Страховые медицинские организации в системе ОМС РФ: комплексный анализ деятельности, структуры и перспектив развития

Система обязательного медицинского страхования (ОМС) в Российской Федерации, обеспечивающая конституционное право каждого гражданина на доступную и бесплатную медицинскую помощь, представляет собой сложный и многогранный механизм, где страховые медицинские организации (СМО) играют ключевую роль. Эти структуры являются не просто финансовыми посредниками, но и важными гарантами прав застрахованных лиц, а также инструментами контроля за качеством и объемом предоставляемых медицинских услуг. По состоянию на 31 декабря 2024 года, количество застрахованных лиц по ОМС в России достигло внушительной цифры — 142,9 млн человек. Этот факт подчеркивает не только масштабность системы, но и критическую значимость каждого её элемента, включая СМО, для благополучия миллионов граждан. В условиях постоянных реформ здравоохранения и динамичных законодательных изменений, детальное изучение деятельности СМО становится не просто актуальным, но и жизненно важным для понимания всей системы. Их роль выходит далеко за рамки формального участия: они выступают в качестве защитников интересов пациентов, финансовых операторов и контролеров, обеспечивая баланс между потребностями населения, возможностями медицинских организаций и финансовой устойчивостью самой системы ОМС.

Актуальность темы обусловлена непрекращающимися дискуссиями о целесообразности и эффективности деятельности СМО. С одной стороны, они являются важнейшим звеном в обеспечении доступности и качества медицинских услуг, с другой – их функции и финансовые потоки постоянно становятся предметом внимания государственных органов и экспертного сообщества, особенно в контексте последних законодательных инициатив. Понимание их места в этой сложной архитектуре критически важно для дальнейшего развития системы здравоохранения.

Целью настоящего реферата является проведение комплексного анализа деятельности, организационной структуры и роли страховых медицинских организаций в системе ОМС Российской Федерации.

Для достижения поставленной цели были определены следующие задачи:

1. Рассмотрение правовой основы и основных принципов функционирования СМО в системе ОМС.
2. Изучение ключевых функций и задач, возложенных на страховые медицинские организации.
3. Описание типовой организационной структуры СМО и факторов, влияющих на её формирование.
4. Анализ механизмов взаимодействия СМО с медицинскими учреждениями и застрахованными лицами.
5. Исследование системы контроля качества и объемов медицинской помощи, осуществляемого СМО.
6. Выявление актуальных проблем, вызовов и перспектив развития страховых медицинских организаций в РФ.

Методология исследования основана на всестороннем анализе нормативно-правовых актов Российской Федерации, регулирующих сферу обязательного медицинского страхования (Федеральные законы, Указы Президента, Постановления Правительства, акты ФФОМС и Минздрава РФ). В работе использованы официальные данные и отчеты Федерального фонда ОМС (ФФОМС) и территориальных фондов ОМС (ТФОМС), а также научные публикации ведущих российских экспертов в области экономики здравоохранения, медицинского права и менеджмента. Привлечены актуальные аналитические обзоры и статистические сборники, отражающие последние изменения и тенденции в сфере медицинского страхования, что позволяет обеспечить высокий уровень достоверности и актуальности представленной информации.

Правовая основа и принципы функционирования системы ОМС и СМО в Российской Федерации

Система обязательного медицинского страхования в России – это не просто совокупность учреждений и денежных потоков, но фундаментальный социальный институт, зиждущийся на прочном правовом каркасе, определяющем рамки деятельности всех участников, включая страховые медицинские организации, и гарантирующий реализацию конституционного права граждан на бесплатную медицинскую помощь.

Понятие и сущность обязательного медицинского страхования

Обязательное медицинское страхование (ОМС) по своей сути является разновидностью обязательного социального страхования. Это сложная, но тщательно выстроенная государственная система, включающая совокупность правовых, экономических и организационных мер. Её главная задача – обеспечить каждому застрахованному лицу гарантию бесплатного получения медицинской помощи в случае наступления страхового случая. Финансирование этой помощи осуществляется за счет средств, специально предназначенных для обязательного медицинского страхования.

Ключевым столпом, на котором базируется система ОМС, является статья 41 Конституции Российской Федерации, закрепляющая право граждан на бесплатную, доступную и качественную медицинскую помощь. Именно ОМС выступает механизмом реализации этого конституционного права, обеспечивая его практическое воплощение.

Функционирование ОМС опирается на ряд основополагающих принципов:

• Обеспечение гарантий бесплатного оказания медицинской помощи: Это краеугольный камень системы. Граждане получают помощь без прямой оплаты в рамках территориальной и базовой программ ОМС.
• Устойчивость финансовой системы ОМС: Достигается за счет эквивалентности страхового обеспечения и средств ОМС, гарантируя стабильность финансирования медицинских услуг.
• Государственные гарантии соблюдения прав застрахованных лиц: Государство выступает главным гарантом защиты прав и интересов каждого человека, включенного в систему ОМС.
• Паритетность представительства: Субъекты и участники ОМС равноправно представлены в органах управления системой, что обеспечивает учет интересов всех сторон.

