диагностика шизофрении дополнительно требует наличия заметного бреда или галлюцинаций, а также других симптомов шизофрении, помимо только диагностических симптомов сопутствующего расстройства.

Сравнительный анализ классификаций:

Критерий/Характеристика	МКБ-10 (действует в РФ)	МКБ-11 (с 2022 г., международный)	DSM-5 (американский стандарт)
Основные симптомы	1-й ранг: Эхо/вкладывание мыслей, бред воздействия, комментирующие голоса, нелепый бред. 2-й ранг (минимум 2): Стойкие галлюцинации, разорванность речи, кататония, негативные симптомы.	Бред, галлюцинации, дезорганизованное мышление, аномальное психомоторное поведение (включая кататонию), негативные симптомы.	Два (или более) симптома, из которых как минимум один: бред, галлюцинации или дезорганизованная речь. Другие: грубо дезорганизованное/кататоническое поведение, негативные симптомы.
Длительность	Не менее 1 месяца.	Не менее 1 месяца (или меньший период, если симптомы успешно лечились).	Не менее 6 месяцев непрерывных признаков, включая 1 месяц активной симптоматики.
Функциональные нарушения	Требуется нарушение социального или профессионального функционирования.	Требуются значительные нарушения в личной, семейной, социальной, образовательной, профессиональной или других важных областях.	Требуются значительные нарушения в одной или нескольких основных областях функционирования (работа, межличностные отношения, самообслуживание).
Подтипы	Выделяются: параноидная, гебефреническая, кататоническая, недифференцированная, остаточная, простая шизофрения и др.	Отказ от традиционных подтипов, акцент на симптоматических доменах и степени тяжести. Концепция «шизофренического спектра».	Отказ от традиционных подтипов. Фокус на спектре симптомов.
Исключение других расстройств	Обусловленные органическим поражением мозга, интоксикацией, аффективными расстройствами.	Исключение других психических расстройств (биполярное, депрессивное с психотическими симптомами), влияние веществ/другого медицинского состояния.	Исключение шизоаффективного, депрессивного/биполярного расстройства с психотическими чертами, влияние веществ/другого медицинского состояния. Специальный критерий для расстройства аутистического спектра.

Основные Клинические Формы Шизофрении и Их Симптоматика

Хотя МКБ-11 и DSM-5 отошли от традиционного деления на подтипы, понимание классических форм шизофрении по МКБ-10 остается важным для исторического контекста и понимания разнообразия клинической картины.

• Параноидная шизофрения (F20.0 по МКБ-10): Является наиболее распространенной формой. Характеризуется преобладанием бредовых идей (чаще всего преследования, отношения, воздействия) и галлюцинаций (преимущественно слуховых, таких как «голоса»). Интеллектуальные функции и аффект на начальных этапах могут быть относительно сохранными, но с развитием заболевания часто наблюдается снижение критичности и эмоциональное уплощение. Причины параноидальной шизофрении до конца неизвестны, но чаще связаны с генетикой и перинатальными факторами, такими как инфекционные заболевания у матери во время беременности, сильные стрессы, низкий вес при рождении, акушерские патологии (кровотечение, диабет, резус-конфликт, гипоксия плода, экстренное кесарево сечение) [cite: 3.2, 3.8].
• Гебефреническая (дезорганизованная) шизофрения (F20.1 по МКБ-10): Начинается обычно в подростковом или молодом возрасте, характеризуется выраженной дезорганизацией мышления, речи и поведения, а также неадекватным или плоским аффектом. Часто наблюдаются гримасничанье, манерность, бессмысленное смешливость, чудаковатость, отсутствие целенаправленности в действиях. Бред и галлюцинации могут присутствовать, но они менее систематизированы и фрагментарны. Прогноз, как правило, неблагоприятный из-за быстрого развития дефекта личности.
• Кататоническая шизофрения (F20.2 по МКБ-10): Основной признак — выраженные психомоторные нарушения. Может проявляться как ступор (общая заторможенность, мутизм, негативизм, восковая гибкость) или как возбуждение (бессмысленное, хаотичное, импульсивное двигательное беспокойство). Во время ступора пациент может сохранять приданные позы (восковая гибкость), не реагировать на внешние стимулы, отказываться от еды и питья. В состоянии возбуждения могут наблюдаться стереотипии, эхолалия (повторение чужих слов) и эхопраксия (повторение чужих движений).
• Недифференцированная шизофрения (F20.3 по МКБ-10): Диагностируется в случаях, когда заболевание соответствует общим критериям шизофрении, но не укладывается в рамки параноидной, гебефренической или кататонической форм, или имеет признаки нескольких форм, но без явного преобладания какой-либо одной.
• Остаточная шизофрения (F20.5 по МКБ-10): Диагностируется после одного или нескольких эпизодов психоза, когда доминируют стойкие негативные симптомы (например, апатия, бедность речи, сглаженность аффекта), а продуктивная симптоматика (бред, галлюцинации) значительно уменьшилась или отсутствует.
• Простая шизофрения (F20.6 по МКБ-10): Редкая форма, характеризующаяся постепенным развитием негативных симптомов (апатия, абулия, социальная изоляция, снижение работоспособности) без предшествующих психотических эпизодов, таких как бред или галлюцинации. Диагностика сложна из-за отсутствия ярких продуктивных симптомов и медленного, незаметного прогрессирования дефекта.

Таким образом, клиническая картина шизофрении представляет собой широкий спектр проявлений, от острых психотических состояний с бредом и галлюцинациями до хронических состояний с преобладанием негативной и когнитивной симптоматики. Точная диагностика требует учета динамики развития заболевания, взаимодействия различных симптоматических доменов и использования актуальных классификационных систем.

Судебно-Психиатрическая Оценка Шизофрении

Юридическая оценка шизофрении является одним из наиболее сложных и ответственных направлений в судебной психиатрии. Она требует не только глубоких медицинских знаний о заболевании, но и четкого понимания правовых норм, регулирующих вопросы вменяемости, дееспособности и принудительных мер медицинского характера. Судебно-психиатрическая экспертиза (СПЭ) при шизофрении призвана ответить на вопрос о влиянии психического расстройства на способность лица осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий и руководить ими в момент совершения юридически значимого деяния.

