Вегето-сосудистая дистония: От устаревшего диагноза к современному пониманию психосоматики и комплексной психотерапии

В медицинском ландшафте постсоветского пространства диагноз «вегето-сосудистая дистония» (ВСД) звучал, порой, как приговор, а порой — как универсальное объяснение для целого спектра необъяснимых недугов. По некоторым данным, до 10–30% пациентов получают этот диагноз, но в 80% случаев за ним могут скрываться куда более серьезные, а зачастую иные по своей природе патологии. Однако, в контексте современной мировой медицины, этот термин давно утратил свою актуальность и исключен из Международной классификации болезней (МКБ-10 и МКБ-11). Это несоответствие между национальной практикой и глобальными стандартами создает значительную проблему для диагностики и лечения, подталкивая нас к глубокому переосмыслению феномена, некогда называемого ВСД.

Сегодня мы знаем, что за «маской» ВСД зачастую кроются сложнейшие взаимодействия психики и тела — психосоматические расстройства, тревожные состояния, депрессия и панические атаки, требующие не только симптоматического, но и этиологического подхода к лечению. Цель данного реферата — не просто констатировать устаревание термина, но и представить всесторонний анализ актуального научного понимания вегетативных дисфункций, их многофакторной этиологии с акцентом на психологические и нейробиологические основы, а также рассмотреть комплексные методы диагностики и, что особенно важно, детально изучить роль и эффективность психотерапии в этом процессе. Мы погрузимся в анатомию и физиологию вегетативной нервной системы, проследим путь от стресса до соматизации, исследуем клинические проявления и алгоритмы дифференциальной диагностики, чтобы в итоге прийти к научно обоснованному пониманию и методам коррекции состояний, некогда объединенных под одним, теперь уже неактуальным, названием.

Современное понимание и классификация вегетативных дисфункций

Представьте себе невидимого дирижера, управляющего всеми симфониями нашего тела: дыханием, сердцебиением, пищеварением, температурой… Это — вегетативная нервная система (ВНС). Но что происходит, когда дирижер начинает фальшивить, а инструменты играют невпопад? Именно такое состояние некогда описывалось термином «вегето-сосудистая дистония», или ВСД. Сегодня этот диагноз, будучи чрезвычайно распространенным в странах бывшего СССР, в большинстве развитых стран считается устаревшим и неинформативным, и, следовательно, его применение в современной клинической практике может приводить к неверным диагностическим и терапевтическим решениям.

Исторический контекст и эволюция терминологии

Феномен ВСД в его классическом понимании — это не самостоятельное заболевание, а скорее комплекс синдромов, отражающий расстройство функционирования вегетативной нервной системы. За этим обобщающим термином часто скрывались нарушения баланса между симпатическим и парасимпатическим отделами ВНС, проявляющиеся в виде широкого спектра функциональных сбоев. Однако, как научное понятие, ВСД оказалось неспособным выдержать проверку временем и эмпирическими данными.

Почему же этот диагноз так глубоко укоренился в постсоветской медицине? Отчасти это связано с историческим развитием нозологической системы, отсутствием доступа к актуальным международным классификациям и, возможно, с определенной инерцией медицинского мышления. Для многих врачей и пациентов ВСД стала удобным объяснением для «всего, что не имеет четкой органической причины». Проблема в том, что такая «универсальность» часто приводила к игнорированию истинных причин страданий пациента, которые могли быть как серьезными соматическими патологиями, так и психогенными расстройствами.

Вегетативная нервная система: анатомия и физиология

Чтобы понять суть вегетативных дисфункций, необходимо обратиться к основам. Вегетативная нервная система – это автономная часть нервной системы, которая обеспечивает поддержание постоянства внутренней среды организма (гомеостаза). Она регулирует работу всех внутренних органов, желез внутренней секреции, кровеносных и лимфатических сосудов, обмена веществ, а также контролирует температуру тела, деятельность сердечно-сосудистой, дыхательной, пищеварительной систем и циклы сна-бодрствования. Ключевая особенность ВНС в том, что она действует независимо от нашего сознания, то есть человек не может произвольно контролировать её функции.

ВНС состоит из двух основных отделов, которые, как правило, действуют антагонистически, но при этом дополняют друг друга:

• Симпатический отдел: Активируется в условиях стресса, физической нагрузки, опасности – в ситуациях, требующих мобилизации энергетических ресурсов. Он вызывает учащение сердцебиения и дыхания, повышение артериального давления, расширение зрачков, усиление потоотделения и перераспределение крови к мышцам, готовя организм к реакции «бей или беги».
• Парасимпатический отдел: Доминирует в состоянии покоя и расслабления, отвечая за восстановление сил и запасов энергии. Его активация приводит к замедлению сердечного ритма, снижению артериального давления, сужению зрачков, усилению пищеварения и общему расслаблению организма.

Здоровое функционирование ВНС заключается в динамическом балансе между этими двумя отделами. Нарушение этого баланса, будь то чрезмерная активация симпатической или парасимпатической системы, или их некоординированная работа, приводит к появлению вегетативных симптомов.

Место вегетативных расстройств в МКБ-10 и МКБ-11

Осознавая неточность и устаревший характер термина «ВСД», международное медицинское сообщество давно отказалось от его использования. В Международной классификации болезней (МКБ) не существует такого диагноза. Вместо него используются более точные и дифференцированные коды, отражающие как органические поражения, так и функциональные, психогенно обусловленные расстройства.

В МКБ-10 состояния, ранее объединяемые под ВСД, чаще всего кодируются в разделе F45.3 – «Соматоформная дисфункция вегетативной нервной системы». Этот диагноз предполагает наличие вегетативных нарушений и неспецифических жалоб, которые пациент приписывает конкретному органу или системе (например, сердцу, желудку), но при этом объективные исследования не выявляют органической патологии. Это подчеркивает психосоматическую природу расстройства. Кроме того, в МКБ-10 существуют и другие релевантные коды:

• G90.8 – «Другие расстройства вегетативной нервной системы», если есть органические причины.
• F40-F48 – «Невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства», куда входят панические атаки (F41.0), генерализованное тревожное расстройство (F41.1) и другие тревожные и депрессивные состояния, которые часто проявляются вегетативными симптомами.

В МКБ-11, которая постепенно внедряется в мировую практику, подход стал еще более детализированным. Похожие состояния могут кодироваться как «Неучтённые нарушения вегетативной нервной системы» (код 8D8Z), а также в рамках разделов, касающихся тревожных или соматических дистресс-расстройств, где акцент делается на наличии функциональных симптомов, вызывающих значительные страдания или нарушение повседневной активности, при отсутствии органических причин.