Система ОМС объединяет различных субъектов и участников. К субъектам относятся:

• Застрахованные лица – граждане, имеющие полис ОМС.
• Страхователи – юридические и физические лица, уплачивающие страховые взносы на ОМС (например, работодатели за своих сотрудников, региональные бюджеты за неработающее население).
• Федеральный фонд ОМС (ФФОМС) – центральный орган, отвечающий за финансовую устойчивость и единую политику системы.

В качестве участников выступают:

• Территориальные фонды ОМС (ТФОМС) – региональные структуры, управляющие средствами ОМС на территории субъекта РФ.
• Страховые медицинские организации (СМО) – ключевое звено между ТФОМС и медицинскими организациями.
• Медицинские организации – учреждения здравоохранения, оказывающие медицинскую помощь.

Взаимодействие между этими элементами можно представить в виде следующей структурной схемы системы ОМС в России:

Страхователи → ФФОМС → ТФОМС → СМО → Медицинская организация.

Эта цепочка демонстрирует, как средства, уплачиваемые страхователями, через федеральный и территориальные фонды поступают в страховые медицинские организации, которые затем направляют их в медицинские учреждения для оплаты оказанных услуг.

Статус и правовое регулирование деятельности страховых медицинских организаций

Страховая медицинская организация (СМО) – это не просто коммерческая структура, а специализированное юридическое лицо, наделенное особым статусом и выполняющее функции страховщика в системе обязательного медицинского страхования. Её деятельность строго лицензируется органом страхового надзора, и без соответствующей лицензии она не имеет права участвовать в ОМС. Ключевой особенностью СМО является исключительный вид деятельности: они вправе заниматься только обязательным и добровольным медицинским страхованием. Любые другие виды страховой или иной коммерческой деятельности для них категорически запрещены, что подчеркивает их социальную направленность и минимизирует риски конфликта интересов.

Основным нормативно-правовым актом, регламентирующим деятельность СМО, является Федеральный закон от 29 ноября 2010 года №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации». Этот закон подробно описывает права, обязанности, порядок взаимодействия СМО с другими участниками системы, а также механизмы контроля за их работой.

Рынок СМО в последние годы переживает значительные изменения, демонстрируя ярко выраженную тенденцию к консолидации и укрупнению. Если в 2019 году в системе ОМС функционировало 34 страховые медицинские организации, то к 2024 году их число сократилось до 23. Этот процесс ведет к формированию крупных игроков, вокруг которых концентрируется основная масса застрахованных. Так, по состоянию на 31 декабря 2024 года, большинство застрахованных лиц (142,9 млн человек) были охвачены услугами десяти крупнейших страховых медицинских организаций и их филиалов. При этом на долю этой десятки пришлось 92,7% всех застрахованных, что свидетельствует о высокой степени концентрации рынка. Среди этих лидеров особо выделяется АО «СК «СОГАЗ-Мед», которое на конец 2024 года аккумулировало 32,1% всех средств, предназначенных для оплаты медицинской помощи.

Важным шагом в регулировании деятельности СМО стали актуальные изменения в лицензировании. С 1 сентября 2025 года вступили в силу поправки, которые существенно расширяют географию работы страховых медицинских организаций. Ранее лицензии СМО содержали указание на конкретные субъекты РФ, в которых они имели право осуществлять деятельность по ОМС. Теперь же СМО получили право работать на всей территории Российской Федерации, независимо от региона, указанного в их текущей лицензии. Это решение направлено на унификацию деятельности и повышение доступности услуг СМО для граждан, перемещающихся по стране. Однако для приведения документов в соответствие с новым законодательством, до 1 сентября 2026 года страховые медицинские организации обязаны представить в Банк России заявление о переоформлении лицензии на осуществление ОМС.

Эти изменения отражают стремление государства к более гибкой, эффективной и централизованной системе управления ОМС, где СМО, сохраняя свой уникальный статус, получают новые возможности и обязанности в обеспечении медицинских гарантий для населения.

Функции, задачи и организационная структура страховых медицинских организаций

Страховые медицинские организации – это многофункциональные структуры, чья деятельность охватывает широкий спектр задач, начиная от финансового обеспечения и заканчивая защитой прав застрахованных. Для эффективной реализации этих функций СМО формируют специфическую организационную структуру, которая адаптируется к масштабам их деятельности и постоянно меняющимся требованиям законодательства.

