Слюннокаменная болезнь (сиалолитиаз): этиология, патогенез, клиника, диагностика и современные подходы к лечению

Введение в проблему слюннокаменной болезни и ее актуальность

Сиалолитиаз, или слюннокаменная болезнь (СКБ), — это патологический процесс, который характеризуется образованием камней (конкрементов) в протоках или паренхиме слюнных желез. Долгое время это заболевание считалось относительно редким явлением. Однако благодаря развитию современных диагностических методов стало очевидно, что его распространенность значительно выше, чем предполагалось ранее. Сегодня на долю сиалолитиаза приходится, по некоторым данным, до 78% всех патологий слюнных желез. Этот факт кардинально меняет взгляд на проблему, превращая ее из казуистической в одну из ведущих в челюстно-лицевой хирургии и стоматологии.

Ключевая проблема заключается в том, что слюннокаменная болезнь — это не просто механическая закупорка протока. Все чаще специалисты рассматривают ее как проявление и индикатор системных нарушений в организме, в частности, сбоев в минеральном обмене. Таким образом, глубокое понимание причин, механизмов развития, клинических проявлений и современных подходов к лечению СКБ становится актуальной задачей для врачей, поскольку позволяет не только устранить локальный симптом, но и обратить внимание на общее состояние здоровья пациента.

Историческая справка и эволюция взглядов на сиалолитиаз

Научный интерес к проблеме камнеобразования в слюнных железах имеет многовековую историю. Первое известное описание конкрементов в полости рта было дано еще в 1556 году Амбруазом Паре, который считается одним из отцов современной хирургии. Этот факт свидетельствует о том, что с данной патологией врачи сталкивались на протяжении столетий, хотя понимание ее природы оставалось ограниченным.

В отечественной медицине значительный шаг в изучении сиалолитиаза был сделан в 1851 году, когда В.А. Басов впервые в российской литературе представил научную работу, посвященную вопросам этиологии и патогенеза этого заболевания. Несмотря на столь длительную историю наблюдений и исследований, многие аспекты слюннокаменной болезни, особенно точные механизмы ее возникновения и развития, до сих пор остаются предметом активных научных дискуссий и требуют дальнейшего изучения.

Анатомо-физиологические основы функционирования слюнных желез и их системная роль

Для понимания последствий слюннокаменной болезни необходимо осознавать ключевую роль, которую слюнные железы играют в организме. У человека имеется три пары крупных желез (околоушные, подчелюстные, подъязычные) и множество малых, рассеянных в слизистой оболочке полости рта. Их совокупная работа обеспечивает выработку от 0,5 до 2,0 литров слюны в сутки, которая выполняет множество жизненно важных функций.

• Пищеварительная функция: Слюна содержит фермент амилазу, который начинает процесс расщепления углеводов уже в ротовой полости.
• Защитная функция: Благодаря лизоциму, иммуноглобулинам и другим веществам, слюна обладает бактерицидными свойствами, смывает остатки пищи и бактерии, поддерживая гигиену полости рта.
• Реминерализующая функция: Слюна является источником ионов кальция и фосфора, необходимых для поддержания целостности и прочности зубной эмали.
• Прочие функции: Увлажнение слизистой оболочки, что необходимо для комфортного глотания и артикуляции речи.

Особого внимания заслуживает эндокринная функция. Слюнные железы синтезируют ряд гормоноподобных веществ, таких как паротин и инсулиноподобный фактор роста. Они тесно связаны с работой гипофиза, щитовидной, поджелудочной и половых желез. Это доказывает, что слюнные железы являются полноценным участником эндокринной системы, а их удаление может привести к системным последствиям, включая нарушения в работе желудочно-кишечного тракта.

Этиология и патогенез, или почему образуются слюнные камни

Формирование слюнных камней — это многофакторный процесс, причины которого до конца не изучены. Принято разделять предрасполагающие факторы на общие и местные.

К общим факторам относят нарушения, затрагивающие весь организм:

• Нарушения минерального, в первую очередь кальций-фосфорного, обмена.
• Общее обезвоживание организма, приводящее к сгущению слюны.
• Гиповитаминоз, в частности недостаток витамина А.
• Прием некоторых лекарственных препаратов, например, психотропных или антибактериальных средств, влияющих на состав и количество слюны.