Дифференциальная диагностика: что скрывается за маской ВСД

Поскольку термин ВСД является зонтичным и неспецифическим, за его «маской» могут скрываться реальные и часто серьезные заболевания, требующие адекватной диагностики и лечения. Поэтому первостепенной задачей при выявлении вегетативных симптомов является исключение органической патологии.

Вот некоторые заболевания, которые могут имитировать симптоматику «ВСД»:

• Сердечно-сосудистые заболевания: Атипичные формы стенокардии, различные аритмии, артериальная гипертензия, ишемическая болезнь сердца.
• Эндокринные расстройства: Гипо- или гипертиреоз (заболевания щитовидной железы), сахарный диабет, феохромоцитома (опухоль надпочечников, продуцирующая избыток катехоламинов), гормональные сбои (например, в период менопаузы или пубертата).
• Неврологические заболевания: Мигрень, головная боль напряжения, эпилепсия, нейроэндокринные опухоли, поражения спинного и головного мозга, полинейропатии (например, диабетическая, алкогольная), синдром Горнера.
• Гастроэнтерологические заболевания: Гастрит, язвенная болезнь, синдром раздраженного кишечника (который, кстати, сам является ярким примером психосоматического расстройства и обнаруживается у 10% пациентов гастроэнтерологов).
• Психические расстройства: Депрессия, тревожные расстройства (генерализованное тревожное расстройство, паническое расстройство), ипохондрическое расстройство. Именно эти состояния чаще всего ошибочно диагностируются как ВСД и требуют помощи психотерапевта или психиатра.
• Инфекционные и системные заболевания: ВИЧ, герпетические инфекции, системные и аутоиммунные заболевания, паранеопластический синдром.

Дифференциальная диагностика — это сложный и ответственный процесс, требующий тщательного сбора анамнеза, объективного осмотра, широкого спектра лабораторных и инструментальных исследований, а также консультаций узких специалистов. Только такой подход позволяет установить истинную причину вегетативных нарушений и назначить адекватное лечение.

Этиология и патогенез вегетативных нарушений: фокус на психологические и нейробиологические механизмы

Феномен вегетативных дисфункций – это многомерная головоломка, где каждый элемент, будь то соматическое заболевание или глубинная психологическая травма, играет свою роль. Понимание причин и механизмов их развития требует глубокого погружения в сложное взаимодействие внутренних и внешних факторов, с особым акцентом на центральную роль стресса и его нейробиологическое воплощение.

Внешние и внутренние факторы развития дисфункции ВНС

Сбои в работе вегетативной нервной системы редко бывают «на пустом месте». Они могут быть спровоцированы целым комплексом внешних и внутренних факторов:

1. Соматические и эндокринные заболевания:
Многие органические патологии способны нарушать тонкий баланс ВНС. К ним относятся:

• Эндокринные патологии: Сахарный диабет (диабетическая полинейропатия), болезни щитовидной железы (гипо- или гипертиреоз, сопровождающиеся вегетативными нарушениями), а также другие гормональные сбои, особенно в периоды гормональных перестроек (подростковый возраст, беременность, менопауза).
• Системные и аутоиммунные заболевания: Например, системная красная волчанка, ревматоидный артрит.
• Метаболические расстройства.
• Паранеопластический синдром: Вегетативные нарушения могут быть ранним проявлением скрытых онкологических процессов.
• Инфекционные заболевания: ВИЧ, лепра, герпетические инфекции, а также хронические инфекции, истощающие организм.
• Неврологические поражения: Вторичная периферическая ВСД может быть вызвана полинейропатиями, ангиотрофалгическими синдромами (синдром Рейно, акроцианоз). Вторичная центральная ВСД возникает при поражениях спинного и головного мозга, черепно-мозговых травмах (особенно в родах, приводящих к вертебробазилярной недостаточности и дисфункции гипоталамуса).

2. Наследственные особенности:
Некоторые люди генетически предрасположены к повышенной чувствительности ВНС. Это не означает, что они обязательно заболеют, но их вегетативная система может реагировать на стрессоры более выраженно.

3. Образ жизни и внешние воздействия:

• Курение, алкоголизм, избыточная масса тела.
• Малоподвижный образ жизни.
• Неправильное питание.
• Перенесённые операции и травмы.
• Тяжёлая беременность и роды.

Хронический стресс и его влияние на нервную систему

Если и существует универсальный триггер для вегетативных дисфункций, то это – стресс. Основоположник теории стресса, Ганс Селье, определял стресс как «органическое, физиологическое, нервно-психическое расстройство, нарушение обмена веществ, вызванное раздражающими факторами». Однако современные исследования значительно углубили это понимание.

Когда мы сталкиваемся со стрессом, наш организм запускает каскад физиологических реакций, направленных на выживание. Это так называемая реакция «бей или беги», опосредованная активацией симпатической нервной системы. Ключевую роль здесь играет ось «гипоталамус – гипофиз – надпочечники». Гипоталамус, являющийся важнейшим центром вегетативной регуляции, при стрессе посылает сигналы, приводящие к:

1. Выбросу катехоламинов: Из мозгового слоя надпочечников интенсивно выделяются адреналин и норадреналин. Это вызывает мгновенные изменения: учащение сердцебиения, повышение артериального давления, учащение дыхания, расширение бронхов, замедление пищеварения, перераспределение крови к мышцам, готовя организм к реакции «бей или беги».
2. Выбросу кортизола: Из коркового слоя надпочечников выделяется кортизол – «гормон стресса», который поддерживает эти изменения на более длительном уровне, влияя на метаболизм, иммунную систему и другие функции.

В норме эти реакции кратковременны, и после устранения стрессора организм возвращается в состояние равновесия благодаря активации парасимпатической системы. Однако при хроническом стрессе, когда организм постоянно находится в состоянии «боевой готовности» из-за продолжительных эмоциональных перегрузок, психоэмоциональных травм или неразрешенных конфликтов, эта система истощается. Постоянная активация симпатической нервной системы и избыточная выработка катехоламинов и кортизола приводят к:

• Дисбалансу ВНС: Симпатическая система доминирует, а парасимпатическая не справляется с функцией восстановления.
• «Запоминанию» телом стрессовых реакций: Мозг начинает воспринимать даже незначительные стимулы как угрозу, автоматически воспроизводя физиологические реакции стресса.
• Изменениям в мозге: Длительное воздействие стресса может приводить к структурным и функциональным изменениям в ключевых областях мозга, отвечающих за эмоции и регуляцию.

