Современные Психологические Аспекты Нервной Анорексии: Комплексный Академический Обзор

Согласно статистике, смертность от нервной анорексии достигает от 5% до 17% среди женщин, что делает это расстройство одним из самых летальных среди всех психических заболеваний. Эта поразительная цифра подчеркивает не только тяжесть, но и острую актуальность проблемы нервной анорексии (Anorexia Nervosa) в современном мире. Нервная анорексия — это не просто расстройство пищевого поведения; это сложное, мультифакторное заболевание, корни которого уходят в переплетение генетических, нейробиологических, психологических и социокультурных факторов. Для академического сообщества — студентов психологических, медицинских и педагогических вузов, а также аспирантов, интересующихся клинической психологией — глубокое понимание этого расстройства является краеугольным камнем для разработки эффективных стратегий диагностики, терапии и профилактики.

Настоящий академический обзор призван предоставить исчерпывающий анализ современных психологических аспектов нервной анорексии, выходя за рамки поверхностного изложения и погружаясь в детализацию, которая зачастую отсутствует в стандартных учебных материалах. Мы рассмотрим этиологию и патогенез с позиций передовой науки, проанализируем когнитивные, эмоциональные и поведенческие паттерны, а также уделим внимание биологическим и генетическим коррелятам, включая новейшие данные о роли кишечной микробиоты. Особое внимание будет уделено современным методам диагностики и оценки тяжести, а также наиболее эффективным психотерапевтическим и фармакологическим подходам. В завершение мы обсудим социокультурные и семейные факторы, особенности проявления расстройства в различных возрастных и гендерных группах, а также обозначим перспективные направления для будущих исследований. Цель этого исследования — не только систематизировать имеющиеся знания, но и стимулировать критическое мышление, необходимое для понимания столь сложного и многогранного заболевания, что критически важно для эффективного применения полученных знаний в клинической практике.

Определение, Эпидемиология и Динамика Распространенности Нервной Анорексии

Нервная анорексия — заболевание, которое на протяжении десятилетий привлекает внимание специалистов различных областей медицины и психологии. Его сложность и высокая летальность требуют максимально точного определения и постоянного переосмысления динамики его распространения.

Диагностические Критерии и Основные Характеристики

Согласно современной номенклатуре, нервная анорексия (Anorexia Nervosa) представляет собой расстройство приема пищи, характеризующееся преднамеренным снижением массы тела, которое вызывается или поддерживается самим пациентом. В основе заболевания лежит патологическое стремление к похудению, пронизанное иррациональным, непреодолимым страхом набора лишнего веса, даже при условии объективно низкой массы тела. При этом ключевым симптомом является глубоко искаженное восприятие своей физической формы, известное как дисморфофобия, когда пациент, несмотря на истощение, продолжает видеть себя полным и считает допустимой только крайне низкую массу тела.

Диагностические критерии, изложенные в Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) и Диагностическом и статистическом руководстве по психическим расстройствам, 5-е издание (DSM-5), являются основой для постановки диагноза. Эти критерии включают в себя:

• Значительное снижение веса: Вес тела должен быть минимум на 15% ниже ожидаемого для данного возраста, роста и телосложения, либо индекс массы тела (ИМТ) Кетле должен быть равен или ниже 17,5 кг/м². Важно отметить, что ИМТ менее 17 кг/м² уже считается показателем недостаточной массы тела, при этом значения 15-15,99 кг/м² свидетельствуют об очень низкой массе, а ИМТ менее 15 кг/м² указывает на чрезвычайно низкую массу, что требует немедленной медицинской интервенции.
• Сохранение страха набора веса: Несмотря на объективное истощение, больной сохраняет убеждение в собственной полноте и испытывает сильный, иррациональный страх перед набором веса.
• Эндокринные нарушения: В МКБ-10 в качестве одного из критериев указаны эндокринные нарушения, такие как аменорея (отсутствие менструации более 3 месяцев) у женщин и потеря полового влечения у мужчин. Хотя в DSM-5 аменорея уже не является обязательным критерием, она остается высоко распространенным симптомом, наблюдающимся у 66-84% женщин с нервной анорексией, что подчеркивает системный характер воздействия расстройства на организм.

Статистика Распространенности и Смертности

Эпидемиологические данные неумолимо свидетельствуют о серьезности нервной анорексии. Распространенность заболевания в общей популяции составляет:

• Среди женщин: около 1,2%.
• Среди мужчин: значительно ниже — примерно 0,29%, что соответствует соотношению примерно 1:5, подтверждая гендерную асимметрию в заболеваемости.
• Среди молодых женщин: в возрастной группе от 15 до 40 лет распространенность достигает 0,5%, что указывает на особую уязвимость этой демографической группы.

В России также наблюдается тревожная тенденция к росту заболеваемости. Например, данные Росстата за 2015 год указывали, что примерно 2,5% подростков страдали анорексией, а в Москве этот показатель среди молодых женщин достигал не менее 5%. Однако эксперты сходятся во мнении, что эти цифры могут быть занижены, поскольку они отражают лишь официально зафиксированные и часто уже запущенные случаи.

Одним из наиболее драматичных аспектов нервной анорексии является высокий уровень смертности, который колеблется от 5% до 17% среди женщин. Это связано не только с экстремальным истощением, но и с соматическими осложнениями, вызванными длительным голоданием и нарушением метаболизма.

Лечение нервной анорексии остается одной из наиболее сложных задач в психиатрии и клинической психологии:

• Эффективность лечения: Полная ремиссия достигается менее чем у половины пациентов.
• Длительность восстановления: Процесс восстановления требует значительного времени, в среднем 5-6 лет с момента постановки диагноза и начала терапии.
• Хронический характер и рецидивы: У 30-50% пациентов заболевание приобретает хронический характер течения. Общая частота рецидивов составляет 35%, причем примерно у четверти пациентов наблюдаются повторные эпизоды, а еще у четверти развиваются персистирующие соматические и психические осложнения.
• Прогноз: Отмечено, что прогноз заболевания лучше у детей и подростков, прошедших лечение, по сравнению со взрослыми, что подчеркивает важность ранней диагностики и своевременной интервенции.

Эти статистические данные не просто цифры; они — отражение глубокой человеческой трагедии и призыв к дальнейшим, более эффективным исследованиям и разработке комплексных подходов к лечению.

Психологический Профиль Нервной Анорексии: Когнитивные, Эмоциональные и Поведенческие Паттерны

Погружение в психологический ландшафт нервной анорексии открывает сложную картину взаимосвязанных когнитивных искажений, глубоких эмоциональных дисфункций и деструктивных поведенческих паттернов. Это не просто «диета», а полноценное расстройство личности и сознания, где каждый элемент поддерживает порочный круг болезни. Что же позволяет понять, как мысли и чувства ведут к таким опасным действиям?

