Лечебная физическая культура при травматической болезни спинного мозга в раннем восстановительном периоде: Задачи, средства и механизмы восстановления

Травматическая болезнь спинного мозга (ТБСМ) — это не просто диагноз, это глубокий переворот в жизни человека, ежегодно затрагивающий тысячи судеб. В Российской Федерации, по данным статистики, более 8000 человек получают травмы спинного мозга, а общее число пострадавших с позвоночно-спинномозговой травмой (ПСМТ) достигает колоссальных 200 000 человек. Эти цифры красноречиво говорят о масштабах проблемы и подчеркивают высокую социальную значимость данной патологии. Смертность в остром периоде ПСМТ колеблется от 4% до 15%, что еще раз демонстрирует критичность раннего и адекватного вмешательства.

Травма спинного мозга не только приводит к немедленным неврологическим дефицитам, но и запускает каскад вторичных патологических процессов, которые могут значительно усугубить состояние пациента и замедлить восстановление. В этом контексте лечебная физическая культура (ЛФК) выступает не просто как один из методов лечения, а как краеугольный камень комплексной нейрореабилитации. Она становится тем мощным инструментом, который позволяет не только предотвратить развитие осложнений, но и активизировать внутренние резервы организма, запустить механизмы восстановления и адаптации, что особенно важно в раннем восстановительном периоде, когда формируются основы будущего функционального потенциала пациента.

Травматическая болезнь спинного мозга: Определение, патофизиология и периодизация

Травматическая болезнь спинного мозга — это сложный многокомпонентный процесс, который начинается в момент травмы и продолжается на протяжении всей жизни пациента. Понимание её сути, механизмов развития и четкой периодизации критически важно для разработки эффективных реабилитационных стратегий.

Определение и распространённость травматической болезни спинного мозга

Травматическая болезнь спинного мозга (ТБСМ) представляет собой комплекс обратимых и необратимых изменений, возникающих после повреждения самого спинного мозга, его корешков, оболочек и кровеносных сосудов. Эти изменения сопровождаются глубокими реологическими и ликвородинамическими расстройствами, затрагивающими всю систему кровоснабжения и оттока цереброспинальной жидкости. По сути, ТБСМ — это сумма всех патологических сдвигов в организме, произошедших вследствие получения травмы.

Эпидемиологическая картина ТБСМ в России и мире подчеркивает её актуальность. Ежегодно в РФ регистрируется более 8000 новых случаев повреждения спинного мозга. В целом, число пострадавших с позвоночно-спинномозговой травмой (ПСМТ) достигает 200 000 человек. При этом частота осложненной ПСМТ, например, в Санкт-Петербурге в период с 2012 по 2016 годы составляла 17 случаев на миллион населения, что сопоставимо с показателями в европейских странах.

Среди причин повреждений спинного мозга доминируют дорожно-транспортные происшествия (36-43%), падения с высоты (24,2-63,2%) и ныряние на мелководье (3-32%). Существует также гендерная специфика: среди женщин чаще встречаются травмы, полученные в результате падения с высоты и ДТП, тогда как среди мужчин преобладают травмы от падений с больших высот. Мужчины в целом составляют 71-72% от общего числа пострадавших с ПСМТ, а средний возраст пострадавших на момент травмы составляет 42 года.

Распределение повреждений по уровням спинного мозга также имеет свои особенности:

• Повреждения шейного отдела: 17-61% случаев, что часто приводит к тетраплегии.
• Повреждения грудного отдела: 7,2-40% случаев, ассоциированные с параплегией.
• Повреждения поясничного утолщения: 8,7-57,8% случаев, влияющие на функции нижних конечностей и тазовых органов.

Таблица 1: Распространенность причин и уровней повреждений спинного мозга

Причина травмы	Доля случаев (%)	Уровень повреждения	Доля случаев (%)
Дорожно-транспортные	36-43	Шейный отдел	17-61
Падения с высоты	24,2-63,2	Грудной отдел	7,2-40
Ныряние на мелководье	3-32	Поясничное утолщение	8,7-57,8
Доля мужчин среди пострадавших	71-72%	Средний возраст пострадавших	42 года

Патофизиологические аспекты повреждения спинного мозга

Повреждение спинного мозга — это динамичный процесс, который разворачивается в две фазы: первичное и вторичное повреждение.

Первичное повреждение является результатом непосредственного механического воздействия на позвоночник и спинной мозг. Это может быть сгибание, разгибание, вращение, смещение, компрессия или их сочетание. В момент травмы происходит механическое разрушение нервной ткани, кровеносных сосудов, что приводит к немедленной гибели клеток и кровоизлияниям. Это мгновенное и необратимое разрушение является отправной точкой для всего последующего каскада патологических изменений.

Вторичное повреждение — это куда более коварный и продолжительный процесс, который начинается спустя часы и дни после первичной травмы. Оно представляет собой прогрессирующее разрушение ткани центральной нервной системы, часто называемое «повреждением ткани наблюдателя». Этот процесс включает:

• Воспалительная реакция: Активируются резидентные иммунные клетки мозга (микроглия, астроциты) и происходит инфильтрация лейкоцитами из крови.
• Высвобождение медиаторов воспаления: Эти клетки выделяют цитокины и хемокины, которые запускают самоубийство нервных клеток (апоптоз), усиливают отек и ишемию.
• Экситотоксичность: Избыточное высвобождение нейротрансмиттеров, таких как глутамат, приводит к перевозбуждению и гибели нейронов.
• Нарушение кровообращения: Вазоспазм и тромбоз мелких сосудов усугубляют ишемию поврежденной области.
• Образование глиального рубца: Астроциты формируют плотный рубец, который физически препятствует регенерации аксонов.

Вторичное повреждение значительно ухудшает функциональное восстановление, формируя область некроза и кистозных полостей, что усугубляет неврологический дефицит.

