Стафилококковые Внутрибольничные Инфекции: Комплексный Анализ Патогенеза, Резистентности, Профилактики и Современной Терапии

Ежегодно более 700 тысяч человек в мире умирают от инфекций, вызванных устойчивыми к антибиотикам бактериями. Эта ошеломляющая цифра — лишь верхушка айсберга глобальной проблемы, в центре которой находится стафилококк, признанный одним из наиболее опасных и распространенных возбудителей внутрибольничных инфекций. Его способность к быстрой адаптации и формированию множественной лекарственной устойчивости ставит под угрозу эффективность современной медицины и требует глубокого, всестороннего изучения.

Введение: Актуальность Проблемы Внутрибольничных Инфекций, Вызванных Стафилококками

В условиях стремительного развития медицины, усложнения диагностических и лечебных процедур, а также глобального старения населения, внутрибольничные инфекции (ВБИ) остаются одной из острейших проблем мирового здравоохранения. Эти недуги, приобретаемые пациентами во время пребывания в медицинских учреждениях, не только значительно утяжеляют течение основного заболевания и увеличивают сроки госпитализации, но и представляют собой серьезную угрозу для жизни. В центре этой проблемы часто оказывается стафилококк — род бактерий, чьи патогенные представители способны вызывать широкий спектр инфекций, от легких кожных поражений до смертельно опасных септических состояний.

Цель настоящего исследования — провести глубокий и всесторонний анализ роли стафилококка как ключевого возбудителя внутрибольничных инфекций. Мы рассмотрим его биологические характеристики, проследим тончайшие механизмы патогенеза, изучим эпидемиологические особенности распространения, а также погрузимся в современные методы профилактики и борьбы с антибиотикорезистентными штаммами.

В рамках этой работы будут подробно раскрыты следующие ключевые термины:

• Стафилококк (Staphylococcus): Род грамположительных бактерий, многие виды которого являются комменсалами человека, но некоторые обладают выраженным патогенным потенциалом.
• Внутрибольничные (госпитальные, нозокомиальные) инфекции (ВБИ): Инфекционные заболевания, возникшие у пациента в стационаре не ранее 48 часов после поступления, или в результате оказания медицинской помощи, при отсутствии клинических проявлений в момент поступления.
• Антибиотикорезистентность: Способность микроорганизмов выживать и размножаться в присутствии антибиотиков, к которым они ранее были чувствительны.
• Метициллинрезистентный Staphylococcus aureus (MRSA): Штамм золотистого стафилококка, устойчивый к метициллину и другим β-лактамным антибиотикам, широко распространенный в госпитальных условиях.
• Ванкомицинрезистентный Staphylococcus aureus (VRSA): Штамм золотистого стафилококка, обладающий устойчивостью к ванкомицину, антибиотику «последней надежды» в борьбе с MRSA.

Данный реферат призван стать ценным ресурсом для студентов медицинского и биологического профиля, аспирантов и специалистов, стремящихся углубить свои знания в области госпитальной эпидемиологии и инфектологии. Он послужит основой для дальнейших исследований и поможет сформировать комплексное понимание проблемы стафилококковых ВБИ.

Общая Характеристика Стафилококков и Их Роль в Госпитальной Эпидемиологии

Впервые стафилококки были описаны в конце XIX века, и с тех пор они прочно заняли одно из ведущих мест среди возбудителей инфекционных заболеваний человека. Эти микроорганизмы получили свое название от греческого слова «staphyle» (гроздь) и «coccos» (зерно), что отражает их характерное расположение в виде гроздей винограда при микроскопическом исследовании.

Стафилококки (лат. Staphylococcus) представляют собой род неподвижных грамположительных шаровидных бактерий, диаметр которых варьируется от 0,5 до 1,5 мкм. Они относятся к семейству Staphylococcaceae и являются факультативными анаэробами, что означает их способность расти как в присутствии, так и в отсутствие кислорода. Эти бактерии проявляют удивительную устойчивость к внешним условиям, активно размножаясь в широком диапазоне температур (от 6,5 до 45 °C) и pH среды (от 4,2 до 9,3), а их толерантность к высоким концентрациям соли (до 15% NaCl) позволяет им выживать в различных биологических средах и на поверхностях.

Известно около 40 видов стафилококков, однако лишь некоторые из них имеют существенное клиническое значение для человека. В основном это три вида:

• Staphylococcus aureus (золотистый стафилококк): Является наиболее патогенным видом, ответственным за широкий спектр инфекций, от легких кожных поражений до тяжелых системных заболеваний. Его название обусловлено образованием пигмента, придающего колониям золотистый оттенок.
• Staphylococcus epidermidis (эпидермальный стафилококк): Часто является комменсалом кожи и слизистых оболочек, но может вызывать оппортунистические инфекции, особенно связанные с медицинскими имплантатами и катетерами.
• Staphylococcus saprophyticus (сапрофитный стафилококк): Чаще всего ассоциируется с инфекциями мочевыводящих путей, особенно у молодых женщин.

Одним из ключевых критериев для дифференциации патогенных стафилококков является их способность к продуцированию фермента коагулазы. S. aureus является коагулазоположительным, что отличает его от менее вирулентных коагулазоотрицательных стафилококков, таких как S. epidermidis и S. saprophyticus. Эта способность к коагуляции плазмы крови является важным фактором его патогенности.

Золотистый стафилококк поражает не только больных, но и способен колонизировать кожу и слизистые оболочки значительной части здорового населения. По данным исследований, 20-30% здоровых людей являются носителями S. aureus, при этом у 20-40% бактерия обнаруживается в носовых проходах, а у около 20% — на коже. Это делает здоровых носителей потенциальными источниками инфекции как для самих себя, так и для окружающих, особенно в условиях стационара.

Внутрибольничные (госпитальные, нозокомиальные) инфекции (ВБИ) представляют собой любые инфекционные заболевания, возникшие в стационаре не ранее 48 часов после поступления пациента, или в результате оказания ему медицинской помощи, при условии отсутствия клинических проявлений заболевания в момент поступления и исключения инкубационного периода. ВБИ являются полиэтиологичными, то есть могут быть вызваны различными микроорганизмами: бактериями, вирусами, грибами и простейшими. Однако, по данным экспертов, примерно 90% всех ВБИ имеют бактериальное происхождение.

Среди возбудителей ВБИ стафилококки занимают одно из первых, если не ведущее место. Их роль особенно значима в этиологии гнойно-септических заболеваний у новорожденных, родильниц и хирургических больных, где они провоцируют 60% и более случаев гнойных инфекций. Особую тревогу вызывает широкое распространение метициллинрезистентных Staphylococcus aureus (MRSA), которые являются основной причиной многих внутрибольничных инфекций. Эти штаммы, устойчивые к β-лактамным антибиотикам, представляют серьезную проблему для антибактериальной терапии. Это не просто факт, а ключевой вызов современной медицине, требующий постоянного поиска новых решений.