Когнитивные Искажения и Патология Мышления

В основе психопатологической картины нервной анорексии лежит глубокая и устойчивая недостаточная когнитивно-личностная дифференциация, которая приводит к серьезным нарушениям самосознания и формированию искаженного образа «Я». У пациентов с нервной анорексией развивается специфическая дисфункциональная когнитивная схема, в которой самооценка, идентичность и вся деятельность человека определяются исключительно через призму его отношения к пище, весу и форме тела. Их ценность как личности становится прямо пропорциональной степени их худобы и способности контролировать свой рацион.

Этот когнитивный профиль характеризуется рядом устойчивых особенностей:

• Психическая ригидность: Пациенты демонстрируют выраженную негибкость мышления, им крайне трудно изменить свою психологическую установку, даже перед лицом объективных доказательств или угрозы для жизни. Они придерживаются своих убеждений о необходимости потери веса с фанатичной настойчивостью, игнорируя аргументы окружающих и медицинских работников.
• Слабая центральная когерентность: Этот термин описывает тенденцию к чрезмерно детальному информационному процессингу за счет восприятия общей картины. Пациенты могут часами анализировать калорийность каждого продукта, планировать мельчайшие детали своего рациона или физических нагрузок, но при этом совершенно не способны увидеть разрушительные последствия такого поведения для своего здоровья и жизни в целом. Эта фрагментация мышления предложена в качестве одного из факторов, поддерживающих хроническое течение расстройства.
• «Анорексическое» мышление: Это специфический тип мышления, при котором сознание пациента постоянно занято размышлениями о пище, весе, физических параметрах тела, калориях, диетах и способах похудения. Мысли о еде становятся доминирующими и навязчивыми, занимая центральное место в их ментальном пространстве.
• Дисморфофобия: Искажение образа своего тела принимает патологическую форму. Несмотря на крайнее истощение, пациент видит себя полным, особенно в определенных частях тела. Этот искаженный образ вызывает сильный, парализующий страх перед избыточным весом, при этом любая прибавка в весе воспринимается как катастрофа, а единственно допустимой считается крайне низкая масса тела.

Эмоциональная Дисрегуляция и Алекситимия

Нервная анорексия тесно связана с серьезными нарушениями в эмоциональной сфере, в частности, с дефицитами эмоциональной регуляции. Пациенты испытывают значительные трудности в идентификации, понимании и выражении своих эмоций. Это явление, известное как алекситимия, встречается среди больных нервной анорексией с поразительной частотой, колеблясь в диапазоне от 23% до 77%, что существенно превышает распространенность в общей популяции (около 10%).

Характерными особенностями эмоционального профиля являются:

• Трудности идентификации и выражения эмоций: Пациенты часто не осознают, какие именно эмоции они испытывают, не могут их назвать или адекватно выразить.
• Склонность к подавлению чувств: Вместо того чтобы проживать и выражать эмоции, они склонны их подавлять, что приводит к накоплению внутреннего напряжения.
• Ригидные и неадаптивные способы совладания: Для снятия эмоционального напряжения пациенты прибегают к неэффективным и деструктивным методам, таким как чрезмерный контроль над едой и телом. Это становится своеобразной формой самолечения или попытки справиться с внутренним дискомфортом.
• Сниженная способность к рефлексии: Трудности в самоанализе и понимании мотивов своего поведения усиливают изоляцию и препятствуют осознанию проблемы.
• Преобладание конкретно-ситуационного стиля мышления: Вместо абстрактного и обобщенного мышления, пациенты склонны фокусироваться на конкретных деталях и непосредственных ситуациях, что затрудняет долгосрочное планирование и оценку последствий своих действий.

Личностные Особенности и Коморбидные Психические Расстройства

Наблюдается выраженная связь нервной анорексии с определенными личностными чертами и коморбидными психическими расстройствами. Среди них:

• Повышенная тревожность, перфекционизм и самокритичность: Эти черты являются частыми спутниками нервной анорексии. Перфекционизм, выражающийся в стремлении к безупречности во всем, легко переносится на сферу контроля веса и питания, создавая нереалистичные стандарты. Самокритичность подрывает самооценку и способствует патологическому контролю над телом как средству достижения мнимого совершенства и эмоциональной саморегуляции.
• Обсессивно-компульсивный тип личности: Этот тип личности, характеризующийся чрезмерной озабоченностью порядком, правилами, деталями и контролем, часто встречается у пациентов с ограничительным подтипом нервной анорексии. В 22% случаев наблюдается эта связь, когда жесткий контроль над едой и телом становится проявлением обсессивно-компульсивных тенденций.
• Пограничное расстройство личности: У пациентов с очистительным подтипом нервной анорексии, для которого характерны циклы переедания и очищения (вызывание рвоты, использование слабительных), чаще наблюдаются трудности импульсного контроля, что ассоциируется с пограничным расстройством личности (у 25% больных).
• Депрессия и тревожные расстройства: Коморбидность с депрессией и различными формами тревожных расстройств (генерализованное тревожное расстройство, социальная фобия, паническое расстройство) крайне высока, что значительно усложняет клиническую картину и требует комплексного терапевтического подхода.

Патологические Поведенческие Паттерны

Поведенческие проявления нервной анорексии представляют собой сложный комплекс действий, направленных на достижение и поддержание экстремально низкого веса. Эти паттерны часто носят ритуализированный характер и становятся доминирующими в жизни пациента:

• Резкое изменение пищевых привычек: Происходит значительное ограничение калорийности рациона, порой до абсурдных 400 калорий в сутки, что является крайне опасным для жизни. Пациенты исключают целые группы продуктов, избегают жиров, углеводов, сахара, а также «опасной», по их мнению, пищи.
• Интенсивные физические упражнения: Чрезмерные физические нагрузки, часто изнуряющие и не соответствующие физическим возможностям истощенного организма, используются как способ «сжечь» калории и ускорить потерю веса.
• Использование слабительных и диуретиков: Эти средства применяются с целью «очищения» организма и искусственного снижения веса, что приводит к серьезным электролитным нарушениям и обезвоживанию.
• Вызывание искусственной рвоты: При невозможности выдержать длительное голодание или после эпизодов переедания, пациенты могут прибегать к вызыванию рвоты, что является еще одним способом «очищения» и предотвращения набора веса. Также могут использоваться клизмы и другие методы.
• Ритуалы, связанные с едой: Парадоксально, но пациенты с нервной анорексией нередко проявляют чрезмерный интерес к темам, связанным с едой. Они могут с удовольствием готовить пищу для других, коллекционировать рецепты, изучать различные диеты, тщательно подсчитывать калории, но при этом сами отказываются от приема пищи или едят крайне скудно. Это может быть проявлением навязчивых мыслей или способом контроля над окружающей средой через пищу, которую они сами себе запрещают.