Клиническая картина повреждения спинного мозга многообразна и зависит от уровня и степени поражения. Среди наиболее частых симптомов:

• Нарушение сознания, головная боль, рвота (при сочетанных травмах головы).
• Боль в области травмы.
• Двоение в глазах, нарушение дыхания, спутанность речи.
• Онемение участков тела ниже области поражения, паралич (полный или частичный).
• Нарушения функций тазовых органов: недержание кала и мочи.
• Спастичность мышц: Патологический тонус мускулатуры, возрастающий при напряжении и пассивном движении, что серьезно препятствует свободному движению и контролю мышц. Парадоксально, но наличие спастичности может свидетельствовать о сохранении связи между мышцами и мозгом, что является потенциальным предиктором восстановления.

Последствия повреждения спинного мозга могут быть драматическими:

• Тетраплегия: Полная или неполная потеря двигательных и/или сенсорных функций рук, ног, туловища и тазовых органов (при повреждении шейного отдела).
• Параплегия: Потеря функций туловища, ног и тазовых органов (при повреждении грудного или поясничного отделов).
• Дисфункция вегетативной нервной системы: Может возникнуть при любом уровне локализации травмы, проявляясь нарушениями терморегуляции, артериального давления, пищеварения и других витальных функций.

ТБСМ является системным поражением, выходящим за рамки чисто неврологического дефицита. Оно включает в себя не только нарушения функций спинного мозга и систем организма, но и глубокие психические изменения, вызванные разрушением сложившихся жизненных стереотипов, а также социальную дезадаптацию, что требует мультидисциплинарного подхода к реабилитации.

Периодизация ТБСМ и характеристика раннего восстановительного периода

Для понимания динамики заболевания и планирования реабилитационных мероприятий, медицинское сообщество выделяет несколько периодов травматической болезни спинного мозга. Эта периодизация позволяет систематизировать патологические процессы и целенаправленно применять терапевтические подходы.

Традиционно выделяют следующие периоды ТБСМ:

• Острейший период: Первые 8 часов после травмы. Это время максимальной нестабильности и угрозы для жизни, требующее экстренных медицинских мер.
• Острый период: От 8 часов до 3 суток. Продолжается развитие отека, ишемии, воспаления.
• Ранний период: От 3 суток до 4 недель. Этот период характеризуется постепенным затуханием острых процессов и началом первых признаков восстановления.
• Промежуточный период: От 1 до 3 месяцев. Происходит дальнейшее восстановление функций, формирование компенсаторных механизмов.
• Поздний период: Более 3 месяцев, а иногда и всю жизнь. Стадия остаточных явлений, дальнейшей адаптации и поддержания достигнутых результатов.

Особое внимание в контексте ЛФК уделяется раннему восстановительному периоду. Хотя в некоторых классификациях он может длиться до 3 недель, более широкие подходы рассматривают его до 12 месяцев, поскольку именно в это время закладываются основы функционального восстановления. Этот период является критически важным для реабилитации. Его особенности включают:

• Постепенное восстановление рефлекторной возбудимости: После фазы спинального шока, когда все рефлексы ниже уровня повреждения угнетены, начинается их медленное возвращение.
• Переход в гиперрефлексию и повышение мышечного тонуса: По мере восстановления связи между сегментами спинного мозга и периферией, а также из-за потери нисходящего тормозного контроля, часто развивается спастичность и патологически высокие рефлексы.
• Появление клинической активности: Могут появиться первые произвольные движения или их попытки, что является важным индикатором потенциала восстановления.

Однако в ранний период пациент все еще находится в состоянии спинального шока, особенно в его начальных фазах. Это состояние характеризуется угнетением спинальных рефлексов и вегетативных функций ниже уровня повреждения. В этот период дополнительная афферентная сигнализация в форме сильных и частых раздражений может углублять парабиоз — защитное торможение нервных клеток. Это означает, что чрезмерные или неправильно дозированные физические нагрузки могут не только не принести пользы, но и навредить, замедляя восстановление или усугубляя неврологический дефицит. Именно поэтому так важен строгий индивидуальный и научно обоснованный подход к ЛФК на этом этапе.

Задачи и цели лечебной физической культуры при ТБСМ в раннем восстановительном периоде

Лечебная физическая культура (ЛФК) — это не просто набор упражнений, а стройная медицинская наука, использующая движение как мощный биологический стимулятор. Её задача в реабилитации пациентов с ТБСМ, особенно в раннем восстановительном периоде, многогранна и направлена на максимально возможное восстановление утраченных функций и адаптацию к новым жизненным условиям. Почему же этот метод столь важен и что делает его основой успешного восстановления?

Общие принципы и роль ЛФК в реабилитации

ЛФК является методом профилактики, реабилитации и лечения широкого спектра заболеваний. В её основе лежит принцип использования движения как основного стимулятора роста, развития и формирования организма. В контексте ТБСМ, ЛФК — это ключевой элемент современного комплексного лечения, сочетающий активные физические упражнения, пассивные методики и воспитательный процесс. Её глобальные цели включают:

• Восстановление здоровья: Улучшение общего состояния организма.
• Восстановление двигательных функций: Максимальное возвращение утраченных движений.
• Восстановление трудоспособности: Адаптация к повседневной и профессиональной деятельности.

Отличительной особенностью ЛФК от обычных занятий спортом является строгая дозировка нагрузки и индивидуальный подход. Каждый комплекс упражнений разрабатывается с учетом характера и степени нарушения движений, общего состояния пациента и его индивидуальных особенностей. Врач ЛФК играет ключевую роль в этом процессе, определяя не только текущий статус, но и прогнозируя возможности частичного или полного восстановления, а также потенциал адаптации и компенсации. Это включает оценку работоспособности организма и отдельных его систем с учетом переносимости различных нагрузок на протяжении всего восстановительного периода.

Специфические задачи ЛФК в раннем восстановительном периоде

Ранний восстановительный период после травмы спинного мозга — это время, когда организм находится в состоянии повышенной уязвимости, но при этом обладает значительным потенциалом к восстановлению. Задачи ЛФК на этом этапе тщательно продуманы и направлены на предотвращение вторичных осложнений и стимуляцию первых признаков восстановления.