Основные функции и обязанности СМО

В системе ОМС на страховые медицинские организации возложены ключевые функции, которые делают их неотъемлемым элементом механизма защиты здоровья граждан. Их основные задачи включают:

• Обеспечение населения полисами ОМС: СМО отвечают за выдачу и переоформление полисов обязательного медицинского страхования, что является отправной точкой для каждого гражданина в получении гарантированной медицинской помощи.
• Финансирование медицинской помощи: СМО осуществляют финансирование услуг, предоставляемых медицинскими учреждениями застрахованным гражданам в соответствии с территориальной программой ОМС и заключенными договорами. Средства, поступающие в СМО для оплаты медицинской помощи, являются целевыми. Для операций с этими средствами СМО обязаны открывать отдельные банковские счета, что обеспечивает прозрачность и контроль за их использованием.
• Контроль за объемом, сроками и качеством медицинской помощи: Эта функция является одной из важнейших. СМО выступают в роли независимого контролера, проверяя соответствие фактически оказанных услуг стандартам, срокам и заявленным объемам.
• Защита прав застрахованных граждан: В случае некачественного оказания медицинской помощи, нарушения прав или других спорных ситуаций, СМО обязаны выступать на стороне пациента, рассматривая его обращения и жалобы и принимая меры по восстановлению справедливости.

Масштаб работы СМО с обращениями граждан поражает: в 2024 году страховые медицинские организации рассмотрели 15,6 млн обращений и заявлений застрахованных лиц. Это в 32 раза превышает аналогичный показатель территориальных фондов ОМС, которые обработали 484 000 обращений, что ярко демонстрирует роль СМО как «первой линии» в коммуникации с пациентами.

Однако, не все обращения заканчиваются положительно. Динамика обоснованных жалоб в первом полугодии 2025 года показывает существенный рост общего числа жалоб на 94% по сравнению с аналогичным периодом прошлого года. Особенно заметен рост по конкретным профилям: жалобы на качество оказания медицинской помощи по сердечно-сосудистым заболеваниям выросли на 93%, а число жалоб на сроки проведения компьютерной (КТ) и магнитно-резонансной томографии (МРТ) увеличилось на 43%.

Анализ структуры наиболее частых обоснованных жалоб (на примере одной из крупных СМО) выявляет следующие тенденции:

• Неудовлетворительное оказание медицинской помощи: 43% жалоб.
• Недостоверные сведения в медицинских картах/приписки: 29% жалоб.
• Неприемлемая организация работы медицинских учреждений: 14% жалоб.

Эти данные подчеркивают значимость контроля со стороны СМО и выявляют болевые точки в работе медицинских организаций. СМО также несут обязанность информировать застрахованных лиц о видах, качестве и условиях предоставления медицинской помощи, о выявленных нарушениях, а также о праве выбора медицинской организации и порядке получения полиса ОМС.

С 1 сентября 2025 года введены новые обязанности по сопровождению застрахованных лиц. Теперь СМО обязаны осуществлять информационное и индивидуальное сопровождение граждан на всей территории Российской Федерации, что значительно расширяет их ответственность и возможности по защите прав пациентов.

Механизмы взаимодействия СМО с другими участниками системы ОМС реализуются через систему договоров:

• Договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования заключается между территориальным фондом и страховой медицинской организацией.
• Договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключается между СМО и медицинской организацией.

Помимо вышеизложенного, СМО обязаны размещать на своих официальных сайтах или доводить иными предусмотренными законодательством РФ способами информацию о своей деятельности, включая состав учредителей, финансовые результаты, опыт работы, количество застрахованных лиц, а также сведения о медицинских организациях, видах, качестве и условиях предоставления медицинской помощи. Это требование направлено на повышение прозрачности и подотчетности СМО перед обществом.

Критерии оценки деятельности СМО и их роль в повышении эффективности

Для объективной оценки работы страховых медицинских организаций и стимулирования их к более эффективной деятельности, Федеральный фонд ОМС (ФФОМС) 5 сентября 2025 года утвердил новые критерии оценки деятельности СМО. Эти критерии станут основой для формирования рейтингов страховщиков с 2026 года.

В список регулярно отслеживаемых ключевых показателей вошли:

• Численность застрахованных лиц и общее число обращений в СМО.
• Количество случаев обращений пациентов, по которым страховая организация оказала помощь в урегулировании жалоб.
• Эффективность информирования о диспансеризации и диспансерном наблюдении.
• Количество признанных обоснованными жалоб пациентов, урегулированных, в том числе, в судебном порядке.
• Соблюдение финансовой дисциплины, включая порядок авансирования медицинских организаций и контроль за использованием средств ОМС.

Территориальные фонды ОМС (ТФОМС) будут на постоянной основе отслеживать исполнение страховщиками финансовой дисциплины. Эти критерии призваны повысить прозрачность и подотчетность СМО, а также мотивировать их к более качественному выполнению своих обязанностей, особенно в части защиты прав застрахованных.