Исторический Обзор Подходов к Оценке

История судебно-психиатрической оценки лиц с шизофренией в российском законодательстве и практике отражает эволюцию взглядов на природу психических расстройств и их связь с юридической ответственностью.

В дореволюционной России вопросы вменяемости регулировались преимущественно церковным и светским правом, которое, хотя и признавало невменяемость как основание для освобождения от наказания, не имело четких медицинских критериев. Часто состояние «безумия» определялось на основе внешних проявлений и общественного мнения.

С появлением научной психиатрии в XIX веке, особенно под влиянием работ таких выдающихся ученых, как И.М. Сеченов, С.С. Корсаков, В.М. Бехтерев, началось формирование медицинских критериев невменяемости. В это время шизофрения, хоть и не была ещё выделена как самостоятельное заболевание (термин «шизофрения» был введен Э. Блейлером лишь в начале XX века, до этого использовались термины «раннее слабоумие» или «dementia praecox» Э. Крепелина), её проявления уже рассматривались как основание для освобождения от уголовной ответственности.

Советское законодательство, начиная с «Руководящих начал по уголовному праву РСФСР» 1919 года, а затем и Уголовный кодекс РСФСР 1922, 1926 и 1960 годов, закрепило так называемую «формулу невменяемости», включающую медицинский (наличие психического расстройства) и юридический (неспособность осознавать или руководить) критерии. Шизофрения, как хроническое психическое заболевание, всегда рассматривалась как одно из основных медицинских оснований для признания невменяемости.

Важным этапом стало создание в 1921 году Государственного научного центра социальной и судебной психиатрии имени В.П. Сербского, который стал ведущим учреждением по разработке методологии судебно-психиатрической экспертизы. В этот период активно изучались особенности клинических проявлений шизофрении и их влияние на юридически значимые способности. Разрабатывались дифференциально-диагностические подходы для отграничения симуляции и аггравации психических расстройств.

В постсоветский период, с принятием Уголовного кодекса РФ 1996 года, Уголовно-процессуального кодекса РФ и Федерального закона «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» (1992 г.), система судебно-психиатрической оценки была усовершенствована. Была введена концепция ограниченной вменяемости (ст. 22 УК РФ), что стало важным шагом в сторону более гибкого и индивидуализированного подхода к оценке психического состояния лиц, совершивших преступления, но не полностью утративших способность контролировать свои действия. Это изменение позволило учитывать не только полное отсутствие, но и существенное ограничение способности к осознанию и регуляции поведения.

Сегодня исторический опыт судебной психиатрии позволяет учитывать ошибки прошлого и совершенствовать подходы, основываясь на современных научных данных и этических принципах, обеспечивая справедливое правосудие и защиту прав лиц с психическими расстройствами.

Правовые Основы Судебно-Психиатрической Экспертизы

Судебно-психиатрическая экспертиза (СПЭ) в Российской Федерации регулируется целым комплексом нормативно-правовых актов, которые определяют её назначение, проведение и юридические последствия. Основными из них являются Уголовный кодекс РФ (УК РФ), Уголовно-процессуальный кодекс РФ (УПК РФ) и Федеральный закон «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании».

1. Уголовный кодекс Российской Федерации (УК РФ):

• Статья 21. Невменяемость: Эта статья является краеугольным камнем уголовно-правовой оценки лиц с психическими расстройствами. Она устанавливает, что «не подлежит уголовной ответственности лицо, которое во время совершения общественно опасного деяния находилось в состоянии невменяемости, то есть не могло осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий (бездействия) либо руководить ими вследствие хронического психического расстройства, временного психического расстройства, слабоумия или иного болезненного состояния психики.»
  • Медицинский критерий: Наличие одного из перечисленных психических расстройств (например, шизофрении).
  • Юридический критерий: Неспособность осознавать или руководить своими действиями.
  • При признании лица невменяемым, к нему применяются принудительные меры медицинского характера, предусмотренные главой 15 УК РФ.
• Статья 22. Уголовная ответственность лиц с психическим расстройством, не исключающим вменяемости (ограниченная вменяемость): Эта статья ввела в российское право понятие, известное как «ограниченная вменяемость». Она гласит: «Лицо, которое во время совершения преступления в силу психического расстройства не могло в полной мере осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий (бездействия) либо руководить ими, подлежит уголовной ответственности. Психическое расстройство, не исключающее вменяемости, учитывается судом при назначении наказания и может служить основанием для назначения принудительных мер медицинского характера.»
  • Это означает, что при шизофрении, находящейся в состоянии ремиссии, или при её вялом, атипичном течении, когда сохраняется частичная способность к осознанию и регуляции, лицо может быть признано ограниченно вменяемым и нести уголовную ответственность, но с учетом своего состояния.

2. Уголовно-процессуальный кодекс Российской Федерации (УПК РФ):

• Основания для назначения СПЭ: УПК РФ (например, ст. 195, 196, 207) регламентирует порядок назначения СПЭ. Она является обязательной, если возникают сомнения во вменяемости подозреваемого (обвиняемого) или в способности потерпевшего (свидетеля) правильно воспринимать обстоятельства, имеющие значение для уголовного дела, и давать о них показания.
• Процедура проведения: УПК РФ устанавливает права экспертов, порядок их вызова, представления материалов для исследования, а также порядок ознакомления участников процесса с заключением экспертизы и его оспаривания.
• Виды СПЭ: Может быть амбулаторной, стационарной, первичной, повторной, дополнительной.

3. Федеральный закон «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» (ФЗ №3185-1 от 02.07.1992):

• Этот закон регулирует общие положения оказания психиатрической помощи, права пациентов, порядок принудительной госпитализации и проведения освидетельствования.
• В контексте СПЭ, он гарантирует права лица, в отношении которого проводится экспертиза, на защиту, конфиденциальность информации и надлежащие условия содержания во время стационарной экспертизы.
• Определяет порядок признания лица недееспособным в гражданском процессе (ст. 29).