Стафилококки, будучи условно-патогенными микробами, не обладают строгим органным тропизмом, что означает их способность инфицировать различные органы и ткани. Для них характерна множественность механизмов, путей и факторов передачи, что обусловливает их широкое распространение в госпитальной среде. Основными путями передачи стафилококка являются:

• Контактно-бытовой: Через руки медицинского персонала, контаминированные поверхности, медицинские инструменты и предметы ухода.
• Воздушно-капельный: При кашле, чихании носителей или больных, особенно в условиях скученности.
• Пищевой: Через контаминированные продукты питания.
• Вертикальный: От матери к ребенку во время беременности или родов.

Таким образом, высокая распространенность стафилококков среди населения, их устойчивость к внешним факторам, способность к быстрому формированию антибиотикорезистентности и многообразие путей передачи делают их серьезной угрозой для пациентов и вызовом для системы здравоохранения в целом.

Факторы Вирулентности Стафилококков и Молекулярные Механизмы Патогенеза

Путь стафилококка от колонизации до развития тяжелой инфекции – это сложный танец, в котором ведущую роль играют факторы вирулентности возбудителя и особенности иммунного ответа хозяина. Патогенез стафилококковой инфекции – многогранный процесс, зависящий от места инфицирования, состояния иммунной системы пациента и, конечно, от арсенала атакующих свойств самого микроорганизма.

Ключевые факторы патогенности стафилококков подразделяются на две основные группы: структурные компоненты, которые являются неотъемлемой частью клеточной стенки бактерии, и секретируемые субстанции – ферменты и токсины, активно выделяемые микробом в окружающую среду.

Структурные факторы патогенности

• Капсула: Этот полисахаридный слой на поверхности бактерии служит щитом, защищая стафилококк от комплементопосредованного фагоцитоза. Она делает бактерию менее заметной для иммунных клеток хозяина, позволяя ей избежать уничтожения.
• Поверхностные белки-адгезины: Эти белки обеспечивают начальный и критически важный этап инфекции – прилипание (адгезию) бактерии к клеткам хозяина или к медицинским имплантатам. Благодаря им стафилококк может прочно закрепиться на слизистых оболочках, поврежденных тканях или поверхностях катетеров.
• Тейхоевые кислоты: Эти полимеры, входящие в состав клеточной стенки грамположительных бактерий, играют важную роль в активации системы комплемента, гемостаза и калликреин-кининовой системы организма хозяина, способствуя развитию воспалительной реакции.
• Белок А: Локализованный на поверхности S. aureus, белок А обладает уникальной способностью связываться с Fc-фрагментом иммуноглобулинов класса G (IgG), что приводит к ингибированию опсонизации и фагоцитоза. Он также может активировать систему комплемента и естественные киллеры, а в некоторых случаях действует как суперантиген, вызывая чрезмерную активацию иммунной системы.

Секретируемые факторы патогенности

• Ферменты:
  • Коагулаза: Этот фермент, характерный для S. aureus, катализирует превращение фибриногена в фибрин, что приводит к образованию сгустков крови вокруг бактерий. Это создает защитный барьер, внутри которого стафилококки могут размножаться, избегая действия иммунной системы и антибиотиков. Именно способность продуцировать коагулазу отличает высокопатогенный S. aureus от менее вирулентных коагулазонегативных стафилококков.
  • β-лактамазы: Ферменты, разрушающие β-лактамное кольцо антибиотиков (пенициллинов, цефалоспоринов), тем самым обеспечивая резистентность к ним.
  • Липазы, гиалуронидаза, стафилокиназа/фибринолизин, дезоксирибонуклеаза (ДНКаза): Эти ферменты способствуют распространению инфекции, разрушая ткани хозяина (гиалуроновую кислоту, липиды, ДНК) и растворяя фибриновые сгустки.
• Токсины:
  • Стафилолизины и гемолизины: Разрушают эритроциты, лейкоциты и другие клетки, способствуя повреждению тканей.
  • Эксфолианты (эксфолиативные токсины): Вызывают отслоение эпидермиса, приводя к синдрому стафилококкового ошпаренной кожи, особенно у детей.
  • Токсин синдрома токсического шока (TSST-1): Мощный суперантиген, вызывающий системное воспаление, лихорадку, сыпь и полиорганную недостаточность при синдроме токсического шока.
  • Лейкоцидин Пантона-Валентайна (PVL): Этот цитотоксин, часто обнаруживаемый у штаммов бытового метициллинрезистентного S. aureus (БМРЗС), вызывает лизис лейкоцитов и, как считается, опосредует способность к формированию некротических поражений кожи и мягких тканей, а также некротизирующей пневмонии.
  • Энтеротоксины A, B, C_1-3, D, E, G, H: Термостабильные токсины, вызывающие пищевые отравления с выраженной рвотой и диареей.

Регуляция экспрессии факторов вирулентности

Молекулярные механизмы патогенеза стафилококковых инфекций не ограничиваются простым наличием факторов вирулентности. Их экспрессия строго регулируется, что позволяет бактерии адаптироваться к изменяющимся условиям среды и эффективно взаимодействовать с организмом хозяина. Ключевую роль в этом процессе играют двухкомпонентные регуляторные системы (TCRS), которые воспринимают внешние сигналы и передают их внутрь клетки, запуская соответствующие изменения в генной экспрессии.

Наиболее изученной и значимой TCRS у S. aureus является дополнительный регуляторный локус Agr (accessory gene regulator). Система Agr регулирует экспрессию целого ряда факторов вирулентности, а также участвует в формировании биопленок и развитии антибиотикорезистентности. Она работает по принципу «чувства кворума» (quorum sensing), когда бактерии обмениваются сигнальными молекулами (аутоиндукторами). Когда концентрация этих молекул достигает определенного порога, система Agr активируется, что приводит к изменению экспрессии генов. Например, на ранних стадиях инфекции, при низкой плотности бактерий, Agr часто подавляется, что способствует адгезии и колонизации. Однако при высокой плотности, характерной для сформировавшегося очага инфекции, Agr активируется, что стимулирует выработку экзотоксинов и ферментов, способствующих распространению и повреждению тканей.