Типовая организационная структура СМО (на основе функций и масштаба)

Организационная структура страховой медицинской организации формируется под влиянием нескольких ключевых факторов: масштаба деятельности, специфики выполняемых функций, а также законодательных требований. В условиях продолжающегося укрупнения и консолидации рынка СМО, их структуры становятся все более сложными и разветвленными. Типичная СМО, особенно крупная, стремящаяся к максимальной эффективности и полному охвату всех своих обязанностей, включает в себя ряд специализированных подразделений. Учитывая, что СМО к 2024 году сократились до 23, а крупные игроки, такие как АО «СК «СОГАЗ-Мед», ООО «СК «ИНГОССТРАХ-М», АО «МАКС-М», ООО «Капитал МС», занимают доминирующее положение, их структуры служат примером для всего рынка.

Ниже представлена типовая организационная структура крупной СМО:

Подразделение	Основные функции
Отдел по работе с застрахованными лицами	Выдача и переоформление полисов ОМС. Консультирование граждан по вопросам ОМС, их прав и обязанностей. Прием и регистрация обращений и жалоб застрахованных. Организация информационного и индивидуального сопровождения пациентов (особенно актуально с 1 сентября 2025 года). Досудебное урегулирование споров.
Экспертно-контрольный отдел	Проведение медико-экономического контроля (МЭК), медико-экономической экспертизы (МЭЭ) и экспертизы качества медицинской помощи (ЭКМП). Анализ соответствия объемов, сроков и качества оказанных услуг установленным стандартам и условиям договоров. Выявление нарушений и применение штрафных санкций к медицинским организациям.
Договорной отдел	Заключение и сопровождение договоров на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС с медицинскими организациями. Заключение договоров о финансовом обеспечении с ТФОМС. Участие в формировании тарифов на медицинские услуги.
Финансово-экономический отдел	Управление финансовыми потоками ОМС, ведение раздельного учета целевых средств. Формирование и контроль страховых резервов. Оплата медицинской помощи. Анализ финансовой эффективности деятельности СМО. Подготовка финансовой отчетности. Соблюдение финансовой дисциплины (авансирование МО, контроль использования средств ОМС).
Юридический отдел	Защита прав и интересов СМО в судебных инстанциях. Разработка и правовая экспертиза договоров. Консультирование подразделений по правовым вопросам. Представление интересов застрахованных лиц в судах по вопросам возмещения ущерба, причиненного по вине медицинских учреждений.
Информационно-аналитический отдел	Сбор, обработка и анализ данных о деятельности СМО, медицинских организаций и застрахованных лицах. Разработка информационных систем и баз данных. Подготовка аналитических отчетов и прогнозов. Контроль за размещением информации о деятельности СМО на официальных сайтах. Мониторинг качества информирования о диспансеризации и диспансерном наблюдении.
Отдел кадров	Подбор, обучение и развитие персонала. Ведение кадрового делопроизводства.
Административно-хозяйственный отдел	Обеспечение функционирования офисов, закупка оборудования, материально-техническое обеспечение.

Эта структура позволяет СМО эффективно выполнять свои многочисленные функции, обеспечивая как защиту прав застрахованных, так и финансовую стабильность системы ОМС. Укрупнение организаций также способствует более глубокой специализации подразделений и внедрению передовых управленческих практик.

Механизмы взаимодействия и контроль качества медицинской помощи

Деятельность страховых медицинских организаций неразрывно связана с постоянным взаимодействием со всеми участниками системы ОМС. Эти взаимоотношения, основанные на строгих правовых нормах и договорных обязательствах, обеспечивают не только финансовые потоки, но и защиту прав граждан, а также поддержание стандартов качества медицинской помощи.

Взаимодействие СМО с медицинскими учреждениями и застрахованными лицами

СМО являются центральным звеном, связывающим застрахованных лиц с медицинскими учреждениями и территориальными фондами ОМС. Эта тройственная связь формирует динамичную систему, в которой каждый элемент выполняет свою специфическую функцию.

Взаимодействие с медицинскими учреждениями базируется на прочной договорной основе. СМО заключают с медицинскими организациями договоры на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. Эти договоры детально регламентируют объемы, сроки, качество и условия предоставления медицинских услуг, а также порядок их финансирования. Через эти договоры СМО не только оплачивают оказанную помощь, но и устанавливают требования к медицинским учреждениям, которые становятся обязательными для исполнения.

Взаимодействие с застрахованными лицами является одной из наиболее социально значимых функций СМО. Для граждан страховая компания – это первый и зачастую единственный пункт обращения в случае возникновения вопросов или проблем с получением медицинской помощи. СМО играют ключевую роль в консультировании застрахованных лиц, разъясняя им их права, порядок действий в различных ситуациях, а также предоставляя информацию о доступных медицинских учреждениях и видах услуг.

Особое внимание уделяется рассмотрению обращений и жалоб граждан. Если права застрахованного при получении медицинских услуг были нарушены, он всегда может обратиться за консультацией или написать заявление (жалобу) в свою страховую компанию. Как было отмечено, в 2024 году СМО рассмотрели 15,6 млн обращений и заявлений застрахованных лиц, что в 32 раза превышает аналогичный показатель ТФОМС. Эта статистика демонстрирует, что СМО являются наиболее доступным и активно используемым каналом для решения проблем пациентов.