Весь этот комплекс психологических и поведенческих паттернов формирует глубоко деструктивный цикл, который без адекватной и своевременной помощи приводит к серьезным физическим и психическим осложнениям. Понимание этих паттернов, а также знание современных методов психотерапии, становится ключом к прерыванию этого цикла.

Биологические и Генетические Корреляты Нервной Анорексии: Современные Исследования

В последние десятилетия наука значительно продвинулась в понимании биологических и генетических основ нервной анорексии, подтверждая ее статус как сложного биопсихосоциального расстройства. Открытия в области генетики, нейробиологии и микробиоты перевернули прежние представления, указывая на то, что нервная анорексия — это не только психологическая проблема, но и заболевание, глубоко укорененное в биологии организма.

Генетическая Предрасположенность и Эпигенетические Механизмы

Наследственность играет весьма существенную роль в этиологии нервной анорексии, с оценкой наследуемости, достигающей 50-60%. Это означает, что значительная часть вариабельности в риске развития расстройства может быть объяснена генетическими факторами. Долгое время точные механизмы этой генетической предрасположенности оставались загадкой, но современные методы исследований, такие как полногеномный поиск ассоциаций (GWAS), начинают проливать свет на этот вопрос.

GWAS-исследования, в ходе которых анализируются миллионы генетических маркеров по всему геному, позволили выявить 8 новых локусов, которые статистически значимо ассоциированы с риском развития нервной анорексии. Что особенно интересно, эти генетические вариации также связаны с другими психиатрическими состояниями (например, обсессивно-компульсивным расстройством, тревожными расстройствами) и, что крайне важно, с метаболическими характеристиками, такими как индекс массы тела, инсулиновый метаболизм и другие соматические показатели.

Это открытие привело к переосмыслению нервной анорексии как метаболо-психиатрического расстройства. Данная концепция предполагает, что метаболические факторы могут быть не просто следствием экстремального истощения, но и выступать в качестве причинных механизмов, предрасполагающих к развитию заболевания. Например, генетическая предрасположенность может влиять на метаболизм, делая человека более чувствительным к воздействию стресса или диет, что в сочетании с неблагоприятными условиями (неправильная диета, эмоциональный стресс) запускает патологический процесс.

Биологические факторы риска также включают:

• Избыточная масса тела в детстве или подростковом возрасте: Может стать триггером для развития расстройства из-за давления общества или желания похудеть.
• Раннее наступление первой менструации: Может быть связано с определенными гормональными особенностями, которые увеличивают уязвимость.

Нейромедиаторные и Эндокринные Дисфункции

Функционирование центральной нервной системы, в частности, система нейромедиаторов, играет критическую роль в регуляции пищевого поведения, настроения и тревожности. При нервной анорексии наблюдается выраженная дисфункция нейромедиаторов, таких как:

• Серотонин: Известный как «гормон счастья», серотонин участвует в регуляции настроения, сна и аппетита. Дисфункция серотониновой системы может способствовать развитию тревоги, депрессии и обсессивно-компульсивных симптомов, характерных для нервной анорексии.
• Дофамин: Отвечает за систему вознаграждения, мотивацию и чувство удовольствия. Нарушения в дофаминовой системе могут влиять на восприятие пищи и удовольствия от еды.
• Норадреналин: Участвует в реакциях на стресс и регуляции аппетита.

Исследования подтверждают дисфункцию этих медиаторов у пациентов с расстройствами пищевого поведения. Более того, изменения в составе кишечной микробиоты (о чем будет сказано ниже) могут способствовать усилению путей биосинтеза серотонина и деградации дофамина, глутамата и триптофана, тем самым оказывая влияние на нейрохимический баланс мозга и поведенческие реакции.

Эндокринные нарушения при нервной анорексии носят системный характер и затрагивают множество гормональных систем:

• Половые гормоны: Отмечается низкий уровень половых гормонов (эстрогенов у женщин, тестостерона у мужчин). В частности, 66-84% женщин с нервной анорексией страдают аменореей (отсутствие менструации более 3 месяцев), а 6-11% имеют олигоменорею (менее 9 циклов в год). У мужчин наблюдается снижение полового влечения и либидо.
• Гормоны щитовидной железы: Характерно умеренное снижение уровней тироксина (T₄) и трийодтиронина (T₃), что приводит к развитию гипотиреоза и замедлению метаболических процессов.
• Кортизол: Наблюдается повышенная секреция кортизола — «гормона стресса» — из-за постоянного физического и эмоционального стресса. Хронически высокий уровень кортизола может подавлять образование соматомединов в печени, что, в свою очередь, может влиять на рост и костный метаболизм.

Роль Кишечной Микробиоты в Патогенезе

Одно из наиболее интригующих и активно развивающихся направлений исследований последних лет — это роль кишечной микробиоты в патогенезе нервной анорексии. Кишечник и мозг связаны сложной двусторонней коммуникационной системой, известной как «ось кишечник-мозг», и нарушения в одном звене этой системы могут влиять на другое.

У пациентов с нервной анорексией выявлены выраженные и устойчивые изменения в составе кишечной микробиоты:

• Снижение разнообразия: Разнообразие микробных сообществ в кишечнике может быть значительно ниже, чем у здоровых людей, что указывает на дисбиоз.
• Таксономические изменения:
  • Снижение численности Bacteroidota и Actinobacteriota (включая бифидобактерии), которые играют важную роль в переваривании сложных углеводов и синтезе полезных веществ.
  • Увеличение численности Christensenellales CAG-138 и некоторых видов рода Lactobacillus.
• Влияние на метаболические пути: Эти изменения затрагивают синтез соединений, которые напрямую влияют на поведение и обмен веществ:
  • Глутамат: Важный нейромедиатор, дисбаланс которого может влиять на возбудимость нервной системы.
  • Витамин K₂: Играет роль в метаболизме костной ткани и может быть связан с остеопорозом, часто встречающимся при нервной анорексии.
• Связь с симптоматикой: Конкретные роды бактерий, такие как Clostridium, Parasutterella, Bifidobacterium и Brachyspira, ассоциированы с тяжестью пищевых расстройств, уровнем неудовлетворенности телом, перфекционизмом и стремлением к худобе. Это указывает на потенциальную причинно-следственную связь, где измененная микробиота может не только отражать состояние организма, но и активно участвовать в формировании и поддержании психопатологических симптомов.

Кроме того, среди биохимических изменений, связанных с дисфункцией обмена веществ, отмечается:

• Дефицит микроэлементов и витаминов: B₁₂-дефицитная анемия, дефицит цинка, марганца, витамина D, что усугубляет соматические осложнения и влияет на общее состояние организма.
• Парадоксально высокие уровни холестерина: Этот феномен связывают с низким уровнем гормонов щитовидной железы, что подчеркивает сложное взаимодействие гормональных и метаболических систем.