Местные факторы связаны непосредственно с состоянием ротовой полости и самих желез:

• Врожденные аномалии и сужения протоков слюнных желез.
• Травмы желез или их протоков.
• Хронические воспалительные процессы (сиалоадениты).
• Попадание в проток инородных тел (например, микроскопических частичек пищи или щетинок зубной щетки), которые становятся центром кристаллизации.

Ядро патогенеза заключается в изменении физико-химических свойств слюны: повышается ее вязкость, сдвигается кислотно-щелочной баланс (pH), что провоцирует выпадение в осадок минеральных солей (в основном, солей кальция) и органических компонентов, таких как слущенные клетки эпителия, бактерии и муцин. Эти компоненты формируют органическую матрицу, которая со временем пропитывается минералами, образуя камень.

Классификация и стадии развития слюннокаменной болезни

Для систематизации подходов к диагностике и лечению используется несколько классификаций сиалолитиаза. По локализации наиболее часто поражаются подчелюстные слюнные железы, на долю которых приходится от 80% до 90% всех случаев. Значительно реже камни образуются в околоушных и подъязычных железах.

В клиническом течении заболевания принято выделять три основные стадии:

1. Начальная (бессимптомная) стадия: Камень уже сформировался в протоке или паренхиме железы, но из-за малого размера не перекрывает отток слюны и не вызывает никаких симптомов. Часто такие камни являются случайной диагностической находкой при рентгенологическом исследовании, проводимом по другому поводу.
2. Стадия клинически выраженных проявлений: По мере роста камень начинает препятствовать оттоку слюны, что приводит к появлению характерных симптомов. В этот период возникают «слюнные колики» и могут развиваться острые воспаления железы (сиалоадениты).
3. Поздняя стадия: Характеризуется развитием стойких хронических изменений в железе. Постоянные обострения приводят к атрофии железистой ткани, ее рубцовому перерождению и развитию тяжелых гнойных осложнений, таких как абсцессы и флегмоны.

Размер, форма и количество камней могут сильно варьироваться, что также влияет на клиническую картину и выбор тактики лечения.

Клиническая картина, раскрывающая симптомы от «слюнной колики» до сиалоаденита

Клинические проявления слюннокаменной болезни зависят от стадии процесса, размера и расположения камня. Классическим и наиболее характерным симптомом является «слюнная колика». Она представляет собой приступ резкой, распирающей боли и заметное увеличение размеров пораженной железы, возникающие во время или сразу после приема пищи, когда выработка слюны максимальна. Через некоторое время, когда стимуляция слюноотделения прекращается, боль и отек постепенно спадают.

При присоединении инфекции развивается картина острого сиалоаденита. В этом случае боль становится постоянной и ноющей, отек железы — плотным и не спадающим. Кожа над железой может покраснеть, повышается температура тела, ухудшается общее самочувствие. При надавливании на железу из устья ее протока может выделяться гной.

Помимо основных симптомов, пациенты могут жаловаться на сухость во рту (ксеростомию), неприятный привкус, а в тяжелых случаях — на затруднение глотания и речи из-за сильного отека.

Без своевременного лечения заболевание может привести к серьезным осложнениям, таким как формирование абсцесса (ограниченного гнойника), флегмоны (разлитого гнойного воспаления) или даже прободение стенки протока с выходом камня в окружающие мягкие ткани.

Современные методы, позволяющие точно диагностировать сиалолитиаз

Точная диагностика сиалолитиаза является ключом к выбору правильной тактики лечения. Она начинается с базовых методов: тщательного сбора анамнеза и жалоб пациента, осмотра и бимануальной пальпации (прощупывания) области слюнных желез, что позволяет определить их плотность, болезненность и иногда нащупать крупный камень. Также может применяться зондирование протока.

Ведущую роль в диагностике играют лучевые методы исследования:

• УЗИ (ультразвуковое исследование): Является высокоинформативным, доступным и абсолютно безопасным методом. УЗИ позволяет визуализировать не только камни, но и оценить состояние протоков и паренхимы (ткани) железы.
• Рентгенография: Эффективна для выявления рентгенконтрастных камней, содержащих большое количество солей кальция. Однако камни с низким содержанием минералов могут быть не видны на снимках.
• КТ (компьютерная томография): Считается «золотым стандартом» диагностики. КТ позволяет с высокой точностью определить наличие камней любого химического состава, их точную локализацию, количество и размеры.
• Сиалография: Рентгенологическое исследование с введением в проток контрастного вещества. Этот метод хорошо выявляет деформации и сужения (стриктуры) протоков, но противопоказан в острой стадии воспаления.