Значительным расширением полномочий и обязанностей СМО стало расширение возможностей страховых представителей. С 1 сентября 2025 года страховые компании получили право и обязанность осуществлять сопровождение застрахованных лиц при их перемещениях на всей территории России. Страховые представители СМО теперь наделены возможностью коммуникации с пациентами по мобильной связи без ограничений по всей стране. Это означает, что граждане могут рассчитывать на информационное и индивидуальное сопровождение независимо от региона своего фактического нахождения. Информация о страховых представителях и их контактах размещается на сайтах СМО, ТФОМС, а также на едином портале государственных услуг, что обеспечивает прозрачность и доступность этого ресурса.

Важнейшей составляющей системы взаимодействия является реализация права застрахованного лица на выбор или замену страховой медицинской организации, а также медицинской организации. Это право закреплено Федеральным законом и позволяет гражданам активно участвовать в управлении своим здоровьем и выбирать наиболее подходящих для себя поставщиков медицинских услуг.

Система контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи

Контроль за медицинской помощью, оказываемой в системе ОМС, – это не просто проверка, а многоуровневая система, разработанная для защиты прав застрахованных лиц и повышения эффективности использования средств. Основная цель контроля заключается в обеспечении получения гражданами бесплатной медицинской помощи надлежащего качества и установленного объема, а также в предотвращении нецелевого или неэффективного расходования средств ОМС.

Система контроля в ОМС включает три основных вида:

1. Медико-экономический контроль (МЭК): Это первичный уровень контроля, который осуществляется путем сопоставления сведений об объемах и стоимости оказанной медицинской помощи, представленных медицинскими организациями в реестрах счетов, с условиями договоров на оказание и оплату медпомощи, программами ОМС, объемами предоставления и финансового обеспечения, способами оплаты и тарифами. Проще говоря, МЭК проверяет, соответствует ли выставленный счет тому, что должно быть оплачено по правилам.
2. Медико-экономическая экспертиза (МЭЭ): Более глубокая проверка, направленная на оценку целесообразности оказания медицинских услуг и их соответствия установленным стандартам.
3. Экспертиза качества медицинской помощи (ЭКМП): Наиболее детальный и сложный вид контроля, направленный на оценку соответствия фактически оказанной медицинской помощи стандартам качества, клиническим рекомендациям и протоколам лечения.

Процедура проведения ЭКМП осуществляется экспертом качества медицинской помощи. Это всегда врач-специалист, который обладает не только высшим медицинским образованием, но и свидетельством об аккредитации или сертификатом специалиста, стажем работы по соответствующей врачебной специальности не менее 10 лет и, что крайне важно, прошедший специальную подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере ОМС. Эти строгие требования к квалификации экспертов гарантируют высокий уровень объективности и профессионализма при оценке качества лечения.

Для эффективного проведения экспертиз медицинская организация не вправе препятствовать доступу экспертов к материалам, необходимым для проведения медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи. Более того, она обязана предоставлять экспертам запрашиваемую ими информацию.

Результаты медико-экономического контроля служат основанием для применения мер, предусмотренных Федеральным законом, включая штрафные санкции, а также могут являться отправной точкой для проведения более глубоких проверок – медико-экономической экспертизы или экспертизы качества медицинской помощи.

В рамках контроля качества также проводится проверка правильности кодирования медицинских услуг, их соответствия территориальной программе ОМС и лицензии медицинской организации, а также обоснованности применения тарифов на медицинские услуги.

Результативность экспертной работы СМО демонстрируется впечатляющими цифрами: в 2024 году страховыми медицинскими организациями было проведено 30 млн экспертиз медицинской помощи. Это в 25 раз больше, чем у территориальных фондов ОМС, которые провели 1,2 млн экспертиз. При этом частота выявления нарушений при оказании медицинской помощи со стороны СМО в 2024 году составила 18,3 случая с нарушениями на 100 проверенных случаев, что в 2,3 раза выше, чем у ТФОМС (8 случаев). Эти данные подтверждают значимость СМО как эффективного инструмента контроля, способного выявлять и корректировать недостатки в работе медицинских учреждений.

В целом, механизмы взаимодействия и система контроля качества в ОМС являются динамичными и постоянно совершенствующимися, отражая стремление к повышению прозрачности, эффективности и, главное, к защите интересов застрахованных граждан.

Проблемы, вызовы и перспективы развития страховых медицинских организаций в РФ

Система обязательного медицинского страхования в России, несмотря на свою масштабность и социальную значимость, постоянно находится в процессе реформирования и адаптации к меняющимся вызовам. Страховые медицинские организации, будучи ключевым элементом этой системы, сталкиваются с рядом серьезных проблем и дискуссий, которые могут кардинально повлиять на их будущее.

