Сестринский процесс при ювенильных маточных кровотечениях: ключевые этапы и вмешательства

Ювенильные маточные кровотечения (ЮМК) представляют собой одну из ведущих патологий в гинекологии подросткового возраста, определяясь как аномальные кровотечения у девушек с момента первой менструации (менархе) до 17 лет. Их распространенность в структуре гинекологических заболеваний, по разным данным, достигает 32,8%. Проблема усугубляется долгосрочными последствиями: у 5-15% девушек, перенесших ЮМК, в будущем возникают нарушения репродуктивного здоровья. Своевременная и грамотная тактика среднего медперсонала является залогом успешной терапии и профилактики осложнений. Поэтому ключевая цель данной работы — изучить и систематизировать сестринский процесс при ювенильных маточных кровотечениях, представив его в виде четкого и последовательного алгоритма.

Чтобы понять, как действовать, необходимо сперва разобраться в причинах и механизмах развития этого состояния.

Глава 1. Что лежит в основе ювенильных маточных кровотечений

В основе ювенильных маточных кровотечений лежит комплекс причин, однако ключевым фактором является функциональная незрелость гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы, которая регулирует менструальный цикл. Это приводит к нарушению цикличности выработки гормонов и, как следствие, к отсутствию овуляции.

Можно выделить несколько основных групп причин:

• Гормональная незрелость: Это основная причина, приводящая к так называемым ановуляторным циклам. При отсутствии овуляции не формируется желтое тело, которое в норме вырабатывает прогестерон. В результате эндометрий (слизистая оболочка матки) чрезмерно разрастается под влиянием эстрогенов (гиперплазия эндометрия), а затем отторгается неравномерно, вызывая длительное и обильное кровотечение.
• Нарушения свертываемости крови: Врожденные коагулопатии, такие как болезнь Виллебранда или тромбостения, могут быть причиной ЮМК в 5–28% случаев.
• Внешние и сопутствующие факторы: Сильные психоэмоциональные стрессы, физическое переутомление, частые инфекции, а также сопутствующие эндокринные патологии, например, синдром поликистозных яичников (СПКЯ), могут провоцировать или усугублять нарушения цикла.

Таким образом, патогенез ЮМК в большинстве случаев связан с длительным воздействием эстрогенов при дефиците прогестерона, что ведет к гиперплазии эндометрия и его последующему ациклическому, неконтролируемому отторжению.

Понимание этих механизмов является основой для первого и самого важного шага в работе медсестры — комплексной оценки состояния пациентки.

Глава 2. Первый этап сестринского процесса, или как провести комплексную оценку

Первичная оценка состояния пациентки с ЮМК — это фундаментальный этап, определяющий всю дальнейшую тактику. Он требует от медицинской сестры системного и внимательного подхода, который можно разделить на несколько последовательных шагов.

1. Сбор анамнеза. Медсестра проводит доверительную беседу с пациенткой и ее родителями, выясняя ключевые детали: возраст начала менструаций, их регулярность и длительность до текущего эпизода, наличие сопутствующих заболеваний (особенно болезней крови), прием каких-либо лекарственных препаратов.
2. Оценка объективных данных. Проводится мониторинг витальных функций: измеряется артериальное давление (АД) и частота сердечных сокращений (ЧСС). Тахикардия (учащенный пульс) на фоне нормального или пониженного АД может быть ранним признаком гиповолемии (уменьшения объема циркулирующей крови). Визуально оценивается цвет кожных покровов и слизистых — их бледность является классическим симптомом анемии.
3. Квантификация кровопотери. Хотя точный объем кровопотери измерить сложно, медсестра должна получить о нем представление. Она уточняет у пациентки количество использованных гигиенических прокладок за сутки, их промокаемость (полная или частичная), наличие и размер кровяных сгустков. Обильное кровотечение со сгустками указывает на его высокую интенсивность.
4. Оценка психоэмоционального состояния. ЮМК — это стрессовая ситуация для подростка. Важно оценить уровень тревоги, страха, растерянности у самой девушки и ее родителей. Создание атмосферы доверия и спокойствия — одна из первостепенных задач сестринского персонала.

Собранные данные позволяют не просто констатировать факт кровотечения, но и сформулировать конкретные проблемы, требующие сестринского вмешательства.

Глава 3. Формулировка сестринских диагнозов при ЮМК

На основе данных, полученных в ходе оценки, медицинская сестра формулирует сестринские диагнозы. Это не врачебный диагноз, а описание реакции пациентки на свое состояние, которое помогает сфокусировать уход на конкретных проблемах.

