Страховые медицинские организации в РФ: роль, структура, вызовы и перспективы развития в контексте актуальных реформ ОМС и ДМС

В стремительно меняющемся ландшафте современного здравоохранения Российской Федерации, где вопросы доступности и качества медицинской помощи стоят как никогда остро, страховые медицинские организации (СМО) занимают центральное место. Они не просто посредники между пациентами и клиниками, а ключевые архитекторы системы, обеспечивающие финансовую стабильность, контроль за соблюдением стандартов и, что самое главное, защиту прав каждого застрахованного гражданина. Сегодня, в октябре 2025 года, когда страна стоит на пороге потенциально кардинальных изменений в системе обязательного медицинского страхования (ОМС), понимание роли, структуры и вызовов, стоящих перед СМО, приобретает особую актуальность. Предлагаемая реформа, предусматривающая передачу полномочий СМО территориальным фондам ОМС (ТФОМС), вызывает жаркие споры в экспертном сообществе и общественности, ставя под вопрос будущее независимого контроля и качества услуг. Данное исследование призвано систематизировать знания о функционировании СМО, провести всесторонний анализ обязательного и добровольного медицинского страхования, рассмотреть правовые основы их деятельности, представить актуальную статистику и, наконец, глубоко погрузиться в дискуссию о предстоящих реформах, их потенциальных рисках и перспективах развития. Цель работы — предоставить комплексный и объективный взгляд на одну из самых динамичных и значимых сфер отечественной медицины.

Понятие и основные функции страховых медицинских организаций (СМО)

На заре становления современного российского здравоохранения, СМО были призваны стать надежным мостом между пациентом и миром медицинских услуг, обеспечивая не только финансовые потоки, но и незримую, но критически важную защиту. Эти организации, обладая уникальным статусом, играют многогранную роль в обеспечении доступности и качества медицинской помощи для миллионов граждан, а главное, они остаются единственным независимым институтом в системе, способным эффективно отстаивать интересы застрахованных.

Определение и правовой статус СМО

Что же такое СМО в строгом юридическом смысле? Это не просто коммерческая структура, а юридическое лицо, участвующее в системе обязательного медицинского страхования (ОМС), имеющее лицензию органа страхового надзора и наделенное отдельными полномочиями страховщика ОМС. Такая формулировка, закрепленная в Федеральном законе от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», подчеркивает их специфический, публично-правовой характер в рамках ОМС. СМО действует не только в своих интересах, но и в интересах государства и, главное, застрахованных граждан, выступая гарантом их прав на медицинскую помощь. Лицензирование со стороны Банка России, который является органом страхового надзора, подтверждает высокий уровень требований к финансовой устойчивости и надежности этих организаций. Какой же важный нюанс здесь упускается? Именно этот публично-правовой характер и независимый статус делают СМО уникальным игроком, способным обеспечивать объективный контроль там, где другие государственные структуры могут столкнуться с конфликтом интересов.

Задачи и функции СМО в системе ОМС

Спектр задач, возложенных на СМО, чрезвычайно широк и охватывает все стадии цикла взаимодействия пациента с системой здравоохранения. Их основная миссия – это организация и финансирование медицинской помощи застрахованным гражданам, а также осуществление контроля за объемом, сроками и качеством медицинских услуг и условий их предоставления. Это достигается через сложную систему договорных отношений и постоянного мониторинга.

Рассмотрим ключевые функции СМО более детально:

• Обеспечение страховыми медицинскими полисами: Каждая СМО несет ответственность за выдачу полисов ОМС, которые являются основным документом, подтверждающим право гражданина на получение бесплатной медицинской помощи. Этот процесс включает информирование граждан о их правах и возможностях.
• Ведение учета застрахованных лиц: СМО собирают, систематизируют и хранят информацию о застрахованных лицах, обеспечивая актуальность данных и их сохранность. Это критически важно для корректного финансирования медицинских организаций и контроля за оказанием услуг.
• Заключение договоров с медицинскими организациями: СМО заключают контракты с поликлиниками, больницами, диспансерами и другими медицинскими учреждениями на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС. Эти договоры детализируют объем, условия и стоимость услуг, которые будут предоставлены застрахованным лицам.
• Информирование застрахованных лиц: Одна из важнейших функций – прозрачность. СМО обязаны информировать граждан о видах, качестве и условиях предоставления медицинской помощи, о выявленных нарушениях при ее оказании, а также о праве на выбор медицинской организации и врача. Это способствует повышению осведомленности пациентов и их активному участию в процессе лечения.
• Защита прав застрахованных граждан: В случае возникновения спорных ситуаций, связанных с некачественным оказанием медицинской помощи или нарушением прав пациента, СМО выступает на стороне застрахованного лица, отстаивая его интересы перед медицинскими организациями.

Контроль объемов, сроков и качества медицинской помощи

Функция контроля является краеугольным камнем деятельности СМО и непосредственно влияет на эффективность всей системы ОМС. Без строгого и независимого контроля невозможно гарантировать, что государственные средства расходуются рационально, а пациенты получают помощь надлежащего качества.

