Введение: Актуальность проблемы и структура обзора
Острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ) и грипп представляют собой наиболее распространенную и социально значимую группу инфекционных патологий человека. Их доминирование в структуре заболеваемости остается стабильным на протяжении десятилетий, что обуславливает непреходящую актуальность их изучения. В Российской Федерации (РФ) ежегодная заболеваемость гриппом и ОРВИ другой этиологии достигает колоссальных масштабов — около 30 млн человек. Эта цифра не только отражает высокую контагиозность возбудителей, но и демонстрирует значительное бремя для системы здравоохранения и национальной экономики, поскольку ежегодный экономический ущерб, причиняемый данными заболеваниями в РФ, по оценкам экспертов, составляет около 40 млрд рублей.
Данные статистики, в сочетании с угрозой появления новых штаммов с пандемическим потенциалом, требуют от специалистов не только глубокого понимания этиологии и патогенеза, но и строгого следования принципам доказательной медицины при выборе терапевтической тактики.
Цель настоящего обзора — систематизация и глубокий академический анализ этиологии, клинической картины, эпидемиологии, возможных осложнений и современных методов лечения/профилактики ОРВИ, включая грипп, в соответствии с актуальными клиническими рекомендациями Министерства Здравоохранения Российской Федерации (МЗ РФ) и международными стандартами.
Терминологическая база и классификация (МКБ-10)
Установление четкой иерархии и терминологии является фундаментальным требованием для клинической практики, эпидемиологического надзора и ведения медицинской документации. В российской медицинской практике традиционно используются три ключевых, но не взаимозаменяемых понятия.
Разграничение понятий ОРЗ, ОРВИ и Гриппа
- Острое Респираторное Заболевание (ОРЗ): Это наиболее широкое, собирательное клиническое понятие. Оно обозначает острое инфекционное поражение дыхательных путей, вызванное любыми возбудителями — как вирусными, так и невирусными (бактериальными, микоплазменными, хламидийными и др.). Термин фокусируется на локализации и остроте процесса, а не на его этиологии.
- Острая Респираторная Вирусная Инфекция (ОРВИ): Это этиологически разнородная группа острых инфекционных заболеваний, которая передается воздушно-капельным путем и вызвана исключительно вирусами. Эти заболевания протекают с преимущественным поражением респираторного тракта (носоглотка, гортань, трахея, бронхи).
- Грипп: Это специфическая ОРВИ, вызываемая только вирусами семейства Orthomyxoviridae (типов А, В и С). Грипп отличается от других ОРВИ более тяжелым течением, острым началом, выраженными синдромами интоксикации и высоким риском критических осложнений.
Клиническое кодирование острых респираторных инфекций по МКБ-10
Для целей международной статистики и унификации диагнозов используется Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем, 10-го пересмотра (МКБ-10).
| Диагноз | Код МКБ-10 | Описание | Примечание |
|---|---|---|---|
| Грипп | J10 | Грипп, вызванный идентифицированным вирусом сезонного гриппа. | Кодируется, когда этиология подтверждена лабораторно (например, ПЦР, экспресс-тест). |
| ОРЗ/ОРВИ неуточненная | J06.9 | Острая инфекция верхних дыхательных путей неуточненная. | Код используется, когда этиология и/или точная локализация не установлены. |
| Острый назофарингит | J00 | Острый ринит, насморк. | Используется для большинства случаев, вызванных риновирусами. |
| Острый фарингит | J02 | Острое воспаление глотки. | Соответствует клинической картине. |
| Острый ларингит/трахеит | J04 | Воспаление гортани и/или трахеи (включая круп, вызванный парагриппом). | Применяется при специфическом поражении. |
| Острый бронхит | J20 | Как осложнение ОРВИ или Гриппа. | Кодирование нижних дыхательных путей. |
| Острый бронхиолит | J21 | Тяжелое поражение нижних дыхательных путей, характерное для РСВ у младенцев. | Требует немедленного внимания. |
В клинической практике МЗ РФ рекомендуется избегать общего, малоинформативного термина «ОРВИ», предпочитая диагнозы, указывающие на локализацию поражения (например, «острый назофарингит»), поскольку это более точно отражает клиническую картину и соответствует рубрикам МКБ-10. Следовательно, выбор более узкого, топического диагноза существенно упрощает подбор адекватной симптоматической терапии.