Стафилококки способны вызывать широкий спектр заболеваний, от относительно легких до угрожающих жизни:

• Инфекции кожи и мягких тканей: Импетиго, фолликулит, фурункулы, карбункулы, абсцессы, целлюлит.
• Системные инфекции: Пневмония, эндокардит, остеомиелит (инфекция костей), септический артрит, менингит, сепсис (системный воспалительный ответ на инфекцию).
• Токсин-опосредованные заболевания: Стафилококковое пищевое отравление, синдром стафилококкового токсического шока, стафилококковый синдром ошпаренной кожи.

Понимание этих сложных механизмов является фундаментом для разработки новых стратегий диагностики, профилактики и лечения стафилококковых инфекций.

Антибиотикорезистентность Стафилококков: Механизмы Формирования и Генетическая Основа

Антибиотикорезистентность — это не просто медицинский термин, а глобальная катастрофа, которая угрожает самому фундаменту современной медицины. Это явление, при котором бактерии приобретают способность выживать и размножаться в присутствии антибиотиков, призванных их уничтожать. Масштабы проблемы ошеломляют: ежегодно в мире от инфекций, вызванных устойчивыми к антибиотикам бактериями, умирает более 700 тысяч человек. В 2021 году 4,71 миллиона смертей были связаны с устойчивостью бактерий к антибактериальным препаратам, причем 1,14 миллиона из них были непосредственно обусловлены антибиотикорезистентностью.

Прогнозы на будущее выглядят еще более мрачно: по оценкам экспертов, к 2050 году число смертей, вызванных антибиотикорезистентностью, может возрасти до 10 миллионов ежегодно. Это сопоставимо с текущей смертностью от онкологических заболеваний. Экономические последствия также колоссальны: мировая экономика может терять до 100 триллионов долларов США, что эквивалентно 7% мирового ВВП. Стафилококки, в особенности S. aureus, являются одними из «передовиков» в этом эволюционном марафоне устойчивости, быстро адаптируясь к новым препаратам и становясь серьезной угрозой для здоровья человека.

Госпитальные штаммы микроорганизмов — это отдельная категория возбудителей, которые в результате мутаций или горизонтального переноса генов приобрели уникальные черты, позволяющие им выживать и процветать в агрессивной среде стационара. Это включает не только устойчивость к широкому спектру антибиотиков, но и к дезинфектантам, что делает их особенно опасными.

Механизмы формирования устойчивости

Формирование антибиотикорезистентности у стафилококков — это динамичный процесс, который происходит через два основных пути:

1. Генетические мутации: Случайные изменения в ДНК бактерий могут привести к модификации целевых сайтов антибиотиков. Например, изменение структуры фермента или рецептора, с которым связывается антибиотик, может сделать препарат неэффективным.
2. Горизонтальный перенос генов: Это наиболее эффективный и быстрый способ распространения резистентности. Бактерии могут обмениваться генетическим материалом, содержащим гены устойчивости, следующими способами:
   • Трансдукция: Перенос бактериальной ДНК с помощью бактериофагов (вирусов, инфицирующих бактерии). Фаг может случайно упаковать фрагмент бактериальной хромосомы или плазмиды, содержащий ген резистентности, и перенести его в другую бактериальную клетку.
   • Конъюгация: Прямой контакт между бактериями, при котором генетический материал (обычно плазмиды) передается от одной клетки к другой через пили.
   • Трансформация: Поглощение бактериальной клеткой свободной ДНК из окружающей среды.

Ведущая роль в горизонтальном распространении генов устойчивости принадлежит плазмидам — небольшим кольцевым молекулам ДНК, способным реплицироваться независимо от бактериал��ной хромосомы. Плазмиды часто несут гены, кодирующие резистентность к одному или нескольким антибиотикам, и легко передаются между бактериями разных видов.

Основные механизмы резистентности на клеточном уровне

На клеточном и молекулярном уровне стафилококки используют разнообразные стратегии для борьбы с антибиотиками:

• Инактивация или модификация лекарственных препаратов: Наиболее яркий пример — выработка ферментов, таких как β-лактамазы (пенициллиназы). Эти ферменты гидролизуют β-лактамное кольцо пенициллинов и цефалоспоринов, делая антибиотики неактивными.
• Изменение мишени воздействия: Бактерии могут изменять структуру белков, с которыми должен связываться антибиотик, тем самым снижая его аффинность. Классический пример — метициллинрезистентный S. aureus (MRSA). Его устойчивость обусловлена приобретением гена mecA, который кодирует модифицированный пенициллинсвязывающий белок PBP2a. Этот белок имеет низкое сродство ко всем β-лактамным антибиотикам, что делает их неэффективными.
• Активное выведение антибиотика из клетки (эффлюксные насосы): Бактерии могут синтезировать специальные белковые насосы, которые активно откачивают антибиотик из цитоплазмы обратно во внешнюю среду, не давая ему достичь терапевтической концентрации внутри клетки.
• Нарушение проницаемости оболочки микробной клетки: Изменение состава или структуры клеточной стенки и мембраны может препятствовать проникновению антибиотика внутрь бактерии.

Классификация стафилококков по устойчивости к антибиотикам

По степени устойчивости к антибиотикам S. aureus подразделяется на пять основных типов, что отражает эволюцию резистентности:

1. I тип (PSS/PSSA): Пенициллинчувствительный S. aureus. Чувствителен к пенициллинам.
2. II тип (MSS/PRS/MSSA/PRSA): Пенициллинрезистентный S. aureus (за счет выработки пенициллиназы), но метициллинчувствительный.
3. III тип (MRS/MRSA): Метициллинрезистентный S. aureus. Устойчив к полусинтетическим пенициллинам (метициллин, оксациллин) и всем другим β-лактамным антибиотикам. Это наиболее распространенный и опасный госпитальный штамм.
4. IV тип (VIS/VISA/GISA): S. aureus с промежуточной резистентностью к ванкомицину. Имеет минимальную ингибирующую концентрацию (МИК) ванкомицина 4–8 мкг/мл.
5. V тип (VRS/VRSA): Ванкомицинрезистентный S. aureus. Обладает высокой устойчивостью к ванкомицину с МИК ≥ 16 мкг/мл. Это крайне опасные штаммы, к которым существует ограниченный выбор эффективных препаратов.

Резистентность к метициллину и оксациллину у стафилококков, как уже упоминалось, связана с наличием гена mecA. Этот ген часто передается в составе мобильного генетического элемента, известного как стафилококковая кассета хромосомы (SCCmec). Существуют различные типы SCCmec, что отражает разнообразие эволюционных путей MRSA.

Удивительная способность золотистого стафилококка к быстрому формированию устойчивости к новым антибиотикам вызывает серьезную тревогу. Яркий пример — гликопептидный антибиотик далбаванцин, одобренный в США в 2014 году. Всего через два года после его появления в клинической практике S. aureus уже успел приобрести к нему устойчивость, что подчеркивает динамичность и непредсказуемость этого процесса.