Механизмы контроля, применяемые СМО, включают:

• Медико-экономический контроль (МЭК): Это первичный уровень проверки, направленный на соответствие представленных к оплате счетов условиям договора и требованиям тарифного соглашения. Он позволяет выявить ошибки в оформлении документов, завышение объемов услуг или несоответствие тарифов.
• Медико-экономическая экспертиза (МЭЭ): Более глубокая проверка, в ходе которой оценивается целесообразность и обоснованность оказанных медицинских услуг, соответствие их стандартам и клиническим рекомендациям. МЭЭ может проводиться как по обращению пациента, так и по инициативе СМО.
• Экспертиза качества медицинской помощи (ЭКМП): Наиболее всесторонняя оценка, фокусирующаяся на качестве самого лечебного процесса, его результативности и безопасности для пациента. ЭКМП проводится квалифицированными экспертами, имеющими медицинское образование и опыт работы в соответствующей области.

Эти виды экспертиз позволяют СМО не только выявлять нарушения, но и применять финансовые санкции к медицинским организациям в случае обнаружения некачественной или необоснованной помощи, что стимулирует их к повышению стандартов работы. Таким образом, СМО выступают не только финансистами, но и важными регуляторами качества в системе ОМС. И что из этого следует? Этот независимый механизм контроля является ключевым для поддержания прозрачности и подотчетности в распределении бюджетных средств, гарантируя, что деньги налогоплательщиков используются эффективно, а не просто «осваиваются».

Сравнительный анализ обязательного (ОМС) и добровольного (ДМС) медицинского страхования

Система здравоохранения России предлагает два основных пути получения медицинской помощи: через обязательное государственное страхование и через добровольное, коммерческое. Хотя обе системы направлены на обеспечение доступа к медицинским услугам, их принципы, источники финансирования и объем предоставляемых гарантий существенно различаются.

Обязательное медицинское страхование (ОМС): государственные гарантии и стандарты

ОМС – это краеугольный камень социальной политики государства в сфере здравоохранения. Это вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение гарантированного объема бесплатной медицинской помощи. Суть его заключается в том, что каждый гражданин Российской Федерации, а также иностранные граждане, постоянно или временно проживающие в РФ, лица без гражданства (если иное не предусмотрено международными договорами), и временно пребывающие в РФ трудящиеся государств-членов ЕАЭС, застрахованы и имеют право на бесплатное получение медицинских услуг, финансируемых за счет страховых взносов.

Ключевые особенности ОМС:

• Гарантированный объем помощи: Полис ОМС обеспечивает получение широкого спектра медицинской помощи, включая:
  • Первичную медико-санитарную помощь: обращения к терапевту, педиатру, врачу общей практики, фельдшеру, акушеру, а также проведение профилактических мероприятий.
  • Скорую медицинскую помощь: как экстренную, так и неотложную, оказываемую вне медицинской организации.
  • Специализированную медицинскую помощь: включая высокотехнологичную, предоставляемую в стационарных условиях и в дневных стационарах. Это хирургические операции, лечение сложных заболеваний, реанимация и так далее.
  • Паллиативную медицинскую помощь: для неизлечимо больных пациентов, направленную на облегчение страданий и улучшение качества жизни.
  • Медицинскую реабилитацию: восстановление здоровья после болезней, травм, операций.
• Правовая основа: Право застрахованного лица на ОМС закреплено в статье 10 Федерального закона № 326-ФЗ. Это право является неотъемлемым и гарантируется государством.
• Страховой случай: В ОМС страховым случаем признается свершившееся событие (заболевание, травма, иное состояние здоровья), при наступлении которого возникает необходимость в получении медицинской помощи. Это означает, что помощь оказывается по факту возникновения потребности, а не по желанию.
• Финансирование: Страховые взносы на обязательное медицинское страхование являются обязательными платежами, уплачиваемыми страхователями (работодателями за своих сотрудников, а также региональными бюджетами за неработающее население – детей, пенсионеров, безработных). Эти взносы обладают обезличенным характером, то есть они поступают в общий фонд и не привязаны к конкретному человеку, а их целевое назначение — обеспечение прав всех застрахованных на получение страхового обеспечения в рамках территориальной и базовой программ обязательного медицинского страхования.
• Выбор: Застрахованные лица в системе ОМС имеют право на выбор страховой медицинской организации (раз в год или чаще при смене места жительства) и выбор врача (с согласия врача).

Добровольное медицинское страхование (ДМС): расширенные возможности и индивидуальный подход

ДМС – это система, которая дополняет, а не заменяет ОМС, предоставляя более широкий спектр услуг и повышенный уровень комфорта. Оно осуществляется на основе программ добровольного медицинского страхования и обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских и иных услуг сверх установленных программами обязательного медицинского страхования. По сути, это договор между гражданином (или его работодателем) и страховой компанией о предоставлении платных медицинских услуг в случае наступления страхового случая.

Ключевые особенности ДМС:

• Широкий спектр услуг: В отличие от стандартизированного ОМС, программы ДМС могут быть очень гибкими и включать практически любые медицинские и сопутствующие услуги, исходя из потребностей и финансовых возможностей страхователя. Это может быть:
  • Амбулаторно-поликлиническая помощь: консультации врачей-специалистов без очередей, расширенная диагностика (МРТ, КТ, УЗИ экспертного класса), лабораторные исследования.
  • Стационарное лечение: плановое и экстренное, с возможностью выбора палаты повышенной комфортности.
  • Стоматологические услуги: от лечения кариеса и профессиональной гигиенической чистки до протезирования и имплантации.
  • Скорая медицинская помощь: часто предоставляется специализированными коммерческими службами.
  • Вызов врача на дом, телемедицина: удаленные консультации, что особенно актуально в современном мире.
  • Профилактические осмотры и диспансеризация: расширенные программы чек-апов.
  • Реабилитация, ведение беременности, лечение хронических и онкологических заболеваний, психологическая помощь, санаторно-курортное лечение.
  • Возможность получения медицинского обслуживания за рубежом.
• Покрытие немедицинских расходов: По полису ДМС могут покрываться расходы на расходные материалы, которые в ОМС могут быть платными (бахилы, шприцы, перчатки).
• Объект страхования и страховой случай: Объектом ДМС является страховой риск, связанный с затратами на оказание медицинской помощи при возникновении страхового случая. Страховым случаем по полису ДМС является обращение застрахованного в медицинскую организацию в течение срока действия договора при обострении хронического или вновь возникшего заболевания, а также по поводу травм, отравлений.
• Правовая основа: ДМС регулируется договорными отношениями между страховой компанией и страхователем, а также Гражданским кодексом РФ (глава 48) и Федеральным законом от 27.11.1992 № 4015-1 «Об организации страхового дела в Российской Федерации». Отсутствие отдельного федерального закона для ДМС подчеркивает его коммерческую природу.
• Страховая премия: Это плата за страхование, которую страхователь обязан внести страховщику в соответствии с договором страхования. Размер премии зависит от выбранной программы, возраста, состояния здоровья и других факторов. Важно, что уплата страховой премии не гарантирует автоматического получения страховой суммы при наступлении страхового случая – выплата зависит от условий договора, который может предусматривать оплату услуг непосредственно медицинской организации.
• Исключения из покрытия: Программы ДМС могут содержать перечень исключений, то есть случаев, при которых страховая выплата не производится (например, лечение венерических заболеваний, наркомании, травмы, полученные в состоянии алкогольного опьянения и так далее).

Ключевые отличия и взаимодействие ОМС и ДМС

Для наглядности, сравним обе системы по ключевым параметрам в таблице:

Параметр	Обязательное медицинское страхование (ОМС)	Добровольное медицинское страхование (ДМС)
Цель	Гарантированный объем бесплатной медпомощи для всех граждан.	Получение дополнительных услуг, повышение комфорта, расширение выбора.
Обязательность	Обязательно для большинства граждан РФ.	Добровольно, осуществляется по желанию гражданина или работодателя.
Источники финансирования	Обязательные страховые взносы работодателей, бюджеты субъектов РФ, средства ФОМС.	Страховые премии от физических и юридических лиц.
Объем услуг	Базовая и территориальная программы государственных гарантий.	Широкий спектр услуг, определяемый программой страхования и договором.
Выбор медицинских учреждений	Ограниченный: выбор СМО (раз в год), выбор медицинской организации и врача (с согласия врача).	Широкий: выбор медицинских учреждений и специалистов из списка, предложенного страховой компанией, или самостоятельно.
Правовая база	ФЗ № 326-ФЗ, ФЗ № 323-ФЗ, ФЗ № 165-ФЗ, подзаконные акты.	ГК РФ (глава 48), ФЗ № 4015-1 «Об организации страхового дела».
Ответственность	Государственные гарантии, контроль со стороны СМО и ТФОМС.	Договорные отношения между страхователем и страховщиком.
Защита прав пациента	СМО выступает независимым защитником прав пациента.	Страховая компания регулирует спорные вопросы в рамках договора.

ОМС и ДМС не конкурируют, а взаимодополняют друг друга, создавая многоуровневую систему доступа к медицинской помощи. ОМС обеспечивает базовую, общедоступную помощь, а ДМС позволяет гражданам получать услуги более высокого уровня комфорта и расширенного объема. Такое взаимодействие позволяет удовлетворить различные потребности населения, от жизненно важных до индивидуально предпочитаемых. Какой важный нюанс здесь упускается? Хотя ДМС предлагает расширенные возможности, фундаментальная гарантия и социальная справедливость, обеспечиваемые ОМС, остаются незаменимыми для большинства граждан, формируя основу доступа к здравоохранению в стране.

Правовое регулирование деятельности СМО в Российской Федерации

Деятельность страховых медицинских организаций в России регулируется обширным и многоуровневым законодательством. Понимание этой правовой архитектуры крайне важно для оценки их роли, полномочий и ограничений, особенно в контексте текущих реформ.

Законодательная основа обязательного медицинского страхования

Обязательное медицинское страхование, будучи одним из столпов социальной политики государства, опирается на прочный фундамент нормативно-правовых актов. Законодательство об обязательном медицинском страховании основывается на:

• Конституции Российской Федерации: Главный закон страны, гарантирующий право граждан на охрану здоровья и медицинскую помощь (статья 41).
• Федеральном законе от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»: Этот закон определяет общие принципы организации здравоохранения, права и обязанности граждан и медицинских организаций.
• Федеральном законе от 16 июля 1999 года № 165-ФЗ «Об основах обязательного социального страхования»: Устанавливает общие правовые, экономические и организационные основы обязательного социального страхования в Российской Федерации.
• Федеральном законе от 29 ноября 2010 года № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»: Это ключевой нормативный акт, детально регулирующий отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования. Он определяет правовое положение субъектов и участников ОМС (застрахованных лиц, страхователей, Федерального фонда ОМС, территориальных фондов ОМС, СМО, медицинских организаций), их права и обязанности, порядок формирования средств ОМС, объем и условия предоставления медицинской помощи.

Важно отметить, что законодательство в этой сфере постоянно обновляется. Так, например, Федеральный закон от 29 октября 2024 года № 369-ФЗ внес изменения, которые распространяются на правоотношения, возникающие в процессе формирования бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования на 2025 год и последующие годы, что свидетельствует о динамичности правового поля.