Этиология и Патогенетические Особенности Ключевых Возбудителей
Этиологический спектр ОРВИ исключительно широк и включает более 200 видов вирусов, что объясняет невозможность создания одной универсальной вакцины. Понимание специфики патогенеза каждого семейства вирусов критически важно для дифференциальной диагностики и выбора тактики лечения.
Вирусы Гриппа (Orthomyxoviridae)
Вирус гриппа (типы A и B) занимает особое место из-за своей способности вызывать тяжелые эпидемии и пандемии. Тропизм вируса направлен преимущественно к эпителиальным клеткам трахеи и бронхов. Проникновение вируса в клетку обеспечивается гемагглютинином (HA), а выход вирусных частиц — нейраминидазой (NA). Репликация вируса вызывает массивную деструкцию респираторного эпителия, что приводит к нарушению барьерной функции, развитию интоксикационного синдрома и открывает ворота для вторичной бактериальной инфекции.
Уникальная изменчивость — двигатель эпидемий:
Ключевой патогенетической особенностью вируса гриппа является его генетическая нестабильность, проявляющаяся через два механизма изменения антигенных свойств:
- Антигенный Дрейф (Drift): Представляет собой постепенное, точечное накопление мутаций в генах, кодирующих поверхностные гликопротеины (HA и NA), в пределах одного и того же подтипа вируса (например, H1N1). Эти изменения достаточны, чтобы существующий у популяции иммунитет стал менее эффективным, но недостаточны для полной его утраты. Антигенный дрейф является причиной ежегодных сезонных эпидемий.
- Антигенный Шифт (Shift): Это внезапное, крупное изменение или полное замещение одного или обоих поверхностных антигенов (HA и/или NA). Шифт происходит в результате реассортации — обмена сегментами генома между вирусами разных подтипов (например, между вирусом птиц и человека). Появление принципиально нового варианта вируса, к которому у населения нет иммунного опыта, приводит к возникновению пандемий.
Другие этиологически значимые возбудители ОРВИ
Негриппозные ОРВИ, хотя и протекают чаще в легкой форме, составляют значительную долю заболеваемости, особенно в межэпидемический период. Патогенез негриппозных ОРВИ также основан на цитопатическом действии вирусов на респираторный эпителий, но степень деструкции и выраженность системной интоксикации, как правило, ниже, чем при гриппе.
| Возбудитель | Семейство | Доля в ОРВИ | Преимущественный тропизм и клиника |
|---|---|---|---|
| Риновирусы | Picornaviridae | До 40% | Слизистая оболочка носа. Наиболее частый возбудитель «простуды», вызывает острый ринит, чихание. |
| РС-вирус (РСВ) | Paramyxoviridae | До 40% (в отдельные годы) | Эпителий нижних дыхательных путей. Частая причина острого бронхиолита и пневмонии у младенцев. |
| Парагрипп | Paramyxoviridae | 9% – 30% | Эпителий гортани и верхних ДП. Главный возбудитель острого стенозирующего ларинготрахеита (ложного крупа), особенно HPIV-1 у детей. |
| Аденовирусы | Adenoviridae | Менее 10% | Респираторный эпителий, конъюнктива, лимфоидная ткань. Характеризуются длительным течением, часто с фарингоконъюнктивальной лихорадкой. |
| Коронавирусы | Coronaviridae | Различно | Респираторный тракт. Включают как сезонные, так и пандемические штаммы (SARS-CoV-2). |
Эпидемиологическая Значимость Гриппа и ОРВИ в Российской Федерации (2024/2025)
Эпидемиологический надзор за ОРВИ и гриппом является ключевым элементом системы общественного здравоохранения, поскольку эти заболевания традиционно занимают 90-95% всех случаев инфекционных болезней в стране.
Общая нагрузка и сезонность
В РФ заболеваемость имеет четко выраженный сезонный характер, что коррелирует с климатическими особенностями. Эпидемиологические пики заболеваемости отмечаются в холодное время года — с сентября по апрель. Этот период максимальной циркуляции вирусов требует повышенной готовности медицинских учреждений.
Структура циркулирующих вирусов в эпидемический сезон 2024/2025 гг.