Основные задачи ЛФК в раннем восстановительном периоде:

1. Профилактика пролежней: Длительное нахождение в неподвижном положении приводит к нарушению кровообращения в тканях. ЛФК, через регулярную смену положения, пассивные движения и стимуляцию кровотока, предотвращает образование пролежней.
2. Поддержание подвижности в суставах и предотвращение контрактур: Ограничение движений ведет к укорочению мышц, связок и капсул суставов. Пассивные и активные упражнения поддерживают физиологический объем движений.
3. Улучшение кровообращения и трофики тканей: Регулярные, дозированные движения активизируют местное и общее кровообращение, улучшая питание тканей, что критически важно для регенерации и предотвращения атрофии.
4. Нормализация дыхания: При повреждениях шейного и верхнегрудного отделов спинного мозга часто нарушается функция дыхательных мышц. Дыхательные упражнения направлены на поддержание адекватной вентиляции легких и профилактику пневмонии.
5. Подготовка пациента к вертикализации и активизации движений: Постепенное укрепление мышц туловища и конечностей, обучение контролю положения тела — все это создает базу для последующего перехода к сидению, стоянию и ходьбе.
6. Снижение риска повторных осложнений: Комплексный подход ЛФК направлен на минимизацию всех возможных вторичных состояний.
7. Восстановление или компенсация потерянных функций: Использование нейропластичности и остаточных связей для восстановления движений или обучения компенсаторным стратегиям.
8. Возвращение максимальной самостоятельности: Развитие навыков самообслуживания и независимости в повседневной жизни.
9. Психологическая адаптация: Активное участие в ЛФК помогает справиться с психологическими проблемами, связанными с травмой, и адаптировать человека к новым условиям.

Инновационные подходы: Функциональная электрическая стимуляция (ФЭС)

Современная реабилитация не ограничивается только классическими упражнениями. Инновационные методы, такие как функциональная электрическая стимуляция (ФЭС), значительно расширяют возможности ЛФК. ФЭС — это метод, при котором электрические импульсы низкой интенсивности подаются к нервам или непосредственно к мышцам для восстановления утраченных двигательных функций.

Цели и механизмы ФЭС в реабилитации ТБСМ:

• Активация парализованных мышц: Основная задача ФЭС — вызвать сокращение мышц, которые не получают сигналов от поврежденного спинного мозга. Это предотвращает атрофию мышц, поддерживает их тонус и улучшает кровообращение.
• Переобучение нервной системы: Регулярная стимуляция и вызванные ею движения создают афферентные сигналы, которые поступают в спинной мозг и головной мозг, способствуя нейропластическим изменениям. Это помогает восстановить или создать новые нервные связи, что способствует восстановлению произвольного контроля.
• Улучшение кровообращения и трофики: Электрическая стимуляция вызывает сокращение мышц, что улучшает приток крови к ним и отток венозной крови, предотвращая застойные явления и улучшая питание тканей.
• Предотвращение мышечной атрофии: Даже если произвольные движения невозможны, ФЭС поддерживает мышечную массу и силу, что критически важно для дальнейшего восстановления.
• Снижение спастичности: В некоторых случаях, правильно подобранные параметры ФЭС могут способствовать снижению патологического мышечного тонуса.

ФЭС интегрируется в программу ЛФК, позволяя пациентам выполнять движения, которые они не могут сделать самостоятельно, и тем самым ускорять процесс восстановления.

Средства и методики ЛФК в раннем восстановительном периоде: Детальный обзор

Лечебная физическая культура в раннем восстановительном периоде после травмы спинного мозга — это тщательно выстроенная система, где каждое средство и методика имеют свою цель и дозировку. О��личие от обычных физических нагрузок заключается в строгой индивидуализации и научном обосновании каждого шага.

Основные формы и виды упражнений

ЛФК использует разнообразные формы, чтобы обеспечить комплексное воздействие на организм пациента. В раннем восстановительном периоде, когда пациент часто находится в стационарном положении, акцент делается на пассивные и вспомогательные методики, с постепенным переходом к элементам активных движений.

Основные формы ЛФК:

• Лечебная гимнастика: Основной компонент, включающий специально подобранные упражнения.
• Гигиеническая гимнастика: Упражнения, направленные на общее укрепление и поддержание жизненного тонуса.
• Ходьба: На более поздних этапах, с использованием вспомогательных средств или роботизированных систем.
• Спортивные развлечения и подвижные игры: Применяются на поздних этапах реабилитации для повышения мотивации и социальной адаптации.

Специфические методики ЛФК для раннего восстановительного периода ТБСМ:

1. Пассивные движения в суставах конечностей и туловища: Выполняются методистом ЛФК или ухаживающим персоналом. Цель — поддержание полного объема движений в суставах, профилактика контрактур (патологических ограничений подвижности) и тугоподвижности. Это также улучшает трофику тканей и предотвращает застойные явления.
2. Позиционирование тела: Регулярная смена положения тела пациента (каждые 2-3 часа) с использованием специальных подушек, валиков, функциональных кроватей. Цель — предотвращение пролежней, поддержание физиологических поз, предотвращение патологических установок конечностей и туловища.
3. Дыхательные упражнения: Активизация дыхательной мускулатуры, улучшение вентиляции легких, профилактика застойных пневмоний. Используются как статические, так и динамические упражнения, диафрагмальное дыхание, упражнения на задержку дыхания.
4. Элементы активных движений, доступных пациенту, с постепенным увеличением нагрузки: По мере восстановления произвольной иннервации, пациент начинает выполнять движения самостоятельно. Начинают с минимальной амплитуды, без отягощения, затем постепенно увеличивают нагрузку и сопротивление. Это могут быть движения в суставах, где сохраняется хоть минимальная функция, или попытки сокращения мышц выше уровня повреждения.
5. Упражнения на удержание позы: В положении лежа, затем сидя (с поддержкой). Развитие стабильности туловища и головы.
6. Упражнения для мышц выше уровня повреждения: Укрепление сохранившихся мышц, которые будут выполнять компенсаторную функцию (например, мышцы плечевого пояса и рук при тетраплегии).