Помимо федеральных законов, деятельность СМО регулируется множеством подзаконных актов, таких как:

• Приказ Минздрава России от 30.12.2020 № 1417н «Об утверждении формы типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию». Этот документ стандартизирует договорные отношения между СМО и медицинскими организациями.
• Приказ Минздравсоцразвития России от 26.04.2012 № 406н «Об утверждении Порядка выбора гражданином медицинской организации при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи».
• Приказ Минздрава России от 19.03.2021 № 231н «Об утверждении Порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения». Этот документ является основой для проведения экспертиз качества, сроков и объемов медицинских услуг.
• Приказ Минздрава России от 28.02.2019 N 108н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования».
• Приказ Минздрава России от 26.03.2021 N 255н «Об утверждении порядка осуществления территориальными фондами обязательного медицинского страхования контроля за деятельностью страховых медицинских организаций».

Эти акты детализируют процедуры, стандарты и требования, которым должны соответствовать СМО в своей повседневной деятельности.

Законодательная основа добровольного медицинского страхования

В отличие от ОМС, добровольное медицинское страхование не имеет специального федерального закона. Его правовое регулирование осуществляется на основе общих норм гражданского законодательства и законодательства о страховом деле.

Основные нормативные акты, регулирующие ДМС:

• Гражданский кодекс Российской Федерации (глава 48 «Страхование»): Определяет общие принципы страховых отношений, понятие договора страхования, права и обязанности сторон. Договор ДМС является одним из видов гражданско-правовых договоров.
• Федеральный закон от 27.11.1992 № 4015-1 «Об организации страхового дела в Российской Федерации»: Устанавливает правовые основы деятельности страховых организаций, порядок их лицензирования, надзора, а также общие требования к страховым продуктам.

Отсутствие отдельного федерального закона для ДМС обусловлено его коммерческой природой, где отношения между страховщиком и страхователем строятся на принципах свободы договора и рыночной конкуренции, в отличие от социально-ориентированного и строго регламентированного ОМС.

Особенности правового статуса и взаимодействия СМО

Правовой статус СМО в системе российского здравоохранения обладает рядом уникальных особенностей, которые отличают их от обычных коммерческих страховых компаний.

• Ограничение видов деятельности: Страховые медицинские организации не вправе осуществлять иную деятельность, за исключением деятельности по обязательному и добровольному медицинскому страхованию. Это ограничение направлено на концентрацию их усилий исключительно на медицинском страховании и предотвращение конфликта интересов или нецелевого использования средств.
• Раздельный учет доходов и расходов: СМО обязаны вести раздельный учет доходов и расходов по операциям со средствами обязательного и добровольного медицинского страхования. Это требование установлено для обеспечения прозрачности финансовых потоков и предотвращения перетока средств из ОМС в ДМС или на другие цели. Особенности такого учета устанавливаются нормативными актами Банка России и Федерального фонда ОМС.
• Ограничения для учредителей и органов управления: В состав учредителей и органов управления СМО не вправе входить работники федеральных и региональных органов исполнительной власти в сфере здравоохранения, органов местного самоуправления, Федерального фонда и территориальных фондов, а также медицинских организаций, оказывающих помощь по ОМС. Это важное положение призвано обеспечить независимость СМО и предотвратить потенциальные конфликты интересов, гарантируя объективность их работы, особенно в части контроля качества и защиты прав застрахованных.

Таким образом, законодательство формирует сложную, но логичную систему, призванную обеспечить эффективность и прозрачность деятельности СМО, одновременно защищая интересы как государства, так и граждан.

Организационная структура СМО и актуальная статистика рынка медицинского страхования

Понимание внутренней структуры страховых медицинских организаций и знание актуальной статистики рынка медицинского страхования позволяет оценить масштаб их деятельности, эффективность и динамику развития всей отрасли.

Типовые элементы организационной структуры СМО

Страховая медицинская организация, как любой крупный финансово-социальный институт, имеет сложную и разветвленную организационную структуру, призванную обеспечить выполнение всех возложенных на нее функций.

В основе лежит тот факт, что СМО является юридическим лицом, имеющим лицензию, выданную Банком России. Эта лицензия подтверждает право на осуществление страховой деятельности в сфере ОМС и ДМС.

Типовая структура СМО включает следующие элементы:

• Высшие органы управления: Общее собрание акционеров (участников), Совет директоров (Наблюдательный совет).
• Исполнительные органы: Правление, Генеральный директор (Президент).
• Центральный аппарат:
  • Департамент (Управление) по обязательному медицинскому страхованию: Ключевое подразделение, отвечающее за работу в системе ОМС. В его составе могут быть:
    • Отдел по работе с застрахованными лицами: Занимается выдачей полисов ОМС, консультированием граждан по вопросам получения медицинской помощи, информированием о правах.
    • Отдел экспертизы качества и объемов медицинской помощи: Осуществляет медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу и экспертизу качества медицинской помощи, анализирует жалобы пациентов.
    • Договорной отдел: Заключает и сопровождает договоры с медицинскими организациями.
    • Отдел правового обеспечения: Отвечает за юридическую поддержку деятельности, защиту прав застрахованных в судебном порядке.
  • Департамент (Управление) по добровольному медицинскому страхованию: Отвечает за разработку и реализацию программ ДМС, привлечение клиентов, урегулирование страховых случаев по ДМС.
  • Финансово-экономический департамент: Планирование, учет, анализ финансовых потоков, взаимодействие с территориальными фондами ОМС.
  • Отдел информационных технологий: Поддержка информационных систем, баз данных застрахованных, обеспечение информационной безопасности.
  • Отдел кадров, административный отдел, служба безопасности.
• Филиалы и представительства: Для эффективной работы в регионах СМО могут создавать филиалы. Например, Камчатский филиал АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» является ярким примером такой децентрализованной структуры. Филиалы повторяют основные функции центрального аппарата, адаптируя их к местным условиям и потребностям.