Распространение антибиотикорезистентности обычно начинается в госпитальных условиях, где высокая плотность пациентов с ослабленным иммунитетом, интенсивное использование антибиотиков и активный обмен микрофлорой создают идеальные условия для селекции и распространения устойчивых штаммов. Однако эта проблема давно вышла за пределы больниц. Ранее устойчивые бактерии находили преимущественно в госпиталях, но теперь их обнаруживают даже в продуктах питания и в обычных сообществах. Внебольничные штаммы метициллинрезистентного золотистого стафилококка (CA-MRSA) ассоциируются с инфекциями кожи и мягких тканей и вызывают вспышки в исправительных учреждениях, среди спортивных команд, военнослужащих и в других сообществах, что свидетельствует о его широком распространении.

Нерациональное использование антибиотиков в России

В России проблема антибиотикорезистентности усугубляется специфическими факторами, связанными с нерациональным использованием антибактериальных препаратов. Согласно данным исследований, в 2022 году 54,6% респондентов принимали антибиотики в течение 12 месяцев. Из них тревожная цифра — 49,1% занимались самолечением, то есть принимали антибиотики без назначения врача. Более того, в 72,5% случаев прием препаратов был нерациональным: это может быть использование антибиотиков при вирусных инфекциях (против которых они неэффективны), несоблюдение дозировки или неполный курс лечения.

Такое безответственное отношение к антибиотикам создает колоссальное селективное давление на микрофлору человека, способствуя выживанию и размножению устойчивых штаммов. Прием антибиотиков при вирусных заболеваниях не только бесполезен, но и вреден, так как он уничтожает чувствительную микрофлору, освобождая нишу для резистентных бактерий. Неполный курс лечения также способствует выживанию наиболее устойчивых микроорганизмов, которые затем активно размножаются и распространяются. Эта ситуация требует масштабных образовательных кампаний и ужесточения контроля за отпуском антибиотиков для сохранения их эффективности в будущем.

Современные Методы Лабораторной Диагностики Стафилококковых ВБИ

Точная и своевременная диагностика стафилококковых внутрибольничных инфекций является краеугольным камнем успешного лечения и эффективного контроля за распространением резистентных штаммов. Выявление возбудителей ВБИ — это многоступенчатый процесс, включающий целый арсенал лабораторных методов, от классической микроскопии до высокотехнологичных молекулярно-биологических исследований.

Обзор основных подходов к диагностике стафилококковых ВБИ включает:

• Микроскопические методы: Быстрый, но предварительный метод, позволяющий визуализировать бактерии под микроскопом (например, окраска по Граму) и оценить их морфологию (грамположительные кокки, расположенные гроздьями).
• Микробиологические (культуральные) методы: «Золотой стандарт» диагностики, основанный на выделении и идентификации чистой культуры возбудителя.
• Серологические методы: Выявление антител к стафилококкам или их токсинам в сыворотке крови пациента. Менее применимы для острой диагностики ВБИ из-за задержки в выработке антител.
• Молекулярно-биологические методы: Высокочувствительные и специфичные методы, направленные на детекцию нуклеиновых кислот (ДНК или РНК) возбудителя.

Культуральное исследование (посев на флору) с последующим определением чувствительности возбудителя к антибактериальным препаратам (антибиотикограмма) является основным и наиболее информативным методом диагностики стафилококковых инфекций. Суть метода заключается в посеве биоматериала на питательные среды, инкубации, росте колоний бактерий, их последующей идентификации (по морфологическим, биохимическим свойствам) и определении чувствительности к различным антибиотикам.

Антибиотикограмма — это жизненно важный этап, который позволяет определить, на какие конкретные антибиотики данный штамм стафилококка будет реагировать, а к каким он устойчив. Это критически важно для подбора эффективной и целенаправленной терапии, особенно в случаях угрожающих жизни состояний, таких как сепсис или эндокардит, где промедление с адекватным лечением может иметь фатальные последствия.

Биоматериалом для исследования может служить широкий спектр образцов, в зависимости от локализации предполагаемой инфекции и клинической картины:

• Мазки из носа и ротоглотки (для выявления носительства).
• Моча (при инфекциях мочевыводящих путей).
• Мокрота (при пневмонии).
• Грудное молоко (при мастите).
• Мазки с конъюнктивы (при конъюнктивите).
• Отделяемое уха, раны.
• Урогенитальные и ректальные мазки.
• Кал (при стафилококковом энтероколите).
• Кровь (при сепсисе).

Для скрининга госпитализированных пациентов на наличие метициллинрезистентного S. aureus (MRSA) в учреждениях с высокой распространенностью ВБИ, а также для оперативного принятия решений о противоэпидемических мерах, используются лабораторные экспресс-методы для анализа мазков из полости носа.

Экспресс-методы диагностики MRSA

Среди экспресс-методов диагностики MRSA выделяют несколько подходов, отличающихся скоростью, чувствительностью и специфичностью:

• Полимеразная цепная реакция (ПЦР) с детекцией в режиме реального времени: Этот молекулярно-генетический метод позволяет быстро и точно выявить специфические гены, ассоциированные с MRSA (например, ген mecA). ПЦР обладает высокой аналитической чувствительностью (от 400 копий/мл) и широким линейным диапазоном измерений (от 800 до 10⁷ копий/мл), что позволяет не только качественно определить наличие MRSA, но и количественно оценить бактериальную нагрузку. Результаты ПЦР могут быть получены в течение нескольких часов, что значительно ускоряет принятие клинических решений.
• Хромогенные агары (например, CHROMagar MRSA): Это специализированные селективные и дифференциально-диагностические питательные среды. На этих средах колонии MRSA приобретают специфическую окраску (например, розово-малиновую на CHROMagar MRSA) благодаря наличию в среде хромогенных субстратов, которые метаболизируются бактериями. Это позволяет быстро выделять и дифференцировать метициллинрезистентные штаммы S. aureus от других бактерий, сокращая время до получения результата до 18-24 часов.
• Автоматизированные системы, основанные на методе лазерного светорассеяния: Эти системы, такие как Alfred 60 (Alifax), способны выявлять репликационную активность бактерий в исследуемом образце. Они обеспечивают быстрый скрининг на наличие MRSA, предоставляя результат в течение 6,5 часов. Принцип работы основан на изменении оптических свойств среды по мере роста бактерий, что детектируется лазером.