Весь процесс назначения и контроля ЛФК строго регламентирован. Врач-реабилитолог определяет общую стратегию и назначает ЛФК, а специалист по ЛФК разрабатывает конкретную методику занятий, подбирает упражнения и контролирует их выполнение.

Механизмы действия ЛФК на восстановление функций

Эффективность ЛФК при ТБСМ основана на глубоких физиологических и нейробиологических механизмах, которые активируются в ответ на дозированные физические нагрузки:

• Стимуляция нейропластичности: Физические упражнения, особенно те, что требуют повторения и целенаправленных движений, являются мощным стимулом для мозга и спинного мозга. Они способствуют формированию новых нейронных связей, укреплению существующих синапсов и перераспределению функций между сохранившимися участками нервной системы.
• Улучшение кровообращения и трофики: Активные и пассивные движения улучшают микроциркуляцию в поврежденных тканях, способствуя доставке кислорода и питательных веществ, а также оттоку метаболитов. Это жизненно важно для регенерации и снижения ишемических повреждений.
• Предотвращение мышечной атрофии: Даже без прямой нервной иннервации, пассивные движения и функциональная электрическая стимуляция помогают поддерживать трофику мышц, предотвращая их быструю атрофию и фиброз, что сохраняет потенциал для восстановления в будущем.
• Увеличение подвижности суставов и уменьшение последствий растяжения мышц: Регулярные упражнения поддерживают эластичность мышц, связок и сухожилий, предотвращая развитие контрактур и поддерживая физиологический объем движений.
• Улучшение обменных процессов в патологически изменённых тканях: Физическая активность стимулирует метаболизм на клеточном уровне, способствуя удалению продуктов распада и активизации восстановительных процессов.
• Активация спинальных рефлексов и двигательных паттернов: Дозированные нагрузки могут реактивировать или формировать новые спинальные рефлексы, что является основой для восстановления автоматизированных движений, таких как ходьба.

Таким образом, ЛФК действует как комплексный стимулятор, воздействуя на множество уровней организма — от клеточного метаболизма до сложных нейронных сетей, что делает её незаменимым компонентом реабилитации при ТБСМ.

Осложнения ТБСМ и их предотвращение при проведении ЛФК

Травматическая болезнь спинного мозга — это не только прямой неврологический дефицит, но и целый каскад вторичных осложнений, которые могут значительно утяжелить состояние пациента, замедлить реабилитацию и даже привести к летальному исходу. Особое внимание уделяется предотвращению этих осложнений, особенно в раннем восстановительном периоде, когда организм наиболее уязвим. Как можно эффективно противостоять этим угрозам, используя ЛФК?

Типичные осложнения травматической болезни спинного мозга

Осложнения ТБСМ можно разделить на несколько категорий, каждая из которых требует целенаправленной профилактики и лечения.

1. Неврологические осложнения:

• Нарушения двигательной и чувствительной функции: Основное последствие травмы, проявляющееся параличами, парезами, онемением, потерей проприоцепции.
• Спастичность: Патологическое повышение мышечного тонуса, возникающее у значительной части пациентов (до 80-90% при полном повреждении). Мешает произвольным движениям, вызывает боль, деформации суставов.
• Нейропатическая боль: Хроническая боль, возникающая из-за повреждения нервных волокон.

2. Респираторные осложнения:

• Нарушения респираторной функции: Особенно часты при повреждениях шейного и верхнегрудного отделов спинного мозга, когда страдают диафрагма и межреберные мышцы. Приводит к гиповентиляции, ателектазам, пневмониям.

3. Урологические осложнения:

• Инфекции мочевыводящих путей (ИМП): Очень часты, до 60% пациентов. Вызваны нейрогенным мочевым пузырем, застоем мочи, частой катетеризацией. Могут привести к пиелонефриту и почечной недостаточности.

4. Кожные осложнения:

• Пролежни: Язвенно-некротические поражения кожи и подлежащих тканей. Встречаются у 25-66% пациентов. Возникают из-за длительного давления, нарушения трофики, снижения чувствительности.

5. Сердечно-сосудистые осложнения:

• Тромбоэмболические осложнения: Тромбоз глубоких вен (ТГВ) нижних конечностей (до 80% пациентов) и тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) (до 20%). Связаны с обездвиженностью, нарушением вегетативной иннервации сосудов.
• Автономная дисрефлексия: Острое, угрожающее жизни состояние, проявляющееся неконтролируемым повышением артериального давления, особенно при повреждениях выше T₆.

6. Желудочно-кишечные осложнения:

• Нарушения кишечной микробиоты, нейрогенный кишечник: Проблемы с дефекацией, запоры, метеоризм.

7. Психологические осложнения:

• Тревожно-депрессивные расстройства: Реакция на травму, потерю функций, изменение жизненного уклада.

8. Прочие осложнения:

• Эректильная дисфункция у мужчин.
• Инфекции послеоперационной раны.

Важно отметить, что ненадлежащее лечение связанных с повреждениями спинного мозга нарушений и вторичных состояний часто приводит к преждевременной смерти. Для увеличения продолжительности жизни критически важны профилактика, ранняя диагностика и своевременное лечение этих состояний.

Профилактика осложнений в раннем восстановительном периоде

Систематический и комплексный подход к профилактике осложнений является основой успешной реабилитации.

Профилактика пролежней:

• Регулярная смена положения тела: Каждые 2-3 часа, даже ночью.
• Противопролежневые матрасы и подушки: Равномерно распределяют давление.
• Тщательный уход за кожей: Ежедневный осмотр, очищение, увлажнение, использование защитных средств.
• Адекватное питание: Достаточное потребление белка, витаминов и микроэлементов для поддержания трофики тканей.