Новым и перспективным методом, совмещающим диагностику и лечение, является сиалоэндоскопия. С помощью гибкого тонкого эндоскопа врач может осмотреть протоковую систему изнутри, точно установить причину закупорки и в некоторых случаях сразу же удалить камень.

Комплексный подход к лечению, от консервативной терапии до малоинвазивной хирургии

Выбор метода лечения слюннокаменной болезни зависит от стадии заболевания, размера и расположения камня, а также от наличия осложнений. Подход всегда комплексный и может включать как консервативные, так и хирургические методики.

Консервативное лечение направлено на снятие воспаления и стимуляцию самостоятельного отхождения небольших камней. Оно включает:

• Назначение препаратов-спазмолитиков для расслабления гладкой мускулатуры протока.
• Применение противовоспалительных средств и антибиотиков при наличии признаков бактериальной инфекции.
• Слюногонную диету (употребление кислых продуктов), обильное питье и массаж железы для усиления тока слюны.

Если консервативная терапия неэффективна, прибегают к хирургическому лечению. Современная медицина отдает предпочтение органосохраняющим и малоинвазивным вмешательствам:

• Интервенционная сиалоэндоскопия: Удаление камней с помощью специальных микроинструментов, вводимых через эндоскоп. Это наиболее современный и малотравматичный метод.
• Удаление камня из протока: Классическая операция через разрез слизистой оболочки полости рта, применяемая для камней, расположенных близко к устью протока.
• Литотрипсия: Бесконтактное дробление камня с помощью ультразвуковых волн (применяется ограниченно).
• Экстирпация (удаление) железы: Радикальная операция, к которой прибегают в крайних случаях: при расположении камня глубоко в паренхиме железы, развитии необратимых изменений (атрофии, цирроза) или частых гнойных обострениях.

Заключение, обобщающее системную значимость проблемы слюннокаменной болезни

Слюннокаменная болезнь — это не локальное недомогание, а серьезная междисциплинарная проблема, стоящая на стыке стоматологии, челюстно-лицевой хирургии и терапии. Как было показано, она часто является маркером общих нарушений в организме, в частности, сбоев в минеральном обмене, и требует соответствующего комплексного подхода.

Успешная диагностика и лечение сиалолитиаза невозможны без глубоких знаний анатомии, физиологии слюнных желез и патогенеза заболевания. Современный арсенал диагностических средств, от УЗИ до КТ, позволяет точно установить диагноз, а развитие таких технологий, как сиалоэндоскопия, открывает новые горизонты для органосохраняющего лечения. Сохранение железы является приоритетом, поскольку это позволяет избежать системных последствий ее удаления и поддержать высокое качество жизни пациента. Дальнейшее изучение этиологии и патогенеза СКБ остается актуальной задачей, решение которой позволит разработать эффективные методы профилактики этого распространенного заболевания.

Список использованной литературы

1. Афанасьев В.В. Слюнные железы. Болезни и травмы: руководство для врачей. – М.: ГЭОТАР – Медиа, 2012. – С.212 – 243.
2. Афанасьев В.В. Хирургическая стоматология – М., ГЭОТАР-Медиа, 2011. – С.468 – 479.
3. Зеленский В.А., Мухорамов Ф.С. Детская хирургическая стоматология и челюстно-лицевая хирургия: учебник. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. – 216 с.
4. Клементов А.В. Слюнокаменная болезнь. – Л., 1960. – С. 3 – 90.
5. Кулаков А.А. Хирургическая стоматология и челюстно-лицевая хирургия. Национальное руководство / под ред. А.А. Кулакова, Т.Г. Робустовой, А.И. Неробеева. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. – 928 с.
6. Муковозов И.Н. Дифференциальная диагностика хирургических заболеваний челюстно-лицевой области. МЕДпресс 2001. – 224 c.
7. Робустова Т.Г. Хирургическая стоматология: Учебник М.: Медицина, 2003. —504 с.
8. Тимофеев А.А. Руководство по челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии. Киев, 2002. – С. 529 – 627.
9. Харьков Л.В., Яковенко Л.Н., Чехова И.Л. Хирургическая стоматология и челюстно-лицевая хирургия детского возраста /Под ред. Л.В.Харькова. – М.: «Книга плюс». 2005 – 470 с.
10. Щипский А.В., Афанасьев В.В. Диагностика хронических заболеваний слюнных желез с помощью дифференциально-диагностического алгоритма //Практическое руководство. – ГОУВУНМТ, 2001. – 535с.