Закрытые повреждения мягких тканей: комплексное академическое руководство для студентов-медиков

В мире, где движение — это жизнь, травмы остаются неотъемлемой частью человеческого опыта. Среди всего многообразия повреждений опорно-двигательного аппарата, закрытые повреждения мягких тканей конечностей занимают особую нишу, составляя, по некоторым данным, от 3,8% до 7,1% всех обращений в отделения неотложной помощи и амбулаторные учреждения. Эта статистика красноречиво свидетельствует не только о высокой распространенности данной патологии, но и о её значительном влиянии на качество жизни пациентов, обуславливая временную нетрудоспособность и, в некоторых случаях, долгосрочные осложнения.

Для будущих медицинских специалистов, будь то студенты колледжей, училищ или младших курсов медицинских вузов, глубокое понимание этиологии, патогенеза, клинических проявлений, методов диагностики, а также принципов оказания первой доврачебной помощи при ушибах, растяжениях и вывихах является краеугольным камнем профессиональной компетенции. Данное руководство призвано систематизировать и углубить знания по этой теме, предоставляя исчерпывающую информацию, основанную на современных научных данных и клинических рекомендациях. Мы не просто перечислим факты, но и проанализируем их, раскроем взаимосвязи и акцентируем внимание на тех аспектах, которые зачастую остаются недостаточно освещенными в стандартных учебных материалах, таких как детальные возрастные особенности травматизма и сравнительная диагностическая ценность высокотехнологичных методов. Цель этого руководства — не только передать знания, но и сформировать аналитическое мышление, необходимое для эффективной работы в клинической практике.

Анатомо-физиологические основы мягких тканей и суставов: Механизмы уязвимости к травмам

Понимание уязвимости мягких тканей и суставов к закрытым повреждениям начинается с глубокого погружения в их анатомо-физиологическое строение. Человеческое тело — это сложная биомеханическая система, где каждый элемент играет свою роль в обеспечении движения, поддержки и защиты; однако, когда эта гармония нарушается внешним воздействием, именно мягкие ткани часто первыми принимают на себя удар, проявляя свою хрупкость на фоне кажущейся прочности.

Общая структура опорно-двигательной системы

Костно-мышечная система представляет собой интегрированный комплекс, состоящий из костей, мышц и соединительных тканей, которые обеспечивают не только форму и устойчивость тела, но и его способность к перемещению в пространстве. Кости формируют каркас, мышцы обеспечивают динамику, а соединительные ткани выступают в роли связующих звеньев, амортизаторов и стабилизаторов. Эти компоненты работают в тесном взаимодействии: скелет служит рычагом, мышцы — двигателем, а сухожилия и связки передают усилия и ограничивают избыточные движения, предотвращая травмы. Однако именно в этих точках передачи сил и ограничения подвижности кроется основная уязвимость к повреждениям.

Детальная анатомия уязвимых структур

Мягкие ткани — это широкий спектр структур, включающий кожу, подкожную клетчатку, мышцы, сухожилия, связки, сосуды и нервы. Каждая из этих структур имеет свои уникальные характеристики, определяющие её реакцию на травматическое воздействие.

• Мышцы состоят преимущественно из поперечно-полосатой мышечной ткани, обеспечивающей сокращение и движение. Снаружи они покрыты плотной соединительнотканной оболочкой — фасцией, которая служит для ограничения их объема, формирования мышечных лож и направления силы сокращения. Мышцы наиболее уязвимы к прямым ударам (ушибам) и чрезмерному растяжению, которое может привести к надрывам или полным разрывам мышечных волокон.
• Сухожилия — это плотные, малоэластичные соединительнотканные структуры, основной функцией которых является соединение мышц с костями. Они передают силу мышечного сокращения на костные рычаги, обеспечивая движение в суставах. Благодаря высокому содержанию коллагена, сухожилия обладают значительной прочностью на разрыв, но их эластичность ограничена. При резких, превышающих допустимую нагрузку движениях сухожилия могут растягиваться или даже разрываться.
• Связки — это аналогичные сухожилиям, но ещё более плотные и менее эластичные волокнистые соединительнотканные тяжи, которые соединяют кости между собой, формируя и стабилизируя суставы. Их основная функция — ограничение избыточных движений в суставе, предотвращение вывихов и подвывихов. Перенапряжение связок, превышающее их физиологическую эластичность, приводит к растяжениям или разрывам.
• Суставы — это подвижные соединения костей, обеспечивающие широкий диапазон движений. Их стабильность обеспечивается формой суставных поверхностей, суставной капсулой, внутрисуставными и внесуставными связками, а также окружающими мышцами.
  • Суставная капсула состоит из двух слоев: наружного фиброзного и внутреннего синовиального. Фиброзный слой придает прочность, синовиальный — продуцирует синовиальную жидкость, смазывающую суставные поверхности.
  • Периодонт — специализированная соединительная ткань, фиксирующая зуб в альвеоле и обеспечивающая его амортизацию. Его повреждение, хотя и не относится к конечностям, демонстрирует принцип амортизации в костно-мышечной системе.
  • Суставная губа (например, тазобедренного сустава) — это фиброзно-хрящевое образование, которое расширяет и углубляет суставную впадину, значительно увеличивая объем сустава и его стабильность. Её повреждение может привести к нестабильности и боли.
  • Сесамовидные кости, такие как надколенник, интегрированы в сухожилия мышц и тесно связаны с капсулой сустава. Они изменяют направление тяги мышц, увеличивая их эффективность, но при этом сами становятся уязвимыми к ушибам и вывихам (например, вывих надколенника).
  • Синовиальные сумки — это небольшие, выстланные синовиальной мембраной полости, часто сообщающиеся с полостью сустава. Они содержат синовиальную жидкость и расположены в местах наибольшего трения между сухожилиями, мышцами и костями, обеспечивая плавное скольжение и уменьшая механическую нагрузку. Воспаление синовиальных сумок (бурсит) часто является следствием травмы или перегрузки.

Ушибы параартикулярных тканей, то есть тканей, окружающих сустав, могут значительно нарушить его функцию, вызывая боль и отек, что ограничивает движения. Это происходит из-за повреждения мелких сосудов и нервов, которые иннервируют и кровоснабжают эти структуры. Таким образом, любое внешнее воздействие, превышающее порог прочности или эластичности этих структур, может привести к закрытым повреждениям, нарушая их анатомическую целостность или функциональное состояние.

Классификация и терминология закрытых повреждений мягких тканей: Систематизация знаний

В травматологии точность терминологии и классификации является основой для правильной диагностики, выбора тактики лечения и прогнозирования исходов. Закрытые повреждения мягких тканей конечностей — это обширная категория травм, которая требует систематизированного подхода к изучению.

Общие понятия и определения

Закрытые повреждения мягких тканей конечностей — это группа травматических состояний, затрагивающих подкожно расположенные соединительнотканные структуры, мышцы, связки и сухожилия, но при этом не сопровождающихся нарушением целостности кожного покрова, костей и внутрисуставных структур. Это ключевое отличие от открытых травм и переломов, хотя грань между ними иногда бывает тонкой.

• Ушиб (Contusio) — это результат прямого механического воздействия тупого предмета, приводящий к повреждению тканей или органов без видимого нарушения их анатомической непрерывности. Основная характеристика — повреждение мелких кровеносных и лимфатических сосудов, что ведет к образованию кровоизлияний.
• Растяжение — это повреждение связок, сухожилий или мышц, при котором их эластичность превышается, но анатомическая непрерывность сохраняется. Возникает при резких движениях, выходящих за физиологический диапазон сустава.
• Разрыв — это более тяжелая форма повреждения, при которой происходит полное или частичное нарушение анатомической целостности мягких тканей (связок, сухожилий, мышц).
• Вывих — это полная потеря контакта между суставными поверхностями костей, формирующих сустав. В случае, если контакт сохраняется частично, говорят о подвывихе.
• Гематома — это скопление крови в тканях, образующее межтканевую полость, вследствие кровоизлияния из поврежденных сосудов.
• Синовит — воспаление синовиальной оболочки сустава, часто развивающееся как осложнение травмы.
• Сотрясение (commotio) — механическое воздействие, вызывающее нарушение функционального состояния тканей без видимых макроскопических анатомических изменений. Хотя чаще всего этот термин ассоциируется с сотрясением головного мозга, он может применяться и к другим мягким тканям, обозначая обратимое функциональное расстройство.
• Эпифизиолиз — это специфическое повреждение у детей, заключающееся в отделении эпифиза (концевого отдела длинной кости) от метафиза через зону роста. Хотя это повреждение костной ткани, оно часто сочетается с повреждениями мягких тканей вокруг сустава.