Профилактика инфекций мочевыводящих путей (ИМП):

• Соблюдение стерильности при катетеризации: Если требуется.
• Адекватный питьевой режим: Для промывания мочевых путей.
• Регулярное опорожнение мочевого пузыря: По графику, чтобы избежать застоя мочи.

Профилактика тромбоэмболических осложнений (ТЭО):

• Компрессионный трикотаж: Специальные чулки или бинты для нижних конечностей.
• Пневматическая компрессия: Устройства, которые ритмично сжимают конечности.
• Антикоагулянтная терапия: По назначению врача, низкомолекулярные гепарины или другие антикоагулянты.
• Ранняя мобилизация и пассивные движения: Несмотря на риски перегрузок, дозированные движения являются частью профилактики ТЭО.

Опасность перегрузок и их предотвращение

В раннем восстановительном периоде, когда пациент еще находится в состоянии спинального шока (особенно в его начальных фазах), крайне важно соблюдать принцип осторожности и дозированности нагрузок.

Почему перегрузки недопустимы:

• Углубление парабиоза: Как уже упоминалось, в состоянии спинального шока нервные клетки находятся в угнетенном состоянии. Сильные и частые афферентные раздражения (неадекватная нагрузка) могут не стимулировать, а наоборот, углублять защитное торможение (парабиоз), замедляя восстановление.
• Асинхронизация ритмов: Перегрузки вызывают дисбаланс в работе различных систем организма, нарушая естественные биоритмы.
• Истощающее возбуждение: Интенсивное, неадекватное возбуждение нервной системы приводит к истощению ресурсов.
• Изменение обмена белков в сторону катаболизма: Организм начинает расходовать собственные белки, что негативно сказывается на восстановлении тканей.
• Структурные изменения белковых молекул: Могут возникнуть необратимые повреждения.
• Снижение гликогена в тканях мозга: Гликоген является основным источником энергии для мозга; его снижение нарушает его функции.
• Отложение аммиака в нервной ткани: Аммиак токсичен для нервных клеток.
• Снижение АТФ в мозговых структурах: Аденозинтрифосфат (АТФ) — это «энергетическая валюта» клетки; его дефицит ведет к нарушению всех клеточных процессов.
• Снижение возбудимости и усиление торможения: В конечном итоге, перегрузка приводит к угнетению нервной системы, что является противоположностью цели реабилитации.

Таким образом, ключ к успешной реабилитации в раннем восстановительном периоде — это тщательное дозирование нагрузок, постоянный мониторинг состояния пациента и индивидуальный подход, основанный на глубоком понимании патофизиологии ТБСМ.

Критерии эффективности и индивидуализация программ ЛФК

Оценка эффективности лечебной физической культуры и всего реабилитационного процесса является краеугольным камнем современной нейрореабилитации. Она позволяет не только корректировать программу лечения, но и объективно оценивать прогресс пациента, а также прогнозировать его дальнейшее восстановление. Индивидуализация программы, в свою очередь, гарантирует максимально целенаправленное и результативное воздействие.

Международные и российские шкалы оценки состояния

Для стандартизированной и объективной оценки состояния пациентов с травматической болезнью спинного мозга используются специальные шкалы. Они позволяют медикам по всему миру говорить на одном языке и сравнивать результаты лечения.

1. Система ASIA Impairment Scale (AIS) — Международная классификация повреждений спинного мозга:
AIS является золотым стандартом для оценки тяжести и потенциала восстановления травм спинного мозга. Она основана на исследовании сенсорной функции (чувствительность к легкому прикосновению и уколу) и двигательной функции (сила ключевых мышц) на различных уровнях спинного мозга, а также оценки крестцовых сегментов S₄-S₅.

• AIS A: Полное повреждение. Отсутствие двигательной и сенсорной функции в крестцовых сегментах S₄-S₅. Это означает полную потерю функций ниже уровня повреждения.
• AIS B: Неполное повреждение, сенсорная функция сохранена. Сохранение сенсорной функции, но отсутствие двигательной функции ниже неврологического уровня, включая крестцовые сегменты S₄-S₅. Есть шанс на восстановление движений.
• AIS C: Неполное повреждение, двигательная функция сохранена (преимущественно слабая). Сохранение двигательной функции ниже неврологического уровня, при этом более половины ключевых мышц ниже неврологического уровня имеют мышечную силу менее 3 баллов по 5-балльной шкале (например, пациент может двигать конечностью, но не может преодолеть силу тяжести).
• AIS D: Неполное повреждение, двигательная функция сохранена (преимущественно сильная). Сохранение двигательной функции ниже неврологического уровня, при этом по крайней мере половина ключевых мышц ниже неврологического уровня имеют мышечную силу 3 балла и более (пациент может преодолевать силу тяжести, а иногда и небольшое сопротивление).
• AIS E: Норма. Двигательная и сенсорная функции нормальны.

Улучшение уровня по шкале AIS (например, с B на C или с C на D) предоставляет важные сведения об эффективности лечения и является ключевым критерием успеха реабилитации.

2. Шкала тяжести спастичности по Ашворту (Ashworth Scale) / Модифицированная шкала Ашворта (Modified Ashworth Scale, MAS):
Эта шкала используется для объективной оценки мышечного тонуса и выраженности спастичности. Она проста в применении и широко используется в клинической практике.

• 0 баллов: Отсутствие повышения тонуса.
• 1 балл: Незначительное повышение тонуса, проявляющееся ощущением «улова» или минимальным сопротивлением в конце диапазона движения.
• 1+ балл: Незначительное повышение тонуса, проявляющееся ощущением «улова» с последующим минимальным сопротивлением менее чем на половине диапазона движения.
• 2 балла: Более выраженное повышение тонуса на протяжении большей части диапазона движения, но конечность легко перемещается.
• 3 балла: Значительное повышение тонуса, пассивное движение затруднено.
• 4 балла: Конечность находится в ригидном положении при сгибании или разгибании.