Дискуссии о роли и эффективности СМО в системе ОМС

В октябре 2025 года в Государственной Думе Российской Федерации активно обсуждается законопроект, который может существенно изменить ландшафт системы ОМС. Он предусматривает возможность для глав субъектов РФ по своему усмотрению передавать обязанности медицинских страховщиков, работающих в системе ОМС на их территории, территориальным фондам ОМС на срок не менее трех лет. Эта инициатива вызвала широкий резонанс и полярные мнения в экспертном сообществе.

Аргументы сторонников передачи функций в первую очередь связаны с идеей устранения дублирования функций между ТФОМС и СМО. Считается, что некоторые задачи, такие как полисное обеспечение, ведение персонифицированного учета, оплата медпомощи, а также защита прав застрахованных (включая работу с обращениями граждан и проведение экспертиз), могут быть централизованы в ТФОМС. В качестве успешного примера приводится опыт новых регионов РФ, где передача полномочий СМО территориальным фондам ОМС уже эффективно работает. Предполагается, что такая возможность станет дополнительным стимулом для действующих страховых компаний лучше исполнять свои обязательства, поскольку губернатор сможет в любой момент принять решение о передаче их полномочий территориальному фонду ОМС.

Однако существует и критический взгляд на этот законопроект, указывающий на серьезные риски:

• Отсутствие реального дублирования: Вице-президент Всероссийского союза страховщиков Роман Щеглеватых утверждает, что реального дублирования функций между ТФОМС и СМО нет, поскольку их обязанности четко разграничены.
• Конфликт интересов и коррупционные риски: Министерство финансов РФ выражает опасения, что совмещение в одном органе функций оплаты медицинской помощи и контроля за её качеством создает предпосылки для конфликта интересов и коррупционных рисков. Это, по мнению Минфина, может привести к системному снижению качества медицинской помощи, поскольку исчезнет независимый внешний контролер.
• Снижение доступности и качества помощи: Некоторые эксперты указывают на риски снижения доступности медицинской помощи для граждан из-за возможных задержек оплат и проверок при резком переводе функций от страховщиков к фондам. Существует также опасение, что ТФОМС могут не обладать необходимыми ресурсами и штатной численностью для полноценной защиты прав застрахованных в таком объеме, который сейчас обеспечивают СМО.
• Проблемы внедрения страховых принципов: Одной из фундаментальных проблем, обсуждаемых в течение многих лет, является то, что за все годы существования системы ОМС так и не удалось внедрить по-настоящему страховые принципы в её работу. СМО, по мнению критиков, не смогли установить понятную и необходимую функцию в глазах всех участников системы здравоохранения.
• Ограниченное влияние СМО на качество: Высказывается мнение, что СМО при осуществлении деятельности по ОМС не несут страховых рисков в полной мере и выполняют ограниченный набор административных функций, не располагая при этом адекватным механизмом влияния на повышение качества и эффективности работы медицинских организаций.
• Отсутствие взаимосвязи ОМС и ДМС: Отмечается, что отсутствие полноценной взаимосвязи между обязательным и добровольным медицинским страхованием (ДМС) приводит к дублированию одних и тех же услуг и не способствует экономии затрат в системе здравоохранения.

Законопроект также предусматривает урегулирование вопроса приобретения прав в сфере ОМС иностранцами, временно пребывающими и осуществляющими трудовую деятельность на территории РФ, а также лицами без гражданства, что является важным шагом в унификации правил для всех категорий застрахованных.

Финансовые аспекты деятельности СМО и вопросы эффективности использования средств

Финансовая модель деятельности СМО в системе ОМС является предметом постоянного анализа и критики. Прибыль игроков страхового медицинского рынка формируется из двух основных источников:

1. Норматив на ведение дела: Это процент от проходящего через страховщика финансирования, который составляет 0,8–1,1%. Эти средства предназначены для покрытия операционных расходов СМО.
2. Штрафы/санкции к клиникам: Средства, полученные от медицинских организаций за выявленные нарушения при оказании медицинской помощи.

Расходы на обеспечение деятельности СМО значительны. В 2023 году (самая свежая доступная информация) на эти цели было израсходовано 26,7 млрд рублей, включая норматив на ведение дела и средства, полученные от санкций к клиникам. Для сравнения, в 2019 году эта сумма составляла 18,6 млрд рублей, а сумма штрафных санкций, наложенных СМО на медицинские учреждения, была 1,9 млрд рублей.

Важный аспект: 85% от полученных сумм штрафов за оказание некачественной медицинской помощи страховщики возвращают обратно в систему ОМС. Эти средства не остаются в прибыли СМО, а направляются, в частности, на формирование специального фонда ТФОМС для приобретения и ремонта медицинского оборудования, а также повышения квалификации врачей. Это демонстрирует, что штрафные санкции выполняют не только карательную, но и стимулирующую функцию, направленную на улучшение материально-технической базы и кадрового потенциала медицинских учреждений.