Классификация по типу повреждения и степени тяжести

Для каждого типа закрытых повреждений мягких тканей разработаны классификации, позволяющие точно оценить тяжесть травмы и выбрать адекватную тактику лечения.

• Классификация ушибов по Bruiseharm score является одной из систем оценки тяжести, включающей 5 степеней:
  • Незначительные: Минимальные проявления, быстро проходящие.
  • Легкой степени: Небольшая боль, припухлость, отсутствие значимого нарушения функции.
  • Средней степени: Умеренная боль, выраженная припухлость, кровоподтек, частичное ограничение функции.
  • Тяжелой степени: Сильная боль, значительный отек, обширная гематома, существенное нарушение функции.
  • Крайне тяжёлой степени: Выраженная клиническая картина, возможное повреждение глубоких структур, требующее длительного лечения.

  Помимо этого, используется описательная классификация по локализации, например, «ушиб коленного сустава средней степени тяжести».

• Классификация растяжений связок по степени тяжести:
  • 1 степень (легкое растяжение): Частичный надрыв небольшого количества волокон связки. Характеризуется минимальной болью, незначительной припухлостью, функция сустава практически не нарушена.
  • 2 степень (умеренное растяжение): Значительный, но не полный надрыв волокон связки. Отмечается умеренная боль, выраженный отек и припухлость, частичное ограничение функции сустава.
  • 3 степень (полный разрыв): Полное нарушение анатомической целостности связки. Сопровождается сильной болью, значительным отеком, кровоподтеком и ощущением нестабильности сустава. Движения в поврежденной части тела обычно невозможны или крайне затруднены.

• Классификация вывихов:
  • Врожденные вывихи: Формируются внутриутробно, например, врожденный вывих тазобедренного сустава, часто двусторонний.
  • Приобретенные вывихи: Возникают после рождения.
    • Травматические вывихи: Наиболее частые, возникают в результате внешнего воздействия (падения, удары, резкие движения).
    • Патологические вывихи: Развиваются на фоне разрушения суставных поверхностей или связочного аппарата вследствие различных заболеваний (например, туберкулез, опухоли, остеомиелит).

Классификация по механизму, локализации и времени возникновения

Понимание механизма, локализации и времени возникновения травмы критически важно для определения её характера и тактики лечения.

• По механизму возникновения:
  • Прямая травма: Повреждение происходит непосредственно в месте приложения силы (например, удар тупым предметом по голени приводит к ушибу голени).
  • Непрямая травма: Сила приложена к одной части тела, а повреждение возникает в другой. Примеры: падение на вытянутую руку может вызвать вывих плеча; чрезмерное сокращение мышц может привести к их разрыву.

• По локализации повреждений:
  • Изолированные травмы: Повреждение одного органа или одной области (например, ушиб бедра).
  • Множественные травмы: Повреждение нескольких органов или анатомических областей (например, ушиб плеча и растяжение голеностопа).
  • Сочетанные травмы: Повреждение нескольких областей, при этом одна из травм является более серьезной или относится к другой системе (например, перелом конечности с повреждением внутренних органов при автомобильной аварии).

• По времени развития:
  • Острые травмы: Возникают в результате одномоментного воздействия травмирующего фактора.
  • Хронические травмы: Развиваются вследствие многократных, повторяющихся эпизодов воздействия одного и того же травмирующего фактора, приводящих к кумулятивным повреждениям (например, хронические растяжения связок у спортсменов).

Эта систематизация позволяет не только точно описывать характер повреждений, но и прогнозировать их развитие, а также выбирать наиболее адекватные методы лечения и реабилитации.

Этиология, патогенез и эпидемиология закрытых повреждений: Факторы риска и механизмы развития

Закрытые повреждения мягких тканей, несмотря на их кажущуюся «простоту», представляют собой сложный комплекс взаимодействующих факторов: от внешних механических воздействий до индивидуальных анатомо-физиологических особенностей организма. Чтобы глубоко понять эту проблему, необходимо рассмотреть её с позиций этиологии (причин), патогенеза (механизмов развития) и эпидемиологии (распространенности).

Распространенность и общие причины

Повреждения мягких тканей являются лидерами среди всех травм, достигая 80-90% всех повреждений вследствие несчастных случаев и чрезвычайных ситуаций. Среди них около 50% составляют именно закрытые повреждения мягких тканей.

Наиболее частой причиной таких травм, несомненно, являются занятия спортом. Статистика подтверждает эту тенденцию: например, в Национальном совете по спорту Великобритании зафиксировано 9,8 млн спортивных травм у лиц в возрасте от 16 до 45 лет. В целом, спортивные травмы составляют 2-3% от всех травм, при этом до 60% всех спортивных повреждений приходится на нижние конечности, что объясняется высокой нагрузкой на ноги в большинстве видов спорта. Наиболее часто повреждаются крупные мышечные группы и их сухожилия, такие как двуглавая, надостная, трехглавая мышцы плеча, а также мышцы предплечья. На нижней конечности это икроножная, четырехглавая мышцы и приводящие мышцы бедер. Эти мышцы подвержены как прямым ушибам, так и растяжениям/разрывам из-за резких сокращений или чрезмерной нагрузки.

Патогенетические механизмы различных типов повреждений

Ушибы — это квинтэссенция прямого насилия. Они возникают, когда тупой предмет (например, кулак, камень, нога или палка) ударяет по телу. В момент удара происходит компрессия мягких тканей, что приводит к повреждению мелких кровеносных и лимфатических сосудов. В результате сосуды разрываются, и кровь изливается в окружающие ткани, образуя кровоизлияние, которое мы называем гематомой. Величина гематомы напрямую зависит от калибра поврежденного сосуда и эластичности тканей. Например, в рыхлых тканях (подкожная клетчатка) гематомы могут быть значительно больше, чем в плотных (например, в области надкостницы). Характер и степень повреждения при ушибе зависят от множества факторов: вида, массы и скорости действия травмирующего агента, силы удара, площади поврежденной поверхности, а также упругости и кровоснабжения тканей. Возраст пациента также играет роль, так как эластичность тканей меняется с годами.

Растяжения возникают по иному механизму. Они связаны с превышением предела эластичности связок, сухожилий и мышц. Это происходит при резких движениях, которые выходят за рамки нормального физиологического диапазона сустава, или при чрезмерной нагрузке на связки и сухожилия. Например, при резком повороте стопы во время бега или неудачном приземлении после прыжка. В результате волокна соединительной ткани (коллаген и эластин) частично надрываются, но их анатомическая непрерывность сохраняется. Если нагрузка становится критической, происходит полный разрыв связки или сухожилия.

Вывихи в подавляющем большинстве случаев (9 из 10) являются следствием травм, таких как падения, или резких, неосторожных движений. Механизм вывиха заключается в том, что суставные поверхности костей, формирующих сустав, смещаются относительно друг друга, полностью теряя контакт. Это сопровождается повреждением суставной капсулы и связочного аппарата, который в норме удерживает суставные поверхности в правильном положении. Наиболее часто регистрируются вывихи плечевого и локтевого суставов, составляющие до 50-60% и 25% всех вывихов соответственно. Реже встречаются вывихи надколенника, голеностопного и тазобедренного суставов.

Влияние возрастных особенностей на этиологию и патогенез

Возраст — это не просто число, а комплекс физиологических изменений, которые существенно влияют на вероятность, характер и исход закрытых повреждений мягких тканей.