Благодаря работе лабораторного мониторинга ФГБУ «НИИ гриппа им. А.А. Смородинцева» МЗ РФ, возможно отслеживать динамику циркуляции возбудителей. Данные за текущий эпидемический сезон показывают следующую структуру:
- Доминирование Гриппа: На пике эпидемического подъема в сезоне 2022-2023 гг. вирусы гриппа обнаруживались в диапазоне от 52,5% до 81,3% образцов. В текущем сезоне 2024/2025 гг. в структуре гриппа в целом по России в 96% случаев выявлялся грипп А, что подтверждает его высокую эпидемиологическую активность. Циркулировали преимущественно подтипы A(H1N1)pdm09 и A(H3N2).
- Доля Негриппозной Этиологии: Частота диагностирования ОРВИ негриппозной этиологии (парагрипп, аденовирусная, РСВ, коронавирусная, бокавирусная, метапневмовирусная и риновирусная инфекция) составляла 18,4% по результатам ПЦР-анализа. Это подчеркивает сохраняющуюся значимость широкого спектра возбудителей.
Группы высокого риска тяжелого течения
Тяжесть течения и вероятность развития критических осложнений напрямую зависят от принадлежности пациента к группе высокого риска. Согласно клиническим рекомендациям, к этим группам относятся:
- Дети в возрасте от 6 месяцев до 5 лет (особенно младенцы).
- Люди старше 65 лет (вследствие возрастного снижения иммунитета и наличия хронических заболеваний).
- Беременные женщины (риск тяжелого течения и перинатальных осложнений).
- Лица с хроническими нарушениями здоровья (хронические заболевания легких, сердечно-сосудистой системы, сахарный диабет, иммунодефицитные состояния, ожирение).
Клиническая Картина, Диагностика и Осложнения
Клиническая картина ОРВИ складывается из синдрома интоксикации и катарального синдрома. Дифференциальная диагностика между гриппом и другими ОРВИ, особенно в начале заболевания, может быть затруднена, но является решающей для определения тактики этиотропной терапии.
Дифференциальная диагностика (Грипп vs. Негриппозные ОРВИ)
| Признак | Грипп | Негриппозные ОРВИ (Риновирус, Парагрипп) |
|---|---|---|
| Начало болезни | Резкое, внезапное | Постепенное, продромальное |
| Лихорадка | Высокая (39-40°C), длительная | Субфебрильная или умеренная (37,5-38,5°C) |
| Интоксикация | Выраженная (ломота в мышцах, сильная головная боль, слабость) | Умеренная или отсутствует |
| Катаральный синдром | Выражен позже (насморк, кашель) | Выражен с первых часов (обильный насморк, першение) |
| Конъюнктивит | Редко | Характерен для аденовирусной инфекции |
Своевременная этиологическая диагностика (ПЦР-диагностика или экспресс-тесты на антигены/антитела) необходима при подозрении на грипп, особенно у пациентов из групп риска. Положительный результат в первые 48 часов является основанием для немедленного начала специфической противовирусной терапии.
Специфические и Вторичные Бактериальные Осложнения
Осложнения ОРВИ и гриппа являются основной причиной высокой смертности и заболеваемости. Они делятся на:
- Специфические (Вирусные): Связаны с прямым действием вируса.
- Первичная вирусная пневмония: Характерна для гриппа, развивается быстро, сопровождается геморрагическим компонентом и часто приводит к острому респираторному дистресс-синдрому (ОРДС).
- Острый стенозирующий ларинготрахеит (Круп): Наиболее характерен для парагриппозной инфекции, особенно у детей.
- Поражение нервной системы (менингит, менингоэнцефалит).
- Вторичные (Бактериальные): Возникают в результате присоединения бактериальной микрофлоры на фоне снижения местного иммунитета и повреждения эпителия.
- Бактериальные осложнения возникают относительно нечасто, не более чем у 3-8% заболевших.
- Чаще всего они проявляются после 7-10 дня болезни, когда симптомы вирусной инфекции должны были пойти на спад. Но что делать, если лихорадка возобновляется или резко усиливается после периода улучшения? Это однозначно указывает на присоединение вторичной бактериальной инфекции, требующей немедленной коррекции терапии.