3. Шкала оценки функциональной независимости (Functional Independence Measure, FIM):
FIM — это комплексный инструмент, оценивающий степень функциональной независимости пациента в повседневной жизни. Шкала охватывает 18 пунктов, включая самообслуживание, контроль сфинктеров, перемещение, передвижение, общение и социальную адаптацию. Каждый пункт оценивается по 7-балльной шкале (от 1 — полная зависимость, до 7 — полная независимость). FIM позволяет оценить, насколько пациент способен выполнять обыденные действия без посторонней помощи, что является прямым отражением качества его жизни.

Таблица 2: Сводная таблица шкал оценки состояния пациентов с ТБСМ

Шкала	Цель оценки	Диапазон	Примеры применения
AIS	Тяжесть повреждения спинного мозга, потенциал восстановления	5 категорий (A-E)	Прогноз восстановления двигательных/сенсорных функций, мониторинг динамики
Ашворта/MAS	Степень мышечной спастичности	0-4 балла (0, 1, 1+, 2, 3, 4)	Оценка эффективности антиспастической терапии, коррекция программ ЛФК
FIM	Функциональная независимость в повседневной жизни	18 пунктов, 1-7 баллов за каждый	Оценка самообслуживания, перемещения, коммуникации, планирование реабилитации

Принципы индивидуализации и долгосрочного ведения пациентов

Успех реабилитации при ТБСМ напрямую зависит от строго индивидуального подхода к каждому пациенту. Травма спинного мозга уникальна по своему уровню, степени и сопутствующим повреждениям, поэтому шаблонные программы неэффективны.

Принципы индивидуализации программы реабилитации:

1. Комплексный сбор информации: Алгоритм составления индивидуальной программы начинается с:
   • Сбора жалоб и анамнеза: Выяснение всех симптомов, истории травмы, сопутствующих заболеваний.
   • Изучения выписной документации: Ознакомление с данными нейровизуализации (МРТ, КТ), заключениями специалистов, протоколами операций.
   • Осмотра и пальпации: Оценка состояния кожных покровов, мышечного тонуса, наличия контрактур, деформаций.
   • Исследования неврологического статуса: Оценка чувствительности, мышечной силы (по шкале Medical Research Council, MRC), рефлексов, ко��рдинации.
2. Постановка реалистичных целей: Основываясь на данных обследования и возможностях восстановления, врач и пациент совместно определяют краткосрочные и долгосрочные цели реабилитации.
3. Гибкость программы: Программа ЛФК должна быть динамичной, постоянно корректироваться в зависимости от прогресса, появления новых осложнений или изменения состояния пациента.
4. Учет психосоциальных факторов: Индивидуализация включает не только медицинские аспекты, но и психологическое состояние пациента, его социальное окружение, наличие поддержки.

Долгосрочное ведение пациентов:
Реабилитация после повреждения спинного мозга — это длительный процесс, который может занимать многие годы, а иногда и всю жизнь. Длительность восстановительного периода зависит от масштабов поражения тканей и общего состояния организма. Грамотно подобранный и постоянно корректируемый план реабилитации позволяет восстановить максимум нервно-двигательных функций и вернуть человека к максимально полноценной жизни.

Необходимость долговременного ведения пациентов обусловлена не только поддержанием достигнутых функций, но и предотвращением развития вторичных состояний, которые могут проявиться спустя много лет после травмы. Это включает регулярные медицинские осмотры, контроль над функцией тазовых органов, профилактику пролежней, управление спастичностью, психологическую поддержку и социальную адаптацию. Только такой комплексный и долгосрочный подход позволяет значительно увеличить продолжительность и улучшить качество жизни пациентов с ТБСМ.

Механизмы восстановления функций: Роль нейропластичности и активация спинального локомоторного центра

Восстановление после травматической болезни спинного мозга — это не просто механический процесс, а сложный нейробиологический феномен, в основе которого лежат удивительные способности нервной системы к адаптации и перестройке. В центре этих процессов стоят нейропластичность и активация специализированных нейронных сетей, таких как спинальный локомоторный центр.

Концепция нейропластичности и её виды

Нервная система человека обладает поразительным свойством, известным как нейропластичность. Это её способность изменять свою структуру и функциональность в ответ на внутренние и внешние воздействия, включая травмы и обучение. Нейропластичность позволяет мозгу и спинному мозгу адаптироваться к повреждениям, компенсировать утраченные функции и формировать новые нейронные связи.

Выделяют несколько ключевых видов нейропластичности:

1. Синаптическая пластичность: Изменение силы и количества связей (синапсов) между нейронами. После травмы сохранившиеся нейроны могут образовывать новые синапсы или усиливать существующие связи, чтобы взять на себя функции поврежденных участков. Это лежит в основе обучения и памяти.
2. Молекулярная пластичность: Изменения в химической активности мозга, которые способствуют перераспределению задач между здоровыми частями мозга. Это включает изменения в экспрессии генов, синтезе нейротрансмиттеров и рецепторов, что влияет на эффективность нейронной передачи.
3. Структурная пластичность: Более масштабные изменения, включающие образование новых нейронов (нейрогенез) и новых связей между ними (ангиогенез), а также замещение повреждённых участков мозга новыми клетками. Хотя нейрогенез в спинном мозге ограничен, структурные перестройки на уровне аксонов и дендритов играют важную роль.

Нейропластичность позволяет здоровым частям мозга брать на себя функции повреждённых участков. Это может происходить путём:

• Перераспределения функций: Например, соседние области коры головного мозга могут начать обрабатывать информацию или контролировать движения, за которые раньше отвечал поврежденный участок.
• Формирования новых нейронных связей: Нервные волокна способны регенерировать при анатомически полном повреждении спинного мозга, но новые волокна не всегда могут соединиться к нужным локациям на другой стороне повреждения, что препятствует восстановлению двигательных функций. Однако в условиях неполного повреждения или на уровне спинного мозга, новые связи могут быть сформированы.

На ранних стадиях восстановления после травмы нейропластичность особенно активна. Именно в этот период комплексная реабилитация, включающая ЛФК и кинезиотерапию, максимально эффективна для восстановления утраченных функций, таких как движения, речь, память или восприятие. Больше о методиках ЛФК вы можете узнать в соответствующем разделе.