• У детей младшего возраста костные структуры обладают первичным мембранозным строением и высокой пластичностью. Надкостница плотная, а содержание коллагена в тканях выше, что обеспечивает большую сопротивляемость связок на растяжение. Поэтому у детей растяжения связок и вывихи суставов встречаются реже, чем у взрослых. Однако травмы мягких тканей, особенно челюстно-лицевой области, преобладают у детей 3-8 лет, чаще всего имея бытовой характер (43-83%) или уличный (17-31%).
• В юношеском возрасте наблюдается пик физической активности, что делает растяжения связок более распространенными по сравнению со взрослыми и пожилыми людьми. Например, травмы голеностопного сустава у подростков встречаются в три раза чаще, чем у старших возрастных категорий, причем половина приходится на спортивные травмы. Это связано с активными занятиями спортом, но еще не полностью сформированными координационными способностями и недостаточным развитием мышечного корсета.
• У взрослых старше 65 лет вероятность повреждения мышц, связок и сухожилий значительно возрастает. Это обусловлено рядом возрастных изменений:
  • Снижение равновесия и координации увеличивает риск падений.
  • Ухудшение зрения и чувствительности стопы затрудняет ориентацию в пространстве и реакцию на препятствия.
  • Снижение мышечной силы уменьшает способность защититься при падении, а также увеличивает нагрузку на соединительнотканные структуры.
  • Дегенеративные изменения в соединительной ткани делают связки и сухожилия менее эластичными и более хрупкими.

  Процесс заживления у пожилых людей значительно дольше. Более того, иммобилизация, необходимая для восстановления, быстрее приводит к потере мышечной ткани (саркопении) и развитию контрактур, что значительно затрудняет возвращение к повседневной активности.

Таким образом, этиология и патогенез закрытых повреждений мягких тканей тесно переплетаются с возрастом, уровнем активности и общим состоянием организма, что требует индивидуализированного подхода к диагностике, лечению и профилактике. Важно ли осознавать, как эти факторы меняют клиническую картину и терапевтические стратегии?

Клинические проявления закрытых повреждений: Симптоматика и дифференциальная диагностика

Клинические проявления закрытых повреждений мягких тканей представляют собой сложный комплекс симптомов и признаков, которые требуют тщательного анализа для постановки правильного диагноза и выбора адекватной тактики лечения. Хотя некоторые симптомы являются общими для всех видов травм, существуют специфические особенности, позволяющие дифференцировать ушибы, растяжения и вывихи.

Симптомы ушибов

Ушиб, как мы помним, — это повреждение тканей без нарушения их анатомической непрерывности, вызванное тупым механическим воздействием. Его основные клинические проявления включают:

• Боль: Возникает немедленно в момент травмы. Её интенсивность может быть значительной, особенно при повреждении надкостницы, которая обильно иннервирована. Боль усиливается с нарастанием гематомы и отека, поскольку скопление жидкости и крови оказывает давление на болевые рецепторы.
• Припухлость и отек: Появляются практически сразу после ушиба. Размеры припухлости более значительны в областях с рыхлой подкожной клетчаткой (например, лицо, тыл кисти, область суставов), где есть больше пространства для накопления жидкости. Отек обусловлен выходом плазмы крови и лимфы из поврежденных сосудов в межклеточное пространство.
• Кровоподтек (синяк): Развивается вследствие кровоизлияния из поврежденных мелких сосудов. Цвет кровоподтека динамически изменяется со временем, что является важным диагностическим признаком для оценки давности травмы. Изначально он может быть красно-багровым, затем становится синим, переходит в зеленый и, наконец, в желтый, что отражает последовательные стадии распада гемоглобина и превращения его в пигменты билирубин и биливердин.
• Нарушение функции: Может быть ограничено из-за боли и отека. Однако при ушибе, в отличие от переломов и вывихов, пассивные движения в суставе (если ушиб произошел в области сустава) обычно сохранены, хотя и могут быть болезненными. Это ключевой момент для дифференциальной диагностики.

Симптомы растяжений и разрывов

Растяжения и разрывы, в отличие от ушибов, всегда связаны с чрезмерной нагрузкой на связочный или мышечно-сухожильный аппарат. Их симптоматика более выражена и часто сопровождается ощущением нестабильности.

• Боль: Локализуется непосредственно в месте повреждения. Её интенсивность зависит от степени растяжения или разрыва. При частичном надрыве (1-2 степень) боль может быть умеренной, но при полном разрыве (3 степень) она становится сильной, резкой, часто сопровождается ощущением «хлопка» или «треска» в момент травмы.
• Припухлость и отек: Развиваются в течение нескольких часов после травмы, иногда медленнее, чем при ушибах, но могут достигать значительных размеров.
• Гематома: Может появляться в области повреждения, особенно при значительных разрывах, когда повреждаются более крупные сосуды.
• Ограничение или нарушение функции сустава: Это один из наиболее характерных признаков. При растяжениях движения в суставе становятся болезненными и ограниченными. При полных разрывах связок и сухожилий движения в поврежденной части тела могут быть полностью невозможны или сопровождаться аномальной подвижностью.
• Нестабильность сустава: Является патогномоничным признаком полного разрыва связок (3 степень). Пациент может ощущать «подкашивание» сустава, его неспособность выдерживать нагрузку. Например, при полном разрыве мощной крестообразной связки колена могут наблюдаться симптомы «выдвижного ящика», когда голень патологически свободно смещается кпереди и кзади относительно бедра.

Симптомы вывихов

Вывих — это наиболее серьезное из рассматриваемых закрытых повреждений, характеризующееся полной потерей контакта суставных поверхностей. Клиническая картина вывиха всегда яркая и требует немедленного внимания.

• Резкая или волнообразная боль: Очень интенсивная, возникает сразу после травмы и не ослабевает.
• Изменение формы сустава: Обусловлено смещением суставных концов костей и нарастающим отеком. Визуально сустав выглядит деформированным, его контуры искажены.
• Ограничение или полная невозможность движений: Активные движения в суставе отсутствуют или резко ограничены. Попытки пассивных движений крайне болезненны и невозможны в полном объеме.
• Неестественное положение конечности: Конечность занимает вынужденное, часто патологическое положение, которое пациент не может изменить. Например, при вывихе плечевого сустава рука может быть отведена и повернута наружу.
• Онемение конечности: Может возникать при сдавлении нервных стволов смещенными костями, что является тревожным признаком и требует немедленного медицинского вмешательства.
• Пальпация: При ощупывании места травмы четко определяются смещенные концы костей, а суставная впадина может быть пустой.
• Специфические проявления: При вывихе коленного сустава, помимо резкой боли, отека и ограничения движений, наблюдается вынужденная поза и выраженная деформация.

Дифференциальная диагностика на основе клинических проявлений

Предварительная дифференциация закрытых повреждений мягких тканей на основе клинических проявлений является первым и очень важным этапом диагностики.

Признак	Ушиб	Растяжение	Вывих
Боль	Острая, может нарастать. Усиливается при пальпации.	Острая, локальная. Усиливается при попытке движения в суставе.	Резкая, интенсивная. Не ослабевает, усиливается при любом касании.
Припухлость/Отек	Быстро нарастает, особенно в рыхлых тканях.	Нарастает медленнее, но может быть значительной.	Быстро нарастает, выраженная деформация сустава.
Кровоподтек	Есть, меняет цвет.	Может быть, особенно при 2-3 степени.	Часто выраженный.
Деформация сустава	Отсутствует.	Отсутствует.	Выраженная, видимая глазом.
Положение конечности	Естественное.	Естественное, но может быть щадящим.	Вынужденное, неестественное.
Активные движения	Ограничены из-за боли, но возможны.	Ограничены, болезненны.	Полностью отсутствуют или резко ограничены.
Пассивные движения	Болезненны, но сохранены в полном объеме.	Болезненны, возможны, но ограничены.	Резко болезненны, невозможны в полном объеме. Пружинящая фиксация.
Нестабильность	Отсутствует.	Возможна при 3 степени.	Ярко выражена.
Пальпация	Болезненна в области ушиба, смещения костей нет.	Болезненна в проекции связок/сухожилий, смещения костей нет.	Определяется смещение костей, "пустая" суставная впадина.

Важно помнить, что окончательный диагноз всегда должен быть подтвержден инструментальными методами исследования, так как клинические проявления могут быть обманчивы, особенно при сочетанных травмах.