Эти данные открывают новые горизонты для разработки диагностических биомаркеров и терапевтических подходов, нацеленных на коррекцию микробиотического дисбаланса. Так, исследования кишечной микробиоты могут стать ключом к новым направлениям исследований в области лечения нервной анорексии.

Диагностика и Оценка Тяжести Нервной Анорексии: Комплексный Подход

Точная и своевременная диагностика нервной анорексии является критически важной для успешного лечения и предотвращения тяжелых осложнений. Поскольку расстройство затрагивает как психическое, так и физическое здоровье, необходим комплексный подход, включающий клинические критерии, скрининговые инструменты и тщательное медицинское обследование.

Клинические Критерии и Дифференциальная Диагностика

Основу для диагностики нервной анорексии составляют критерии, изложенные в двух ведущих международных классификациях: Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) и Диагностическом и статистическом руководстве по психическим расстройствам, 5-е издание (DSM-5). Эти руководства предоставляют структурированный набор признаков, по которым клиницист может поставить диагноз.

Ключевые диагностические критерии включают:

1. Снижение массы тела:
   • МКБ-10: Вес тела должен составлять минимум 15% ниже ожидаемого для данного возраста, роста и телосложения, или индекс массы тела (ИМТ) Кетле должен быть равен или ниже 17,5 кг/м².
   • DSM-5: Требует снижения массы тела до уровня, который считается значительно ниже минимальной нормы для возраста, пола, траектории развития и физического здоровья.
   • Шкала ИМТ: ИМТ < 17 кг/м² является показателем недостаточной массы тела. При этом:
     • 15-15,99 кг/м² — очень низкая масса.
     • < 15 кг/м² — чрезвычайно низкая масса, требующая немедленной госпитализации.
2. Интенсивный страх набрать вес или стать толстым: Этот страх сохраняется даже при значительном дефиците веса и является одним из центральных психопатологических симптомов.
3. Искаженное восприятие формы или веса тела: Пациент неадекватно оценивает свой вес или форму тела, чрезмерно влияет на самооценку веса или формы тела, или отрицает серьезность текущего низкого веса.
4. Эндокринные нарушения:
   • МКБ-10: Требует наличия эндокринных нарушений, таких как аменорея (отсутствие менструаций у женщин в течение как минимум трех последовательных циклов) и потеря полового влечения у мужчин.
   • DSM-5: Исключает аменорею как обязательный критерий, поскольку она не всегда присутствует (например, у мужчин, у женщин, принимающих гормональные контрацептивы, или у лиц до наступления половой зрелости). Однако важно помнить, что аменорея наблюдается у 66-84% женщин с нервной анорексией и является важным индикатором тяжести состояния.

Дифференциальная диагностика крайне важна для исключения других состояний, которые могут проявляться снижением веса или похожими симптомами, таких как другие расстройства пищевого поведения (нервная булимия, ограничительное расстройство приёма пищи), соматические заболевания (онкология, хронические инфекции, мальабсорбция, гипертиреоз), психические расстройства (депрессия, обсессивно-компульсивное расстройство, шизофрения), а также последствия приема некоторых лекарств.

Инструменты Скрининга и Психологического Тестирования

Для раннего выявления и оценки степени риска развития нервной анорексии, а также для мониторинга состояния пациента, используются специализированные инструменты скрининга и психологического тестирования:

• Тест отношения к приему пищи (ЕАТ-26, Eating Attitudes Test-26): Это самоотчетный опросник, состоящий из 26 пунктов, который оценивает различные аспекты анорексического поведения и мыслей, такие как одержимость едой, булимические тенденции, ограничения в питании и страх полноты. ЕАТ-26 часто используется как скрининговый инструмент для выявления риска расстройств пищевого поведения в неклинических популяциях.
• Опросник SCOFF (Sick, Control, One, Fat, Food): Более короткий и простой скрининговый инструмент, состоящий из пяти вопросов, которые помогают быстро определить вероятность наличия расстройства пищевого поведения. Вопросы касаются:
  • Вызываете ли вы рвоту, когда чувствуете себя некомфортно сытым? (Sick)
  • Беспокоитесь ли вы, что потеряли контроль над количеством съеденного? (Control)
  • Потеряли ли вы за последнее время более 6 кг за 3 месяца? (One stone)
  • Считаете ли вы себя толстым, хотя другие говорят, что вы слишком худой? (Fat)
  • Были ли мысли о еде доминирующими в вашей жизни? (Food)
• Клиническое интервью: Является основным методом сбора информации о симптомах, истории заболевания, семейном анамнезе, социальных и эмоциональных факторах.
• Психологическое тестирование:
  • Торонтская Алекситимическая Шкала (TAS-20): Используется для оценки дефицитов эмоциональной регуляции, в частности, способности идентифицировать и выражать эмоции. Высокие баллы по TAS-20 указывают на наличие алекситимии, которая, как мы помним, распространена среди 23-77% пациентов с нервной анорексией.
  • Другие опросники могут быть использованы для оценки уровня депрессии, тревожности, обсессивно-компульсивных симптомов и личностных особенностей.

Медицинское Обследование и Выявление Осложнений

Нервная анорексия оказывает разрушительное воздействие на все системы организма, поэтому тщательное медицинское обследование является неотъемлемой частью диагностики и оценки тяжести состояния. Оно направлено на выявление и мониторинг соматических осложнений, которые могут быть жизнеугрожающими:

• Гематологические изменения:
  • B₁₂-дефицитная анемия: Из-за недостаточного питания и мальабсорбции, приводящая к усталости, слабости и неврологическим нарушениям.
• Сердечно-сосудистые нарушения:
  • Брадикардия: Замедление сердечного ритма.
  • Нарушения сердечного ритма: Включая удлинение интервала QT на электрокардиограмме (ЭКГ), что значительно повышает риск развития внезапной желудочковой фибрилляции и, как следствие, внезапной смерти.
  • Гипотония (пониженное артериальное давление).
• Костная система:
  • Остеопения и остеопороз: Потеря кальция и ослабление процессов формирования и резорбции костной ткани, что приводит к повышенной хрупкости костей и риску переломов. Особенно опасно для подростков, так как препятствует достижению пиковой костной массы.
• Эндокринные и метаболические нарушения:
  • Гипотиреоз: Снижение функции щитовидной железы.
  • Электролитные нарушения: Дисбаланс калия, натрия, хлора, магния, фосфатов, особенно при использовании диуретиков или вызывании рвоты, что может привести к сердечным аритмиям и судорогам.
  • Гипогликемия: Низкий уровень сахара в крови.
• Гастроинтестинальные проблемы: Запоры, замедление опорожнения желудка, боли в животе.
• Дерматологические изменения: Сухость кожи, ломкость волос и ногтей, лануго (рост тонких пушковых волос на теле).