Нейробиологические основы соматизации стресса

Соматизация – это процесс, при котором психологический стресс переживается и выражается на физиологическом уровне. В основе этого лежат сложные нейробиологические механизмы:

1. Изменения в структуре мозга: Хронический стресс, особенно травматический, может приводить к:
   • Уменьшению объема гиппокампа: Эта структура играет ключевую роль в памяти, обучении и регуляции стрессовой реакции. Его атрофия ухудшает способность обрабатывать и интегрировать эмоциональный опыт.
   • Повышению активности миндалевидного тела: Миндалевидное тело отвечает за обработку страха и тревоги. Его гиперактивность приводит к усилению реакции на потенциальные угрозы.
   • Дисфункции префронтальной коры: Область, отвечающая за когнитивный контроль, планирование и эмоциональную регуляцию, может работать менее эффективно, что затрудняет управление стрессом.
2. Дисбаланс нейромедиаторов: Стресс влияет на выработку и баланс важнейших нейромедиаторов, регулирующих настроение, эмоции и когнитивные функции:
   • Снижение серотонина и дофамина: Эти нейромедиаторы ассоциируются с чувством благополучия и мотивации. Их дефицит способствует развитию депрессии, тревоги и апатии.
   • Повышение глутамата: Избыток возбуждающего нейромедиатора глутамата может приводить к гиперактивации нервной системы, усиливая тревогу и чувствительность к боли.
   • Избыток катехоламинов: Как уже упоминалось, постоянный избыток адреналина и норадреналина напрямую вызывает вегетативные симптомы. Диагностика вегетативных нарушений может включать определение уровня катехоламинов в плазме крови.
3. Воспалительные процессы: Хронический стресс также может вызывать системное воспаление, которое, в свою очередь, влияет на работу мозга и нервной системы, усиливая симптомы тревоги и депрессии, а также способствуя развитию соматических жалоб.

Эти изменения создают замкнутый круг, где психологический стресс вызывает физиологические реакции, которые затем воспринимаются как соматические заболевания, усиливая тревогу и замыкая порочный круг. Неужели человек обречен на такое положение, или есть возможность разорвать этот замкнутый круг?

Психологические предикторы и факторы риска

Психологические особенности играют колоссальную роль в предрасположенности к развитию вегетативных дисфункций. Не зря говорят, что «все болезни от нервов» – хотя это и упрощение, зерно истины в нем есть:

1. Личностные особенности и акцентуации характера:
   • Психастенический тип: Лица, склонные к впечатлительности, ранимости, обидчивости, легкой внушаемости, чрезмерной мнительности и тревожности, часто фиксируются на своих ощущениях, что может провоцировать вегетативные реакции.
   • Истеро��дный тип: Склонность к демонстративному поведению, потребность во внимании, драматизация симптомов могут усиливать проявления вегетативной дисфункции. Эти люди часто чрезмерно сфокусированы на своих симптомах, постоянно ищут медицинскую помощь, что, при отсутствии органической патологии, приводит к снижению работоспособности и социальной дезадаптации.
   • Тревожные люди, склонные к ипохондрии: Ипохондрия – это чрезмерная сконцентрированность на ощущениях в собственном теле и страх наличия серьезного заболевания. Этот страх сам по себе может быть мощным триггером для аномальных вегетативных реакций.
2. Психоэмоциональное напряжение и травмы:
   • Низкая стрессоустойчивость: Неспособность эффективно справляться со стрессом делает человека более уязвимым к вегетативным нарушениям.
   • Неадаптивные копинг-стратегии: Если человек избегает проблем, подавляет эмоции или склонен к катастрофизации, это усугубляет воздействие стресса.
   • Травматический опыт: Пережитый психологический стресс или травмы могут оставить глубокий след в нервной системе, делая ее более реактивной к последующим стрессовым событиям.

В. Н. Мясищев видел причину вегетативных нарушений во взаимодействии психогенных факторов с врожденными или приобретенными аномалиями вегетативной иннервации. Таким образом, психологические особенности личности не только провоцируют, но и усугубляют симптомы, превращая их в хроническое состояние.

Клинические проявления и современная диагностика вегетативных дисфункций

Многообразие симптомов, некогда приписываемых ВСД, поражает. У одного пациента может быть от 5 до 20 различных проявлений, которые варьируются от незначительного дискомфорта до мучительных кризов. Именно эта неспецифичность и обширность симптоматики делали диагноз ВСД таким «удобным» для объяснения всего, что не поддавалось стандартной логике. Однако современный подход требует не просто описания, а систематизации и четкой дифференциации.

Многообразие симптоматики: от сердечно-сосудистых до мочеполовых проявлений

Вегетативные дисфункции могут затрагивать практически все системы организма, проявляясь следующими группами симптомов:

1. Сердечно-сосудистые (кардиальные) симптомы:
   • Учащенное сердцебиение (тахикардия) или, реже, замедление пульса.
   • «Перебои» в работе сердца, ощущения пропусков ударов или экстрасистолии.
   • Боли в груди – давящие, колющие, жгучие, не связанные с физической нагрузкой.
   • Колебания артериального давления – как повышение (гипертонический тип), так и понижение (гипотензивный тип).
   • Чувство нехватки воздуха, одышка, затрудненное дыхание.
2. Неврологические и психологические симптомы:
   • Головные боли (давящего, пульсирующего характера, мигренеподобные).
   • Головокружения, предобморочные состояния, обмороки.
   • Нарушения сна (бессонница, трудности с засыпанием, частые пробуждения, сонливость днем).
   • Повышенная утомляемость, слабость, снижение работоспособности.
   • Раздражительность, беспокойство, постоянное внутреннее напряжение.
   • Чувство онемения, покалывания, зуда, жжения в разных частях тела (парестезии).
   • Эмоциональная лабильность (резкие перепады настроения), пониженное настроение, тревожность, страхи.
   • Навязчивые мысли и действия, депрессивность, дереализация, агорафобия.
3. Вегетативные и общие симптомы:
   • Повышенная потливость (гипергидроз) или, наоборот, сухость кожи.
   • Озноб, чувство холода в конечностях, их онемение.
   • Изменение цвета кожи (бледность или покраснение, «мраморность»).
   • Сухость слизистых оболочек.
   • Метеозависимость (ухудшение самочувствия при изменении погоды).
   • Субфебрильная температура (длительное повышение температуры до 37-37,5 °C без видимых причин).
4. Желудочно-кишечные симптомы:
   • Нарушения стула (понос или запор).
   • Тошнота, рвота, изжога.
   • Метеоризм, боли в животе.
   • Снижение аппетита.
   • Синдром раздраженного кишечника.
5. Мочеполовые симптомы:
   • Учащенное мочеиспускание или, реже, задержка мочи.
   • Снижение либидо.
   • Нарушения эрекции у мужчин.
   • Нарушения менструального цикла у женщин.