Значение быстрой и точной идентификации золотистого стафилококка и определения его чувствительности к антибиотикам трудно переоценить. Это не только позволяет диагностировать инфекционно-воспалительные заболевания и оценивать эффективность антибактериальной терапии, но и играет ключевую роль в выявлении бактерионосительства среди медицинского персонала и пациентов, что является важным элементом эпидемиологического надзора и профилактики ВБИ.

Эпидемиологические Тенденции и Последствия Стафилококковых ВБИ

Внутрибольничные инфекции (ВБИ) — это не просто медицинская проблема, это глобальный вызов, который ежегодно поражает миллионы пациентов по всему миру. По оценкам, в развитых странах ВБИ затрагивают от 5% до 12% всех госпитализированных пациентов, а в развивающихся странах этот показатель значительно выше, что подчеркивает серьезность и универсальность данной угрозы.

В Российской Федерации ежегодно регистрируется около 30 тысяч случаев внутрибольничных инфекций. Однако эти цифры, вероятно, занижены, поскольку ВБИ часто диагностируются не полностью или неправильно. Даже по официальным данным, минимальный экономический ущерб от ВБИ в России составляет более 5 миллиардов рублей ежегодно, что является колоссальной нагрузкой на систему здравоохранения.

Среди всего многообразия возбудителей ВБИ, микроорганизмы рода Staphylococcus, и в особенности Staphylococcus aureus (золотистый стафилококк), занимают одно из первых мест. Их распространенность в госпитальной среде, высокая патогенность и способность к формированию антибиотикорезистентности делают их крайне опасными.

Источниками инфицирования пациентов и медицинского персонала могут быть как микроорганизмы их собственной микрофлоры (эндогенные инфекции), так и госпитальные штаммы, циркулирующие в больничной среде и обнаруживаемые на различных объектах (экзогенные инфекции). Около 30% здоровых взрослых являются временными носителями стафилококков в носовых проходах, и около 20% — на коже. Эти носители, не имеющие явных симптомов заболевания, могут служить резервуаром для распространения стафилококков, инфицируя как самих себя при снижении иммунитета или повреждении кожных покровов, так и других людей в условиях стационара. Особую опасность представляют госпитальные штаммы условно-патогенных микроорганизмов, которые уже приобрели устойчивость к антибиотикам широкого спектра действия и дезинфектантам, что делает их чрезвычайно трудными для эрадикации.

Широкому распространению ВБИ способствует ряд объективных причин, неразрывно связанных с современным развитием медицины:

• Все более сложные диагностические и лечебные манипуляции: Инвазивные процедуры, такие как катетеризация, интубация, эндоскопия, установка имплантатов, создают «ворота» для проникновения микроорганизмов в организм пациента.
• Увеличение оперативной активности: Рост числа хирургических вмешательств, особенно объемных и высокотехнологичных, неизбежно увеличивает риск послеоперационных инфекций.
• Снижение иммунологической реактивности большинства пациентов: Современные пациенты часто страдают от хронических заболеваний, получают иммуносупрессивную терапию, проходят курсы химиотерапии или имеют пожилой возраст, что ослабляет их иммунную систему и делает более восприимчивыми к инфекциям.

Золотистый стафилококк легко приобретает устойчивость к антибиотикам, что постоянно осложняет лечение стафилококковых инфекций. Появление и распространение метициллинрезистентных (MRSA) и ванкомицинрезистентных (VRSA) штаммов ограничивает выбор эффективных препаратов, увеличивает продолжительность и стоимость лечения, а также ведет к росту летальности.

Экономические и социальные последствия

Распространение стафилококковых ВБИ несет значительные экономические и социальные последствия, которые выходят далеко за рамки непосредственного лечения. Эти последствия многогранны и затрагивают как систему здравоохранения, так и общество в целом:

• Увеличение продолжительности госпитализации: Пациенты с ВБИ остаются в стационаре до 1,5 раз дольше, чем пациенты без инфекции. Это приводит к перегрузке больничных коек, снижению пропускной способности отделений и задержке в оказании помощи другим нуждающимся пациентам.
• Утяжеление течения основного заболевания: ВБИ часто приводят к развитию тяжелых осложнений, ухудшают прогноз основного заболевания и могут вызвать необратимые изменения в органах и системах.
• Повышение затрат на лечение: Лечение ВБИ требует использования более дорогих антибиотиков (часто «резервных»), проведения дополнительных диагностических процедур, длительного пребывания в реанимации и привлечения высококвалифицированного персонала. Эти затраты значительно увеличивают финансовое бремя на систему здравоохранения и на пациентов.
• Повышение летальности: ВБИ, особенно вызванные резистентными штаммами, являются прямой или косвенной причиной смерти большого числа пациентов. Летальность от стафилококковых септических состояний может быть очень высокой.
• Снижение качества жизни пациентов: Перенесенные ВБИ могут приводить к долгосрочным последствиям, таким как хронические боли, ограничение подвижности, инвалидизация и психологические травмы, что значительно ухудшает качество жизни.
• Потеря доверия к системе здравоохранения: Частые случаи ВБИ могут подорвать доверие населения к медицинским учреждениям, снизить готовность пациентов обращаться за помощью и выполнять медицинские рекомендации.
• Профессиональный риск для медицинского персонала: Медработники находятся в постоянном контакте с потенциальными источниками инфекции, что повышает риск их собственного заражения и колонизации резистентными штаммами.

Таким образом, проблема стафилококковых ВБИ требует немедленного и комплексного решения на всех уровнях — от индивидуальной гигиены до государственной политики в области здравоохранения.

Комплексные Стратегии Профилактики и Контроля Стафилококковых ВБИ

Борьба с внутрибольничными инфекциями, особенно вызванными стафилококками, требует не отдельных мер, а тщательно продуманных и неукоснительно соблюдаемых комплексных стратегий. Эти стратегии включают меры инфекционного контроля, строгую гигиену и систематический эпидемиологический надзор, направленные на разрыв цепочки передачи возбудителя и предотвращение его распространения в условиях стационара.