Комплексный подход к диагностике, объединяющий психологическую оценку с детальным медицинским обследованием, позволяет не только поставить точный диагноз, но и разработать индивидуализированный план лечения, направленный как на психологическое восстановление, так и на коррекцию соматических осложнений.

Современные Психотерапевтические и Фармакологические Подходы в Лечении

Лечение нервной анорексии — это марафон, а не спринт. Оно требует мультидисциплинарного подхода, где психотерапия выступает на передний план, дополненная, при необходимости, фармакотерапией и поддерживающей средой. Важно понимать, что ни один метод не является панацеей, и ключ к успеху лежит в индивидуализации и интеграции различных подходов, основанных на доказательной медицине.

Когнитивно-Поведенческая Терапия (КПТ) и ее Модификации

Когнитивно-поведенческая терапия (КПТ) признана ведущим методом лечения нервной анорексии и рекомендована международными руководствами по лечению расстройств пищевого поведения как терапия с доказанной эффективностью. Ее основополагающий принцип заключается в том, что наши мысли, эмоции и поведение взаимосвязаны, и изменение дисфункциональных мыслей и убеждений может привести к изменению эмоций и поведения.

В контексте нервной анорексии КПТ направлена на:

• Осознание дисфункциональных убеждений: Пациенты учатся выявлять и анализировать свои иррациональные мысли и убеждения, касающиеся образа своего тела, веса, пищи и самооценки. Например, убеждения вроде «я буду ценным, только если буду худой» или «если я съем хоть кусочек хлеба, я сразу стану толстой».
• Формирование реалистичных интерпретаций: Вместо искаженных мыслей пациентам помогают развивать более реалистичные и адаптивные интерпретации своей внешности и пищевого поведения.
• Замена деструктивного поведения на функциональное: Разрабатываются стратегии для отказа от патологических поведенческих паттернов (ограничения в еде, чрезмерные физические нагрузки, вызывание рвоты) и формирования здоровых пищевых привычек.

Особое место среди модификаций КПТ занимает Усиленная когнитивно-поведенческая терапия (CBT-E, Enhanced Cognitive Behavioral Therapy), разработанная Кристофером Ферберном. Это трансдиагностический подход, что означает его применимость для лечения всех видов расстройств пищевого поведения, а не только нервной анорексии. CBT-E фокусируется на общих психопатологических механизмах, лежащих в основе расстройства, таких как чрезмерная озабоченность формой и весом тела, диетические ограничения, переедание и компенсаторное поведение. Терапия включает модули, направленные на:

• Восстановление нормального режима питания: Постепенное увеличение калорийности и разнообразия рациона.
• Коррекцию дисфункциональных убеждений: Работа с глубинными убеждениями о весе, форме тела и самооценке.
• Управление эмоциями: Развитие навыков эмоциональной регуляции.
• Предотвращение рецидивов: Формирование устойчивых стратегий для поддержания выздоровления.

Семейная Терапия

Когда речь заходит о нервной анорексии, особенно у молодых пациентов, семейная терапия становится одним из самых мощных и эффективных инструментов. Заболевание часто влияет на всю семейную систему, и вовлечение семьи в процесс лечения может значительно улучшить результаты.

Наиболее известным и высокоэффективным подходом является Метод Модсли (Maudsley Method), также известный как семейная терапия, основанная на семье (Family-Based Treatment, FBT). Этот метод показал выдающиеся результаты в лечении нервной анорексии у подростков, где до 70-80% пациентов достигают стойкой ремиссии. Это значительно лучший прогноз по сравнению со взрослыми пациентами, что подчеркивает важность ранней интервенции и вовлечения родителей.

Модель Модсли предполагает три основных этапа:

1. Восстановление веса: На этом этапе родители берут на себя полный контроль над питанием ребенка, обеспечивая адекватное потребление пищи для восстановления нормального веса. Терапевт поддерживает родителей, помогая им преодолевать сопротивление ребенка и сохранять единство в подходе.
2. Передача контроля над едой обратно подростку: По мере восстановления веса и улучшения состояния, контроль над питанием постепенно передается обратно подростку, но под наблюдением и с поддержкой родителей.
3. Поощрение нормального развития: На этом заключительном этапе фокус смещается на решение проблем, связанных с развитием подростка, его автономией, отношениями со сверстниками и преодолением других психологических трудностей, которые были «заморожены» во время болезни.

Для взрослых пациентов с нервной анорексией была разработана модифицированная модель — MANTRA (Maudsley Model of Anorexia Treatment in Adults). Она учитывает более сложную биологию и психологию расстройства у взрослых, фокусируясь на когнитивных, ��моциональных и межличностных аспектах.

Помимо специфических методов, поддерживающая семейная или парная психотерапия играет важную роль в создании сострадательной семейной атмосферы, которая критически важна для выздоровления. Поддержка близких помогает пациенту чувствовать себя менее изолированным и более мотивированным к изменениям.

Фармакотерапия в Комплексном Лечении

Фармакотерапия при нервной анорексии играет вспомогательную роль и обычно назначается в случаях, когда заболевание сопровождается другими психическими нарушениями. Важно отметить, что не существует «волшебной таблетки» для лечения самой анорексии, и лекарства не являются основным методом набора веса или коррекции искаженного образа тела.

Наиболее часто используются:

• Антидепрессанты: В частности, селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС), такие как флуоксетин, назначаются для снижения сопутствующей тревожности, депрессии и обсессивно-компульсивных симптомов. Однако в ряде исследований их прямая эффективность в отношении набора веса или основных симптомов анорексии (страх полноты, искажение образа тела) не была убедительно доказана, особенно на этапе выраженного дефицита веса. Их эффективность проявляется скорее после стабилизации веса и в сочетании с психотерапией.
• Антипсихотики: В некоторых случаях, особенно при выраженных обсессивных мыслях, дисморфофобии или сопутствующих психотических симптомах, могут быть назначены атипичные антипсихотики (например, оланзапин). Они могут помочь снизить уровень тревоги и навязчивых мыслей, а также способствовать набору веса за счет побочного эффекта увеличения аппетита.
• Стабилизаторы настроения: Реже используются для стабилизации настроения при коморбидных биполярных расстройствах или выраженных аффективных колебаниях.

Крайне важно, чтобы фармакотерапия проводилась под строгим медицинским контролем, с учетом возможного взаимодействия с другими препаратами и индивидуальной чувствительности пациента, особенно в условиях истощения и электролитных нарушений. Комбинация психотерапии и, при необходимости, фармакологической поддержки создает наиболее благоприятные условия для выздоровления и предотвращения рецидивов.