В зависимости от преобладания симптомов, ранее выделяли различные типы ВСД: гипертонический, гипотензивный, кардиальный, ваготонический, нормотензивный, а также смешанный. Однако эти классификации также уступают место более точным диагнозам.

Вегетативные кризы (панические атаки): феноменология и критерии

Одним из наиболее ярких и пугающих проявлений вегетативных дисфункций являются вегетативные кризы, чаще известные как панические атаки. Это необъяснимый, мучительный приступ плохого самочувствия, который сопровождается выраженными вегетативными симптомами, острым страхом и тревогой, часто страхом смерти, потери контроля или сойти с ума.

Феноменология панической атаки:

• Внезапность: Приступ часто начинается внезапно, без видимой причины, или на фоне обычных стрессовых ситуаций.
• Интенсивность: Симптомы нарастают очень быстро, достигая пика в течение 10 минут, и могут длиться от нескольких минут до нескольких часов.
• Множественность симптомов: Паническая атака характеризуется наличием как минимум четырех из следующего списка вегетативных и психологических симптомов:
  • Учащенное или усиленное сердцебиение (тахикардия).
  • Потливость.
  • Дрожь или тремор.
  • Ощущение нехватки воздуха, одышка.
  • Ощущение удушья.
  • Боль или дискомфорт в груди.
  • Тошнота или дискомфорт в животе.
  • Головокружение, неустойчивость, легкость в голове или предобморочное состояние.
  • Ощущение онемения или покалывания в конечностях.
  • Озноб или приливы жара.
  • Дереализация (ощущение нереальности окружающего) или деперсонализация (ощущение отстраненности от себя).
  • Страх потери контроля или сойти с ума.
  • Страх смерти.

Диагностические критерии панического расстройства (согласно МКБ-10):
Для постановки диагноза «паническое расстройство» необходимо наличие повторяющихся приступов (не менее 3 раз за 3 недели) панических атак, не связанных с конкретной ситуацией или объектом, при этом должны быть исключены органические причины. В половине случаев панические атаки сочетаются с агорафобией – страхом открытых пространств или ситуаций, где трудно получить помощь или выбраться.

Алгоритм дифференциальной диагностики

С учетом того, что за «ВСД» могут скрываться серьезные заболевания, крайне важен четкий алгоритм диагностики:

1. Сбор анамнеза и опрос пациента: Детальное выяснение жалоб, их продолжительности, частоты, связи со стрессом, сопутствующих заболеваний, образа жизни, наследственности. Важна оценка эмоционального фона и психологического состояния.
2. Общий осмотр: Измерение артериального давления (АД), пульса, температуры, оценка кожных покровов, аускультация сердца и легких, пальпация живота.
3. Лабораторные исследования:
   • Клинический анализ крови и мочи.
   • Биохимический анализ крови (глюкоза, электролиты, печеночные и почечные пробы).
   • Определение уровня гормонов щитовидной железы (ТТГ, Т3, Т4).
   • Половые гормоны (при подозрении на гормональный дисбаланс).
   • Определение уровня катехоламинов в плазме крови и суточной моче (при подозрении на феохромоцитому).
4. Инструментальные методы диагностики:
   • Электрокардиография (ЭКГ): Оценка работы сердца, исключение аритмий и ишемии.
   • Эхокардиография (УЗИ сердца): Структурные изменения сердца, клапанный аппарат.
   • Суточное холтеровское мониторирование ЭКГ и АД: Выявление скрытых аритмий и колебаний давления в течение суток.
   • УЗИ сосудов головы и шеи (дуплексное сканирование): Оценка кровотока, исключение стенозов, вертебробазилярной недостаточности.
   • МРТ головного мозга и позвоночника: Исключение органических поражений центральной нервной системы (ЦНС), опухолей.
   • Электроэнцефалография (ЭЭГ) и реоэнцефалография (РЭГ): Оценка функционального состояния мозга и его кровоснабжения.
   • УЗИ органов брюшной полости.
   • Дыхательные тесты, спирометрия: Оценка функции легких.
   • Велоэргометрия: Исследование сердца под нагрузкой.
   • Рентгенография органов грудной клетки.
5. Консультации профильных специалистов:
   • Невролог: Для исключения неврологических заболеваний.
   • Кардиолог: Для исключения сердечно-сосудистой патологии.
   • Эндокринолог: При подозрении на гормональные нарушения.
   • Офтальмолог, ЛОР-специалист: При соответствующих жалобах.
   • Психиатр/Психотерапевт: При исключении органической патологии и наличии выраженных тревожных, депрессивных или соматоформных симптомов.

Критерии постановки диагноза «соматоформная вегетативная дисфункция»

Диагноз «соматоформная вегетативная дисфункция нервной системы» (F45.3 по МКБ-10) ставится тогда, когда при наличии вегетативных нарушений и неспецифических жалоб:

1. Отсутствуют объективные подтверждения органической патологии в соответствующих органах или системах после тщательного обследования.
2. Пациент приписывает свои болезненные ощущения конкретному органу или системе (например, «у меня болит сердце», «проблемы с желудком»), хотя врачи не находят там органических изменений.
3. Имеются выраженные вегетативные симптомы, которые не являются вторичными по отношению к другому психическому или физическому заболеванию (например, к депрессии или тревожному расстройству, хотя они часто сопутствуют).
4. Симптомы вызывают значительное страдание или приводят к нарушению социальной, профессиональной или другой важной сферы жизни.

Важно помнить, что этот диагноз не является «диагнозом исключения» в прямом смысле слова, то есть его нельзя поставить просто потому, что «ничего не нашли». Он требует активного выявления психосоматического компонента и соответствия критериям МКБ.

Психологические аспекты и их терапевтическое значение

Если вегетативные дисфункции — это оркестр, то психологические факторы — его дирижер, часто невидимый, но определяющий всю мелодию. Именно в этой области лежат истинные причины многих симптомов, которые ошибочно приписывались ВСД, и именно здесь кроется ключ к эффективному лечению.