Современные методы диагностики: Выбор и диагностическая ценность

Точная и своевременная диагностика закрытых повреждений мягких тканей является залогом успешного лечения и предотвращения осложнений. Современная медицина располагает широким арсеналом диагностических методов, от базового первичного осмотра до высокотехнологичных визуализирующих исследований, каждый из которых имеет свои показания и диагностическую ценность. Выбор оптимального метода зависит от характера травмы, её предполагаемой тяжести, локализации и возраста пациента.

Первичный осмотр и анамнез

Диагностический процесс всегда начинается с тщательного сбора жалоб и анамнеза. Врач выясняет обстоятельства травмы (когда, как, чем произошло повреждение), характер боли, наличие сопутствующих симптомов (онемение, слабость в конечности). Затем проводится физикальное обследование, которое включает:

• Визуальный осмотр: Оценка наличия припухлости, отека, кровоподтека, деформации сустава, вынужденного положения конечности.
• Пальпация: Определение локализации боли, наличия крепитации (хруста), смещения костных структур, а также оценка температуры кожи и наличия пульсации артерий дистальнее места травмы.
• Оценка активных и пассивных движений: Определение их объема, болезненности и наличия патологической подвижности.
• Неврологическое обследование: Оценка чувствительности, мышечной силы и рефлексов, особенно при подозрении на повреждение нервных стволов.

Результаты первичного осмотра и анамнеза позволяют выдвинуть предварительный диагноз и определить необходимость дальнейших инструментальных исследований.

Инструментальные методы диагностики

Инструментальные методы визуализации играют решающую роль в подтверждении диагноза, определении степени повреждения и исключении сопутствующей костной патологии.

• Рентгенография: Является золотым стандартом для исключения переломов и вывихов костей, а также для оценки состояния костных структур. Это быстрый и доступный метод, но он не позволяет напрямую визуализировать мягкие ткани. При закрытых повреждениях мягких тканей рентген необходим для дифференциальной диагностики с костной травмой, поскольку симптомы могут быть схожи. Например, при подозрении на внутриглазничное инородное тело или травму средней трети лица показана рентгенография черепа.

• Ультразвуковое исследование (УЗИ): Ценный метод для визуализации состояния мягких тканей, таких как мышцы, связки и сухожилия. УЗИ позволяет выявить отек, гематомы, оценить структуру тканей, определить наличие и степень разрывов. Его преимущества — неинвазивность, отсутствие лучевой нагрузки, возможность динамического наблюдения и проведения исследования у постели больного. УЗИ особенно информативно для диагностики разрыва глазного яблока.

• Компьютерная томография (КТ): Преимущественно используется для исключения повреждений костных структур, оценки состояния суставов и выявления микротрещин, которые могут быть не видны на обычной рентгенограмме. КТ обеспечивает высокодетализированные изображения костной ткани и может быть методом выбора при подозрении на перелом для оценки его характера и планирования лечения. Хотя КТ обладает некоторой способностью визуализировать мягкие ткани, её разрешение для этих целей ниже, чем у МРТ.

• Магнитно-резонансная томография (МРТ): Признана наиболее информативным методом для детальной визуализации мягких тканей. МРТ позволяет точно определить степень и локализацию разрывов мышц, связок, сухожилий, выявить воспалительные изменения, наличие жидкости (отек, синовит, гематома) и даже повреждения межпозвоночных дисков. МРТ имеет более высокую чувствительность по сравнению с КТ в выявлении свежих переломов без смещения, особенно при множественных переломах мелких костей. Это делает её предпочтительной для диагностики сложных повреждений связочного аппарата и внутрисуставных структур. Кроме того, МРТ предпочтительна у детей и подростков из-за отсутствия лучевой нагрузки, четко визуализирует пролабирование мягких тканей, но, в отличие от КТ, может не так четко показывать линию перелома.

• Электромиография (ЭМГ): Применяется для оценки функционального состояния мышц и нервных окончаний, особенно при ушибах мягких тканей шеи или при подозрении на компрессию нервов вследствие отека или гематомы. ЭМГ позволяет выявить нарушения нервной проводимости и мышечной активности, что важно для определения прогноза и планирования реабилитации.

Выбор диагностического метода должен быть обоснован и учитывать не только чувствительность и специфичность метода, но и клиническую ситуацию, доступность оборудования и индивидуальные особенности пациента. Комплексный подход, сочетающий данные анамнеза, физикального обследования и инструментальных методов, является ключом к точной диагностике закрытых повреждений мягких тканей.

Первая доврачебная помощь и принципы иммобилизации: Алгоритмы действий

Своевременное и правильное оказание первой доврачебной помощи при закрытых повреждениях мягких тканей играет решающую роль в уменьшении боли, предотвращении дальнейшего повреждения и минимизации возможных осложнений. Основным алгоритмом, широко применяемым во всем мире, является протокол RICE и его модификации.

Протокол RICE и его модификации

Протокол RICE (Rest, Ice, Compression, Elevation) — это аббревиатура, обозначающая четыре ключевых действия, которые необходимо предпринять при острых закрытых повреждениях мягких тканей.

• Rest (Покой): Первое и, возможно, самое важное действие. Необходимо обеспечить полный покой травмированной конечности или области тела. Это означает ограничение вертикализации, мышечного напряжения и любых движений, которые могут вызвать боль или усугубить повреждение. Покой предотвращает избыточный приток крови к месту травмы, снижает отек и позволяет поврежденным тканям начать процесс заживления.

• Ice (Холод): Локальное охлаждение поврежденного участка — один из наиболее эффективных способов уменьшить боль и отек. Холод вызывает спазм периферических сосудов, снижает кровоток, тем самым уменьшая кровоизлияние и образование гематомы. Кроме того, холод замедляет метаболические процессы в поврежденных тканях, уменьшает воспалительную реакцию и оказывает местный обезболивающий эффект, способствуя мышечному расслаблению.
  • Рекомендации по применению холода: Прикладывать лед (или холодный компресс) следует на 10 минут, после чего делать 10-минутный перерыв. Этот цикл можно повторять в течение первых 24-48 часов после травмы. Важно заворачивать лед во влажное полотенце или другую ткань, чтобы избежать прямого контакта с кожей и предотвратить термическое повреждение (обморожение).

• Compression (Компрессия): Наложение давящей повязки на место ушиба или растяжения помогает уменьшить кровоизлияние и ограничить нарастание отека. Компрессия способствует механическому ограничению пространства для скопления жидкости и крови. Повязка должна быть достаточно тугой, чтобы создавать давление, но не настолько, чтобы нарушать кровообращение. Следует регулярно проверять цвет кожи, чувствительность и пульсацию дистальнее повязки, чтобы убедиться в отсутствии нарушения кровоснабжения.

• Elevation (Возвышенное положение): Придание поврежденной конечности возвышенного положения (выше уровня сердца) способствует оттоку венозной крови и лимфы, что значительно уменьшает отек и припухл��сть. Этот принцип основан на законах гравитации. Например, при травме ноги её следует приподнять, подложив подушки.

Помимо классического протокола RICE, существуют его расширенные варианты:

• PRICE (Protect, Rest, Ice, Compression, Elevation), где "Protect" (Защита) добавляет акцент на предотвращении повторной травмы, например, с помощью ортезов или костылей.
• HI-RICE (Hydration, Ibuprofen, Rest, Ice, Compression, Elevation), который включает в себя рекомендации по достаточному потреблению жидкости и приему нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) для снятия боли и воспаления.

Особенности первой помощи при различных типах повреждений

• При ушибах и растяжениях: Основной принцип — это обеспечение покоя поврежденной области и применение холода в первые 12-24 часа для минимизации отека и кровоизлияния. После этого периода, по мере уменьшения острого воспаления, рекомендуется переход к тепловым процедурам (теплые компрессы, мази), которые способствуют рассасыванию гематомы и ускорению регенерации тканей. Наложение давящей повязки также является обязательным.

• При вывихах: Действия должны быть особенно осторожными и направленными на обеспечение покоя и максимально быструю доставку пострадавшего в медицинское учреждение.
  • Обеспечить покой: Пострадавшего следует уложить или усадить, исключив движения в поврежденном суставе.
  • Не пытаться самостоятельно вправить сустав: Это категорически запрещено, так как неумелые действия могут усугубить повреждение, вызвать разрыв сосудов, нервов или перелом костей.
  • Приложить холод: Как и при других травмах, холод поможет уменьшить боль и отек.
  • Придать конечности возвышенное положение: Это также способствует уменьшению отека.
  • Обеспечить иммобилизацию: Конечность должна быть зафиксирована в том положении, которое она приняла после травмы.

