Патофизиология: Отеки, КОС и Ожирение. Комплексный Анализ

Патологическая физиология – это не просто раздел медицины, изучающий механизмы развития болезней; это фундаментальная наука, мост между теорией и клинической практикой, позволяющий понять, как и почему организм отклоняется от нормы. Ее истинная ценность проявляется в способности раскладывать сложнейшие каскады событий, приводящие к заболеванию, на понятные и логичные этапы. Целью данного учебного пособия является не только обозначение предмета и задач этой важнейшей дисциплины, но и предоставление студентам медицинских вузов (в частности, ММА им. Сеченова) и аспирантам глубокого, всестороннего инструмента для подготовки к экзаменам и углубленного изучения патологии.

Мы стремимся выйти за рамки стандартного изложения материала, предлагая не просто набор фактов, а системный, интегрированный подход. Уникальность этого пособия заключается в его структуре: каждый раздел неразрывно связан с другими, демонстрируя взаимопроникновение патологических процессов. От типовых реакций организма на инфекции до тончайших механизмов водного баланса и метаболических нарушений при ожирении – все это будет рассмотрено в единой логической цепи. Особое внимание будет уделено детализированному описанию патогенетических механизмов на молекулярном и клеточном уровнях, числовым параметрам и конкретным примерам интерпретации лабораторных данных. Кульминацией станет комплексный клинический случай, который послужит не только иллюстрацией, но и своего рода «инструкцией по написанию ответов на экзаменационные вопросы», объединяющей теоретические знания с практическим анализом.

Типовые патологические процессы при инфекциях: Воспаление и иммунные реакции

Инфекционный процесс – это сложный танец между вторжением чужеродного агента и защитными реакциями организма. В его основе лежат универсальные биологические механизмы, которые мы называем типовыми патологическими процессами. Среди них центральное место занимают воспаление и иммунные реакции, чье взаимодействие определяет исход борьбы с инфекцией, причём игнорирование этой взаимосвязи может привести к неверной стратегии лечения.

Воспаление как ключевой компонент инфекционного процесса

Представьте себе невидимого врага, проникшего в крепость тела. Первой линией обороны, сигналом тревоги и мобилизации всех ресурсов становится воспаление – комплексная защитно-приспособительная реакция организма на повреждение, направленная на уничтожение патогена и восстановление целостности тканей. Этот процесс не является болезнью сам по себе, но его отклонения могут стать таковой.

Воспаление развивается стадийно, и каждый этап имеет свои характерные черты. В самом начале, на стадии альтерации (повреждения), происходит высвобождение из поврежденных клеток и тканей биологически активных веществ – медиаторов воспаления. Эти «молекулярные гонцы» запускают следующую, крайне важную стадию – экссудацию и эмиграцию.

Именно на этапе экссудации наблюдается ключевое изменение – повышение проницаемости сосудистой стенки. Под воздействием целого арсенала медиаторов, таких как:

Гистамин – один из первых и самых мощных вазоактивных аминов, высвобождаемый тучными клетками и базофилами. Он вызывает быстрое, но кратковременное расширение артериол и венул, а также увеличение проницаемости эндотелия.
Брадикинин – пептид, образующийся из плазменных предшественников, вызывает стойкое расширение сосудов, повышение проницаемости и является мощным стимулятором болевых рецепторов.
Простагландины (особенно простагландин E₂) – производные арахидоновой кислоты, синтезируемые практически всеми клетками, участвуют в вазодилатации, повышении сосудистой проницаемости и потенцируют действие других медиаторов боли и лихорадки.
Лейкотриены – также производные арахидоновой кислоты, особенно лейкотриены C₄, D₄, E₄, вызывающие длительное сужение бронхов и повышение сосудистой проницаемости, а лейкотриен B₄ является мощным хемоаттрактантом для лейкоцитов.
Цитокины – обширная группа белковых и пептидных медиаторов, включающая фактор некроза опухоли-α (ФНО-α) и различные интерлейкины (например, ИЛ-1, ИЛ-6), которые оказывают плейотропное действие: активируют эндотелий, стимулируют адгезию лейкоцитов, индуцируют синтез других медиаторов и играют центральную роль в системных проявлениях воспаления.