4. Гражданский кодекс РФ (ГК РФ):

• Статья 177. Недействительность сделки, совершенной гражданином, не способным понимать значение своих действий или руководить ими: В гражданском процессе шизофрения может служить основанием для признания сделок недействительными, если на момент их совершения лицо не могло понимать значение своих действий или руководить ими.
• Статьи 29 и 30. Признание гражданина недееспособным и ограничение дееспособности: Лицо, страдающее шизофренией, может быть признано судом недееспособным, если вследствие психического расстройства оно не может понимать значения своих действий или руководить ими. Это влечет установление опеки. Возможно также ограничение дееспособности, если лицо вследствие психического расстройства может понимать значение своих действий или руководить ими лишь при помощи других лиц.

Эти правовые основы обеспечивают систему, в рамках которой специалисты судебной психиатрии могут выносить обоснованные заключения, имеющие критическое значение для судьбы человека, страдающего шизофренией, и для обеспечения справедливости в правоприменении.

Методология и Этапы Проведения Судебно-Психиатрической Экспертизы

Судебно-психиатрическая экспертиза (СПЭ) при шизофрении — это сложный, многоэтапный процесс, требующий высокой квалификации экспертов и строгого соблюдения методологических принципов. Основная цель СПЭ — определить психическое состояние лица в юридически значимый момент (например, во время совершения деяния или сделки) и его способность осознавать свои действия и руководить ими.

Этапы проведения СПЭ:

1. Постановление о назначении экспертизы:
   • СПЭ назначается судом, следователем, дознавателем или прокурором. В постановлении (определении) должны быть четко сформулированы вопросы, на которые экспертам предстоит ответить, а также указаны материалы дела, предоставляемые для исследования. Стандартные вопросы включают: «Страдает ли лицо хроническим психическим расстройством? Если да, то каким? Могло ли лицо в момент совершения инкриминируемого ему деяния осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий и руководить ими? Нуждается ли лицо в применении принудительных мер медицинского характера?»
2. Сбор анамнеза и изучение материалов дела:
   • Эксперты тщательно изучают все предоставленные материалы уголовного или гражданского дела: показания свидетелей, потерпевших, самого подэкспертного, медицинскую документацию (истории болезни, выписки, заключения врачей), характеристики с места работы или учебы, сведения о поведении до и после юридически значимого события. Особое внимание уделяется описанию поведения подэкспертного в период, относящийся к инкриминируемому деянию, а также предшествующим психическим расстройствам, госпитализациям, особенностям развития.
3. Клиническое психиатрическое обследование:
   • Это центральный этап экспертизы, включающий непосредственное обследование подэкспертного врачом-психиатром. Обследование может проводиться амбулаторно или в стационарных условиях. Стационарная экспертиза (обычно от 30 до 90 дней) позволяет наблюдать за поведением пациента в различных условиях, проводить повторные беседы, оценивать динамику состояния и реакцию на медикаменты (если они применяются по клиническим показаниям).
   • Цель обследования – выявление психических расстройств, их характера, степени выраженности, течения. При шизофрении эксперт оценивает наличие и выраженность позитивных (бред, галлюцинации), негативных (апатия, абулия, аффективное уплощение) и когнитивных (нарушения памяти, внимания, исполнительных функций) симптомов. Оценивается критичность к своему состоянию и окружающим событиям, сохранность или нарушение волевых процессов, эмоциональные реакции.
4. Патопсихологическое и нейропсихологическое исследование:
   • Проводится медицинским психологом для объективизации психических нарушений. Используются стандартизированные методики для оценки когнитивных функций (память, внимание, мышление, интеллект), эмоционально-волевой сферы, личностных особенностей.
   • При шизофрении патопсихологическое исследование позволяет выявить специфические нарушения мышления (разорванность, разноплановость, паралогичность), снижение энергетического потенциала, апатию, а также подтвердить снижение IQ и дефициты исполнительных функций. Эти данные имеют большое значение для обоснования юридического критерия невменяемости или ограниченной вменяемости.
5. Лабораторные и инструментальные методы:
   • Могут использоваться для исключения соматических заболеваний, интоксикаций или органических поражений головного мозга, которые могли бы имитировать шизофрению или усугублять ее проявления (например, общий и биохимический анализ крови, электроэнцефалография (ЭЭГ), магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга).
6. Составление заключения:
   • На основе всестороннего анализа всех собранных данных экспертная комиссия (обычно состоящая из нескольких психиатров) формирует экспертное заключение. Заключение должно быть научно обоснованным, мотивированным и содержать ответы на поставленные вопросы.
   • В случае шизофрении, эксперты должны определить, находился ли подэкспертный в состоянии обострения психоза, ремиссии, какова была степень выраженности симптоматики в юридически значимый момент, и как это влияло на его способность осознавать свои действия и руководить ими.

Ключевые факторы, влияющие на экспертное решение о вменяемости/невменяемости или дееспособности при шизофрении:

• Фаза заболевания: Острое психотическое состояние с выраженным бредом, галлюцинациями, дезорганизацией мышления и поведения практически всегда приводит к признанию невменяемым. В то время как состояние стойкой ремиссии, особенно с минимальными негативными или когнитивными нарушениями, чаще всего позволяет признать лицо вменяемым или ограниченно вменяемым.
• Тип течения шизофрении: Прогредиентное (непрерывное) течение с быстрым нарастанием дефекта личности чаще ассоциируется с признанием невменяемым. Приступообразно-прогредиентное или рекуррентное течение требует индивидуальной оценки каждого приступа.
• Степень выраженности продуктивных и негативных нарушений: Глубокий бред, императивные галлюцинации, кататонические явления, выраженная апатия и абулия, а также значительные когнитивные дефициты (снижение памяти, внимания, исполнительных функций) являются основаниями для признания юридического критерия невменяемости.
• Критичность к своему состоянию: Отсутствие критики к болезни и своим действиям, убежденность в правоте бредовых идей – важный показатель тяжести состояния.
• Социальное функционирование: Длительная социальная дезадаптация, невозможность самостоятельной жизни и ухода за собой также учитываются при оценке дееспособности.

При оценке юридически значимых действий, таких как совершение имущественных сделок, особенно важна оценка когнитивных функций и способности к принятию решений. Лицо, находящееся в ремиссии, но с выраженными когнитивными дефицитами, может быть признано неспособным понимать значение своих действий при совершении сделки, даже если оно не находится в остром психозе.