Методы иммобилизации

Иммобилизация (обездвиживание) является ключевым элементом первой помощи и последующего лечения, направленным на создание покоя для поврежденных тканей и предотвращение дальнейшего травмирования.

• Косыночная повязка: Широко используется для иммобилизации верхней конечности, особенно при вывихе плечевого сустава или повреждениях предплечья. Она поддерживает руку в приподнятом положении и предотвращает движения.
• Шины: Применяются для иммобилизации нижних конечностей (например, при повреждении ноги). В качестве шины могут быть использованы подручные средства — доски, фанера, рейки, которые прибинтовываются к конечности. Важно, чтобы шина захватывала как минимум два сустава (выше и ниже места повреждения) для обеспечения надежной фиксации.
• Функциональные или гипсовые повязки: Применяются уже в медицинских учреждениях для длительной иммобилизации, особенно при полных разрывах параартикулярных связок. Рекомендуется фиксация сустава в нейтральном положении на срок 4-6 недель, что обеспечивает оптимальные условия для заживления.
• Стерильная повязка: При нарушении целостности кожи (ссадины, царапины, но не открытые раны, исключенные из закрытых повреждений) перед иммобилизацией следует наложить стерильную повязку для предотвращения инфицирования.

После оказания первой помощи крайне важно как можно быстрее доставить пострадавшего в медицинское учреждение. Особенно это касается вывихов, которые требуют квалифицированного вправления.

Осложнения и профилактика закрытых повреждений: Долгосрочные последствия и меры предотвращения

Кажущаяся на первый взгляд незначительной травма мягких тканей может обернуться серьезными краткосрочными и долгосрочными осложнениями, существенно снижая качество жизни пациента и требуя длительной реабилитации. Понимание этих рисков и эффективных методов профилактики является неотъемлемой частью компетенции медицинского специалиста.

Краткосрочные и долгосрочные осложнения

Даже самые незначительные закрытые повреждения мягких тканей неизбежно ассоциированы с развитием неспецифической воспалительной реакции. Этот процесс сопровождается острой болью, отеком и нарушением функции поврежденной области. Если противовоспалительное и анальгезирующее лечение оказывается несвоевременным или недостаточным, это может привести к каскаду негативных последствий.

Краткосрочные осложнения:

• Обширные гематомы: При ушибах, особенно при повреждении крупных сосудов, могут образовываться значительные скопления крови. Такие гематомы могут сдавливать окружающие ткани, нервы, вызывая боль и онемение. В условиях нарушения целостности кожных покровов (незаметные микротравмы) обширные гематомы создают благоприятную среду для присоединения инфекции, что может привести к абсцедированию или флегмоне, требующим хирургического вмешательства.
• Термическое повреждение мягких тканей: Неправильное применение холода, например, длительное и прямое прикладывание льда без защитной прослойки, может вызвать холодовой ожог.

Долгосрочные осложнения:

• Посттравматические воспалительные дисфункции: В результате хронического воспаления или неадекватного заживления могут развиваться:
  • Синовиты: Хроническое воспаление синовиальной оболочки сустава, приводящее к боли, отеку и ограничению движений.
  • Остеоартриты: Дегенеративно-дистрофические изменения в суставном хряще, которые развиваются вследствие нарушения биомеханики сустава после травмы, особенно при вывихах или серьезных растяжениях.
• Хронический болевой синдром: Одна из самых распространенных и изнуряющих проблем. Некупированная острая боль может трансформироваться в хроническую, значительно снижая качество жизни и работоспособность пациента.
• Контрактуры: Ограничение подвижности в суставе, вызванное рубцовыми изменениями мягких тканей (связок, капсулы), укорочением мышц или их атрофией. Особенно часты у пожилых людей при длительной иммобилизации.
• Рецидивирующие вывихи: Если связочный аппарат после вывиха не восстановился полностью или был поврежден значительно, сустав может стать нестабильным, что приводит к повторным вывихам даже при незначительных нагрузках.

Особое внимание следует уделить осложнениям при ушибах головы и позвоночника:

• При ушибах головы: Даже незначительной силы, возможны сотрясение или ушиб головного мозга. Тяжелые ушибы могут привести к отеку мозга, внутричерепным гематомам (эпидуральным, субдуральным, внутримозговым), дислокации и сдавлению мозга. Клинически это проявляется потерей сознания, памяти, нарушениями зрения, слуха, речи, координации движений, судорогами, параличом или онемением конечностей.
• При ушибах позвоночника: Даже легкие, могут привести к снижению его опорной функции, компрессионным травмам, повреждению мышц и спинного мозга, нарушению кровоснабжения и нервной проводимости. В более поздние сроки возможны хронические воспаления (радикулиты), искривления позвоночника, хронические боли, нестабильность позвонков. Неврологические повреждения могут вызывать нарушения работы желудочно-кишечного тракта, образование камней в почках и желчном пузыре, аритмии, брадикардии, гипотензию, мышечную атрофию, параличи и парезы.

Профилактика закрытых повреждений

К сожалению, специфическая профилактика для закрытых повреждений мягких тканей конечностей в фармакологическом смысле не разработана. Однако существует комплекс мероприятий, направленных на снижение общего травматизма.

1. Снижение бытового травматизма:

• Безопасность дома: Хранить колющие и режущие предметы в недоступных местах, следить за исправностью электроприборов и проводки, проверять лестницы и стремянки.
• Обувь: Использовать домашнюю обувь на прорезиненной, нескользящей подошве.
• Порядок: Убирать потенциально опасные предметы (игрушки, провода) с пола.
• Освещение: Обеспечить хорошее освещение во всех помещениях.
• Для пожилых людей: Особенно важно тренировать равновесие, устранять в окружающей обстановке предметы, способные спровоцировать падение (скользкие коврики, пороги), и не оставлять людей в состоянии сильного алкогольного опьянения без помощи.

2. Профилактика производственного травматизма:

• Обучение и инструктаж: Своевременное и качественное обучение по охране труда, проведение всех видов инструктажей для работников.
• Средства защиты: Использование средств коллективной защиты (автоматизация производственных процессов, дистанционное управление) и индивидуальных средств защиты (спецодежда, обувь, шлемы, перчатки).
• Организация труда: Рациональная организация режимов труда и отдыха, исключение переутомления.
• Безопасное оборудование: Регулярная проверка и обслуживание оборудования, соблюдение правил его эксплуатации.

3. Профилактика спортивного травматизма:

• Подготовка к нагрузкам: Специальная подготовка к физическим нагрузкам, постепенное увеличение интенсивности тренировок.
• Разминка и заминка: Обязательная тщательная разминка перед тренировками для разогрева мышц и связок, и заминка после тренировки для их расслабления.
• Экипировка: Использование удобной, подходящей по размеру обуви и защитной экипировки.
• Техника безопасности: Строгое соблюдение техники безопасности при выполнении упражнений и в игровых видах спорта.
• Восстановление: Адекватный отдых и восстановление после тренировок, сбалансированное питание.

Комплексный подход к профилактике, основанный на анализе факторов риска и возрастных особенностей, позволяет значительно снизить частоту и тяжесть закрытых повреждений мягких тканей, тем самым улучшая общественное здоровье и качество жизни.

Возрастные особенности повреждений и заживления

Возраст является одним из ключевых факторов, определяющих характер, распространенность, тяжесть и, что не менее важно, процесс заживления закрытых повреждений мягких тканей. Анатомические и физиологические особенности на разных этапах жизни человека диктуют уникальные подходы к диагностике и лечению травм.

Особенности травматизма у детей

Детский организм значительно отличается от взрослого, и эти различия прямо влияют на тип и исход травм.