Психологические расстройства, маскирующиеся под ВСД

Одним из наиболее значимых выводов современной медицины является понимание того, что за «маской» вегетососудистой дистонии очень часто скрываются полноценные психические расстройства, требующие специализированной помощи. В 80% случаев за диагнозом ВСД могут скрываться серьезные патологии, включая психиатрические расстройства. Эти состояния не просто «сопутствуют» вегетативным нарушениям, но могут быть их первопричиной:

1. Тревожные расстройства:
   • Паническое расстройство: Как уже упоминалось, панические атаки – это необъяснимые, мучительные приступы страха и тревоги, сопровождающиеся мощными вегетативными симптомами. Они встречаются у 1,5–4% населения. Многие пациенты с «ВСД» на самом деле страдают от панического расстройства, и их «вегетативные кризы» – это не что иное, как панические атаки.
   • Генерализованное тревожное расстройство (ГТР): Характеризуется хронической, устойчивой, «свободно плавающей» тревогой и напряжением, не привязанными к конкретным обстоятельствам. Человек постоянно беспокоится о самых разных вещах – здоровье, работе, семье, будущем. Эта хроническая тревога постоянно держит вегетативную нервную систему в состоянии повышенной готовности, вызывая такие симптомы, как учащенное сердцебиение, потливость, мышечное напряжение, нарушения сна, утомляемость.
   • Социальная фобия (социофобия) и агорафобия: Страх социальных ситуаций или открытых пространств может провоцировать вегетативные реакции, схожие с паническими атаками, при попадании в триггерные ситуации.
2. Депрессия:
   • Соматизированная депрессия: Депрессия не всегда проявляется только снижением настроения. Иногда ее ведущие симптомы – это телесные ощущения: хронические боли, проблемы с пищеварением, утомляемость, нарушения сна, а также вегетативные дисфункции. Пациенты сосредоточены на физических жалобах и часто игнорируют или не осознают своего подавленного эмоционального состояния.
   • Астено-невротический синдром: При истощении нервной системы, часто на фоне депрессии или хронического стресса, могут проявляться эмоциональная неустойчивость, высокая утомляемость, сонливость, чувство слабости, учащенное сердцебиение и дрожь в теле.
3. Ипохондрическое расстройство:
   • Чрезмерная сконцентрированность на ощущениях в собственном теле и убежденность в наличии серьезного, недиагностированного заболевания. Пациент интерпретирует обычные телесные ощущения как признаки болезни, что усиливает тревогу и, в свою очередь, провоцирует или усугубляет вегетативные реакции, создавая порочный круг.

Роль личностных особенностей и механизмов совладания

Психологические предикторы имеют колоссальное значение в формировании предрасположенности к вегетативным дисфункциям:

1. Акцентуации характера: Некоторые черты характера могут делать человека более уязвимым:
   • Психастенический тип: Склонность к впечатлительности, ранимости, обидчивости, легкой внушаемости, чрезмерной мнительности и тревожности. Такие люди склонны к самоанализу и фиксации на своих внутренних ощущениях, что может усиливать восприятие вегетативных симптомов.
   • Истероидный тип: Личности с истероидными чертами могут демонстрировать яркое, театрализованное поведение, привлекать внимание к своим физическим страданиям. Чрезмерная сфокусированность на симптомах и постоянный поиск медицинской помощи, несмотря на отсутствие объективных данных о болезни, могут значительно снижать их работоспособность и социальную адаптацию.
   • Высокая тревожность: Общая склонность к тревоге, опасениям, переживаниям.
   • Эмоциональная лабильность: Частые и резкие перепады настроения, повышенная чувствительность.
2. Низкая стрессоустойчивость: Неспособность эффективно справляться со стрессовыми ситуациями, отсутствие адаптивных копинг-стратегий. Если человек не умеет адекватно реагировать на трудности, его организм будет постоянно находиться в состоянии «боевой готовности».
3. Особенности воспитания: Неблагоприятный психологический климат в семье, чрезмерная опека или, наоборот, эмоциональная холодность могут способствовать формированию тревожной, мнительной личности, склонной к соматизации.
4. Психоэмоциональные травмы: Перенесенные в прошлом травматические события (потеря близких, насилие, серьезные конфликты) могут оставить глубокий след в психике и нервной системе, делая ее более реактивной на стрессоры в будущем.

Взаимосвязь эмоций и телесных реакций (соматизация)

Механизм, по которому «нервы» превращаются в «болезни тела», называется соматизацией. Это не выдумка и не симуляция, а реальный нейробиологический процесс:

1. «Запоминание» телом стрессовых реакций: При частом и интенсивном переживании отрицательных эмоций (страха, гнева, тревоги, печали) тело «запоминает» физиологические проявления этих эмоций. Например, если при каждом стрессе учащается сердцебиение, то со временем даже при незначительном волнении сердце может начать биться чаще. Нервная система становится «гиперчувствительной».
2. Нейробиологические механизмы соматизации:
   • Дисрегуляция оси «гипоталамус – гипофиз – надпочечники»: Хронический стресс приводит к постоянной активации этой оси, что вызывает избыточную выработку гормонов стресса (кортизола, катехоламинов). Эти гормоны напрямую влияют на работу сердечно-сосудистой, пищеварительной и других систем, вызывая симптомы.
   • Изменения в мозге: Как уже упоминалось, длительный стресс может привести к структурным изменениям в лимбической системе (уменьшение объема гиппокампа, повышение активности миндалевидного тела) и префронтальной коре. Эти изменения нарушают способность мозга к эмоциональной регуляции, усиливают восприятие угрозы и способствуют развитию тревоги и депрессии, которые, в свою очередь, проявляются телесными симптомами.
   • Дисбаланс нейромедиаторов: Снижение уровня серотонина и дофамина, повышение глутамата – все это влияет на эмоциональное состояние и порог болевой чувствительности, усиливая телесные ощущения.
   • Вегетативная дисрегуляция: Нарушение баланса между симпатическим и парасимпатическим отделами ВНС приводит к неадекватным реакциям внутренних органов на внешние и внутренние стимулы.

Таким образом, психологические факторы не просто провоцируют вегетативные симптомы, а являются частью сложного патогенетического механизма, который требует комплексного подхода к лечению, где психотерапия занимает центральное место.

Комплексное лечение: интеграция фармакотерапии и психотерапии

Учитывая многофакторность этиологии и сложность патогенеза вегетативных дисфункций, современный подход к их лечению требует максимально комплексного и индивидуализированного плана. Отход от устаревшей концепции ВСД к пониманию соматоформной вегетативной дисфункции и связанных с ней тревожных расстройств диктует необходимость интеграции различных методов воздействия. «Золотым стандартом» сегодня считается сочетание психотерапии и, при необходимости, фармакотерапии, подкрепленное изменением образа жизни.