Общие принципы и санитарно-эпидемиологический режим

Эффективная профилактика ВБИ начинается задолго до госпитализации пациента и продолжается на протяжении всего пребывания в стационаре:

• Выявление и санация очагов хронической инфекции на догоспитальном уровне: До поступления в стационар, особенно перед плановыми операциями, необходимо проводить обследование пациентов на наличие хронических инфекций (например, тонзиллит, кариес, пиелонефрит) и их санацию. Это снижает риск эндогенного инфицирования.
• Коррекция клинических показателей в предоперационном периоде: Оптимизация состояния пациента перед операцией (контроль уровня глюкозы у диабетиков, коррекция анемии, нутритивная поддержка) значительно повышает его устойчивость к инфекциям.
• Максимально сокращение сроков пребывания пациента в стационаре: Чем меньше времени пациент проводит в больнице, тем ниже риск заражения госпитальными штаммами.
• Строгое соблюдение санитарно-эпидемиологического режима: Это основа основ. Он включает:
  • Функциональное зонирование стационара: Четкое разделение «чистых» (операционные, реанимации, палаты интенсивной терапии) и «грязных» (гнойные отделения, инфекционные боксы) зон, а также строгое разграничение потоков пациентов и персонала.
  • Разделение асептической и септической зон: Обеспечение отдельных входов, перевязочных, операционных для пациентов с гнойными процессами и чистыми ранами.
  • Рациональное устройство вентиляции и поддержание оптимального воздухообмена: Современные системы вентиляции с фильтрацией воздуха необходимы для снижения микробной обсемененности воздуха, особенно в критических зонах.

Гигиена рук персонала является ключевым элементом профилактики ВБИ, независимо от использования перчаток. Руки медицинских работников – это основной фактор переноса микроорганизмов между пациентами и объектами окружающей среды. Поэтому строжайшее соблюдение правил мытья и дезинфекции рук до и после контакта с каждым пациентом, до и после выполнения любых манипуляций, после контакта с биологическими жидкостями и контаминированными поверхностями – это незыблемое правило.

Все изделия медицинского назначения, контактирующие с кровью или поврежденными слизистыми оболочками, подлежат трехстадийной обработке:

1. Дезинфекция: Уничтожение патогенных и условно-патогенных микроорганизмов на поверхности изделий.
2. Предстерилизационная подготовка (очистка): Удаление белковых, жировых, механических загрязнений и остатков лекарственных средств.
3. Стерилизация: Полное уничтожение всех форм микроорганизмов, включая споры, на изделиях медицинского назначения.

Помимо обработки инструментов, регулярная стерилизация и дезинфекция предметов обихода, а также ежедневная влажная уборка помещений с применением дезинфицирующих средств являются важными мерами для снижения микробной нагрузки в стационаре.

Эпидемиологический надзор — это систематическая, непрерывная деятельность по сбору, анализу и интерпретации данных о ВБИ, а также по своевременному реагированию на полученные сведения. Он предусматривает:

• Учет и регистрацию ВБИ: Документирование каждого случая ВБИ.
• Выявление факторов риска инфицирования: Анализ причин, способствующих возникновению инфекций (нарушение санитарных норм, длительность госпитализации, характер оперативного вмешательства).
• Эпидемиологический анализ заболеваемости: Оценка динамики, структуры и географии распространения ВБИ.
• Оценка эффективности проведенных мероприятий: Анализ влияния внедренных мер на уровень заболеваемости.

Для предотвращения распространения Staphylococcus aureus на объектах окружающей среды и в воздухе лечебно-профилактических учреждений необходимо регулярно проверять эффективность работы, очистки и дезинфекции систем механической приточно-вытяжной вентиляции и кондиционирования. Своевременное устранение неисправностей и дефектов в этих системах предотвращает накопление и распространение аэрозольных частиц, несущих бактерии.

Скрининг медицинского персонала на носительство стафилококков является важной профилактической мерой. Выявление носителей S. aureus (особенно MRSA) среди медработников позволяет своевременно провести санацию и предотвратить передачу вирулентных штаммов пациентам. Персонал с активными инфекциями или колонизацией патогенными штаммами должен быть временно отстранен от работы с пациентами до полного выздоровления или эрадикации микроба.

И, наконец, принцип «универсальных мер предосторожности»: любой пациент рассматривается как потенциальный источник инфекции, представляющий эпидемиологическую опасность для медицинского персонала. Это означает, что стандартные меры инфекционного контроля (гигиена рук, использование перчаток, масок, халатов) должны применяться ко всем пациентам, независимо от их диагноза, чтобы минимизировать риск передачи инфекции. Какова же главная цель этих строгих протоколов, если не сохранение жизней и предотвращение страданий?

Современные Подходы к Терапии Стафилококковых ВБИ и Перспективы Развития

Лечение стафилококковых внутрибольничных инфекций (ВБИ) – это сложная и динамичная задача, требующая глубоких знаний в области микробиологии, фармакологии и клинической медицины. Основным методом лечения, безусловно, остается антибактериальная терапия, однако неуклонный рост антибиотикорезистентности вынуждает постоянно искать новые подходы и стратегии.

Основной принцип адекватной антибактериальной терапии – это выбор антибиотиков, основанный на результатах антибиотикограммы. Этот лабораторный тест определяет чувствительность конкретного штамма стафилококка к различным антимикробным препаратам, позволяя избежать назначения неэффективных средств, что критически важно для исхода заболевания. Эмпирическая терапия (до получения результатов антибиотикограммы) должна быть максимально широкого спектра и учитывать местную эпидемиологическую ситуацию и распространенность резистентных штаммов.

Выбор антибиотиков

• При инфекциях, вызванных метициллинчувствительным Staphylococcus aureus (MSSA):
  • Препаратами выбора являются полусинтетические пенициллины, устойчивые к действию стафилококковой пенициллиназы. К ним относятся нафциллин, оксациллин, диклоксациллин.
  • Альтернативой могут служить цефалоспорины первого поколения, такие как цефазолин или цефалексин. Эти препараты эффективны против MSSA и обладают хорошей переносимостью.
• При лечении инфекций, вызванных метициллинрезистентными S. aureus (MRSA) и ванкомицинрезистентным S. aureus (VRSA):
  • В этом случае спектр выбора значительно сужается, и приходится прибегать к препаратам «резерва».
  • Ванкомицин традиционно является препаратом первой линии для лечения MRSA-инфекций. Однако его эффективность снижается при появлении штаммов с промежуточной (VISA) и полной (VRSA) резистентностью.
  • Линезолид и тедизолид (оксазолидиноны) — эффективные препараты, активные против MRSA и VRSA. Они ингибируют синтез белка в бактериальной клетке.
  • Даптомицин (липопептид) — другой мощный антибиотик, активный против MRSA и VRSA, который нарушает функцию клеточной мембраны бактерий.
  • Хинупристин/дальфопристин (стрептограмины) — комбинированный препарат, используемый при лечении сложных инфекций, вызванных MRSA и VRSA.
  • Триметоприм/сульфаметоксазол (ТМП/СМК) — комбинированный препарат, который может быть эффективен при некоторых MRSA-инфекциях, особенно внебольничных.
  • Цефтаролин (цефалоспорин V поколения) — уникальный β-лактамный антибиотик, обладающий активностью против MRSA за счет связывания с модифицированным пенициллинсвязывающим белком PBP2a.
  • Делафлоксацин и оритаванцин — относительно новые препараты, демонстрирующие активность против MRSA и VRSA.