Социокультурные и Семейные Факторы в Этиологии и Поддержании Расстройства

Нервная анорексия, будучи сложным заболеванием, не возникает в вакууме. Её этиопатогенез является результатом тесного взаимодействия между наследственными предрасположенностями и многообразными психосоциальными факторами. Среди последних особое место занимают социокультурный контекст и динамика внутрисемейных отношений, которые могут как инициировать, так и поддерживать порочный круг расстройства.

Влияние Социокультурного Контекста и Медиа

В современном мире, пронизанном информационными потоками, социокультурный контекст и влияние медиа выступают в качестве мощных факторов риска для развития нервной анорексии. Общество, особенно западное, культивирует и идеализирует худобу как синоним успеха, красоты, здоровья и самоконтроля. Этот идеал, активно транслируемый через различные каналы:

• Мода и реклама: Подиумы, рекламные кампании и глянцевые журналы часто демонстрируют образы крайне худых моделей, создавая недостижимые стандарты красоты.
• Кинематограф и телевидение: Образы героинь фильмов и сериалов, которые ассоциируются с успехом и привлекательностью, также часто имеют крайне стройные фигуры.
• Социальные сети: С появлением социальных сетей влияние усилилось многократно. Блогеры, инфлюенсеры и «идеальные» картинки транслируют культ худобы, провоцируя сравнение и стремление к недостижимым идеалам, особенно среди уязвимой молодежи.

Исторический пример «синдрома Твигги» в 1960-е годы ярко демонстрирует это явление. Модель Твигги, с ее андрогинным, крайне худым телосложением, стала иконой стиля и спровоцировала массовое стремление к чрезмерной худобе, подражание ее образу. Это был один из первых масштабных феноменов, показавших, как медиаобразы могут формировать массовые поведенческие паттерны, включая опасные диетические практики.

Постоянное давление общества, призывающее к похудению и поддержанию «идеальной» фигуры, создает плодородную почву для развития дисморфофобии и патологического пищевого поведения, особенно у лиц с уже существующей предрасположенностью. Идеал худобы становится не просто эстетическим предпочтением, а моральной категорией, где быть худым означает быть успешным, дисциплинированным и достойным.

Дисфункциональные Семейные Паттерны

Семья, являясь первичным социальным институтом, играет центральную роль в формировании личности ребенка и может выступать как защитным, так и провоцирующим фактором в развитии нервной анорексии. Дисфункциональные паттерны поведения в семье часто способствуют заболеванию:

• Гиперопека: Чрезмерный контроль со стороны родителей, отсутствие пространства для автономии и индивидуации ребенка. В таких семьях подросток может использовать отказ от еды как единственный доступный способ восстановить контроль над собственной жизнью и телом.
• Дефицит внимания или, наоборот, авторитарный режим: Недостаток эмоциональной поддержки или, напротив, жесткие, негибкие правила могут создавать напряженную атмосферу.
• Отношение родителей к телесности и собственному телу: Родители, демонстрирующие чрезмерную озабоченность своим весом, постоянно сидящие на диетах или критикующие свою внешность, могут «наследовать» ребенку эти паттерны. Ребенок усваивает, что ценность человека определяется его внешностью и весом, что может стать спусковым крючком для развития расстройства.
• Семейный анамнез: Риск заболевания значительно увеличивается, если в семье уже были подтвержденные случаи анорексии или других расстройств пищевого поведения, или когда родственники пренебрегают едой, демонстрируя ограничительные пищевые привычки.
• Травмирующие психику факторы: Резкие изменения образа жизни (например, развод родителей, смерть близкого родственника), жестокое обращение в семье (физическое, эмоциональное или сексуальное насилие), травля (буллинг) в школе из-за внешности или социальные фобии могут стать мощными стрессорами, которые провоцируют дебют заболевания, особенно в уязвимом подростковом возрасте. В условиях невыносимого стресса, отказ от еды может стать единственным, хоть и деструктивным, способом справиться с эмоциональной болью и восстановить мнимый контроль.

Таким образом, нервная анорексия — это не просто индивидуальная проблема, а заболевание, глубоко интегрированное в социальный и семейный контекст, требующее системного подхода к пониманию и лечению. Это подчёркивает необходимость учета этих факторов при диагностике и оценке тяжести заболевания.

Возрастные и Гендерные Особенности, и Новые Направления Исследований Нервной Анорексии

Нервная анорексия проявляет себя по-разному в зависимости от возраста и пола, что требует дифференцированного подхода к диагностике и лечению. Параллельно с углублением понимания клинических особенностей, научное сообщество активно ищет новые подходы к изучению и терапии этого сложного расстройства. Почему же так важно учитывать индивидуальные различия, чтобы достичь успеха в лечении?

Особенности Течения у Подростков и Мужчин

Нервная анорексия чаще всего заявляет о себе в подростковом или молодом возрасте, с пиком заболеваемости среди девушек 14-18 лет. Этот период, совпадающий с пубертатным кризисом развития, является наиболее опасным для дебюта болезни. Подростковый возраст — это время интенсивных физиологических, гормональных и психологических изменений, когда формируется идентичность, обостряется самосознание и возрастает социальное давление. На фоне этих изменений уязвимость к нервной анорексии значительно возрастает.

У подростков риски усугубляются из-за того, что их организм находится в стадии активного роста и развития. Недостаток питательных веществ, вызванный голоданием, приводит к ряду тяжелых последствий:

• Остановка или регресс пубертатного развития: Может наблюдаться задержка полового созревания у девочек и мальчиков, а также регрессия уже начавшихся вторичных половых признаков.
• B₁₂-дефицитная анемия: Из-за нарушения всасывания и недостаточного поступления витамина B₁₂.
• Брадикардия: Замедление сердечного ритма.
• Остеопения и остеопороз: Ослабление процессов формирования и резорбции костной ткани, что приводит к значительной потере кальция и снижению минеральной плотности костей. Это особенно опасно, так как подростковый возраст — критический период для достижения пиковой костной массы, и нервная анорексия препятствует этому, увеличивая риск переломов и проблем с костями в будущем.

У мальчиков подросткового возраста нервная анорексия также может провоцировать задержку полового развития, а также другие системные нарушения. Интересно отметить, что у лиц обоего пола при нервной анорексии часто наблюдается повышенный уровень кортизола из-за постоянного стресса, а также ослабление его реакции на тест подавления дексаметазоном, что указывает на нарушение регуляции гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси.