Эти вещества, действуя синергично, вызывают расширение мелких сосудов (артериол и венул), замедление кровотока, увеличение межэндотелиальных щелей и повышение проницаемости капилляров. В результате жидкая часть крови, богатая белками (включая фибриноген и иммуноглобулины), устремляется из сосудистого русла в межклеточное пространство, формируя воспалительный отек, или экссудат.

Механизмы формирования отека при воспалении, роль сдавления лимфатических сосудов

Отек при воспалении — это не просто внешнее проявление; это критический компонент защитной реакции. Экссудат, образующийся в тканях, несет с собой защитные элементы (антитела, комплемент, фагоциты), но его избыток может иметь и негативные последствия. Значительное скопление жидкости в межклеточном пространстве приводит к повышению тканевого давления, что, в свою очередь, может сдавливать лимфатические сосуды.

Лимфатическая система – это естественная дренажная система организма, ответственная за отведение избыточной тканевой жидкости, белков и клеточных элементов обратно в кровоток. При компрессии лимфатических сосудов нарушается отток лимфы от очага воспаления, что усугубляет отек, замедляет разрешение воспаления и может способствовать распространению инфекции при нарушении барьерной функции лимфоузлов. Таким образом, отек, который изначально является защитной реакцией, при чрезмерной выраженности становится фактором, отягощающим течение воспалительного процесса, поэтому своевременное его купирование становится жизненно важным.

Иммунные реакции в развитии инфекции и патологических состояний

Параллельно с воспалением или даже предшествуя ему, разворачиваются иммунные реакции – высокоспецифический ответ организма, направленный на распознавание и уничтожение чужеродных антигенов. Иммунная система, с ее миллиардами лимфоцитов и макрофагов, представляет собой сложнейшую сеть, способную дифференцировать «свое» от «чужого».

При первом контакте с антигеном происходит сенсибилизация – организм «запоминает» угрозу. При повторном контакте с тем же антигеном (например, с компонентами бактериальной стенки или вирусными белками) запускается каскад иммунных реакций. Одним из ключевых звеньев в этом процессе являются тучные клетки (мастоциты) и базофилы, которые при взаимодействии со специфическими антителами (IgE) на своей поверхности высвобождают мощные медиаторы воспаления.

Механизмы высвобождения медиаторов воспаления тучными клетками

Тучные клетки, стратегически расположенные в тканях, наиболее подверженных контакту с внешней средой (кожа, слизистые оболочки дыхательных путей и ЖКТ), являются истинными «складами» медиаторов. Их активация, часто опосредованная перекрестным связыванием IgE на поверхности клетки с аллергеном, приводит к быстрой дегрануляции и высвобождению множества биологически активных веществ:

Гистамин: как уже упоминалось, вызывает вазодилатацию, повышение проницаемости сосудов и сокращение гладкой мускулатуры.
Серотонин: также обладает вазоактивными свойствами, способствует повышению проницаемости капилляров.
Гепарин: антикоагулянт, его роль в воспалении до конца не ясна, но он может модулировать активность некоторых ферментов.
Триптаза: протеаза, специфический маркер активации тучных клеток, участвует в расщеплении белков и активации других медиаторов.
Цитокины и хемокины: тучные клетки способны синтезировать и секретировать широкий спектр цитокинов (например, ФНО-α, ИЛ-4, ИЛ-5, ИЛ-6, ИЛ-13) и хемокинов (например, МСР-1), которые привлекают другие иммунные клетки (эозинофилы, нейтрофилы, макрофаги) к очагу воспаления и модулируют иммунный ответ.