Таким образом, методология СПЭ при шизофрении требует комплексного, междисциплинарного подхода, учитывающего как текущее психическое состояние, так и анамнез заболевания, с применением широкого спектра клинических, психологических и инструментальных методов.

Критерии Оценки Вменяемости и Дееспособности

Оценка вменяемости и дееспособности – ключевые задачи судебно-психиатрической экспертизы, особенно применительно к лицам, страдающим шизофренией. Российское законодательство оперирует двумя взаимосвязанными, но различными юридическими критериями: медицинским и юридическим.

Критерии невменяемости и ограниченной вменяемости в уголовном процессе:

1. Медицинский (биологический) критерий:
Он указывает на наличие у лица определенного психического расстройства. В контексте шизофрении это может быть:

• Хроническое психическое расстройство: К этой категории относится шизофрения, которая по своей природе является длительным, часто пожизненным заболеванием. Важно, чтобы именно хроническое течение заболевания обусловливало юридический критерий невменяемости.
• Временное психическое расстройство: Острые психотические состояния, вызванные, например, обострением шизофрении.
• Слабоумие (деменция): Выраженный психический дефект, который может быть следствием длительного течения шизофрении (шизофренический дефект).
• Иное болезненное состояние психики: Другие психические нарушения, которые не подпадают под предыдущие категории, но исключают вменяемость.

2. Юридический (психологический) критерий:
Этот критерий определяет, как медицинское расстройство повлияло на психическую деятельность лица в момент совершения общественно опасного деяния. Он состоит из двух аспектов:

• Интеллектуальный признак: Неспособность лица осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий (бездействия). При шизофрении это может быть связано с бредом (когда пациент действует под влиянием ложных убеждений), галлюцинациями (когда он реагирует на несуществующие стимулы) или глубокими нарушениями мышления, которые искажают его восприятие реальности и последствий своих действий.
• Волевой признак: Неспособность лица руководить своими действиями (бездействием). Это может быть обусловлено нарушениями волевой сферы (абулия, импульсивность), кататоническими расстройствами (ступор или возбуждение), а также влиянием императивных галлюцинаций или бредовых идей, которые непреодолимо толкают человека к определенным действиям.

Признание Невменяемым (ст. 21 УК РФ):
Лицо признается невменяемым, если в момент совершения общественно опасного деяния оно не могло осознавать характер своих действий ИЛИ руководить ими вследствие психического расстройства. Для признания невменяемости достаточно наличия одного из двух юридических признаков (интеллектуального или волевого) при наличии медицинского критерия.

Признание Ограниченно Вменяемым (ст. 22 УК РФ):
Концепция ограниченной вменяемости применяется к лицам, которые во время совершения преступления в силу психического расстройства (например, шизофрении в состоянии неполной ремиссии или с выраженными негативными/когнитивными симптомами) не могли в полной мере осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий ЛИБО руководить ими.
В отличие от невменяемости, здесь речь идет не о полной утрате, а о существенном ограничении этих способностей. Лица, признанные ограниченно вменяемыми, подлежат уголовной ответственности, но их психическое расстройство учитывается судом при назначении наказания и может стать основанием для назначения принудительных мер медицинского характера.

Принципы определения недееспособности и ее последствий в гражданском процессе:

Недееспособность (ст. 29 ГК РФ):
В гражданском праве лицо, страдающее шизофренией, может быть признано недееспособным, если вследствие психического расстройства оно не может понимать значения своих действий или руководить ими.

• Критерии: Аналогичны уголовно-правовым, но применяются к способности совершать гражданско-правовые сделки, управлять имуществом, осуществлять свои права и обязанности. Если шизофрения приводит к глубокому нарушению мышления, памяти, критики, что делает невозможным осознанное участие в гражданских отношениях, то лицо признается недееспособным.
• Последствия: Над недееспособным лицом устанавливается опека. Опекун совершает все юридически значимые действия от имени подопечного. Недееспособные лица не могут заключать сделки, голосовать, вступать в брак. Сделки, совершенные недееспособным лицом, являются ничтожными.

Ограничение дееспособности (ст. 30 ГК РФ):
Лицо может быть ограничено в дееспособности, если оно вследствие психического расстройства может понимать значение своих действий или руководить ими лишь при помощи других лиц.

• Критерии: Применяется, когда психическое расстройство (например, легкая или средняя степень шизофрении в стойкой ремиссии с умеренными когнитивными или негативными нарушениями) не исключает полностью способность к осознанию и регуляции, но требует значительной помощи и контроля со стороны.
• Последствия: Над ограниченно дееспособным лицом устанавливается попечительство. Оно может совершать сделки (за исключением мелких бытовых) только с согласия попечителя.
• Сохранение личных прав: Ограниченно дееспособные лица сохраняют большинство своих личных прав, включая право голосовать, заключать брак (с определенными условиями) и быть субъектом трудовых отношений. Однако для защиты от недобросовестных лиц попечитель может иметь право контролировать некоторые аспекты их жизни.

Влияние клинических особенностей шизофрении на экспертное решение:

• Выраженность продуктивных нарушений: Активный бред, императивные галлюцинации, психические автоматизмы практически всегда исключают возможность осознания и руководства действиями.
• Выраженность негативных нарушений: Глубокая апатия, абулия, выраженное эмоциональное уплощение, а также серьезные когнитивные дефициты (память, внимание, исполнительные функции) могут значительно ограничить или полностью лишить способности к целенаправленному поведению и адекватному осмыслению ситуации. Например, снижение IQ на 20 баллов и более (у 40% больных шизофренией) [cite: 2.4] может напрямую влиять на способность понимать сложные юридические формулировки.
• Тип течения шизофрении: Непрерывно-прогредиентное течение с нарастающим шизофреническим дефектом более вероятно приведет к признанию невменяемости или недееспособности. Приступообразно-прогредиентное и рекуррентное течение требуют тщательной оценки психического состояния на момент совершения деяния, так как в межприступном периоде (ремиссии) способность к осознанию и регуляции может быть частично или полностью восстановлена.
• Уровень социального функционирования: Длительная дезадаптация, невозможность самостоятельного проживания, отсутствие навыков самообслуживания и профессиональной деятельности усиливают экспертное заключение о снижении или отсутствии юридически значимых способностей.