Среди мужчин нервная анорексия встречается значительно реже, чем у женщин, примерно в 5 раз, что подтверждается соотношением распространенности 0,29% у мужчин к 1,2% у женщин. Однако важно помнить, что нервную анорексию не следует исключать из диагностики, основываясь исключительно на гендерной принадлежности или возрасте, так как случаи заболевания могут встречаться как до полового созревания, так и после сорока лет. У мужчин расстройство может быть менее очевидным, часто проявляясь через чрезмерную озабоченность мышечной массой («бигорексия») или спортивными достижениями.

Перспективные Направления Исследований

Научное сообщество не останавливается на достигнутом, активно исследуя новые грани нервной анорексии. Эти исследования обещают не только углубить наше понимание, но и открыть пути к более эффективным методам лечения.

• Изучение роли кишечной микробиоты: Это одно из наиболее активно развивающихся направлений. Как уже упоминалось, выявлены значительные изменения в составе кишечной микробиоты у пациентов с нервной анорексией, такие как снижение численности Bacteroidota и Actinobacteriota, и увеличение Christensenellales CAG-138 и Lactobacillus. Эти изменения не просто сопутствуют заболеванию, но и влияют на метаболические пути, затрагивающие синтез соединений, регулирующих поведение (например, глутамат, витамин К₂). Дальнейшие исследования направлены на выяснение, являются ли эти изменения причиной или следствием анорексии, и могут ли они быть мишенью для терапевтических вмешательств, например, через пробиотики или трансплантацию фекальной микробиоты.
• Нейрокогнитивный базис нервной анорексии: Продолжаются исследования мозга пациентов с нервной анорексией. У них наблюдается уменьшение общего объема мозга и серого вещества, что может влиять на различные когнитивные функции, такие как мышечный контроль, сенсорное восприятие, память, эмоции, речь, принятие решений и самоконтроль. Исследования выявляют психическую ригидность, затруднения переключаемости между задачами и дефицит контролирующих функций, что объясняет их неспособность адаптироваться к изменениям и противостоять патологическим убеждениям.
• Персонализированные подходы к лечению: Учитывая сложное взаимодействие генетических, метаболических, нейробиологических и психологических факторов, персонализированная медицина становится перспективным направлением. Разработка индивидуальных планов лечения, основанных на уникальном профиле пациента (генетическом, биохимическом, психологическом), может значительно повысить эффективность терапии. Это включает в себя подбор специфических психотерапевтических методик, фармакологических препаратов и диетологических рекомендаций.
• Цифровые технологии в терапии: Использование мобильных приложений, телемедицины, виртуальной реальности и носимых устройств для мониторинга состояния, предоставления психологической поддержки и обучения навыкам саморегуляции. Эти технологии могут сделать помощь более доступной, непрерывной и адаптированной к повседневной жизни пациентов.

Эти новые направления исследований открывают захватывающие перспективы для более глубокого понимания нервной анорексии и, в конечном итоге, для создания более эффективных и целенаправленных методов лечения, способных изменить траекторию жизни миллионов людей. При этом комплексное понимание биологических и генетических коррелятов заболевания остаётся краеугольным камнем в разработке персонализированных стратегий.

Заключение

Нервная анорексия остается одним из самых сложных и опасных психических расстройств, требующим комплексного и многогранного подхода к изучению и лечению. Этот академический обзор позволил нам глубоко погрузиться в современные психологические аспекты этого заболевания, выйти за рамки упрощенных представлений и представить нервную анорексию как мультифакторное расстройство, в этиологии и патогенезе которого переплетаются генетические, нейробиологические, психологические и социокультурные факторы.

Мы определили, что нервная анорексия характеризуется не только экстремальным снижением веса и патологическим страхом полноты, но и глубокими когнитивными искажениями, такими как психическая ригидность, слабая центральная когерентность и «анорексическое» мышление. Эмоциональная дисрегуляция, в частности высокая распространенность алекситимии, затрудняет процесс совладания с внутренним дискомфортом, а перфекционизм и самокритичность подпитывают деструктивные поведенческие паттерны.

Современные исследования пролили свет на значительную роль генетической предрасположенности, оцениваемой в 50-60%, и позволили переосмыслить нервную анорексию как метаболо-психиатрическое расстройство, где дисфункции нейромедиаторов и эндокринные нарушения, включая низкий уровень половых гормонов и аменорею, играют ключевую роль. Особенное значение приобретают исследования кишечной микробиоты, указывающие на её потенциальное влияние на нейрохимические процессы и поведенческие проявления.

В области диагностики и оценки тяжести подчеркнута необходимость использования не только клинических критериев МКБ-10 и DSM-5, но и специализированных скрининговых инструментов, таких как ЕАТ-26 и SCOFF, а также тщательного медицинского обследования для выявления жизнеугрожающих соматических осложнений, включая B₁₂-дефицитную анемию, остеопороз и удлинение интервала QT на ЭКГ.

Ведущая роль в лечении отводится психотерапии, в частности, когнитивно-поведенческой терапии (КПТ) и её усиленной модификации (CBT-E), а также семейной терапии, особенно Методу Модсли для подростков, который демонстрирует высокую эффективность. Фармакотерапия, в основном антидепрессанты, рассматривается как вспомогательный метод для лечения коморбидных расстройств.

Наконец, мы рассмотрели значительное влияние социокультурных факторов, таких как медиа-идеалы худобы и дисфункциональные семейные паттерны, а также возрастные и гендерные особенности проявления расстройства. Перспективные направления исследований, включающие дальнейшее изучение нейрокогнитивного базиса, персонализированные подходы и цифровые технологии, обещают новые прорывы в понимании и лечении нервной анорексии.

Очевидно, что дальнейшие исследования и тесное междисциплинарное сотрудничество между психиатрами, клиническими психологами, диетологами, генетиками и нейробиологами являются императивом. Только такой интегрированный подход позволит разработать более эффективные стратегии профилактики, ранней диагностики и лечения, направленные не только на физическое восстановление, но и на улучшение качества жизни и долгосрочного благополучия пациентов, страдающих от этого разрушительного заболевания, что, в конечном итоге, является нашей главной целью.