Роль спинального локомоторного центра в двигательной реабилитации

Одним из наиболее захватывающих направлений в нейрореабилитации является активация спинального локомоторного центра (СЛЦ). СЛЦ — это нейронная сеть, расположенная непосредственно в спинном мозге, которая способна генерировать ритмическую двигательную активность, такую как ходьба, даже при отсутствии нисходящих сигналов от головного мозга. Это своего рода «автопилот» для ходьбы.

При повреждении спинного мозга связь между головным мозгом и СЛЦ может быть нарушена, но сам СЛЦ может оставаться функциональным. Активация СЛЦ в реабилитации достигается с помощью интенсивной, повторяющейся тренировки движений, имитирующих ходьбу. Основные подходы включают:

• Интенсивная тренировка ходьбы: Пациенты проходят тысячи шагов на беговой дорожке с поддержкой веса тела или с использованием специальных подвесных систем. Это создает ритмическую сенсорную обратную связь, которая стимулирует СЛЦ.
• Роботизированная локомоторная терапия: Специальные роботизированные комплексы (экзоскелеты, тренажеры для ходьбы) обеспечивают точные, повторяющиеся движения нижних конечностей, имитируя нормальный паттерн ходьбы. Это позволяет получить высококачественную сенсорную обратную связь и активировать СЛЦ.
• Функциональная электрическая стимуляция (ФЭС): Как уже упоминалось, ФЭС может быть направлена на стимуляцию мышц нижних конечностей в определенной последовательности, чтобы вызвать паттерны ходьбы и индуцировать активность СЛЦ.

Цель активации СЛЦ — не только вызвать рефлекторные движения, но и «переобучить» спинной мозг, восстановив или усилив его способность к автономной генерации двигательных паттернов.

Значение сенсорной обратной связи

Помимо нисходящих команд от мозга, крайне важным фактором для процесса восстановления является информация, передаваемая от мышц и суставов обратно в центральную нервную систему. Это так называемая сенсорная обратная связь.

• Мышечные веретена и рецепторы суставов: Эти рецепторы постоянно передают информацию о длине мышц, скорости их изменения, положении суставов.
• Роль в нейропластичности: Сенсорная обратная связь от мышечных веретен способствует функциональному восстановлению поврежденных нервных связей в спинном мозге. Повторяющиеся, координированные движения генерируют мощный поток афферентных сигналов, которые стимулируют нейропластические изменения и способствуют реорганизации нейронных сетей.
• «Обратная связь» для мозга: Эта информация помогает мозгу «учиться» и адаптироваться к новым условиям, улучшая координацию, баланс и контроль движений.

Именно поэтому вмешательство и оценка состояния в первые 24 часа после травмы спинного мозга оказывают значительное влияние на общий ход восстановления, так как чем раньше начинаются стимулирующие воздействия, тем выше потенциал для активации нейропластических процессов. Современные подходы к реабилитации подчеркивают важность активного участия пациента, целенаправленных и повторяющихся упражнений, а также использования технологий, усиливающих сенсорную обратную связь, что позволяет максимально использовать внутренние резервы организма для восстановления.

Заключение

Травматическая болезнь спинного мозга представляет собой одну из наиболее сложных и социально значимых проблем современной медицины. Глубокое понимание её патофизиологии, многогранных клинических проявлений и периодизации является краеугольным камнем для разработки эффективных реабилитационных стратегий. В этом контексте лечебная физическая культура (ЛФК) выступает не просто как вспомогательный метод, а как центральный, динамично развивающийся компонент комплексной нейрореабилитации, особенно в критически важном раннем восстановительном периоде.

Ключевые задачи ЛФК в этот период выходят за рамки простого восстановления движений. Они охватывают широкий спектр направлений: от жизненно важной профилактики вторичных осложнений, таких как пролежни, инфекции мочевыводящих путей и тромбоэмболии, до целенаправленной стимуляции восстановления двигательных функций. Современные методики, включая пассивные и активные движения, дыхательные упражнения, а также инновационные подходы, как функциональная электрическая стимуляция (ФЭС), позволяют системно воздействовать на организм, улучшая кровообращение, трофику тканей и поддерживая подвижность суставов.

Особое внимание уделяется строгому дозированию нагрузок и предотвращению перегрузок, поскольку в состоянии спинального шока неадекватные воздействия могут не только нивелировать реабилитационные усилия, но и усугубить неврологический дефицит. Объективная оценка эффективности ЛФК обеспечивается с помощью международных и национальных шкал, таких как AIS для определения степени повреждения спинного мозга, шкала Ашворта для оценки спастичности и FIM для измерения функциональной независимости. Эти инструменты позволяют не только мониторить динамику состояния пациента, но и обоснованно корректировать индивидуализированные программы.

Фундаментальное значение в процессе восстановления имеют нейропластичность — удивительная способность нервной системы к самоорганизации и перестройке, а также активация спинального локомоторного центра. Использование этих механизмов через целенаправленные тренировки и сенсорную обратную связь открывает новые горизонты в реабилитации.

Таким образом, успешная реабилитация при травматической болезни спинного мозга требует междисциплинарного подхода, включающего не только врачей ЛФК, неврологов и травматологов, но и психологов, эрготерапевтов, социальных работников. Постоянное развитие научных исследований в области нейробиологии и реабилитационных технологий обещает новые возможности для улучшения качества жизни пациентов, возвращая им максимальную самостоятельность и полноценное участие в жизни общества.