Общие принципы и немедикаментозные методы

Основа успешного лечения начинается с фундамента – изменения образа жизни и формирования здоровых привычек. Эти меры не только облегчают симптомы, но и способствуют общему укреплению организма и нервной системы:

1. Нормализация режима труда и отдыха: Хроническое недосыпание и переутомление являются мощными стрессорами для ВНС. Важен достаточный и качественный сон (7-9 часов для взрослых).
2. Сбалансированное питание: Регулярное, полноценное питание, богатое витаминами, минералами, омега-3 жирными кислотами. Ограничение потребления кофеина, энергетиков, сахара, трансжиров.
3. Отказ от вредных привычек: Курение и алкоголь оказывают прямое токсическое воздействие на нервную и сердечно-сосудистую системы, усугубляя вегетативные нарушения.
4. Регулярная физическая активность: Умеренные аэробные нагрузки (ходьба, плавание, йога, пилатес) улучшают кровообращение, снимают мышечное напряжение, способствуют выработке эндорфинов – естественных «гормонов счастья», снижают уровень стресса и тревоги.
5. Управление стрессом: Освоение техник релаксации (дыхательные упражнения, медитация, аутотренинг), хобби, время на отдых и общение с близкими.
6. Физиотерапия, лечебная физкультура (ЛФК), массаж, иглорефлексотерапия: Эти методы могут помочь снять мышечное напряжение, улучшить кровообращение, нормализовать тонус ВНС.
7. Санаторно-курортное лечение: Смена обстановки, благоприятный климат, комплекс процедур могут способствовать восстановлению нервной системы.
8. Регулярные профилактические осмотры: Важно регулярно проходить обследования для контроля состояния здоровья и своевременного выявления возможных органических патологий.

Фармакотерапевтические подходы

Медикаментозное лечение назначается индивидуально, обычно в тех случаях, когда немедикаментозные методы недостаточны, или симптомы выражены настолько, что значительно нарушают качество жизни. Фармакотерапия призвана купировать острые состояния, стабилизировать состояние и создать «платформу» для более глубокой психотерапевтической работы.

Основные группы препаратов:

1. Анксиолитики (противотревожные средства):
   • Бензодиазепиновые транквилизаторы (например, Диазепам, Феназепам): Быстро купируют тревогу и панику, но имеют высокий потенциал привыкания и зависимости, поэтому назначаются короткими курсами и под строгим контролем.
   • Небензодиазепиновые транквилизаторы (например, Афобазол, Атаракс, Стрезам, Грандаксин): Обладают меньшим потенциалом зависимости, мягко снижают тревогу, улучшают сон.
2. Антидепрессанты:
   • Часто используются селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) – например, Эсциталопрам, Сертралин, Флуоксетин. Они эффективны при депрессии, панических атаках, генерализованном тревожном расстройстве и соматоформных дисфункциях. Действие развивается постепенно, через 2-4 недели.
3. Нейролептики (антипсихотики):
   • В низких дозах (например, Сульпирид) могут использоваться для купирования тревоги, снятия вегетативных симптомов и улучшения настроения, особенно при выраженной соматизации.
4. Бета-адреноблокаторы:
   • Применяются для купирования вегетативных проявлений, таких как учащенное сердцебиение, повышенное артериальное давление, тремор, потливость. Например, Анаприлин, Бисопролол. Они блокируют действие адреналина на рецепторы, снижая физиологическую реакцию на стресс.
5. Вегетостабилизаторы и ноотропы:
   • Ноотропы (например, Мексидол, Кортексин) могут улучшать метаболизм в нервных клетках, повышать устойчивость мозга к стрессу.
   • Комплексные растительные препараты (например, А-ДИСТОН, Ново-Пассит, Адонис-Бром) могут оказывать мягкое седативное и вегетостабилизирующее действие.
   • Витамины группы В назначаются для поддержания нервной системы, особенно во время кризов.

Важно: Все медикаменты назначаются исключительно врачом. Самолечение может быть опасным.

Психотерапия как ключевой метод лечения

Психотерапевтическая поддержка играет центральную роль в лечении вегетативных дисфункций, особенно если их симптомы связаны с тревожными расстройствами, депрессией или психосоматическими проявлениями. Психотерапия — это не просто «разговоры», а научно обоснованный метод, помогающий пациенту:

1. Осознать истинные причины проблемы: Выявить скрытые психологические конфликты, стрессоры, травмы, которые лежат в основе телесных симптомов.
2. Преодолеть стрессовые ситуации: Развить эффективные стратегии совладания со стрессом.
3. Научиться контролировать свое эмоциональное состояние: Регулировать тревогу, страх, гнев, депрессивные настроения.
4. Изменить отношение к трудным ситуациям: Переосмыслить деструктивные установки и убеждения.
5. Развить навыки саморегуляции: Научиться расслабляться, управлять дыханием, мыслями.

Установление доверительных отношений с одним и тем же квалифицированным психотерапевтом является критически важным аспектом успешного лечения.

Обзор основных психотерапевтических подходов

Существует несколько эффективных психотерапевтических направлений, каждое из которых имеет свои особенности и показания:

1. Когнитивно-поведенческая терапия (КПТ):
   • Принципы: КПТ является «золотым стандартом» лечения панических атак, генерализованного тревожного расстройства, неврозов и соматоформных дисфункций. Она основана на идее, что наши мысли, эмоции и поведение взаимосвязаны. Негативные, иррациональные мысли (когнитивные искажения) приводят к отрицательным эмоциям и неадаптивному поведению, что усиливает симптомы.
   • Техники:
     • Когнитивная реструктуризация: Помогает выявить и изменить деструктивные мыслительные паттерны (например, катастрофизацию, черно-белое мышление), которые усиливают тревогу и панику. Пациент учится более реалистично оценивать ситуации.
     • Экспозиция: Постепенное и контролируемое столкновение с ситуациями, вызывающими страх (например, при агорафобии или страхе панической атаки), с целью научиться справляться с тревогой и понять, что угроза не так велика.
     • Дыхательные упражнения: Обучение правильному диафрагмальному дыханию помогает справиться с гипервентиляцией, которая часто сопровождает панические атаки и усиливает симптомы (головокружение, ощущение нехватки воздуха).
     • Релаксационные техники: Прогрессивная мышечная релаксация, аутогенная тренировка, медитация, упражнения на осознанность (майндфулнесс) помогают снизить общий уровень мышечного и эмоционального напряжения.
2. Глубинная (психодинамическая) психотерапия:
   • Принципы: Этот подход (включающий психоанализ и психодинамическую терапию) ориентирован на исследование и понимание более глубоких, неосознанных психологических причин симптомов ВСД. Предполагается, что соматические проявления могут быть символическим выражением подавленных эмоций, неосознанных конфликтов, неразрешенных травм из прошлого, часто уходящих корнями в детство.
   • Механизм действия: Путем анализа сновидений, свободных ассоциаций, переноса и контрпереноса, психотерапевт помогает пациенту осознать эти скрытые конфликты, проработать травматический опыт и интегрировать подавленные аспекты личности. Это приводит к уменьшению внутренней напряженности и, как следствие, снижению соматических симптомов.
3. Релаксационные техники и аутотренинг:
   • Принципы: Эти методы направлены на обучение пациента активному управлению своим физиологическим состоянием. Они помогают снизить общий уровень стресса, мышечного напряжения и активировать парасимпатическую нервную систему.
   • Методы: Медитация, йога, дыхательные практики, прогрессивная мышечная релаксация (по Джейкобсону), аутогенная тренировка (по Шульцу), методы биологической обратной связи (БОС-терапия). Регулярная практика этих техник позволяет человеку самостоятельно регулировать свое состояние, снижать реактивность на стресс.
4. Гипнотерапия:
   • Принципы: Применение гипноза для достижения глубокого расслабления и повышенной внушаемости. В этом состоянии можно работать с подсознательными установками, снижать тревожность, формировать позитивные образы и модели поведения, которые способствуют улучшению самочувствия. Используется для изменения неадаптивных реакций и установок, связанных с вегетативными симптомами.