Патофизиологическое действие гистамина

Гистамин, высвобождаемый в больших количествах, оказывает многогранное патофизиологическое действие:

Сокращение гладкой мускулатуры бронхов: приводит к бронхоспазму, затруднению дыхания – типичному проявлению при астме или анафилаксии.
Влияние на сосуды: вызывает расширение мелких сосудов (артериол и прекапиллярных сфинктеров), что приводит к покраснению и ощущению жара. Одновременно может наблюдаться сужение крупных сосудов.
Повышение проницаемости сосудов: ключевой эффект, приводящий к выходу жидкости из сосудистого русла в ткани и развитию отека. Это происходит за счет сокращения эндотелиальных клеток и образования межэндотелиальных щелей.
Развитие отека: как следствие повышения проницаемости, что клинически проявляется припухлостью, например, при крапивнице или отеке Квинке.

Классификация аллергических реакций по Джеллу и Кумбсу

Для более глубокого понимания патологических состояний, связанных с иммунными реакциями, особенно актуальна классификация аллергических реакций, предложенная Джеллом и Кумбсом. Она выделяет четыре основных типа, различающихся по механизмам и временным характеристикам:

I тип – Анафилактический (немедленный) тип: Самый быстрый. Развивается через несколько минут после контакта с антигеном. Опосредован антителами класса IgE, которые связываются с тучными клетками и базофилами. При повторном контакте с аллергеном происходит дегрануляция этих клеток и высвобождение гистамина, лейкотриенов и других медиаторов. Примеры: крапивница, отек Квинке, бронхиальная астма, анафилактический шок.
II тип – Цитотоксический тип: Реакция возникает через несколько минут или часов. Опосредован антителами классов IgG или IgM, которые связываются с антигенами на поверхности клеток-мишеней, приводя к их разрушению через активацию комплемента или фагоцитоз. Примеры: гемолитическая анемия, лекарственная аллергия, трансфузионные реакции.
III тип – Иммунокомплексный (поздний) тип: Проявляется через несколько часов (4-12 часов) после контакта с антигеном. Характеризуется образованием циркулирующих иммунных комплексов (антиген-антитело IgG/IgM), которые откладываются в тканях (например, в стенках сосудов, почечных клубочках), вызывая активацию комплемента и воспаление. Примеры: сывороточная болезнь, системная красная волчанка, гломерулонефрит, экзогенный аллергический альвеолит.
IV тип – Клеточно-опосредованный (замедленный) тип: Самый медленный, развивается через 24-72 часа (несколько суток) после контакта. Опосредован Т-лимфоцитами, а не антителами. Сенсибилизированные Т-лимфоциты при повторном контакте с антигеном высвобождают цитокины, привлекающие макрофаги и другие клетки к очагу воспаления. Примеры: контактный дерматит, туберкулиновая проба, отторжение трансплантата.

Понимание этих типов позволяет точно дифференцировать патологические состояния и выбирать адекватные стратегии лечения. Временные характеристики (немедленные, поздние, замедленные) также играют ключевую роль в диагностике и понимании природы аллергических и иммунопатологических реакций.

Патогенез и дифференциальная диагностика отеков: От сил Старлинга до клинических проявлений

Отеки – это не просто припухлости; это крик организма о нарушении тончайшего баланса между сосудистой системой и тканями. Понимание их патогенеза – ключ к правильной диагностике и эффективному лечению.

Общие принципы формирования отеков: Роль сил Старлинга

Отек – это избыточное накопление жидкости в межклеточном пространстве тканей и полостей организма, проявляющееся припухлостью и изменением объема и тургора кожи. Это состояние отражает нарушение динамического равновесия между процессами фильтрации и реабсорбции жидкости через стенки капилляров, а также недостаточность лимфатического дренажа.