Список использованной литературы

1. Угрюмов М.В. Механизмы нейроэндогенной регуляции. М.: Наука, 1999. 299 с.
2. Янгулова Т. Лечебная физкультура. Анатомия упражнений. М.: Феникс, 2010. 176 с.
3. Пономаренко Г. Н., Улащик В. С., Зубовский Д. К. Спортивная физиотерапия. М.: Издательство Военно-медицинской академии им. С. М. Кирова, 2009. 344 с.
4. Массаж и лечебная физкультура. Серия: Новейший медицинский справочник. М.: Эксмо, 2009. 256 с.
5. Травматическая болезнь спинного мозга (ТБСМ МКБ 10) // Юсуповская Больница. URL: https://yusupovs.com/diseases/travmaticheskaya-bolezn-spinnogo-mozga-tbsm-mkb-10/ (дата обращения: 21.10.2025).
6. Что такое лечебная физическая культура (ЛФК)? // Медицинский центр «Поколение». URL: https://medpokolenie.ru/chto-takoe-lechebnaya-fizicheskaya-kultura-l.f.k/ (дата обращения: 21.10.2025).
7. Лечебная физкультура: принципы, показания, польза, ЛФК где заниматься в Москве // КДЦ МЕДСИ на Белорусской. URL: https://kdc.medsi.ru/articles/lechebnaya-fizkultura-printsipy-pokazaniya-polza-lfk-gde-zanimatsya-v-moskve/ (дата обращения: 21.10.2025).
8. Что такое ЛФК в медицине // Блог санатория Дзержинского в селе Чертовицы. URL: https://dzerzhinskogo.com/chto-takoe-lfk-v-meditsine (дата обращения: 21.10.2025).
9. ЛЕЧЕБНАЯ ФИЗИЧЕСКАЯ КУЛЬТУРА (ЛФК) // Областной врачебно-физкультурный диспансер им. Ю. И. Филимонова. URL: https://ovfd.ru/uslugi/lfk/ (дата обращения: 21.10.2025).
10. Травма спинного мозга — симптомы, последствия, лечение // Юсуповская Больница. URL: https://yusupovs.com/diseases/travma-spinnogo-mozga/ (дата обращения: 21.10.2025).
11. ТРАВМАТИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СПИННОГО МОЗГА: ЭТИОЛОГИЯ, КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА, ОТДАЛЕННЫЕ ПОСЛЕДСТВИЯ // КиберЛенинка. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/travmaticheskaya-bolezn-spinnogo-mozga-etiologiya-klinika-diagnostika-otdalennye-posledstviya (дата обращения: 21.10.2025).
12. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕЧЕНИЮ // Ассоциация нейрохирургов России. URL: https://ruans.org/Files/pdf/clinic_recomend/2016/spine_cord_injury.pdf (дата обращения: 21.10.2025).
13. Нейропластичность как основа двигательной реабилитации // Медицинский вестник Юга России. URL: https://www.medvestnik.ru/journals/article/19537-nejroplastichnost-kak-osnova-dvigatelnoj-reabilitatsii (дата обращения: 21.10.2025).
14. ТРАВМА СПИННОГО МОЗГА И ПОЗВОНОЧНИКА // Иркутский государственный медицинский университет. URL: https://ismu.baikal.ru/src/downloads/d_23617.pdf (дата обращения: 21.10.2025).
15. Ведение больных с последствиями позвоночно-спиномозговой травмы на втором и третьем этапах медицинской и медико-социальной реабилитации // Клинические протоколы. URL: https://medelement.com/diseases/vedenie-bolnyh-s-posledstviyami-pozvonochno-spinomozgovoj-travmy-na-vtorom-i-tretem-etapah-meditsinskoj-i-mediko-sotsialnoj-reabilitatsii/15570 (дата обращения: 21.10.2025).
16. Нейропластичность мозга: как мозг восстанавливается после травмы // АО «Семейный доктор». URL: https://www.fdoctor.ru/articles/neyroplastichnost-mozga-kak-mozg-vosstanavlivaetsya-posle-travmy/ (дата обращения: 21.10.2025).
17. Повреждение спинного мозга // Всемирная организация здравоохранения. URL: https://www.who.int/ru/news-room/fact-sheets/detail/spinal-cord-injury (дата обращения: 21.10.2025).
18. Травма позвоночника и спинного мозга у взрослых. Клинические рекомендации. URL: http://www.rmapo.ru/wp-content/uploads/2023/12/klinicheskie-rekomendatsii.-travma-pozvonochnika-i-spinnogo-mozga-u-vzroslykh.pdf (дата обращения: 21.10.2025).
19. Травма спинного мозга: причины, симптомы, диагностика и лечение // Ginger Healthcare. URL: https://gingerhealthcare.ru/tbc-spinnogo-mozga (дата обращения: 21.10.2025).
20. Ученые обнаружили пусковой механизм восстановления после травмы спинного мозга // Центр Дикуля. URL: https://www.dikul.net/news/uchenye-obnaruzhili-puskovoy-mekhanizm-vosstanovleniya-posle-travmy-spinnogo-mozga (дата обращения: 21.10.2025).
21. Травма спинного мозга: последствия и реабилитация // Три сестры. URL: https://three-sisters.ru/blog/travma-spinnogo-mozga-posledstviya-i-reabilitatsiya/ (дата обращения: 21.10.2025).
22. Процесс заживления при травмах спинного мозга: многообещающее будущее // Romatem. URL: https://romatem.com/ru/process-zazhivleniya-pri-travmah-spinnogo-mozga/ (дата обращения: 21.10.2025).
23. ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ТРАВМАТИЧЕСКОГО ПОВРЕЖДЕНИЯ СПИННОГО МОЗГА И ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЕ ПЕРСПЕКТИВЫ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ) // ПОЛИТРАВМА / POLYTRAUMA. URL: https://poly-trauma.ru/jour/article/view/265/258 (дата обращения: 21.10.2025).
24. Карепов Г. В. ЛФК и физиотерапия… Часть 1. // Травма спинного мозга. URL: http://spinet.ru/osteoh/lfk_fizioterapiya.htm (дата обращения: 21.10.2025).
25. Регенерация после полного повреждения спинного мозга // Центры Дикуля. URL: https://www.dikul.net/news/regeneratsiya-posle-polnogo-povrezhdeniya-spinnogo-mozga (дата обращения: 21.10.2025).