Экспертное решение о вменяемости/невменяемости или дееспособности при шизофрении всегда является комплексным и основывается на всестороннем анализе медицинских данных, психологического обследования и правовой оценки, учитывающей конкретные обстоятельства дела.

Правовые Последствия для Лиц с Шизофренией

Признание лица, страдающего шизофренией, невменяемым, ограниченно вменяемым или недееспособным влечет за собой целый ряд серьезных правовых последствий как в уголовном, так и в гражданском процессе. Эти меры направлены на защиту общества от потенциально опасных действий больного, а также на защиту самого больного и его прав.

Уголовно-правовые последствия:

1. Признание Невменяемым (ст. 21 УК РФ):

• Освобождение от уголовной ответственности: Лицо, признанное невменяемым, не подлежит уголовной ответственности за совершенное им общественно опасное деяние. Это не означает оправдание, а констатацию того, что человек не мог быть субъектом преступления в силу своего психического состояния.
• Принудительные меры медицинского характера (ПММХ): Вместо наказания к невменяемому лицу применяются ПММХ, предусмотренные главой 15 УК РФ. Цель ПММХ – излечение или улучшение психического состояния лица, а также предупреждение совершения им новых общественно опасных деяний. Виды ПММХ:
  • Амбулаторное принудительное наблюдение и лечение у психиатра: Применяется, когда психическое расстройство не требует постоянного стационарного наблюдения.
  • Принудительное лечение в психиатрическом стационаре общего типа: Для лиц, требующих стационарного лечения, но не представляющих исключительной опасности.
  • Принудительное лечение в психиатрическом стационаре специализированного типа: Для лиц, совершивших тяжкие преступления и требующих интенсивного наблюдения.
  • Принудительное лечение в психиатрическом стационаре специализированного типа с интенсивным наблюдением: Для лиц, представляющих особую опасность для общества и требующих максимально строгого режима.
• Длительность ПММХ: Срок ПММХ не устанавливается изначально, а определяется судом на основании заключения комиссии врачей-психиатров. Пересмотр решения о продлении, изменении или прекращении ПММХ происходит не реже одного раза в шесть месяцев.

2. Признание Ограниченно Вменяемым (ст. 22 УК РФ):

• Уголовная ответственность: Лицо, признанное ограниченно вменяемым, подлежит уголовной ответственности за совершенное им преступление.
• Смягчение наказания: Психическое расстройство, не исключающее вменяемости, учитывается судом при назначении наказания как обстоятельство, смягчающее наказание.
• Возможность назначения ПММХ: Суд может, помимо наказания, назначить ПММХ, аналогичные тем, что применяются к невменяемым лицам. В этом случае лечение проводится по месту отбывания наказания, а после освобождения – амбулаторно.
• Особые условия отбывания наказания: Могут быть предусмотрены специальные условия содержания и лечения в местах лишения свободы.

Гражданско-правовые последствия:

1. Признание Недееспособным (ст. 29 ГК РФ):

• Установление опеки: Над лицом, признанным недееспособным, устанавливается опека. Опекун является его законным представителем и совершает все юридически значимые действия от его имени и в его интересах.
• Недействительность сделок: Все сделки, совершенные недееспособным лицом, являются ничтожными (ст. 171 ГК РФ), за исключением мелких бытовых сделок, если они не противоречат интересам подопечного.
• Ограничение личных прав: Недееспособные лица не могут самостоятельно распоряжаться имуществом, заключать брак, разводиться, голосовать на выборах, выступать в суде. Их права и обязанности осуществляются опекуном.

2. Ограничение Дееспособности (ст. 30 ГК РФ):

• Установление попечительства: Над лицом, ограниченным в дееспособности, устанавливается попечительство. Попечитель дает согласие на совершение сделок, за исключением мелких бытовых.
• Ограничение в совершении сделок: Лицо может самостоятельно совершать мелкие бытовые сделки. Более крупные сделки (продажа имущества, получение кредитов) требуют письменного согласия попечителя.
• Сохранение личных прав: Ограниченно дееспособные лица сохраняют большинство своих личных прав, включая право голосовать, заключать брак (с определенными условиями) и быть субъектом трудовых отношений. Однако для защиты от недобросовестных лиц попечитель может иметь право контролировать некоторые аспекты их жизни.

Примеры из судебной практики (обезличенные):

• Уголовный процесс (пример невменяемости): Гражданин Н., страдающий параноидной шизофренией, в состоянии острого психотического приступа, вызванного обострением бреда преследования, напал на соседа, полагая, что тот является «агентом спецслужб», пытающимся его отравить. В результате нападения сосед получил тяжкие телесные повреждения. Судебно-психиатрическая экспертиза установила, что в момент совершения деяния Н. не мог осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий и руководить ими из-за выраженного бреда и галлюцинаций. Суд освободил Н. от уголовной ответственности и назначил принудительное лечение в психиатрическом стационаре специализированного типа.
• Уголовный процесс (пример ограниченной вменяемости): Гражданин С., страдающий шизофренией с длительной ремиссией, но с выраженными негативными симптомами (апатия, снижение критики) и умеренными когнитивными нарушениями, совершил кражу незначительного имущества. Экспертиза пришла к выводу, что С. в момент кражи мог осознавать противоправность своих действий, но его способность руководить ими была существенно ограничена из-за апатии и снижения волевых функций. Суд признал С. ограниченно вменяемым, назначил ему наказание ниже низшего предела и одновременно ПММХ в виде амбулаторного наблюдения и лечения.
• Гражданский процесс (пример недееспособности): Гражданка М., страдающая гебефренической шизофренией с выраженным шизофреническим дефектом, была инициатором продажи своей квартиры. Её родственники обратились в суд с заявлением о признании М. недееспособной. Экспертиза выявила у М. глубокую дезорганизацию мышления, отсутствие критики и неспособность принимать адекватные решения, касающиеся распоряжения имуществом. Суд признал М. недееспособной, назначил опекуна, и сделка по продаже квартиры была признана ничтожной.
• Гражданский процесс (пример ограничения дееспособности): Гражданин П., страдающий шизофренией с приступообразным течением и периодами длительной ремиссии, в которой сохранялись умеренные когнитивные нарушения и аффективная лабильность. Он систематически тратил всю свою пенсию на ненужные покупки и благотворительность, оставляя себя без средств к существованию. Его семья обратилась в суд. Экспертиза установила, что П. мог понимать значение своих действий, но его способность руководить ими была значительно снижена, и он нуждался в помощи при распоряжении финансами. Суд ограничил П. в дееспособности, установил попечительство, и теперь крупные финансовые операции могут осуществляться только с согласия попечителя.