Список использованной литературы

1. Абрамова Г.О. Возрастная психология. 8-е изд. Екатеринбург, 2009.
2. Батуев А.В. Высшая нервная деятельность. 4-е изд. М., 2012.
3. Гомезо М.Б., Герасимова В.С., Горелова Г.Г., Орлова Л.М. Возрастная психология. Личность от молодости до старости. 4-е изд. М., 2013.
4. Данилова Н.П. Психофизиология. 3-е изд. М., 2010.
5. Ермолаева М.Б. Психология развития. 2-е изд. М., 2009.
6. Кабанов М.П. Реабилитация психически больных. 4-е изд. М., 2008.
7. Карвасарский Б.А. Неврозы. 5-е изд. М., 2009.
8. Карева М.Д., Марилов В.В. Психологический анализ случая нервной анорексии. В кн.: Патопсихологические исследования в психиатрической клинике. 7-е изд. М., 2010.
9. Кон И.О. Ребёнок и общество. 4-е изд. М., 2012.
10. Коркина М.Б. К вопросу о нервной анорексии. В кн.: Проблемы общей и судебной психиатрии. 3-е изд. М., 2013.
11. Крайг Г.Д. Психология развития. 2-е изд. СПб., 2014.
12. Кулагина И.О., Колюцкий В.Н. Возрастная психология. 4-е изд. М., 2008.
13. Личко А.В. Подростковая психиатрия. 5-е изд. СПб., 2009.
14. Марилов В.Б. Динамика нервной анорексии в рамках пограничных состояний. В кн.: Проблемы теоретич. и клин. мед. развивающихся стран. 6-е изд. М., 2011.
15. Раис Ф.Д. Психология подросткового и юношеского возраста. 5-е изд. СПб., 2012.
16. Ремшмидт Х.А. Подростковый и юношеский возраст: проблемы становления личности. 4-е изд. М., 2012.
17. Рубинштейн С.П. Основы общей психологии. 5-е изд. СПб., 2009.
18. Фельдштейн Д.П. Психология взросления. 2-е изд. М., 2012.
19. Фромм Э. Психоанализ и этика. 6-е изд. М., 2011.
20. Балаболкин М.П., Герасимов Г.А. Нервная анорексия и гормональные расстройства (обзор) // Журнал невропатологии и психиатрии. 2012. Вып. 4.
21. Комер Р.К. Основы патопсихологии. BOOKAP Библиотека психологической литературы. 2012.
22. GWAS-исследование нервной анорексии выявило связь с метаболическими и психическими компонентами // Genetics-Info. URL: https://genetics-info.ru/diseases/gwas-issledovanie-nervnoy-anoreksii-vyyavilo-svyaz-s-metabolicheskimi-i-psihicheskimi-komponentami/ (дата обращения: 31.10.2025).
23. Нервная анорексия: распространенность, критерии диагностики и психосоматические соотношения (обзор) // Научные результаты биомедицинских исследований. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/nervnaya-anoreksiya-rasprostranennost-kriterii-diagnostiki-i-psihosomaticheskie-sootnosheniya-obzor (дата обращения: 31.10.2025).
24. Генетические факторы расстройств пищевого поведения // Расстройства пищевого поведения: терапия и превенция. URL: https://rpp-help.ru/geneticheskie-faktory-rasstrojstv-pishhevogo-povedeniya/ (дата обращения: 31.10.2025).
25. Нервная анорексия — Нарушения психики // Справочник MSD Профессиональная версия. URL: https://www.msdmanuals.com/ru/%D0%BF%D1%80%D0%BE%D1%84%D0%B5%D1%81%D1%81%D0%B8%D0%BE%D0%BD%D0%B0%D0%BB%D1%8C%D0%BD%D0%B0%D1%8F/%D0%BD%D0%B0%D1%80%D1%83%D1%88%D0%B5%D0%BD%D0%B8%D1%8F-%D0%BF%D1%81%D0%B8%D1%85%D0%B8%D0%BA%D0%B8/%D1%80%D0%B0%D1%81%D1%81%D1%82%D1%80%D0%BE%D0%B9%D1%81%D1%82%D0%B2%D0%B0-%D0%BF%D0%B8%D1%89%D0%B5%D0%B2%D0%BE%D0%B3%D0%BE-%D0%BF%D0%BE%D0%B2%D0%B5%D0%B4%D0%B5%D0%BD%D0%B8%D1%8F/%D0%BD%D0%B5%D1%80%D0%B2%D0%BD%D0%B0%D1%8F-%D0%B0%D0%BD%D0%BE%D1%80%D0%B5%D0%BA%D1%81%D0%B8%D1%8F (дата обращения: 31.10.2025).
26. Психопатологические аспекты нервной анорексии // Альманах клинической медицины (Бобров А.Е.). URL: https://cyberleninka.ru/article/n/psihopatologicheskie-aspekty-nervnoy-anoreksii (дата обращения: 31.10.2025).
27. Нервная анорексия и нервная булимия: от истории к современности // КиберЛенинка. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/nervnaya-anoreksiya-i-nervnaya-bulimiya-ot-istorii-k-sovremennosti (дата обращения: 31.10.2025).
28. КПТ расстройств пищевого поведения // Ассоциация когнитивно-поведенческой психотерапии. URL: https://cbtexpert.ru/kpt-rpp (дата обращения: 31.10.2025).
29. Когнитивно-поведенческая терапия при расстройствах пищевого поведения // КиберЛенинка. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/kognitivno-povedencheskaya-terapiya-pri-rasstroystvah-pischevogo-povedeniya (дата обращения: 31.10.2025).
30. Привлечение семьи к оказанию системной помощи при лечении нервной анорексии // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/privlechenie-semi-k-okazaniyu-sistemnoy-pomoschi-pri-lechenii-nervnoy-anoreksii (дата обращения: 31.10.2025).
31. Биохимические изменения при расстройствах пищевого поведения // Расстройства пищевого поведения: терапия и превенция. URL: https://rpp-help.ru/biohimicheskie-izmeneniya-pri-rasstrojstvah-pishhevogo-povedeniya/ (дата обращения: 31.10.2025).
32. РАССТРОЙСТВА ПИЩЕВОГО ПОВЕДЕНИЯ H.1 // IACAPAP. URL: https://iacapap.org/content/uploads/IACAPAP-e-Textbook-of-Child-and-Adolescent-Mental-Health-Russian.pdf (дата обращения: 31.10.2025).
33. Роль семьи в терапии нервной анорексии // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/rol-semi-v-terapii-nervnoy-anoreksii (дата обращения: 31.10.2025).
34. Психологическая квалификация когнитивных нарушений при нервной анорексии у детей и подростков // КиберЛенинка. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/psihologicheskaya-kvalifikatsiya-kognitivnyh-narusheniy-pri-nervnoy-anoreksii-u-detey-i-podrostkov (дата обращения: 31.10.2025).
35. ОСОБЕННОСТИ НЕЙРОКОГНИТИВНОГО ДЕФИЦИТА У БОЛЬНЫХ НЕРВНОЙ АНОРЕКСИЕЙ (КРИТИЧЕСКИЙ ОБЗОР) // Неврологический вестник. URL: https://journals.eco-vector.com/1027-4898/article/view/13983 (дата обращения: 31.10.2025).
36. Соматоэндокринные расстройства при нервной анорексии // Проблемы Эндокринологии. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/somatoendokrinnye-rasstroystva-pri-nervnoy-anoreksii (дата обращения: 31.10.2025).