• Повышенная резистентность к травмам: У детей младшего возраста костные структуры имеют первично мембранозное строение, обладают высокой пластичностью. Надкостница, плотная и толстая, играет роль защитного футляра, что объясняет характерные для детского возраста поднадкостничные переломы без смещения оси кости, а также поднадкостничные гематомы.
• Сопротивляемость связок на растяжение: Большое содержание коллагена в тканях детей обеспечивает их высокую эластичность и большую сопротивляемость связок на растяжение. Именно поэтому растяжения связок и вывихи суставов в детском возрасте встречаются реже, чем у подростков и взрослых. Тем не менее, они не исключены, особенно при значительных нагрузках.
• Распространенность и характер травм: У детей младшего возраста (от 1 до 3 лет) травмы мягких тканей встречаются чаще (34%), чем переломы челюстных костей. В целом, в детском возрасте преобладает бытовая травма (43-83%), а также уличная травма (17-31%).
  • Дошкольники: У детей дошкольного возраста часто встречаются травмы головы и конечностей, связанные с играми на детских площадках, падениями с качелей, горок, а также во время езды на самокатах или велосипедах.
  • Школьники: С возрастом, примерно к школьному периоду, частота травматизма снижается за счет формирования инстинкта самосохранения и улучшения координации. Однако возрастает опасность более серьезных травм, связанных с использованием скоростных видов транспорта (скейты, ролики, велосипеды, мопеды).

Особенности травматизма у подростков

Подростковый возраст — это период активного роста, гормональной перестройки и высокой физической активности, часто связанной со спортом.

• Высокая частота растяжений связок: В юношеском возрасте растяжения связок более распространены, чем у взрослых и пожилых. Это напрямую связано с занятиями спортом и общей высокой физической активностью.
• Травмы голеностопного сустава: У подростков травмы голеностопного сустава встречаются в три раза чаще, чем у старших возрастных категорий, причем половина всех таких травм приходится на спортивные повреждения. Не полностью сформированный мышечно-связочный аппарат в сочетании с интенсивными нагрузками делает голеностоп особенно уязвимым.

Особенности травматизма у пожилых людей

Пожилой возраст (старше 65 лет) характеризуется рядом инволютивных изменений в организме, которые значительно увеличивают риск закрытых повреждений мягких тканей и усложняют процесс их заживления.

• Повышенная вероятность повреждения мышц, связок и сухожилий: У лиц старше 65 лет значительно возрастает вероятность повреждения этих структур. Это обусловлено:
  • Возрастными изменениями равновесия и координации: Снижается проприоцептивная чувствительность, ухудшается вестибулярный аппарат.
  • Ухудшением зрения: Затрудняет ориентацию в пространстве и своевременное обнаружение препятствий.
  • Снижением чувствительности стопы: Диабетическая нейропатия, периферические сосудистые заболевания могут снижать чувствительность, что увеличивает риск падений.
  • Снижением мышечной силы (саркопения): Уменьшается способность быстро и эффективно защититься при падении.
  • Дегенеративные изменения: Связки и сухожилия становятся менее эластичными, теряют прочность, что делает их более подверженными разрывам даже при относительно небольших нагрузках.
• Длительный процесс заживления: У пожилых людей процесс заживления травм обычно более длительный, что объясняется замедлением метаболических процессов, снижением регенеративных способностей тканей и наличием сопутствующих хронических заболеваний (например, остеопороз, сахарный диабет, сердечно-сосудистые патологии).
• Потеря мышечной ткани и развитие контрактур: При бездействии или иммобилизации, которая часто требуется для заживления травм, пожилые люди гораздо быстрее теряют мышечную ткань. Это приводит к атрофии мышц, слабости и, как следствие, к развитию контрактур — стойкому ограничению подвижности в суставе. Длительный постельный режим может также усугублять хронические заболевания, увеличивать риск тромбоэмболических осложнений и пролежней.
• Повышенная тяжесть повреждений: С возрастом тяжесть повреждения может возрастать. Переломы, особенно переломы шейки бедра, встречаются непропорционально часто и являются одной из наиболее тяжелых травм у пожилых, требующей длительного лечения и реабилитации. Срастание переломов у пациентов преклонного возраста занимает в 3-4 раза больше времени, чем у молодых людей.

Таким образом, учет возрастных особенностей является неотъемлемой частью комплексного подхода к диагностике, лечению и профилактике закрытых повреждений мягких тканей, позволяя персонализировать медицинскую помощь и улучшить исходы для пациентов всех возрастных групп.

Заключение

Закрытые повреждения мягких тканей, охватывающие ушибы, растяжения и вывихи, представляют собой обширную и значимую группу травм, с которой сталкиваются миллионы людей по всему миру. От спортивных площадок до бытовых условий и производственных предприятий — риск таких повреждений повсеместен, что подчеркивает их высокую распространенность и актуальность для изучения в рамках медицинского образования.

Мы провели глубокий анализ, раскрывая анатомо-физиологические основы мягких тканей и суставов, что позволило понять их уязвимость и механизмы повреждений. Систематизация терминологии и классификация травм по типу, степени тяжести, механизму и времени возникновения обеспечивают единый язык для диагностики и лечения. Особое внимание было уделено этиологии и патогенезу, где мы рассмотрели как общие факторы риска, так и специфические механизмы развития каждого типа повреждений, включая детальный разбор возрастных особенностей.

Клинические проявления, от боли и отека до специфических деформаций, были описаны с акцентом на дифференциальную диагностику, что является первым шагом к правильному диагнозу. Современные методы диагностики, от первичного осмотра до высокотехнологичных УЗИ, КТ и МРТ, были проанализированы с точки зрения их диагностической ценности и показаний, особенно выделяя преимущества МРТ для мягких тканей и её значимость в детской травматологии.

Не менее важным аспектом является оказание первой доврачебной помощи, где протокол RICE и его модификации, а также принципы иммобилизации, представлены как универсальные и эффективные алгоритмы действий. Наконец, мы подробно рассмотрели краткосрочные и долгосрочные осложнения, включая тяжелые последствия травм головы и позвоночника, а также систематизировали меры профилактики, охватывающие бытовой, производственный и спортивный травматизм.

Вся эта информация подчеркивает критическую важность своевременной и точной диагностики, адекватной первой помощи и последующего квалифицированного лечения для предотвращения серьезных осложнений и обеспечения успешной реабилитации. Для будущих специалистов-медиков глубокие академические знания в этой области являются фундаментом, позволяющим не только эффективно лечить, но и проводить эффективную профилактику, способствуя сохранению здоровья и качества жизни пациентов.