- Критические бактериальные возбудители: Наиболее распространены Пневмококк (Streptococcus pneumoniae) и Стафилококк (Staphylococcus aureus), вызывающие вторичные бактериальные пневмонии, гнойные отиты и синуситы.
Доказательная Фармакотерапия и Профилактика в Соответствии с Протоколами МЗ РФ
Современный подход к лечению ОРВИ и гриппа базируется на принципах доказательной медицины, предполагающих строгое ограничение использования препаратов с недоказанной эффективностью.
Этиотропная терапия: Ингибиторы нейраминидазы и препараты прямого действия
1. Ингибиторы нейраминидазы (ИН)
Для этиотропного лечения гриппа «золотым стандартом» признаны ингибиторы нейраминидазы — Осельтамивир и Занамивир. Их механизм действия заключается в блокировании нейраминидазы, фермента, необходимого для высвобождения вирусных частиц из инфицированной клетки и их распространения.
- Уровень доказательности: ИН имеют наиболее высокий уровень доказательности эффективности против вирусов гриппа А и В: Сила рекомендации 1; уровень достоверности доказательств – А.
- Критерий эффективности: Для достижения максимального клинического эффекта (сокращение продолжительности лихорадки и снижение риска осложнений) лечение Осельтамивиром должно быть начато в первые 48 часов от появления первых симптомов.
2. Препараты с предполагаемым противовирусным и иммуномодулирующим действием
В российские клинические протоколы включен ряд препаратов, чья эффективность в отношении гриппа и негриппозных ОРВИ является предметом активных исследований.
- Умифеновир (Арбидол): Этот препарат обладает прямым противовирусным действием, ингибируя слияние липидной оболочки вируса с клеточной мембраной. В конце 2024 года статус Умифеновира получил значительное подкрепление: он был впервые включен в обновленные рекомендации Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ Clinical practice guideline for influenza, 2024) в качестве препарата прямого противовирусного действия для лечения гриппа.
- Имидазолилэтанамид пентандиовой кислоты (Нобазит Форте) и Интерферон альфа-2b (Виферон): Эти препараты также включены в протоколы лечения ОРВИ и Гриппа в РФ и применяются с целью сокращения продолжительности заболевания и стимуляции иммунного ответа.
Принципы симптоматического лечения и рациональное применение антибиотиков
Симптоматическое лечение направлено на облегчение состояния пациента и включает:
- Жаропонижающие средства: Препарат выбора — Парацетамол, а также Ибупрофен.
- Сосудосуживающие средства: Для облегчения носового дыхания.
- Обильное питье и постельный режим.
Рациональное применение антибиотиков: Категорически запрещается рутинное назначение антибиотиков для лечения неосложненных ОРВИ и гриппа. Антибиотики не обладают противовирусным действием и не способны предотвратить бактериальную суперинфекцию. Их применение показано только при лабораторно или клинически подтвержденном присоединении вторичной бактериальной инфекции (например, при вторичной бактериальной пневмонии, отите).
Доказательная Профилактика: Вакцинация и Критика Немедикаментозных Методов
Специфическая Профилактика: Главным и наиболее эффективным методом профилактики гриппа, имеющим высочайший уровень доказательности, являетс�� ежегодная вакцинация. Вакцинация рекомендована всем группам населения с возраста 6 месяцев, с особым акцентом на лиц из групп высокого риска.
Немедикаментозные и Альтернативные Методы: С позиций доказательной медицины, большинство немедикаментозных методов (таких как паровые и аэрозольные ингаляции, точечный массаж) и рутинное применение большинства иммуномодуляторов, аскорбиновой кислоты (Витамин C) и растительных препаратов, не рекомендованы в официальных клинических протоколах.
Уровень доказательности B: Отсутствует надежная доказательная база, подтверждающая эффективность этих методов в рандомизированных контролируемых исследованиях для профилактики или лечения ОРВИ и гриппа. Их широкое применение в клинической практике МЗ РФ не поддерживается.
Именно поэтому, основываясь на принципах доказательной медицины, врачи должны прицельно сфокусироваться на применении специфических противовирусных средств и своевременной вакцинации, а не на средствах с сомнительной эффективностью.