Деятельность СМО в сфере ОМС осуществляется на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключаемого между территориальным фондом ОМС и СМО. Кроме того, СМО заключает договор на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС непосредственно с медицинской организацией, что формирует трехсторонние отношения: СМО – ТФОМС – Медицинская организация.

Статистические данные по обязательному медицинскому страхованию (2023-2024 гг.)

Сектор ОМС демонстрирует устойчивый рост и является крупнейшим сегментом рынка медицинского страхования.

Динамика финансовых показателей:

• Объем средств на оплату медицинской помощи: В 2024 году этот объем достиг 3,3 трлн рублей, что на 13,4% больше по сравнению с 2023 годом. Из этой внушительной суммы 94,5% (или 3,1 трлн рублей) поступило непосредственно от территориального фонда ОМС.
• Фактическая оплата медицинской помощи: По итогам 2024 года составила 3,145 трлн рублей, увеличившись на 12,3%.
• Предыдущий период (2023 год): Объем средств для оплаты медицинской помощи по ОМС увеличился на 8% по сравнению с 2022 годом, составив 2,91 трлн рублей. Это демонстрирует последовательное наращивание финансирования.

Количество застрахованных и участников рынка:

• Застрахованные лица: На 31 декабря 2024 года количество застрахованных лиц по ОМС в стране достигло 142,9 млн человек. Незначительное снижение по сравнению с 143,9 млн человек на конец 2023 года может быть связано с естественной убылью населения или уточнениями в учете.
• Количество СМО: Всего в 2024 году в сегменте ОМС вели деятельность 24 страховые медицинские организации. Это относительно небольшое число, что указывает на высокую концентрацию рынка.
• Доля лидеров: На долю десяти крупнейших СМО пришлось 92,7% всех застрахованных и 92,5% всех средств, поступивших для оплаты медицинской помощи.
• Лидер рынка: АО «СК «СОГАЗ-Мед» стало лидером сектора ОМС по итогам 2024 года, на его долю пришлось 32,1% всех средств, предназначенных для оплаты медицинской помощи.

Нормативы финансирования и профилактика:

• Средний подушевой норматив финансирования: В 2024 году составил 17 932,5 рубля на одно застрахованное лицо, что на 13,3% больше, чем в 2023 году. Этот показатель является ключевым для планирования и распределения средств.
• Профилактические мероприятия: В 2024 году планируется прохождение профилактического медицинского осмотра или диспансеризации более 100 млн застрахованных лиц, что составляет около 70% от общего числа населения. Это подчеркивает фокус системы на превентивной медицине.

Статистические данные по добровольному медицинскому страхованию (2023-2024 гг.)

Рынок ДМС также демонстрирует уверенный рост, отражая стремление граждан к получению дополнительных медицинских услуг и повышению уровня комфорта.

Финансовые показатели и динамика:

• Собранные премии: В 2024 году страховщики собрали 328,3 млрд рублей премий по ДМС, что на 29,5% больше, чем в 2023 году. Это впечатляющий рост, свидетельствующий о значительном увеличении спроса.
• Выплаты по ДМС: По итогам 2024 года составили 191,9 млрд рублей, увеличившись на 13,5%.
• Предыдущий период (2023 год): Премии по договорам ДМС в России увеличились на 19%: с 214 до 254 млрд рублей, что подтверждает устойчивую положительную динамику.

Количество договоров и структура рынка:

• Заключенные договоры: За 2024 год было заключено 15,4 млн договоров ДМС, что на 11,5% больше, чем в 2023 году.
• Распределение договоров по категориям:
  • 1,5 млн договоров были заключены работодателями для своих работников (корпоративное ДМС).
  • 4,2 млн — для граждан, выезжающих за рубеж (туристическое страхование).
  • 9,7 млн — для иных граждан. Категория «иные граждане» включает индивидуальные полисы для физических лиц, семейные программы, полисы для детей, для беременных и рожениц, а также для мигрантов и иностранных граждан, не имеющих права на получение помощи по ОМС. Это самая большая и растущая категория, отражающая индивидуальный спрос.
• Доля лидеров: Доля 10 компаний-лидеров в общероссийских премиях по ДМС составила 88,9% по итогам 2024 года, что также указывает на высокую концентрацию рынка.
• Лидер рынка: АО «СОГАЗ» остается лидером сектора ДМС по итогам 2024 года с долей 29,7%.

Эти статистические данные ярко иллюстрируют, что рынок медицинского страхования в России активно развивается, демонстрируя рост как в обязательном, так и в добровольном сегментах, что отражает растущие потребности населения и постоянное внимание государства к вопросам здравоохранения. И что из этого следует? Такой рост свидетельствует не только о повышении платежеспособности населения, но и о растущем осознании ценности качественных медицинских услуг, которое невозможно обеспечить без эффективного взаимодействия ОМС и ДМС.

Вызовы, проблемы и перспективы развития страховых медицинских организаций: острые дискуссии и независимый контроль

Современный этап развития системы здравоохранения в России сопряжен не только с ростом финансирования и расширением доступности услуг, но и с серьезными вызовами, которые могут кардинально изменить ландшафт медицинского страхования. В центре этих дискуссий – будущее страховых медицинских организаций и их роль в защите прав пациентов.