Список использованной литературы

1. Закрытые повреждения мягких тканей конечностей. Клинические протоколы. URL: https://medelement.com/diseases/zakrytye-povrezhdeniya-myagkikh-tkanei-konechnostei-klinicheskie-protokoly/16147 (дата обращения: 14.10.2025).
2. Травмы. Закрытые повреждения: ушибы, растяжения, разрывы связок и мышц. URL: https://belmapo.by/wp-content/uploads/2021/03/travmy.-zakrytye-povrezhdeniya-ushiby-rastyazheniya-razryvy-svyazok-i-myshc.pdf (дата обращения: 14.10.2025).
3. Протокол RICE. URL: https://alive-medicine.ru/blog/protokol-rice/ (дата обращения: 14.10.2025).
4. Взгляд на старение: Травмы мягких тканей. Справочник MSD. Версия для потребителей. URL: https://www.msdmanuals.com/ru/home/bone,-joint,-and-muscle-disorders/sprains-and-other-soft-tissue-injuries/aging-and-soft-tissue-injuries (дата обращения: 14.10.2025).
5. Ушибы, растяжения, вывихи. Симптомы. Помощь. Alpine Asia Team. URL: https://alpine.asia/articles/ushiby-rastyazheniya-vyvihi-simptomy-pomosch/ (дата обращения: 14.10.2025).
6. Глава 6. Повреждения мягких тканей опорно-двигательной системы. URL: https://www.booksmed.com/travmatologiya/325-travmatologiya-nacionalnoe-rukovodstvo-kavalerkiy-gm-2008g.html (дата обращения: 14.10.2025).
7. Вывихи, растяжения, разрыв связок: симптомы, лечение, операции. МедикСити. URL: https://www.mediccity.ru/directions/399 (дата обращения: 14.10.2025).
8. Закрытые повреждения мягких тканей. Ушибы, растяжения, разрывы. Клиника, диагностика, лечение. URL: https://medznate.ru/docs/207 (дата обращения: 14.10.2025).
9. Травматические повреждения: растяжения, вывихи, переломы и др. Эдкар. URL: https://edkar.ru/uslugi/diagnostika-i-lechenie/travmatologiya/travmaticheskie-povrezhdeniya/ (дата обращения: 14.10.2025).
10. УЗИ, МРТ или КТ при ушибе мягких тканей шеи — советы ортопеда. URL: https://ortopedcenter.ru/uzi-mrt-ili-kt-pri-ushibe-myagkih-tkanej-shei-chto-luchshe-vybrat/ (дата обращения: 14.10.2025).
11. MAXILLOFACIAL TRAUMA IN CHILDREN. Ekologiya cheloveka (Human Ecology). URL: https://cyberleninka.ru/article/n/maxillofacial-trauma-in-children/viewer (дата обращения: 14.10.2025).
12. Растяжение связок — симптомы и признаки, реабилитация и восстановление после лечения. URL: https://meds.ru/articles/rastyazhenie-svyazok-simptomy-i-priznaki-reabilitatsiya-i-vosstanovlenie-posle-lecheniya-1264/ (дата обращения: 14.10.2025).
13. Общие сведения о растяжениях и других травмах мягких тканей. MSD Manuals. URL: https://www.msdmanuals.com/ru/профессионал/нарушения-функции-соединительной-ткани/растяжения-и-другие-травмы-мягких-тканей/общие-сведения-о-растяжениях-и-других-травмах-мягких-тканей (дата обращения: 14.10.2025).
14. Повреждение мягких тканей: подходы к лечению острого болевого синдрома. OmniDoctor. URL: https://omnidoctor.ru/upload/iblock/588/588147d10e527d91e6b9868846c4f039.pdf (дата обращения: 14.10.2025).
15. Ушиб мягких тканей: первая помощь, виды, лечение. Поликлиника Отрадное. URL: https://polyclinika-otradnoe.ru/ushib-myagkih-tkaney/ (дата обращения: 14.10.2025).
16. Первая помощь при ушибах, растяжениях переломах. URL: https://medvestnik.by/upload/iblock/0f1/0f18c641f5a5078ce09f6e62c4513689.pdf (дата обращения: 14.10.2025).
17. Ушиб, вывих или растяжение? Первая помощь при летних травмах. ОРТЕКА. URL: https://orteka.ru/articles/ushib-vyvih-ili-rastyazhenie-pervaya-pomoshch-pri-letnikh-travmakh/ (дата обращения: 14.10.2025).
18. Возрастные особенности переломов. Переломы у детей. АЦМД-Медокс. URL: https://acmd-clinic.com/articles/vozrastnye-osobennosti-perelomov-perelomy-u-detey/ (дата обращения: 14.10.2025).
19. Ушибы и растяжения: причины, симптомы, лечение и профилактика. TT Life. URL: https://ttlife.ru/blog/ushiby-i-rastyazheniya-prichiny-simptomy-lechenie-i-profilaktika/ (дата обращения: 14.10.2025).
20. Травмы мягких тканей — профилактика и способы лечения. Клиника «Канон». URL: https://kanon-clinic.ru/articles/travmy-myagkih-tkaney-profilaktika-i-sposoby-lecheniya/ (дата обращения: 14.10.2025).
21. 9. ПЕРВАЯ ПОМОЩЬ ПРИ УШИБАХ, ВЫВИХАХ, РАСТЯЖЕНИЯХ, СДАВЛЕНИИ, ПЕРЕЛОМАХ. URL: https://studfile.net/preview/1721833/page:7/ (дата обращения: 14.10.2025).
22. Осложнения после травм и как их предотвратить. Поликлиника Медиус. URL: https://medius.com.ru/articles/oslozhneniya-posle-travm-i-kak-ikh-predotvratit/ (дата обращения: 14.10.2025).
23. Первая помощь при вывихе и растяжении. Токсовская межрайонная больница. URL: https://toksovobolnica.ru/pacientam/pervaya-pomoshch-pri-vyvikhe-i-rastyazhenii/ (дата обращения: 14.10.2025).
24. Вывихи, ушибы, растяжения у ребенка: причины, профилактика. Эдкарик. URL: https://www.edkarik.ru/blog/vyvikhi-ushiby-rastyazheniya-u-rebenka-prichiny-profilaktika/ (дата обращения: 14.10.2025).
25. 5.1. Ушибы. Растяжения. Вывихи. URL: https://lektsii.org/8-109038.html (дата обращения: 14.10.2025).
26. Как распознать травму и оказать первую медицинскую помощь. 131.BY. URL: https://131.by/articles/kak-raspoznat-travmu-i-okazat-pervuyu-meditsinskuyu-pomoshch/ (дата обращения: 14.10.2025).
27. МРТ, УЗИ или КТ при разрыве мышц тазобедренных суставов — советы ортопеда. URL: https://ortopedcenter.ru/mrt-uzi-ili-kt-pri-razryve-myshc-tazobedrennyh-sustavov-chto-luchshe-vybrat/ (дата обращения: 14.10.2025).
28. Департамент здравоохранения города Москвы. НИИОЗММ ДЗМ. URL: https://niioz.ru/upload/iblock/c38/c38712217c91d4e7d82531a7b63f58a3.pdf (дата обращения: 14.10.2025).
29. Первая медицинская помощь при травмах. Городская поликлиника №20 Управление общественного здравоохранения г. Алматы. URL: https://gp20.kz/index.php/ru/informatsiya-dlya-naseleniya/pervaya-meditsinskaya-pomoshch-pri-travmakh (дата обращения: 14.10.2025).
30. Закрытые повреждения мягких тканей. URL: https://studfile.net/preview/9595604/page:2/ (дата обращения: 14.10.2025).
31. Особенности травматических повреждений у детей и факторы, их определяющие (обзор литературы). КиберЛенинка. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/osobennosti-travmaticheskih-povrezhdeniy-u-detey-i-faktory-ih-opredelyayuschie-obzor-literatury/viewer (дата обращения: 14.10.2025).
32. МРТ-диагностика повреждений мягких тканей нижних конечностей. YouTube. URL: https://www.youtube.com/watch?v=hBwIq9uG2a0 (дата обращения: 14.10.2025).
33. Травматология — национальное руководство. URL: https://www.rosmedlib.ru/doc/ISBN9785970405710-2008/034.html (дата обращения: 14.10.2025).
34. Клинические рекомендации «Закрытые повреждения мягких тканей конечностей» (одобрены Минздравом России). КонсультантПлюс. URL: https://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_467006/ (дата обращения: 14.10.2025).
35. Мягкие ткани в травматологии: принципы обращения и клинические случаи. URL: https://vassamed.ru/books/myagkie_tkani_v_travmatologii_printsipy_obrashcheniya_i_klinicheskie_sluchai/ (дата обращения: 14.10.2025).
36. Лекция № 27. Основы травматологии. Травмы мягких тканей. URL: https://medlec.org/lek-5800.html (дата обращения: 14.10.2025).
37. Травмы ноги. МосРентген Центр. URL: https://www.mosrentgen.ru/publikatsii/travmy-nogi/ (дата обращения: 14.10.2025).
38. Специальный модуль № 1. Анатомо-физиологические основы массажа. Лекции. URL: https://studfile.net/preview/9199925/page:8/ (дата обращения: 14.10.2025).