Эти примеры иллюстрируют, как глубокое понимание клинических проявлений шизофрении и её влияния на психические функции является основой для принятия юридически обоснованных решений, обеспечивающих как безопасность общества, так и защиту прав лиц, страдающих этим тяжелым заболеванием.

Заключение

Шизофрения – это одно из наиболее сложных и многогранных психических расстройств, изучение которого требует поистине междисциплинарного подхода, объединяющего глубокие знания в психиатрии, нейробиологии, генетике, психологии и юриспруденции. Настоящее исследование позволило рассмотреть шизофрению как комплексный медико-правовой феномен, затрагивающий не только внутренний мир человека, но и его положение в обществе, его права и обязанности.

Мы углубились в этиологию и патогенез шизофрении, выяснив, что она является результатом сложного взаимодействия генетических факторов (полигенная природа, мутации в генах CDH2, DCHS2, CDH23, сотни снипов, повышающих риск на ~1.1 раза), перинатальных осложнений (гипоксия плода, инфекции, преэклампсия, влияющие на структурные аномалии мозга) и неблагоприятных детских переживаний (насилие, стресс, которые в 3.5 раза повышают риск развития психоза). Нейробиологические исследования раскрыли структурные изменения в головном мозге (увеличение желудочков на 20-30%, уменьшение объема гиппокампа на 5%, истончение серого вещества), а также сложную картину нейрохимического дисбаланса: гиперактивность дофамина в мезолимбическом пути и его дефицит в мезокортикальном, дисрегуляцию D₂ и D₃ ауторецепторов, гипофункцию NMDA-рецепторов глутамата, а также нарушения в серотонинергической (5-НТ_2А и 5-НТ_1а рецепторы) и ГАМК-ергической системах, включая нарушения миелинизации интернейронов. Кроме того, была подчеркнута роль нейровоспаления, активизации микроглии и окислительного стресса как общих механизмов, усугубляющих патологические изменения. Социальные факторы, такие как урбанизация и миграция, также выступают значимыми предикторами риска.

Анализ клинических проявлений показал, что шизофрения характеризуется не только яркими продуктивными симптомами (бред, галлюцинации), но и глубокими негативными (апатия, абулия, алогия) и когнитивными нарушениями (снижение памяти, внимания, исполнительных функций), которые присутствуют у подавляющего большинства пациентов (94%) и приводят к значительному снижению IQ (у 70% на 10 баллов и более). Сравнение диагностических критериев МКБ-10, МКБ-11 и DSM-5 продемонстрировало эволюцию подходов к классификации, акцентируя внимание на спектральном характере расстройства и функциональных нарушениях.

В сфере юридической оценки мы проследили историческую эволюцию подходов к определению вменяемости/невменяемости в российском праве, подчеркнув введение концепции ограниченной вменяемости (ст. 22 УК РФ). Были детально рассмотрены правовые основы судебно-психиатрической экспертизы, включая статьи УК РФ, УПК РФ и Федерального закона «О психиатрической помощи», а также ГК РФ в части дееспособности. Методология СПЭ при шизофрении включает комплексное клиническое, патопсихологическое и инструментальное обследование, где ключевыми факторами для экспертного решения являются фаза заболевания, тип течения, выраженность продуктивных, негативных и когнитивных нарушений, а также уровень социального функционирования.

Правовые последствия для лиц с шизофренией, признанных невменяемыми, включают освобождение от уголовной ответственности и применение принудительных мер медицинского характера. Для ограниченно вменяемых – уголовная ответственность с учетом психического состояния и возможность назначения ПММХ. В гражданском процессе, признание недееспособным или ограниченно дееспособным влечет за собой установление опеки или попечительства, с соответствующими ограничениями в совершении юридически значимых действий.

В заключение, проблема шизофрении и её юридической оценки остается одной из самых актуальных и динамично развивающихся областей науки и практики. Необходимость дальнейших исследований в области генетики, нейробиологии и психосоциальных факторов очевидна. Совершенствование диагностических критериев и методологии судебно-психиатрической экспертизы, а также разработка более гибких правовых механизмов являются залогом более справедливого и гуманного подхода к лицам, страдающим этим тяжелым заболеванием, и обеспечения баланса между защитой прав индивида и интересами общества.