Предлагаемые изменения: передача функций СМО территориальным фондам ОМС

Наиболее обсуждаемой и потенциально деструктивной инициативой на текущий момент (октябрь 2025 года) является планируемая передача полномочий страховых медицинских организаций (СМО) территориальным фондам ОМС (ТФОМС). Это изменение не является абстрактной идеей: законопроект, предусматривающий такую передачу, уже подготовлен Минздравом России и внесен в Государственную Думу.

Суть законопроекта заключается в том, чтобы сосредоточить все функции страховщика ОМС в руках ТФОМС, полностью исключив из этой цепочки СМО. При этом, что вызывает особую тревогу, предполагается, что решение о передаче функций может быть принято на основании единоличного решения главы региона, без четких и прозрачных критериев и механизмов. Это создает прецедент для фрагментации системы и разнородного подхода в разных субъектах Федерации.

Критическая оценка и опасения экспертного сообщества

Предлагаемые изменения вызвали шквал критики и серьезные опасения со стороны экспертного сообщества, медицинских юристов и самих страховщиков. Главные аргументы противников реформы сводятся к следующему:

• Снижение качества и доступности медицинской помощи: Эксперты выражают обоснованные опасения, что передача функций СМО территориальным фондам может привести к снижению качества и доступности бесплатной медицинской помощи. СМО, как независимый субъект, заинтересован в эффективном расходовании средств и контроле качества. Если эти функции перейдут к ТФОМС, которые являются частью государственной системы здравоохранения, конфликт интересов станет неизбежным.
• Утрата механизма независимой защиты прав пациентов: Это, пожалуй, наиболее критический аспект. Существует серьезный риск утраты механизма независимой защиты прав пациентов. Поликлиники, больницы и территориальные фонды ОМС, будучи частью одной системы (государственного здравоохранения), фактически будут контролировать сами себя. В такой ситуации объективность в оценке качества медицинской помощи, оперативность реагирования на жалобы и независимая экспертиза могут быть существенно подорваны. Это неминуемо приведет к росту социальной напряжённости, поскольку граждане лишатся независимого арбитра.

Роль СМО как независимого защитника прав пациентов

Роль СМО в защите прав пациентов является не просто важной, а уникальной и не��аменимой в текущей конфигурации системы ОМС. СМО – это единственное звено системы ОМС, которое выступает независимым защитником прав пациентов. Их деятельность направлена не на экономию средств, а на обеспечение максимально качественной и своевременной помощи застрахованным.

Цифры говорят сами за себя:

• Масштаб работы СМО: Ежегодно страховые представители рассматривают более 15 млн обращений и заявлений от пациентов. Эти обращения касаются самых разных проблем: от длительного ожидания приема до отказа в предоставлении необходимых услуг или неудовлетворительного качества лечения.
• Объем экспертиз: СМО проводят порядка 30 млн экспертиз доступности и качества бесплатной медицинской помощи. Эти экспертизы охватывают медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу и экспертизу качества, являясь мощным инструментом контроля.
• Сравнение с ТФОМС: По данным Всероссийского союза страховщиков, ТФОМС обрабатывают в 1000 раз меньше обращений и в 5000 раз меньше экспертиз, чем СМО. Эта колоссальная разница наглядно демонстрирует, что ТФОМС, при всем их функционале, не обладают ни ресурсами, ни, возможно, мандатом для такого глубокого и массового вовлечения в защиту прав пациентов.
• Характер жалоб: В структуре обоснованных жалоб пациентов 43% приходится на неудовлетворительное оказание медицинской помощи. Это свидетельствует о том, что контроль качества со стороны СМО является востребованным и эффективным инструментом.

Таким образом, СМО не просто обрабатывают запросы, но активно выявляют системные проблемы и борются за права граждан, оказывая реальное влияние на качество медицинских услуг. А не является ли риторическим вопрос о том, как государство планирует компенсировать потерю такого эффективного и независимого механизма контроля?

Общественная реакция и проблемы кадрового обеспечения ТФОМС

Инициатива Минздрава не осталась незамеченной общественностью. Законопроект об отказе от услуг медстраховщиков вызвал крайне негативную реакцию. По итогам общественного обсуждения, завершившегося 5 октября 2025 года на федеральном портале проектов нормативных правовых актов, против поправок выступили 1333 участника обсуждения, за — только 12. Это беспрецедентный уровень общественного неодобрения, который нельзя игнорировать.

Помимо этических и правовых вопросов, существуют и чисто практические проблемы:

• Недостаток ресурсов у ТФОМС: Страховые компании и эксперты указывают на то, что территориальные фонды не обладают достаточными кадровыми и организационными ресурсами для выполнения функций страховщиков. Для этого потребуется создание новых подразделений, обучение персонала и значительное расширение штата, что неминуемо приведет к росту административных расходов и, вероятно, к снижению эффективности на начальном этапе.

Минздрав, в свою очередь, утверждает, что передача функций СМО территориальным фондам усилит защиту прав граждан и повысит эффективность системы ОМС, однако эти доводы пока не находят широкой поддержки.

Перспективы развития СМО в условиях реформирования

В свете предлагаемых изменений, перспективы развития СМО выглядят неоднозначно.