39. Анатомо-биомеханические особенности тазового пояса и суставов конечностей. URL: https://studfile.net/preview/4427958/page:3/ (дата обращения: 14.10.2025).
40. Методы обследования ортопедо-травматологических больных. E-library SamMU. URL: https://elibrary.samsmu.ru/download/1253/metody-obsledovaniya-ortopedo-travmatologicheskih-bolnyh.pdf (дата обращения: 14.10.2025).
41. Нестеренко Ю.А., Ступин В.А. Хирургия. М.: Медицина, 2005. 592 с.
42. Обуховец Т.П. Основы сестринского дела. Ростов н/Д.: Феникс, 2008. 603 с.
43. Общая врачебная практика. Т. 2. Под редакцией Симбирцева С.А., Гурина Н.Н. СПб.: 2005. 496 с.
44. Основы сестринского дела. Под редакцией С.И. Двойникова. М.: Академия, 2007. 336 с.
45. Сестринское дело: профессиональные дисциплины. Под редакцией Котельникова Г.П. Ростов на Дону: Феникс, 2007. 698 с.
46. Разрыв или растяжение связок — причины появления, симптомы заболевания, диагностика и способы лечения. Инвитро. URL: https://www.invitro.ru/spravka/simptomy-bolezni/razryv-ili-rastyazhenie-svyazok/ (дата обращения: 14.10.2025).
47. Растяжение связок: симптомы, первая помощь, лечение. Поликлиника.ру. URL: https://polyclinika.ru/stati/rastyazhenie-svyazok-simptomy-pervaya-pomoshch-lechenie/ (дата обращения: 14.10.2025).
48. Растяжение связок. Гемотест. URL: https://gemotest.ru/spravochnik/zabolevaniya/rastyazhenie-svyazok/ (дата обращения: 14.10.2025).
49. Ушиб мягких тканей: первая помощь, виды, лечение. Поликлиника Отрадное. URL: https://www.polyclin.ru/articles/ushib-myagkih-tkaney-pervaya-pomoshch-vidy-lechenie/ (дата обращения: 14.10.2025).
50. Вывих — причины появления, симптомы заболевания, диагностика и способы лечения. Инвитро. URL: https://www.invitro.ru/spravka/simptomy-bolezni/vyvih/ (дата обращения: 14.10.2025).
51. Вывих — симптомы, причины и методы лечения. СМ-Клиника. URL: https://smclinic.ru/diseases/vyvih (дата обращения: 14.10.2025).
52. Вывих: причины, симптомы и лечение. Гута Клиник. URL: https://gutaclinic.ru/blog/vyvih (дата обращения: 14.10.2025).
53. Вывих: симптомы, диагностика и лечение. АО «Медицина» (клиника академика Ройтберга). URL: https://www.medicina.ru/patsientam/zabolevaniya/vyvih/ (дата обращения: 14.10.2025).
54. Ушибы: причины, симптомы и лечение. АО «Медицина». URL: https://www.medicina.ru/patsientam/zabolevaniya/ushiby/ (дата обращения: 14.10.2025).
55. Ушиб — как проявляется, когда опасен, что делать. Семейный доктор. URL: https://www.fdoctor.ru/articles/ushib/ (дата обращения: 14.10.2025).
56. Вывихи суставов. Полное описание: причины, симптомы, диагностика, лечение. Клиники Здоровья на Курской. URL: https://clinics.health/bolezni/vyvihi-sustavov (дата обращения: 14.10.2025).
57. Вывих — причины, симптомы, диагностика и лечение. Красота и Медицина. URL: https://www.krasotaimedicina.ru/diseases/traumatology/dislocation (дата обращения: 14.10.2025).
58. Опасности и осложнения после вывиха сустава. Травматология и ортопедия. URL: https://ortopeddom.ru/opasnosti-i-oslozhneniya-posle-vyviha-sustava.html (дата обращения: 14.10.2025).
59. Разрыв связок — причины, симптомы, признаки, диагностика, первая помощь, лечение, реабилитация. Поликлиника.ру. URL: https://polyclinika.ru/stati/razryv-svyazok-simptomy-lechenie/ (дата обращения: 14.10.2025).
60. Разрыв связок – симптомы, причины, признаки, диагностика, первая помощь, лечение, реабилитация. Simple Health. URL: https://simplehealth.ru/razryv-svyazok/ (дата обращения: 14.10.2025).
61. Разрыв связок различной локализации — первые признаки и симптомы, лечение заболевания в Хадасса. Hadassah Medical Moscow. URL: https://hadassah.moscow/zabolevaniya/razryv-svyazok/ (дата обращения: 14.10.2025).
62. Лечение растяжения связок и мышц в Екатеринбурге — медицинский центр Эволайф. Эволайф. URL: https://evolife-clinic.ru/diseases/rastyazhenie-svyazok-i-myshc/ (дата обращения: 14.10.2025).
63. Разрыв связок – причины, симптомы, диагностика и лечение. СМ-Клиника. URL: https://smclinic.ru/diseases/razryv-svyazok (дата обращения: 14.10.2025).
64. Растяжение связок — симптомы и признаки, реабилитация и восстановление после лечения. Национальная Медицинская Сеть. URL: https://nmc.expert/zabolevaniya/rastyazhenie-svyazok/ (дата обращения: 14.10.2025).
65. Ушиб — причины появления, симптомы заболевания, диагностика и способы лечения. Инвитро. URL: https://www.invitro.ru/spravka/simptomy-bolezni/ushib/ (дата обращения: 14.10.2025).
66. Растяжение связок — что это такое, причины, симптомы и лечение физиотерапией. Еламед. URL: https://elamed.com/stati/rastyazhenie-svyazok/ (дата обращения: 14.10.2025).
67. Растяжение связок – причины, симптомы, диагностика и лечение. СМ-Клиника. URL: https://smclinic.ru/diseases/rastyazhenie-svyazok (дата обращения: 14.10.2025).
68. Ушиб — признаки, причины, симптомы, лечение и профилактика. iDoctor.kz. URL: https://idoctor.kz/disease/ushib (дата обращения: 14.10.2025).
69. Ушиб – причины заболевания, методы, профилактика. ОСТЕОМЕД. URL: https://osteomed.su/zabolevaniya/ushib/ (дата обращения: 14.10.2025).
70. Ушиб мягких тканей, причины, симптомы и лечение. Травмы и повреждения. URL: https://traumatology.info/ushib-myagkih-tkaney/ (дата обращения: 14.10.2025).
71. Ушиб мягких тканей — Клиника «Семейная». Сеть клиник Семейная. URL: https://www.semeynaya.ru/articles/ushib-myagkih-tkaney/ (дата обращения: 14.10.2025).
72. Вывих стопы – причины, симптомы, диагностика и лечение. Клиника «Будь Здоров». URL: https://budzdorov.ru/diseases/vyvih-stopy (дата обращения: 14.10.2025).
73. Ушиб. Arimed. URL: https://arimed.ru/travmatologiya/ushib/ (дата обращения: 14.10.2025).
74. Как диагностировать вывих? Основные симтомы – диагностика и лечение в СПб. Лахта Клиника. URL: https://lahtaclinic.ru/zabolevaniya/vyvih/ (дата обращения: 14.10.2025).
75. Вывихи (механизмы, частота, классификация, диагностика, первая помощь, лечение, осложнения). MedUniver. URL: https://meduniver.com/Medical/travmatologia/376.html (дата обращения: 14.10.2025).
76. Травматические вывихи. Medbe.ru. URL: https://medbe.ru/materials/travmatologiya/travmaticheskie-vyvikhi/ (дата обращения: 14.10.2025).
77. Растяжение связок: причины, симптомы, признаки, диагностика, лечение. Клиника СОВА. URL: https://sova.ru/articles/rastyazhenie-svyazok-prichiny-simptomy-priznaki-diagnostika-lechenie/ (дата обращения: 14.10.2025).
78. Осложнения при травматических вывихах голени. КиберЛенинка. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/oslozhneniya-pri-travmaticheskih-vyvihah-goleni (дата обращения: 14.10.2025).
79. Вывих – симптомы, причины, диагностика и лечение. Клиника «Будь Здоров». URL: https://budzdorov.ru/diseases/vyvih (дата обращения: 14.10.2025).
80. Какие ушибы могут быть опасны. Доктор Позвонков. URL: https://drpozvonkov.ru/articles/kakie-ushiby-mogut-byt-opasny.html (дата обращения: 14.10.2025).
81. Разрывы связок: симптомы, диагностика и лечение. Немецкий Медицинский Центр. URL: https://gmc-clinic.ru/stati/razryvyi-svyazok-simptomyi-diagnostika-i-lechenie/ (дата обращения: 14.10.2025).
82. Растяжение и разрыв связок и сухожилий. Медицинский центр в Коломенском. URL: https://medkolomenskoye.ru/articles/rastyazhenie-i-razryv-svyazok-i-suhozhilij/ (дата обращения: 14.10.2025).