Общий объем средств, предназначенных для оплаты медицинской помощи по ОМС, постоянно растет. В 2024 году он увеличился на 13,4% по сравнению с 2023 годом и составил 3,3 трлн рублей. По итогам 2024 года на оплату услуг для 142,9 млн застрахованных было потрачено 3,145 трлн рублей. Прогнозируется, что расходы ФФОМС в 2025 году впервые превысят 4 трлн рублей.

Проблемы персонифицированного учета и контроля застрахованных лиц

Эффективность системы ОМС во многом зависит от точности персонифицированного учета застрахованных лиц. Однако и здесь выявляются серьезные проблемы.

Счетная палата РФ в 2024-2025 годах выявила завышение числа застрахованных лиц по ОМС в регионах из-за недостоверных сведений, представленных отдельными ТФОМС. Это привело к некорректному расчету объема субвенций, выделяемых из федерального бюджета, что является серьезным нарушением финансовой дисциплины и может привести к неэффективному распределению средств.

Примером такой проблемы является массовая регистрация иностранных граждан по одному адресу (например, 504 человека в Мытищах), что несет в себе риск фиктивной постановки на учет и незаконного получения медицинской помощи за счет средств ОМС. Такие случаи подчеркивают необходимость ужесточения контроля и верификации данных, а также совершенствования межведомственного взаимодействия.

В ответ на эти вызовы, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования будет устанавливать показатели для оценки работы СМО, осуществлять мониторинг их деятельности и размещать результаты на своем официальном сайте. Это направлено на повышение прозрачности, подотчетности и эффективности работы страховых медицинских организаций, а также на снижение рисков злоупотреблений и нецелевого использования средств.

В целом, будущее СМО в системе ОМС РФ будет определяться способностью адаптироваться к новым законодательным условиям, демонстрировать свою эффективность в защите прав пациентов и контроле качества, а также вносить вклад в оптимизацию финансовых потоков и персонифицированного учета.

Заключение

Страховые медицинские организации (СМО) являются неотъемлемой и, безусловно, значимой частью системы обязательного медицинского страхования (ОМС) Российской Федерации. Их роль выходит далеко за рамки простого финансового посредничества, охватывая широкий спектр функций – от обеспечения граждан полисами ОМС и финансирования медицинской помощи до всестороннего контроля качества и объемов предоставляемых услуг, а также защиты прав застрахованных лиц. Несмотря на активные дискуссии и актуальные законодательные инициативы, направленные на возможное перераспределение их полномочий, СМО остаются ключевым звеном в обеспечении конституционного права граждан на доступную и бесплатную медицинскую помощь.

Комплексный анализ показал, что деятельность СМО регулируется строгой нормативно-правовой базой, в частности, Федеральным законом №326-ФЗ. Тенденция к укрупнению и консолидации рынка, когда 10 крупнейших СМО обслуживают более 92% застрахованных, свидетельствует о формировании мощных, централизованных структур, способных эффективно управлять большими объемами информации и финансовых потоков. Последние законодательные изменения, расширяющие географию деятельности СМО на всю территорию РФ с 1 сентября 2025 года, подчеркивают стремление к унификации и повышению доступности их услуг.

Функционал СМО чрезвычайно широк: от выдачи полисов и финансирования медуслуг до детального контроля качества и активной работы с жалобами. В 2024 году СМО рассмотрели 15,6 млн обращений, демонстрируя свою высокую вовлеченность в защиту интересов пациентов. Введение ФФОМС новых критериев оценки деятельности СМО с 2026 года направлено на повышение эффективности и прозрачности их работы, стимулируя их к улучшению качества обслуживания и финансовой дисциплины. Типовая организационная структура СМО, включающая экспертно-контрольные, договорные, финансово-экономические и юридические отделы, отражает сложность и многогранность возложенных на них задач.

Система контроля качества и объемов медицинской помощи, осуществляемая СМО через медико-экономический контроль и экспертизу качества, доказала свою высокую результативность. СМО провели 30 млн экспертиз в 2024 году, выявив нарушения в 18,3% случаев, что существенно превышает показатели ТФОМС. Это подчеркивает их значимость как независимого института, стоящего на страже интересов пациентов и эффективности расходования средств ОМС.

Однако, несмотря на очевидные достижения, перед СМО стоят серьезные вызовы. Законопроект, рассматриваемый в Государственной Думе в октябре 2025 года, ставит под вопрос дальнейшее существование СМО в их нынешнем виде, предлагая губернаторам право передавать их функции территориальным фондам ОМС. Эта инициатива вызывает опасения относительно возможного конфликта интересов, снижения доступности медицинской помощи и нехватки ресурсов у ТФОМС для выполнения всего объема функций. Проблемы с персонифицированным учетом застрахованных, выявленные Счетной палатой, такие как массовая регистрация по одному адресу, требуют усиления контроля и верификации данных.