Интегративный подход, сочетающий элементы разных психотерапевтических школ, часто оказывается наиболее эффективным, поскольку позволяет адаптировать лечение к индивидуальным потребностям каждого пациента.

Доказательная база эффективности и междисциплинарное взаимодействие

В мире доказательной медицины, где каждое утверждение требует научного подтверждения, психотерапия при вегетативных дисфункциях не является исключением. Многочисленные исследования подтверждают ее эффективность, особенно в сочетании с другими методами, и подчеркивают важность междисциплинарного подхода.

Научные исследования и мета-анализы

Современная наука располагает убедительными доказательствами эффективности психотерапии, в частности когнитивно-поведенческой терапии (КПТ), в лечении расстройств, которые ранее ошибочно диагностировались как ВСД:

1. Эффективность КПТ при тревожных расстройствах и панических атаках: Мета-анализы и крупные рандомизированные контролируемые исследования неизменно показывают, что КПТ является одним из наиболее эффективных методов лечения панического расстройства, генерализованного тревожного расстройства и социальной фобии. Ее эффективность сопоставима, а в долгосрочной перспективе часто превосходит фармакотерапию, поскольку КПТ учит пациентов навыкам саморегуляции и предотвращения рецидивов. Пациенты учатся распознавать иррациональные мысли, переоценивать угрозы и управлять физиологическими проявлениями тревоги (например, гипервентиляцией).
2. Эффективность при соматоформных вегетативных дисфункциях: Поскольку многие «симптомы ВСД» являются соматическим выражением тревоги, депрессии или неразрешенного стресса, психотерапия (особенно КПТ, а также психодинамическая терапия) помогает разорвать порочный круг «мысль – эмоция – телесная реакция». Индивидуальная, групповая и семейная психотерапия признаны основными методами лечения соматоформной вегетативной дисфункции.
3. Эффективность фармакотерапии: Клинические исследования также подтверждают безопасность и эффективность некоторых фармакологических препаратов (например, Тенотена, анксиолитиков, антидепрессантов) при тревожных расстройствах и соматоформных нарушениях. Однако они чаще всего рассматриваются как вспомогательные средства, особенно на начальных этапах, для купирования острых симптомов.

«Золотой стандарт» комбинированной терапии

Исследования показывают, что наиболее эффективным подходом к лечению вегетативных дисфункций и связанных с ними психических расстройств является комбинированная терапия, включающая как психотерапевтические методы, так и, при необходимости, фармакотерапию. Это сочетание считается «золотым стандартом» в лечении соматоформной патологии.

Почему комбинированный подход так важен?

• Синергия: Лекарства могут быстро облегчить острые симптомы (например, снизить интенсивность панических атак, нормализовать сон), что позволяет пациенту лучше усваивать психотерапевтические техники. Психотерапия, в свою очередь, работает с глубинными причинами, обучает навыкам совладания и предотвращения рецидивов, делая эффект лечения долгосрочным.
• Долгосрочность эффекта: Только психотерапия способна изменить когнитивные и поведенческие паттерны, лежащие в основе дисфункции. Фармакотерапия без психотерапевтической поддержки часто приводит к рецидивам после отмены препаратов.
• Индивидуализация: Комбинация методов позволяет максимально адаптировать лечение под конкретного пациента, его симптоматику, личностные особенности и степень тяжести состояния.

Клинические рекомендации, в том числе для детей и подростков с синдромом вегетативной дисфункции, также подчеркивают необходимость длительного и комплексного лечения, включающего не только фармакотерапию, но и психологическую поддержку.

Роль междисциплинарного подхода в диагностике и лечении

Учитывая, что за симптомами, ранее приписываемыми ВСД, могут скрываться самые разные органические и функциональные нарушения, для точной диагностики и эффективного лечения критически важен междисциплинарный подход. Это означает скоординированное взаимодействие различных специалистов:

1. Невролог: Отвечает за исключение органических поражений нервной системы, диагностику головных болей, головокружений, полинейропатий. Он может назначать инструментальные исследования (МРТ, ЭЭГ, УЗИ сосудов) и корректировать неврологические аспекты.
2. Кардиолог: Исключает сердечно-сосудистую патологию (аритмии, ишемическую болезнь, гипертонию), проводит ЭКГ, ЭхоКГ, холтеровское мониторирование.
3. Эндокринолог: Диагностирует и лечит гормональные нарушения (заболевания щитовидной железы, сахарный диабет, дисбаланс половых гормонов), которые могут вызывать вегетативные симптомы.
4. Гастроэнтеролог, уролог и другие специалисты: При наличии соответствующих жалоб исключают патологии своих профилей (например, синдром раздраженного кишечника, цистит).
5. Психотерапевт/Психиатр: После исключения органической патологии или при ее сочетании с психическими расстройствами, психотерапевт берет на себя ведущую роль в диагностике и лечении тревожных, депрессивных, соматоформных и панических расстройств. Он разрабатывает индивидуальный план психотерапии, обучает пациента навыкам саморегуляции и помогает проработать психологические причины симптомов.

Такой подход позволяет не только поставить точный диагноз, но и разработать всеобъемлющий, индивидуализированный план ведения пациента, включающий коррекцию образа жизни, при необходимости медикаментозную терапию и, что особенно важно, длительную и эффективную психотерапевтическую поддержку. Только совместная работа специалистов обеспечивает долгосрочные результаты и улучшение качества жизни пациента.