При ювенильных маточных кровотечениях наиболее вероятными сестринскими проблемами являются:

• Высокий риск дефицита объема жидкости, связанный с аномальным маточным кровотечением. Эта проблема является приоритетной и основывается на данных об обильных, длительных выделениях и признаках анемии (бледность, слабость, тахикардия).
• Тревожность, связанная с непонятным состоянием, болью и необходимостью проведения медицинских процедур. Данная проблема отражает психоэмоциональную реакцию подростка на госпитализацию и заболевание.
• Дефицит знаний о причинах состояния, методах лечения и правилах поведения. Пациентка и ее семья часто не понимают, почему возникло кровотечение и как действовать дальше, что требует активного информирования.
• Риск неэффективной самогигиены из-за обильных выделений и недостатка информации. Этот аспект важен для обеспечения комфорта пациентки и профилактики инфекционных осложнений.

Эти диагнозы служат основой для составления индивидуального плана ухода, который будет направлен на решение выявленных проблем.

Когда проблемы четко определены, можно переходить к разработке целенаправленной стратегии помощи.

Глава 4. Разработка плана сестринских вмешательств

После формулировки сестринских диагнозов следующим логическим шагом является постановка целей ухода. План вмешательств определяет, каких результатов необходимо достичь в процессе оказания помощи. Цели должны быть конкретными, измеримыми и реалистичными, их принято разделять на краткосрочные и долгосрочные.

Краткосрочные цели (ориентированы на стабилизацию состояния в стационаре):

• Стабилизировать гемодинамические показатели (АД, пульс) в пределах возрастной нормы в течение первых часов наблюдения.
• Добиться уменьшения интенсивности или полной остановки кровотечения в συνεργασία с врачом.
• Снизить уровень тревожности пациентки с помощью психологической поддержки и разъяснений.
• Обеспечить адекватный и комфортный гигиенический уход.

Долгосрочные цели (направлены на восстановление здоровья и профилактику рецидивов):

• Способствовать нормализации менструального цикла в последующие месяцы.
• Провести профилактику и коррекцию железодефицитной анемии.
• Сформировать у пациентки и ее семьи адекватное понимание причин заболевания, плана лечения и необходимости диспансерного наблюдения.
• Содействовать адаптации пациентки к необходимым изменениям в образе жизни (режим, питание, нагрузки).

Правильно составленный план позволяет всем участникам лечебного процесса — врачу, медсестре, пациентке и ее семье — работать согласованно для достижения общих целей.

Готовый план — это дорожная карта, и следующий шаг — ее практическая реализация.

Глава 5. Реализация плана ухода, от неотложной помощи до поддерживающей терапии

Реализация плана — это центральный и наиболее насыщенный практический этап сестринского процесса при ЮМК. Действия медсестры должны быть четкими, быстрыми и структурированными по приоритетности.

1. Неотложные действия при поступлении. Приоритет — борьба с кровопотерей и ее последствиями. Медсестра, по назначению врача, обеспечивает надежный венозный доступ путем постановки периферического венозного катетера. Это необходимо для быстрого введения лекарственных препаратов и начала инфузионной терапии (введения растворов для восполнения объема жидкости). Она вводит назначенные врачом гемостатические (кровоостанавливающие) и утеротонические (сокращающие матку) препараты.
2. Мониторинг и контроль. Сестринский пост становится центром непрерывного наблюдения. Медсестра регулярно (каждые 1-2 часа или чаще, в зависимости от состояния) контролирует витальные показатели: АД, пульс, частоту дыхания. Не менее важен постоянный контроль за характером и интенсивностью кровянистых выделений (оценка прокладок). Любые изменения — усиление кровотечения, падение давления, нарастание тахикардии — немедленно докладываются врачу.
3. Медикаментозная поддержка. Медсестра несет ответственность за четкое и своевременное введение всех назначенных врачом препаратов. Это может быть гормональная терапия для остановки кровотечения и регуляции цикла, препараты железа для лечения анемии, а также витамины, укрепляющие сосудистую стенку.
4. Подготовка к диагностическим процедурам. Успех диагностики во многом зависит от правильной подготовки. Медсестра объясняет пациентке суть предстоящих исследований, создавая позитивный настрой. Она готовит девушку к УЗИ органов малого таза, а также осуществляет забор крови для анализов (общий анализ крови для оценки уровня гемоглобина, коагулограмма для оценки свертываемости, анализы на гормоны).
5. Обеспечение комфорта и психологическая поддержка. Помимо медицинских манипуляций, важнейшей задачей является создание для подростка спокойной и доверительной атмосферы. Медсестра помогает в проведении гигиенических процедур, следит за чистотой постельного белья, обеспечивает физический и психический покой. Доброе слово и уверенность медицинского работника часто действуют не хуже лекарств, снижая уровень стресса и страха.

Любое действие требует оценки его эффективности. Как понять, что сестринский уход приносит результат?

Глава 6. Критерии оценки эффективности сестринского ухода

Оценка эффективности — это завершающий этап сестринского процесса, который позволяет проанализировать результаты вмешательств и при необходимости скорректировать план ухода. Эффективность определяется по ряду конкретных объективных и субъективных маркеров.