Проблема множественной лекарственной устойчивости стафилококков является одной из самых острых в современной медицине. Способность бактерий быстро вырабатывать резистентность даже к новейшим антибиотикам (как в случае с далбаванцином) требует постоянной разработки принципиально новых подходов к терапии.

Альтернативные стратегии терапии (инновации и разработки)

Помимо традиционной антибиотикотерапии, активно исследуются и внедряются альтернативные и дополнительные методы лечения:

• Фаготерапия: Это использование бактериофагов – специфических вирусов, которые прицельно инфицируют и лизируют (разрушают) бактериальные клетки, не затрагивая клетки хозяина. Фаготерапия, особенно актуальная в странах Восточной Европы и Грузии, является перспективным направлением в борьбе с резистентными штаммами стафилококков, так как фаги обладают высокой специфичностью и способны преодолевать механизмы антибиотикорезистентности.
• Иммунотерапия: Направлена на усиление защитных сил организма пациента. Включает:
  • Антистафилококковая гипериммунная плазма: Плазма крови доноров, содержащая высокие титры антител к стафилококкам и их токсинам.
  • Антистафилококковый анатоксин: Препарат, содержащий обезвреженные токсины стафилококков, который стимулирует выработку антитоксического иммунитета.
  • Гамма-глобулины: Препараты иммуноглобулинов, обладающие широким спектром антибактериальной и антитоксической активности.
• Применение наночастиц: Наночастицы различных материалов (например, серебра, оксида цинка) демонстрируют антибактериальную активность против стафилококков, включая резистентные штаммы, и могут использоваться как самостоятельные агенты или как носители для доставки антибиотиков.
• Антисмысловая РНК: Это относительно новый подход, который предполагает использование коротких молекул РНК, комплементарных мРНК бактерий. Связываясь с мРНК, они блокируют синтез ключевых белков (например, факторов вирулентности или белков, ответственных за резистентность), тем самым подавляя жизнедеятельность бактерий.

Также активно разрабатываются новые подходы, которые таргетируют не прямую гибель бактерий, а их факторы вирулентности, что снижает селекционное давление на резистентность:

• Ингибирование продуцирования токсинов: Блокирование синтеза стафилококковых токсинов, таких как TSST-1 или PVL, может предотвратить развитие токсин-опосредованных заболеваний и снизить тяжесть инфекции.
• Препятствование бактериальной адгезии к клеткам-хозяевам и образованию биопленки: Создание препаратов, которые блокируют адгезины стафилококков или нарушают формирование биопленок, может предотвратить колонизацию и хронизацию инфекций, особенно связанных с имплантатами.
• Прерывание или ингибирование бактериальной коммуникации (quorum sensing): Блокирование системы Agr и других систем «чувства кворума» может «ослепить» бактерии, нарушив их способность координировать выработку факторов вирулентности и формирование биопленок.

Помимо антибиотикотерапии и инновационных подходов, в лечении стафилококковых ВБИ сохраняют свою важность и хирургические методы:

• Дренирование абсцессов: Удаление гноя из сформировавшихся абсцессов является критически важным для контроля над инфекцией, так как антибиотики плохо проникают в полости, заполненные гноем.
• Санация некротических тканей: Удаление омертвевших тканей, которые служат питательной средой для бактерий и препятствуют действию антибиотиков.
• Удаление инородных тел: Внутрисосудистые катетеры, протезы, имплантаты часто становятся местами образования биопленок, устойчивых к антибиотикам. Их удаление может быть необходимым условием для излечения.

Таким образом, борьба со стафилококковыми ВБИ требует комплексного и многостороннего подхода, объединяющего рациональное использование существующих антибиотиков, активное внедрение новых методов и постоянную разработку инновационных стратегий, способных опережать эволюцию бактериальной резистентности.

Заключение

Исследование роли стафилококка как ключевого возбудителя внутрибольничных инфекций открывает перед нами картину одного из самых острых вызовов современной медицины. Мы убедились, что стафилококки, в особенности Staphylococcus aureus, благодаря своему богатому арсеналу факторов вирулентности и поразительной способности к формированию антибиотикорезистентности, представляют собой постоянную и возрастающую угрозу для пациентов в медицинских учреждениях.

От детального изучения их морфологических и биохимических характеристик до глубокого погружения в молекулярные механизмы патогенеза, включая сложную регуляцию экспрессии факторов вирулентности через двухкомпонентные системы, такие как Agr, становится очевидным, насколько эти микроорганизмы адаптивны и опасны. Проблема усугубляется глобальным распространением множественной лекарственной устойчивости, ярчайшими примерами которой являются MRSA и VRSA. Катастрофические прогнозы по росту смертности и экономическому ущербу от антибиотикорезистентности к 2050 году, а также выявленные проблемы нерационального использования антибиотиков в России, подчеркивают неотложность принятия мер.

Мы рассмотрели современные методы лабораторной диагностики, включая высокочувствительные экспресс-методы, такие как ПЦР в реальном времени и хромогенные агары, которые играют решающую роль в своевременном выявлении возбудителя и подборе эффективной терапии. Эпидемиологические тенденции демонстрируют широкое распространение стафилококковых ВБИ, что обусловлено комплексом причин – от инвазивных медицинских процедур до снижения иммунитета пациентов. Экономические и социальные последствия этих инфекций являются колоссальными, затрагивая продолжительность госпитализации, затраты на лечение и, самое главное, жизни людей.

В свете этих вызовов, комплексные стратегии профилактики и контроля, основанные на строжайшем соблюдении санитарно-эпидемиологического режима, безупречной гигиене рук медицинского персонала и эффективном эпидемиологическом надзоре, приобретают первостепенное значение. Эти меры, вместе со скринингом медперсонала и принципами универсальных мер предосторожности, формируют фундамент безопасности в стационарах.

Наконец, мы изучили современные подходы к терапии, где, помимо рационального применения антибиотиков на основе антибиотикограммы, активно развиваются альтернативные стратегии. Фаготерапия, иммунотерапия, применение наночастиц и антисмысловой РНК, а также разработка методов, таргетирующих факторы вирулентности, а не напрямую бактерии, открывают новые горизонты в борьбе с резистентными штаммами.

Таким образом, эффективная борьба со стафилококковыми ВБИ требует интегрированного, мультидисциплинарного подхода, объединяющего усилия микробиологов, эпидемиологов, клиницистов и организаторов здравоохранения. Необходимы дальнейшие исследования, разработка новых антимикробных препаратов, совершенствование методов диагностики и постоянное повышение осведомленности населения о рациональном использовании антибиотиков. Только так мы сможем сохранить эффективность наших медицинских вмешательств и обеспечить безопасность пациентов в будущем.