Заключение
ОРВИ и грипп продолжают оставаться глобальной проблемой здравоохранения, вызывая ежегодный экономический ущерб и неся риски тяжелых осложнений, особенно для уязвимых групп населения. Академический анализ подтверждает, что этиологический спектр возбудителей широк, а патогенетическая уникальность вируса гриппа (антигенный дрейф и шифт) требует непрерывного эпидемиологического контроля.
Актуальные данные за сезон 2024/2025 гг. свидетельствуют о доминировании гриппа А в структуре циркулирующих вирусов в РФ, что подчеркивает необходимость своевременной вакцинации и раннего начала этиотропной терапии. Клиническая практика должна строго базироваться на принципах доказательной медицины, что означает:
- Применение ингибиторов нейраминидазы (Осельтамивир) для лечения гриппа в первые 48 часов (уровень 1А).
- Рациональное использование отечественных препаратов прямого действия, чей статус подтверждается даже международными организациями (Умифеновир/ВОЗ 2024).
- Категорический отказ от назначения антибиотиков при неосложненных вирусных инфекциях и критика немедикаментозных методов, не имеющих надежной доказательной базы.
Дальнейшее изучение этиотропных препаратов против негриппозных ОРВИ (риновирусов, РСВ) остается важнейшим направлением клинической вирусологии, поскольку именно эти возбудители ответственны за подавляющее большинство случаев сезонной заболеваемости.
Список использованной литературы
- Коротяев А. И., Бабичев С. А. Медицинская микробиология, иммунология и вирусология : учебник для мед. вузов. 4-е изд., испр. и доп. Санкт-Петербург : СпецЛит, 2008. 764 с.
- Михайлов И.Б. Клиническая фармакология : учебник для студентов педиатрических и лечебных факультетов медицинских высших учебных заведений. Санкт-Петербург : Фолиант, 1998. 496 с.
- Харкевич Д.А. Фармакология : учебник. 9-е изд., перераб., доп. и испр. Москва : ГОЭТАР-Медиа, 2006. 736 с.
- Ющук Н.Д., Венгеров Ю.Я. Инфекционные болезни : учебник. Москва : Медицина, 2003. 544 с.
- Острые респираторные вирусные инфекции: этиология, диагностика, современный взгляд на лечение. URL: https://www.rmj.ru/
- Острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ) у взрослых. URL: https://rnmot.org/
- Острая респираторная вирусная инфекция (ОРВИ) у детей. URL: https://pediatr-russia.ru/
- ОРВИ: клинические рекомендации РФ у взрослых в 2023 году. URL: https://xn--80abtevg6a.xn--p1ai/
- Острая респираторная вирусная инфекция (ОРВИ) у детей : Клинические рекомендации РФ 2022 (Россия). URL: https://medelement.com/
- Возбудители острых респираторных вирусных инфекций. URL: https://pnzgu.ru/
- Клинические рекомендации по диагностике и лечению острых респираторных заболеваний (ОРЗ). URL: https://gov-murman.ru/
- Грипп и ОРВИ: этиология, эпидемиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение. URL: https://sgmu.ru/
- Парагрипп — причины появления, симптомы заболевания, диагностика и способы лечения. URL: https://invitro.ru/
- Еженедельный бюллетень по гриппу — НИИ гриппа (за 42 неделю 2025 г.). URL: https://influenza.spb.ru/
- Описание ПАРАЦЕТАМОЛ показания, дозировки, противопоказания активного вещества PARACETAMOL. URL: https://vidal.ru/
- НОБАЗИТ® Форте Новый противовирусный препарат. URL: https://xn--80abtevg6a.xn--p1ai/
- Грипп (сезонный). URL: https://who.int/
- Лечение ОРВИ и гриппа в рутинной клинической практике: результаты промежуточного анализа. URL: https://lvrach.ru/
- Виферон Гель и Свечи при ОРВИ и Гриппе: профилактика и лечение. URL: https://viferon.su/
- Грипп у детей, 2025 г. (одобрено НПС МЗ РФ). URL: https://algom.ru/
- Динамика эпидемического процесса COVID-19 и других ОРВИ на Российском Да. URL: https://epidemvac.ru/
- Временные методические рекомендации. Министерство здравоохранения РФ. URL: https://minzdrav.gov.ru/
- Грипп с другими респираторными проявлениями, вирус гриппа идентифицирован (J10.1) — Категории МКБ-10. URL: https://medelement.com/