Объективные критерии:

• Прекращение или значительное уменьшение кровотечения: главный и наиболее очевидный показатель успеха неотложной помощи.
• Стабилизация гемодинамики: нормализация артериального давления и частоты пульса, их возвращение к возрастным нормам.
• Положительная динамика лабораторных показателей: постепенное повышение уровня гемоглобина и эритроцитов в общем анализе крови, что свидетельствует о компенсации анемии.

Субъективные критерии:

• Улучшение общего самочувствия пациентки: уменьшение или исчезновение жалоб на слабость, головокружение, утомляемость.
• Снижение уровня тревожности: пациентка становится спокойнее, задает вопросы о своем состоянии, что говорит о снижении страха и повышении доверия к персоналу.
• Вербализация понимания: девушка может своими словами объяснить, что с ней происходит, какова цель лечения и как ей нужно себя вести. Это прямой результат качественной обучающей работы медсестры.

Если поставленные цели не достигнуты (например, кровотечение продолжается или анемия усугубляется), медицинская сестра совместно с врачом пересматривает план ухода и вносит необходимые коррективы.

Эффективный уход не заканчивается в стационаре. Важнейшая его часть — подготовка пациентки к жизни после выписки.

Глава 7. Обучение пациентки и ее семьи как ключевой элемент сестринской практики

Роль медицинской сестры выходит далеко за рамки выполнения врачебных назначений. Она выступает в качестве педагога и консультанта, чья задача — вооружить пациентку и ее семью знаниями для дальнейшей успешной реабилитации и профилактики рецидивов. Обучающая беседа должна проводиться в доступной форме, с учетом возраста и эмоционального состояния подростка.

Ключевые темы для обсуждения:

• Информация о заболевании: Простым и понятным языком объяснить, почему возникают ЮМК, сделав акцент на том, что это временное состояние, связанное с созреванием организма. Это помогает снять чувство вины и страха.
• Важность комплаентности (соблюдения лечения): Разъяснить необходимость строгого соблюдения схемы приема назначенных препаратов (особенно гормональных и препаратов железа). Подчеркнуть, что самовольная отмена или пропуск таблеток может свести на нет все усилия.
• Рекомендации по образу жизни: Дать четкие советы по нормализации режима труда и отдыха, важности полноценного сна и сбалансированного питания, богатого железом и витаминами. Обсудить допустимый уровень физических нагрузок.
• Навыки самоконтроля: Научить пациентку вести менструальный календарь, отмечая в нем длительность, интенсивность и регулярность циклов. Это важнейший инструмент для мониторинга состояния. Также необходимо объяснить, какие симптомы являются «красными флагами» (например, возобновление обильного кровотечения) и требуют немедленного обращения к врачу.

Грамотное обучение закладывает фундамент для успешного долгосрочного ведения пациентки и профилактики рецидивов.

Глава 8. Принципы диспансерного наблюдения и профилактики рецидивов

Лечение ювенильного маточного кровотечения не заканчивается с выпиской из стационара. Начинается важный этап диспансерного наблюдения, цель которого — полная нормализация менструальной функции и предотвращение повторных эпизодов. Медицинская сестра играет значимую роль в этом процессе.

В ее задачи входит:

• Контроль за своевременностью визитов пациентки к гинекологу согласно плану.
• Напоминание о необходимости прохождения контрольных обследований, в первую очередь УЗИ органов малого таза, которое обычно проводится раз в 6-12 месяцев для оценки состояния эндометрия и яичников.
• Поддержание контакта с пациенткой, консультирование по вопросам образа жизни и приема препаратов, психологическая поддержка.

Важно донести до пациентки и ее родителей, что ответственный подход к диспансерному наблюдению — это инвестиция в будущее здоровье. Современные данные показывают, что ранняя и адекватная терапия, неотъемлемой частью которой является качественный сестринский уход, позволяет сохранить репродуктивную функцию у подавляющего большинства (93%) пациенток. Это мощный мотивирующий аргумент в пользу соблюдения всех рекомендаций.

Подводя итог, мы видим, что тактика медсестры — это не набор разрозненных манипуляций, а целостная система.

В заключение можно с уверенностью сказать, что сестринский процесс является системным, последовательным и научно-обоснованным подходом к оказанию помощи при ювенильных маточных кровотечениях. Он охватывает все аспекты — от быстрой и точной оценки состояния до кропотливой образовательной работы с пациенткой и ее семьей. От профессионализма, внимательности и эмпатии медицинской сестры напрямую зависит не только благополучный исход текущего состояния, но и, что более важно, будущее репродуктивное здоровье девушки. Таким образом, глубокое изучение и практическое освоение алгоритмов сестринского ухода при ЮМК имеет высочайшую актуальность и практическую значимость в системе подготовки современного среднего медицинского персонала.