• Сценарий 1: Полное упразднение функций в ОМС. Если законопроект будет принят в текущей редакции, СМО потеряют свою ключевую роль в системе ОМС, что может привести к их значительному сокращению или переориентации исключительно на ДМС. Это, в свою очередь, может серьезно ослабить независимый контроль и защиту прав пациентов.
• Сценарий 2: Компромиссное решение. Идеальным сценарием для сохранения стабильности и эффективности системы было бы достижение компромисса, при котором функции СМО в части контроля качества и защиты прав пациентов будут сохранены, а возможно, даже усилены. Это может включать более четкое разделение функций между СМО и ТФОМС, исключение дублирования, но при этом сохранение независимого надзора.
• Усиление роли в ДМС: Независимо от исхода реформы ОМС, роль СМО в добровольном медицинском страховании, вероятно, будет только расти, поскольку граждане будут искать альтернативные способы получения качественной медицинской помощи и защиты своих интересов.

В целом, страховые компании готовы к диалогу и совместной работе по совершенствованию ОМС. Однако предлагаемая модель, по их мнению, разрушает баланс и подрывает доверие граждан к системе медицинского страхования. Поиск сбалансированных решений, учитывающих как интересы государства, так и потребности граждан в эффективной защите прав, является ключевой задачей для всех участников процесса.

Заключение

Исследование роли, структуры и вызовов, стоящих перед страховыми медицинскими организациями в Российской Федерации, позволяет сделать ряд важных выводов. СМО являются не просто финансовыми посредниками, а многофункциональными институтами, играющими критически важную роль в обеспечении доступности и качества медицинской помощи как в системе обязательного, так и добровольного медицинского страхования. Их функции охватывают широкий спектр задач — от организации и финансирования лечения до строгого контроля объемов, сроков и качества предоставляемых услуг, а также, что особенно важно, защиту прав застрахованных граждан.

Мы увидели, что правовое поле, регулирующее деятельность СМО, достаточно обширно и постоянно развивается, опираясь на Конституцию РФ и ряд федеральных законов, таких как ФЗ № 326-ФЗ для ОМС, и Гражданский кодекс РФ для ДМС. Статистические данные за 2023-2024 годы демонстрируют устойчивый рост обеих систем, с увеличением финансирования ОМС до 3,3 трлн рублей и ростом премий по ДМС до 328,3 млрд рублей, что подтверждает востребованность медицинского страхования в обществе.

Однако, несмотря на положительную динамику, сфера медицинского страхования сталкивается с беспрецедентными вызовами. Предлагаемая реформа по передаче функций СМО территориальным фондам ОМС, активно обсуждаемая в октябре 2025 года, вызывает серьезные опасения в экспертном сообществе и резко негативную реакцию общественности. Главный риск заключается в потере механизма независимой защиты прав пациентов и возможном снижении качества и доступности медицинской помощи. Статистика, демонстрирующая, что СМО ежегодно рассматривают более 15 млн обращений и проводят 30 млн экспертиз, в то время как ТФОМС осуществляют контроль в тысячи раз реже, ярко иллюстрирует уникальную и незаменимую роль страховых компаний как независимого звена.

В заключение, можно утверждать, что эффективная и сбалансированная система медицинского страхования немыслима без сильных и независимых страховых медицинских организаций. Их роль как защитников прав пациентов, контролеров качества и рациональных распорядителей финансовых средств является фундаментальной для поддержания доверия граждан к системе здравоохранения. Любые реформы должны учитывать этот критический аспект, стремясь не к разрушению проверенных временем механизмов, а к их совершенствованию и укреплению, чтобы обеспечить каждому гражданину России гарантированную, доступную и качественную медицинскую помощь. Таким образом, сохранение независимого статуса СМО в системе ОМС является не просто вопросом целесообразности, но и стратегической необходимостью для стабильности и эффективности всего здравоохранения.