Список использованной литературы

1. Уголовный Кодекс Российской Федерации. Москва: Проспект, КноРус, 2014. 224 с.
2. Уголовно-процессуальный Кодекс Российской Федерации. Москва: ЭКСМО, 2014. 272 с.
3. Малая медицинская энциклопедия. Москва: Медицинская энциклопедия, 1991–1996.
4. Руководство по судебной психиатрии / под ред. Г.В. Морозова. Москва: Медицина, 1977. 400 с.
5. Лунц Д.Р. Проблема невменяемости в теории и практике судебной психиатрии. Москва: Медицина, 1966.
6. Клиническая и судебная психиатрия в научном наследии профессора Т.П. Печерниковой: сборник научных работ / под ред. академика РАМН Т.Б. Дмитриевой и доктора медицинских наук А.Ю. Березанцева. Москва: ФГУ «ГНЦССП Росздрава», 2009. 216 с.
7. Подрезова Л.А., Скибина Н.А., Тальце М.Ф., Щукина Е.Я. Эволюция взглядов на судебно-психиатрическую оценку больных шизофренией. // Актуальные проблемы общей и судебной психиатрии. Сборник. Москва: Изд-во ГНЦ СиСП им. В.П. Сербского, 1993. С. 142–153.
8. Бунеев А.Н. Психогенные реакции и их судебно-психиатрическая оценка. Режим доступа: http://www.rlsnet.ru/books_book_id_6_page_115.htm
9. Кондратьев Ф.В. Ограниченная вменяемость при шизофрении. Режим доступа: http://www.rudoo.gov.kz/use_file/Gorodskie_MO/Osnovi_religiovedeniya/Uchebniki_posobiya_hud_literatura/Psihiatr_Kondratiev_o_sektah/Kondratiev/Ogranichenaya_vmenyaemost_pri_schizofrenii.doc
10. УК РФ, Статья 21. Невменяемость. КонсультантПлюс. URL: https://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_10699/622ddb72803b87961b7f9d85340d87a41981e1fe/
11. Гебефреническая шизофрения. Клиника РОСА. URL: https://rosa.clinic/gebephrenicheskaya-shizofreniya/
12. Статья 21 УК РФ с Комментариями. Невменяемость. URL: https://ukodeksrf.ru/st-21-uk-rf-nevmenyaemost
13. Тиганов А.С. (под. ред.) «Эндогенные психические заболевания». ФГБНУ НЦПЗ.
14. Статья 21 УК РФ (последняя редакция с комментариями). Невменяемость. URL: https://stykrf.ru/st-21
15. Параноидная шизофрения — симптомы, диагностика и лечение. Клиника «Корсаков». URL: https://korsakov.clinic/bolezni/shizofreniya/paranoidnaya-shizofreniya/
16. Решена загадка, которой более 70 лет: как химический элемент мозга дофамин связан с шизофренией. ХимРар. URL: https://www.chemrar.ru/news/reshena-zagadka-kotoroj-bolee-70-let-kak-himicheskij-element-mozga-dofamin-svyazan-s-shizofreniej/
17. Формы (виды) и типы течения шизофрении. Клиника Доктор САН. URL: https://www.dr-sun.ru/articles/formy-i-tipy-techeniya-shizofrenii/
18. Клинические формы. Частная психиатрия | Обучение | РОП.
19. Шизофрения. Нарушения психики. Справочник MSD Профессиональная версия. URL: https://www.msdmanuals.com/ru/pro/%D0%BD%D0%B0%D1%80%D1%83%D1%88%D0%B5%D0%BD%D0%B8%D1%8F-%D0%BF%D1%81%D0%B8%D1%85%D0%B8%D0%BA%D0%B8/%D1%88%D0%B8%D0%B7%D0%BE%D1%84%D1%80%D0%B5%D0%BD%D0%B8%D1%8F-%D0%B8-%D1%81%D0%B2%D1%8F%D0%B7%D0%B0%D0%BD%D0%BD%D1%8B%D0%B5-%D1%81-%D0%BD%D0%B5%D0%B9-%D1%80%D0%B0%D1%81%D1%81%D1%82%D0%B2%D0%BE%D0%B9%D1%81%D1%82%D0%B2%D0%B0/%D1%88%D0%B8%D0%B7%D0%BE%D1%84%D1%80%D0%B5%D0%BD%D0%B8%D1%8F
20. ФГБНУ НЦПЗ. «Классификация психических расстройств по МКБ-10».
21. Шизофрения и другие первичные психотические расстройства в МКБ-11. PsyAndNeuro.ru.
22. Шизофрения (F20). МКБ 10. URL: https://mkb-10.com/index.php?pid=4_20
23. F20 Шизофрения: описание болезни в справочнике МКБ-10 РЛС. URL: https://www.rlsnet.ru/mkb_index_id_1070.htm
24. Дофамин и шизофрения: дофаминовая теория возникновения психопатологии. Энциклопедия Ochkov.net. URL: https://ochkov.net/articles/dofamin-i-shizofreniya-dofaminovaya-teoriya-vozniknoveniya-psihopatologii/
25. Гебефреническая шизофрения: что это такое. Причины, симптомы расстройства. URL: https://gebephrenicheskaya-shizofreniya.ru/
26. Параноидальная шизофрения: симптомы и лечение. Частная психиатрическая клиника Viel. URL: https://viel.clinic/zabolevaniya/shizofreniya/paranoidalnaya-shizofreniya/
27. Дофаминергическая теория шизофрении. Клиника доктора Минутко. URL: https://clinic-minutko.ru/articles/dofaminergicheskaya-teoriya-shizofrenii/
28. Шизофрения и гены: поиск иголки в стоге сена. «Биомолекула». URL: https://biomolecula.ru/articles/shizofreniia-i-geny-poisk-igolki-v-stoge-sena
29. Виды шизофрении: основные формы протекания и симптоматика. Очков.Нет. URL: https://ochkov.net/articles/vidy-shizofrenii/
30. Гебефреническая шизофрения: симптомы и причины. URL: https://fms-clinic.ru/stati/gebephrenicheskaya-shizofreniya/
31. Дофамин, психоз и шизофрения. PsyAndNeuro.ru. URL: https://psyandneuro.ru/news/dofamin-psikhoz-i-shizofreniya/
32. Параноидная шизофрения: причины, симптомы и лечение параноидальной шизофрении в частной клинике Роса. URL: https://rosa.clinic/paranoidnaya-shizofreniya/
33. О невменяемости. Прокурор разъясняет. Прокуратура Ярославской области. URL: https://epp.genproc.gov.ru/web/proc_76/activity/legal-education/explain?item=275716
34. Параноидальная шизофрения: симптомы и признаки параноидной шизофрении у мужчин. Неопси. URL: https://neopsi.ru/paranoidalnaya-shizofreniya
35. Формы шизофрений и их последствия, где лечить шизофрению в Москве. URL: https://new.narko-klinika.ru/shizofreniya-vidy-formy-tipy-posledstviya/
36. Генетические аспекты шизофрении. Издательство «Медиа Сфера». URL: https://mediasphera.ru/issues/zhurnal-nevrologii-i-psikhiatrii-im-s-s-korsakova/2012/10/72729-652320121015
37. Гебефреническая шизофрения — симптомы и признаки, лечение, стадии и последствия болезни. Клиника «Роса». URL: https://rosa.clinic/gebephrenicheskaya-shizofreniya/simptomy-i-priznaki-lechenie-stadii-i-posledstviya-bolezni/