Для студентов медицинского и биологического профиля, а также для специалистов, данный материал служит не просто рефератом, а отправной точкой для глубокого осмысления проблемы и стимулом к поиску инновационных решений в этой критически важной области медицины.

Список использованной литературы

1. Акимкин В. Г. Группы внутрибольничных инфекций и системный подход к их профилактике в многопрофильном стационаре // Эпидемиология и инфекционные болезни. 2003. №5. С. 15-19.
2. Борисов Л.Б. Медицинская микробиология, вирусология, иммунология. 2-е изд. М.: МИА, 2001. 736 с.
3. Внутрибольничные инфекции: вопросы терминологии и современной классификации. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/vnutribolnichnye-infektsii-voprosy-terminologii-i-sovremennoy-klassifikatsii (дата обращения: 16.10.2025).
4. Генчиков Л.А. Распространение внутрибольничных инфекций // Профилактика внутрибольничных инфекций / Под ред. Е.П. Ковалевой. М., 1993.
5. ГЕНЫ РЕЗИСТЕНТНОСТИ К АНТИБИОТИКАМ У БАКТЕРИИ STAPHYLOCOCCUS AUREUS: ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/geny-rezistentnosti-k-antibiotikam-u-bakterii-staphylococcus-aureus-obzor-literatury (дата обращения: 16.10.2025).
6. ГЕНЫ РЕЗИСТЕНТНОСТИ БАКТЕРИЙ К АНТИБИОТИКАМ. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/geny-rezistentnosti-bakteriy-k-antibiotikam (дата обращения: 16.10.2025).
7. Гостищев В.К., Омельяновский В.В. Пути и возможности профилактики инфекционных осложнений в хирургии // Хирургия. 1997. №8. С.11-15.
8. Жарикова Г.Г., Козьмина А.О. Микробиология, санитария и гигиена пищевых продуктов: Практикум для вузов. М.: ГЕЛАН, 2001. 256 с.
9. Золотистый стафилококк легко приобретает устойчивость к новым антибиотикам. URL: https://pcr.news/articles/zolotistyy-stafilokokk-legko-priobretaet-ustoychivost-k-novym-antibiotikam/ (дата обращения: 16.10.2025).
10. Концепция профилактики внутрибольничных инфекций от 06 декабря 1999. URL: https://base.garant.ru/6117676/ (дата обращения: 16.10.2025).
11. Лечение антибиотиками стафилококковых инфекций у взрослых. URL: https://www.msdmanuals.com/ru/профессиональный/таблицы/лечение-антибиотиками-стафилококковых-инфекций-у-взрослых (дата обращения: 16.10.2025).
12. Мармузова Л.В. Основы микробиологии, санитарии и гигиены в пищевой промышленности: Учеб. для нач. и сред. проф. образования. М.: ПрофОбрИздат, 2001. 136 с.
13. Медицинская микробиология / Гл. ред. В.И. Покровский, О.К. Поздеев. М.: ГЭОТАР МЕДИЦИНА, 1999. 1183 с. (Сер. учеб. лит. для студентов мед. вузов и врачей).
14. МЕХАНИЗМЫ РАЗВИТИЯ АНТИБИОТИЧЕСКОЙ РЕЗИСТЕНТНОСТИ У STAPHYLOCOCCUS SPP. URL: https://inlibrary.uz/index.php/scin/article/view/61722 (дата обращения: 16.10.2025).
15. Метициллинрезистентные Staphylococcus aureus — возбудители внутрибольничных инфекций: идентификация и генотипирование. Методические рекомендации. URL: https://docs.cntd.ru/document/1200084364 (дата обращения: 16.10.2025).
16. Молекулярная биология STAPHYLOCOCCUS AUREUS. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/molekulyarnaya-biologiya-staphylococcus-aureus (дата обращения: 16.10.2025).
17. Новые стратегии борьбы со стафилококковыми инфекциями. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/novye-strategii-borby-so-stafilokokkovymi-infektsiyami (дата обращения: 16.10.2025).
18. Нуржиков С.Р., Имшеницкая В.Ф. Послеоперационные гнойные осложнения при интракраниальных вмешательствах // Вопр. нейрохирургии. 1996. №2. С.28-30.
19. О санитарно-эпидемиологической обстановке и соблюдении законодательства в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека в Новосибирской области в 2006 году: Государственный доклад. Управление Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека по Новосибирской области, 2007. 288 с.
20. Покровский В.И., Пак С.Г., Брико Н.И., Данилкин Б.К. Эпидемиология и инфекционные болезни. Гэотар, 2003.
21. Посев на золотистый стафилококк (S. aureus) с определением чувствительности к антибиотикам. URL: https://www.kdl.ru/analizy-i-tseny/posev-na-zolotistyy-stafilokokk-s-opredeleniem-chuvstvitelnosti-k-antibiotikam (дата обращения: 16.10.2025).
22. Посев на золотистый стафилококк (Staphylococcus aureus) с определением чувствительности к антибиотикам. URL: https://kdl.ru/analizy-i-tseny/posev-na-zolotistyy-stafilokokk-s-opredeleniem-chuvstvitelnosti-k-antibiotikam (дата обращения: 16.10.2025).
23. Санитарно-эпидемиологические правила «Профилактика внутрибольничных инфекций» (СанПиН РУз N 0304-12). URL: https://nrm.uz/contentf?doc=268487 (дата обращения: 16.10.2025).
24. Стафилококковые инфекции. URL: https://www.msdmanuals.com/ru/профессиональный/инфекционные-болезни/грамположительные-кокки/стафилококковые-инфекции (дата обращения: 16.10.2025).
25. Стафилококковая инфекция: описание, симптомы, диагностика и лечение. URL: https://labstori.ru/spravochnik-zabolevaniy/stafilokokkovaya-infektsiya/ (дата обращения: 16.10.2025).
26. Страчунский Л.С., Решедько Г.К., Стецюк О.У. и др. Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия, 2003; 5 (1): 35–46.
27. Храпунова И. А. Риск возникновения внутрибольничных инфекций у медицинских работников многопрофильной больницы // Эпидемиология и инфекционные болезни. 2003. № 4. С. 18-23.
28. Частная эпидемиология / Под ред. Б.Л. Черкасского. В 2-х томах. Интерсен, 2002.
29. Черкасский Б.Л. Руководство по общей эпидемиологии. Медицина, 2001.
30. Ющук Н.Д., Жогова М.А, Бушуева В.В., Колесова В.Н. Эпидемиология (учебное пособие). М., 2003.