В контексте перспектив развития, дальнейшая консолидация рынка СМО, усиление государственного контроля со стороны ФФОМС, а также потенциальное влияние законодательных инициатив по перераспределению полномочий будут определять их будущее функционирование. Возможно, СМО будут вынуждены трансформироваться, акцентируя внимание на наиболее востребованных и уникальных функциях, таких как индивидуальное сопровождение застрахованных и высококвалифицированная экспертиза качества медицинской помощи. В конечном итоге, значимость СМО в условиях современных вызовов системы здравоохранения остается неоспоримой. Поиск оптимальных моделей их взаимодействия с другими участниками ОМС, а также совершенствование их функций и структуры, имеют решающее значение для повышения эффективности, доступности и качества медицинской помощи для всех граждан Российской Федерации.

Список использованной литературы

1. Закон РФ от 27.11.1992 N 4015-1 «Об организации страхового дела в Российской Федерации» (ред. от 31.12.1997 N 157-ФЗ).
2. Закон РФ от 22.07.1993 № 5489-1 «Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан» (с изм., внесенными: Указом Президента РФ от 24.12.1993 N 2288, Федеральным законом от 02.03.1998 N 30-ФЗ).
3. Указ Президента РФ от 06.02.1998 N 136 «О мерах по стабилизации финансирования системы обязательного медицинского страхования».
4. Положение о Федеральном фонде обязательного медицинского страхования : утв. Постановлением ВС РФ 24.02.1993.
5. Примерные правила добровольного медицинского страхования : утв. Распоряжением Росстрахнадзора 12.10.1993.
6. Типовые правила обязательного медицинского страхования : утв. Федеральным фондом ОМС 01.12.1993.
7. Акимов А.В. Страховая медицина: Проблема взносов // Экономика здравоохранения. 1996. № 3. С. 19-22.
8. Балясов М.И., Поляков И.В., Поляков Л.Е. и др. О некоторых итогах эксперимента в здравоохранении Санкт-Петербурга // Здравоохранение РФ. 1992. № 10. С. 21-24.
9. Взаимодействие территориальных фондов обязательного медицинского страхования и страховых медицинских организаций: организационные и финансовые аспекты / под ред. Г.В. Гуцаленко, А.М. Тарановой. М.: ФФ ОМС, 1999. 172 с.
10. Вишняков Н.И., Миняев В.А., Гусев О.А. и др. Организация медицинского страхования. СПб., 2000. С. 746-782.
11. Вишняков Н.И., Корюкин В.Г. Медицинское страхование в Санкт-Петербурге // Роль и место медицинского страхования в реформировании здравоохранения : материалы международной конференции. М., 1996. С. 84-85.
12. Корюкин В.Г. Концепция перехода на медицинское страхование в Санкт-Петербурге // Актуальные проблемы здравоохранения Санкт-Петербурга : сб. науч. тр. / под ред. В.А. Миняева. СПб., 2003. С. 8-11.
13. Лебедев А.Л., Лебедева И.В. Обязательное медицинское страхование сквозь призму статистики // Экономика здравоохранения. 1997. № 8/9. С. 44-50.
14. Михайлова Ю.В. Медицинское страхование в России (исторические предпосылки, основные принципы, механизм реализации) // Здоровье населения Рос. Федерации и пути его улучшения : материалы 3-ей Рос. науч.-практ. конференции, Москва, 30-31 мая 2004 г. М., 1994. С. 185-189.
15. Найговзина Н.Б., Ковалевский М.А. Система здравоохранения в РФ: организационно-правовые аспекты. М.: ГЭОТАР-МЕД, 2004. 456 с.
16. Петрова Н.Г. О проблемах качества медицинской помощи в условиях медицинского страхования // Проблемы городского здравоохранения : сб. науч. работ. СПб., 2005. С. 39-41.
17. Поляков И.В., Пустотин Н.И., Пивоварова Г.М., Зеленская Т.М. и др. Основы медицинского страхования. СПб.: СПбГМА им. И.И. Мечникова, 2001. 139 с.
18. Шейман И.М. Реформа управления и финансирования здравоохранения. М.: Русь, 2005. 335 с.
19. Федеральный закон от 29.11.2010 N 326-ФЗ (ред. от 28.12.2024) «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации».
20. Организация контроля качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования от 01 ноября 2011.
21. Новое в системе ОМС и не только… Изменения с сентября 2025 года.
22. Способствует ли наличие СМО повышению качества и доступности медицинской помощи : аналитический обзор, 2019 год.
23. Об организации контроля объемов и качества медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования от 26 мая 2008.
24. Роль страховых медицинских организаций в системе финансирования здравоохранения : научная статья, ВШЭ.
25. Прогноз развития страхового рынка на 2025 год: «жизнь» покажет.
26. Комитет по охране здоровья поддержал законопроект об изменениях в системе ОМС.
27. Стратегия развития страховой отрасли Российской Федерации на 2019-2021 годы : документ правительства РФ.
28. Роль страховых медицинских организаций в управлении качеством медицинской помощи.