38. Скугаревская М.М. Шизофрения. Белорусский государственный медицинский университет.
39. Шизофрения: типы, симптомы, лечение. Клиника IsraClinic. URL: https://israclinic.com/articles/shizofreniya-tipy-simptomy-lechenie/
40. Диагностика шизофрении в DSM-5. Новости. РОП. Российское общество психиатров. URL: https://psychiatr.ru/news/241
41. Современные подходы к диагностике шизофрении и расстройств шизофренического спектра (концепция DSM-5). URL: https://mniip-repo.ru/upload/iblock/c38/kriterii_dsm_5.pdf
42. Гареева А. Э. Современный взгляд на нейробиологические гипотезы шизофрении. Журнал высшей нервной деятельности им. И.П. Павлова. 2019. Т. 69, № 4. С. 437–455. URL: https://elibrary.ru/item.asp?id=41334997
43. Диагностика шизофрении. URL: https://psychiatry.ru/cond/33/
44. Шизофрения в МКБ-11. PsyAndNeuro.ru. URL: https://psyandneuro.ru/articles/shizofreniya-v-mkb-11/
45. Шизофрения и другие психотические расстройства в МКБ-11 и DSM-5: развитие концепций и современное состояние. Издательство «Медиа Сфера». 2021. № 6. URL: https://mediasphera.ru/issues/zhurnal-nevrologii-i-psikhiatrii-im-s-s-korsakova/2021/6/117769-693320210617
46. Судебно-психиатрическая экспертиза больных шизофренией в Москве. Клиника доктора Шурова. URL: https://dr-shurov.ru/uslugi/sudebno-psihiatricheskaya-ekspertiza-bolnyx-shizofreniej
47. О критериях ограниченной вменяемости при ремиссии шизофрении. Комплексная судебно-психиатрическая экспертиза. URL: https://kompleksnaya-ekspertiza.ru/o-kriteriyah-ogranichennoy-vmenyaemosti-pri-remissii-shizofrenii/
48. Клинико-социальные характеристики пациентов с шизофренией и органическими психическими расстройствами, совершивших повторные общественно опасные деяния. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2021. № 8. URL: https://mediasphera.ru/issues/zhurnal-nevrologii-i-psikhiatrii-im-s-s-korsakova/2021/8/117769-693320210813
49. История судебной психиатрии в царской России. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/istoriya-sudebnoy-psihiatrii-v-tsarskoy-rossii
50. Проблема уголовной ответственности лиц с психическим расстройством. Вестник Владимирского юридического института. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/problema-ugolovnoy-otvetstvennosti-lits-s-psihicheskim-rasstroystvom-ne-isklyuchayuschim-vmenyaemosti-voprosy-teorii-i-praktiki-ugolovnogo-prava
51. УК РФ, Статья 22. Уголовная ответственность лиц с психическим расстройством, не исключающим вменяемости. КонсультантПлюс. URL: https://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_10699/874f346b3f710526e081c7e90c5f6e804f329977/
52. Психиатрическая экспертиза больных шизофренией в Волоколамске. Клиника Екатерины Шуровой. URL: https://dr-shurov.ru/uslugi/psihiatricheskaya-ekspertiza/shizofreniya
53. К вопросу об уголовной ответственности лиц, страдающих шизофренией. Аллея науки. URL: https://alley-science.ru/domains_data/files/8August2018/K%20voprosu%20ob%20ugolovnoy%20otvetstvennosti%20lits%2C%20stradayushchih%20shizofreniey.pdf
54. Щукина Е. Я., Русаковская О. А. К истокам судебно-психиатрической экспертизы. Вестник судебной психиатрии. 2012. № 1. С. 24–27. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/k-istokam-sudebno-psihiatricheskoy-ekspertizy
55. Три стадии шизофрении. Альянс — центр ментального здоровья. URL: https://psy-clinica.ru/lechenie/stadii-shizofrenii/
56. Наказание при шизофрении, при вменяемости во время преступления? HARANT | Поиск юристов. URL: https://harant.ru/question/nakazanie-pri-shizofrenii-pri-vmenyaemosti-vo-vremya-prestupleniya/
57. Первичная диагностика шизофрении в рамках стационарной судебно-психиатрической экспертизы. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2021. Т. 121, № 7. С. 72–76. URL: https://mediasphera.ru/issues/zhurnal-nevrologii-i-psikhiatrii-im-s-s-korsakova/2021/7/117769-693320210711
58. Прокурор разъясняет. Прокуратура Ульяновской области. URL: https://epp.genproc.gov.ru/web/proc_73/activity/legal-education/explain?item=4762391
59. Кекелидзе З. И., Макушкин Е. В., Клименко Т. В. Судебно-психиатрическая экспертная служба России: организация, показатели деятельности, направления совершенствования (2019-2023 гг.). Российский психиатрический журнал. 2024. № 1. URL: https://www.researchgate.net/publication/380721868_Sudebno-psihiatriceskaa_ekspertnaa_sluzba_Rossii_organizacia_pokazateli_deatelnosti_napravlenia_soversenstvovania_2019-2023_gg_Forensic_psychiatric_evaluation_in_Russia
60. Мониторинг судебно-психиатрических экспертиз по гражданским делам, синергически связанных с отдельными факторами демографических показателей в республике Татарстан. КиберЛенинка. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/monitoring-sudebno-psihiatricheskih-ekspertiz-po-grazhdanskim-delam-sinergicheski-svyazannyh-s-otdelnymi-faktorami-demograficheskih
61. Харитонова Н. К., Васянина В. И., Яковлева Е. А. Судебно-психиатрическая оценка различных форм шизофрении при решении вопроса о недееспособности. Российский психиатрический журнал. 2011. № 6. С. 39–43. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/sudebno-psihiatricheskaya-otsenka-razlichnyh-form-shizofrenii-pri-reshenii-voprosa-o-nedeeposobnosti
62. Гаррабе Ж. «История шизофрении». ФГБНУ НЦПЗ.
63. Пятницкий Н. Ю., Каледа В. Г. История развития отечественной психиатрии: период 1940—1980 гг. Журнал неврологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. 2023. Т. 123, № 12. С. 133–140. URL: https://mediasphera.ru/issues/zhurnal-nevrologii-i-psikhiatrii-im-s-s-korsakova/2023/12/117769-693320231219