Список использованной литературы

1. Шейман И.М. Реформа управления и финансирования здравоохранения. Москва: Издатцентр, 1998.
2. Вишняков Н.И. Роль страховых медицинских организаций в повышении качества стационарной медицинской помощи. 2000.
3. Линькова И.В. Добровольные виды страхования в здравоохранении. 2000.
4. Кучеренко В.И., Денисов В.Н. Введение в медицинское страхование. 2001.
5. Чавпецов В.И., Гришин В.М. Медицинское страхование. Экспертиза качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования. 2001.
6. Федеральный закон от 28 июня 1991 г. №1499-1 «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации».
7. Федеральный закон от 29.11.2010 № 326-ФЗ (ред. от 29.10.2024) «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации».
8. Приказ Минздрава России от 28.01.2021 N 29н (ред. от 02.10.2024) «Об утверждении Порядка проведения обязательных предварительных и периодических медицинских осмотров работников, предусмотренных частью четвертой статьи 213 Трудового кодекса Российской Федерации, перечня медицинских противопоказаний к осуществлению работ с вредными и (или) опасными производственными факторами, а также работам, при выполнении которых проводятся обязательные предварительные и периодические медицинские осмотры».
9. Гражданский кодекс Российской Федерации. Часть вторая от 26.01.1996 № 14-ФЗ. Статья 934.
10. Энциклопедия решений. Добровольное медицинское страхование (сентябрь 2025). ГАРАНТ.
11. Способствует ли наличие СМО повышению качества и доступности медицинской помощи. Высшая школа организации и управления здравоохранением. URL: https://orgzdrav.com/articles/sposobstvuet-li-nalichie-smo-povysheniyu-kachestva-i-dostupnosti-meditsinskoy-pomoshchi/ (дата обращения: 10.10.2025).
12. Функции СМО в ОМС. ТФОМС Камчатского края. URL: https://tfoms.kamgov.ru/oms-kamchatka/funkcii-smo-v-oms (дата обращения: 10.10.2025).
13. Роль страховых медицинских организаций в системе финансирования здравоохранения. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/rol-strahovyh-meditsinskih-organizatsiy-v-sisteme-finansirovaniya-zdravoohraneniya/viewer (дата обращения: 10.10.2025).
14. Информация о правах и обязанностях СМО, МУ, Страхователей. Информационный портал системы обязательного медицинского страхования в Ленинградской области. URL: https://tfoms.lenobl.ru/o-sisteme-oms/informatsiya-o-pravah-i-obyazannostyah-smo-mu-strahovateley/ (дата обращения: 10.10.2025).
15. В 2024 году объем средств для оплаты медпомощи по ОМС увеличился на 13,4%. URL: https://www.finmarket.ru/insurance/news/6115995 (дата обращения: 10.10.2025).
16. Изменение системы ОМС: угрозы и риски. 08.10.2025. Мичуринск — БезФормата. URL: https://michurinsk.bezformata.com/story/izmenenie-sistemi-oms-ugrozi-i-riski/140228028/ (дата обращения: 10.10.2025).
17. Анализ рынка добровольного медицинского страхования (ДМС) в России в 2020-2024 гг, прогноз на 2025-2029 гг. BusinesStat. URL: https://businesstat.ru/press/medical_and_health_care/2025_dms_russia_prognoz/ (дата обращения: 10.10.2025).
18. Стратегическое развитие системы здравоохранения через призму реалий Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи. ТФОМС СК. URL: https://tfomssk.ru/assets/files/journal/1_2024/OMS_1_2024_03-08.pdf (дата обращения: 10.10.2025).
19. По итогам 2024 года доля 10 компаний-лидеров в общероссийских премиях по ДМС… СТРАХОВАНИЕ СЕГОДНЯ | Пресса. URL: https://www.insur-info.ru/press/198303 (дата обращения: 10.10.2025).
20. Анализ рынка добровольного медицинского страхования (ДМС) в России. BusinesStat. URL: https://businesstat.ru/press/medical_and_health_care/2025_dms_russia_obzor/ (дата обращения: 10.10.2025).
21. Обязательное медицинское страхование. Ассоциация онкологических пациентов «Здравствуй». URL: https://onco-life.ru/oms/ (дата обращения: 10.10.2025).
22. Федеральный закон «Об обязательном медицинском страховании в РФ». ГБУЗ ЯО «Кб №3». URL: https://gbuz3.ru/federalnyy-zakon-ob-obyazatelnom-meditsinskom-strakhovanii-v-rf/ (дата обращения: 10.10.2025).
23. Что такое страховая премия и как ее рассчитывают. Ренессанс страхование. URL: https://www.renins.ru/blog/chto-takoe-strahovaya-premiya (дата обращения: 10.10.2025).
24. Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации. URL: https://www.ffoms.gov.ru/documents/ffoms/326-fz/ (дата обращения: 10.10.2025).
25. Страховая премия: что это, виды и особенности расчета. URL: https://journal.tinkoff.ru/strahovaya-premiya/ (дата обращения: 10.10.2025).
26. Законодательство о ДМС, какой закон регулирует медицинское страхование. URL: https://vsk.ru/media/articles/zakonodatelstvo-o-dms (дата обращения: 10.10.2025).
27. Статья 42. Добровольное медицинское страхование. URL: https://www.zakonrf.info/zakon-ob-organizacii-strahovogo-dela/42/ (дата обращения: 10.10.2025).
28. Статья 3. Основные понятия, используемые в настоящем Федеральном законе. URL: https://fz326.ru/art_3.html (дата обращения: 10.10.2025).
29. Что такое страховая премия что это, плата за страхование, в страховании простыми словами. Банки.ру. URL: https://www.banki.ru/insurance/info/premiya/ (дата обращения: 10.10.2025).
30. Обязанности страховой медицинской организации. Reso-med.com. URL: https://reso-med.com/oms/insured-information/smo-duties/ (дата обращения: 10.10.2025).
31. Что угрожает качеству медицинской помощи. Korins.ru – новости страхового рынка. URL: https://korins.ru/novosti-strahovogo-rynka/chto-ugrozhaet-kachestvu-meditsinskoj-pomoshchi.html (дата обращения: 10.10.2025).
32. Изменение системы ОМС: угрозы и риски. БНК. URL: https://bnkomi.ru/data/news/173516/ (дата обращения: 10.10.2025).
33. Приказ Министерства здравоохранения РФ от 14.09.2020 N 972н «Об утверждении Порядка выдачи медицинскими организациями справок и медицинских заключений» (с изменениями и дополнениями). Документы системы ГАРАНТ. URL: https://base.garant.ru/74880520/ (дата обращения: 10.10.2025).
34. Министерство здравоохранения Российской Федерации (Минздрав России). Официальное опубликование правовых актов. URL: https://publication.pravo.gov.ru/search?search-query=%D0%9C%D0%B8%D0%BD%D0%B7%D0%B4%D1%80%D0%B0%D0%B2+%D0%A0%D0%A4&category=category_1 (дата обращения: 10.10.2025).
35. Приказы Министерства здравоохранения РФ. Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Владимирской области. URL: https://tfoms.elcom.ru/normativnye-dokumenty/prikazy-ministerstva-zdravoohraneniya-rf/ (дата обращения: 10.10.2025).