Заключение

Феномен вегето-сосудистой дистонии, некогда широко распространённый в отечественной медицинской практике, сегодня претерпел кардинальное переосмысление. Устаревший и неспецифический, этот диагноз уступил место более точным нозологическим единицам в Международной классификации болезней (МКБ-10 и МКБ-11), в частности, «соматоформной вегетативной дисфункции нервной системы» (F45.3) и ряду тревожных, депрессивных и ипохондрических расстройств. Это изменение отражает глубокое понимание того, что за комплексом неспецифических вегетативных симптомов чаще всего скрываются либо органические заболевания, либо, что особенно актуально, психологические факторы и их нейробиологические последствия.

Ключевые выводы, полученные в ходе исследования, заключаются в следующем:

1. Устаревший диагноз, актуальная проблема: Хотя термин ВСД более не используется в мировой медицине, сами симптомы вегетативной дисфункции остаются значимой проблемой для множества пациентов, требующей тщательной дифференциальной диагностики. За «маской» ВСД могут скрываться серьезные соматические заболевания (эндокринные, кардиологические, неврологические) или полноценные психические расстройства.
2. Центральная роль стресса и психосоматики: Ведущая роль в этиологии и патогенезе вегетативных нарушений отводится хроническому стрессу, психоэмоциональным травмам и личностным особенностям (тревожность, ипохондрия, акцентуации характера). Нейробиологические механизмы соматизации, включающие структурные изменения в мозге (гиппокамп, миндалевидное тело) и дисбаланс нейромедиаторов (серотонин, дофамин, катехоламины), объясняют, как психологический дистресс преобразуется в телесные симптомы.
3. Комплексный подход к диагностике: Современная диагностика требует всестороннего исключения органической патологии посредством детального сбора анамнеза, объективного осмотра, расширенных лабораторных и инструментальных исследований, а также консультаций широкого круга специалистов (невролога, кардиолога, эндокринолога, психиатра/психотерапевта).
4. Интегративное лечение с акцентом на психотерапию: Лечение должно быть комплексным, включающим нормализацию образа жизни, при необходимости – фармакотерапию (анксиолитики, антидепрессанты, бета-блокаторы) и, что критически важно, психотерапию. Когнитивно-поведенческая терапия (КПТ) является «золотым стандартом» для панических атак и тревожных расстройств, обеспечивая коррекцию дезадаптивных мыслей и поведения. Глубинная психотерапия помогает проработать неосознанные конфликты, а релаксационные техники обучают саморегуляции.
5. Доказательная база и междисциплинарное взаимодействие: Эффективность психотерапии и комбинированной терапии подтверждена многочисленными клиническими исследованиями и мета-анализами. Междисциплинарный подход, объединяющий усилия различных медицинских и психологических специалистов, является залогом точной диагностики, адекватного лечения и достижения долгосрочных положительных результатов, улучшая качество жизни пациентов.

Таким образом, вместо того чтобы трактовать вегетативные симптомы как неясную «дистонию», современная медицина предлагает персонализированный, научно обоснованный подход, который учитывает сложное взаимодействие биологических, психологических и социальных факторов. Центральная роль психотерапии в этом процессе не просто признана, но и доказана, открывая новые возможности для эффективной помощи пациентам, что особенно ценно в условиях постоянно возрастающей психоэмоциональной нагрузки на современного человека.

Список использованной литературы

1. Вейн А. М., Вознесенская Т. Г., Воробьева О. В. Вегетативные расстройства: клиника, диагностика, лечение. М., 2003.
2. Вейн А. М., Дюкова Г. М., Воробьева О. В., Данилов А. Б. Панические атаки. СПб., 1997.
3. Загуровский В. М. Роль психовегетативного синдрома в реализации неотложных состояний. Харьков, 2001. С. 175-177.
4. Изард К. Э. Психология эмоций. СПб., 1999.
5. Парцерняк С. А. Стресс. Вегетозы. Психосоматика. СПб., 2002.
6. Писевич М. В. Клинико-физиологические особенности синдром вегетативной дисфункции у детей с неврозоподобными нарушениями и метод их лечения: Автореф. дис. канд. мед.наук. СПб., 1998. 18 с.
7. Психологические аспекты формирования вегето-сосудистой дистонии / Вячеслав Чухров. 2020-07-08. URL: https://www.b17.ru/
8. Терапевт: под маской вегетососудистой дистонии часто скрываются тревожные расстройства // Инвитро. 2023-03-21. URL: https://www.invitro.ru/
9. Вегетососудистая дистония: что это, существует ли данный диагноз, что скрывается под термином скорой помощи «паническая атака» // Путь к здоровью. 2025-02-13.
10. G90 Расстройства вегетативной [автономной] нервной системы, МКБ-10 // РЛС (Регистр лекарственных средств России). URL: https://www.rlsnet.ru/
11. Вегетососудистая дистония (ВСД): симптомы, причины, диагностика, виды, осложнения, профилактика и методы лечения // СМ-Клиника. URL: https://www.smclinic.ru/
12. Вегето-сосудистая дистония (ВСД): типы, симптомы и лечение // МедикСити. URL: https://medicsiti.ru/
13. Причины ВСД, симптомы, диагностика и лечение вегетососудистой дистонии // Hadassah Medical Moscow. URL: https://www.hadassah.ru/
14. Вегетососудистая дистония (ВСД): симптомы, диагностика и лечение // АО «Медицина». URL: https://www.medicina.ru/
15. Вегето-сосудистая дистония (ВСД): где корни проблемы? // Центр Fidem. URL: https://fidem-clinic.ru/
16. Вегетососудистая дистония (ВСД) — что это, симптомы и лечение // Гемотест. URL: https://www.gemotest.ru/
17. Вегето-сосудистая дистония: что это, причины, симптомы и лечение у мужчин и женщин // СОВА Comfort. URL: https://sova-comfort.ru/
18. Вегетососудистая дистония — что это, симптомы и лечение ВСД // Горздрав. URL: https://gorzdrav.org/
19. ВСД в неврологии: причины вегетососудистой дистонии, диагностика и методы лечения ВСД // медицинский центр «Невроцель». URL: https://nevrocel.ru/
20. Лечение вегетососудистой дистонии // Медико-психологический центр «ЛЮМОС». URL: https://lumospsy.ru/
21. Вегетососудистая дистония: причины, симптомы, лечение ВСД // Поликлиника.ру. URL: https://poliklinika.ru/
22. ВСД: невроз и психические расстройства // Юсуповская Больница. URL: https://yusupovs.com/
23. Вегето-сосудистая дистония: симптомы, этиология // Медицинский центр «Сантерра». URL: https://www.santerra.ru/