Фундаментальное понимание механизмов формирования отеков зиждется на концепции сил Старлинга, описывающих баланс между движением жидкости из капилляров в интерстиций и обратно. Эти силы включают:

Гидростатическое давление в капиллярах (P_к): Давление, оказываемое кровью на стенки капилляров, выталкивающее жидкость из сосудистого русла. В норме оно составляет около 35 мм рт. ст. на артериальном конце капилляра и снижается до 15 мм рт. ст. на венозном конце. Это основная движущая сила фильтрации.
Онкотическое (коллоидно-осмотическое) давление плазмы (π_п): Давление, создаваемое крупными белковыми молекулами (в основном альбумином) в плазме, удерживающее жидкость в сосудистом русле и способствующее ее возвращению. В норме составляет около 25 мм рт. ст.
Гидростатическое давление интерстициальной жидкости (P_м): Давление жидкости в межклеточном пространстве, которое обычно близко к нулю или даже слегка отрицательно (способствует оттоку жидкости).
Онкотическое давление интерстициальной жидкости (π_м): Давление, создаваемое белками в межклеточном пространстве, которое способствует удержанию жидкости в интерстиции. В норме составляет около 5 мм рт. ст.

Баланс фильтрации и реабсорбции описывается уравнением Старлинга:

Q_f = K_f [(P_к - P_м) - σ(π_п - π_м)]

где Q_f – чистая скорость фильтрации жидкости, K_f – коэффициент фильтрации капилляра, σ – коэффициент отражения для белков (отражает эффективность задержки белков в капилляре).

На артериальном конце капилляра гидростатическое давление выше, чем онкотическое давление плазмы, что способствует фильтрации жидкости в интерстиций. На венозном конце, наоборот, гидростатическое давление снижается, а онкотическое давление плазмы становится преобладающим, что обеспечивает реабсорбцию жидкости обратно в капилляр.

Однако, не вся отфильтрованная жидкость возвращается в капилляры. Избыток тканевой жидкости, а также крупномолекулярные белки, которые просочились из капилляров, удаляются через дренажную функцию лимфатических капилляров. Лимфатическая система собирает эту жидкость (лимфу) и возвращает ее в кровоток, тем самым предотвращая накопление жидкости и формирование отека.

Нарушение одного или нескольких из этих механизмов приводит к развитию отека. Это может быть:

Увеличение гидростатического давления в капиллярах (например, при сердечной недостаточности, венозном застое).
Снижение онкотического давления плазмы (например, при гипопротеинемии, вызванной заболеваниями печени, почек или голоданием).
Повышение проницаемости капилляров (например, при воспалении, аллергических реакциях).
Нарушение лимфатического дренажа (лимфедема).
Увеличение онкотического давления интерстициальной жидкости (при выходе белков в интерстиций).

Воспалительный отек

Воспалительный отек – это результат активной реакции организма на повреждение. Его этиология всегда связана с альтерацией тканей (повреждение клеток) и последующим высвобождением медиаторов воспаления.
Механизм его развития начинается с повреждения стенок венул и артериол, что приводит к локальной венозной гиперемии – переполнению сосудов кровью. При этом наблюдается преобладание внутрисосудистого (гидростатического) давления над тканевым, но ключевую роль играет не столько этот фактор, сколько резкое повышение проницаемости сосудистой стенки.

Как уже было сказано, в тканях накапливаются и высвобождаются мощные биологически активные вещества:

Гистамин и брадикинин – вызывают быстрое, но кратковременное расширение сосудов и увеличение проницаемости.
Простагландины и лейкотриены – поддерживают вазодилатацию и гиперпроницаемость.
Фактор активации тромбоцитов (ФАТ) – мощный медиатор, вызывающий агрегацию тромбоцитов, вазодилатацию и повышение проницаемости.
Оксид азота (NO) – мощный вазодилататор, синтезируемый эндотелиальными клетками и макрофагами, способствует расслаблению гладкой мускулатуры сосудов.

Эти медиаторы вызывают сокращение эндотелиальных клеток, формирование межклеточных щелей, через которые из капилляров выходит не только вода, но и крупномолекулярные белки плазмы (альбумины, глобулины, фибриноген). Именно наличие большого количества белка (более 30 г/л) в отечной жидкости является характерным признаком экссудата. Экссудат, в отличие от транссудата, который образуется при невоспалительных отеках, имеет высокую плотность (более 1.018 г/мл), содержит много клеточных элементов (лейкоцитов, особенно нейтрофилов) и фибрина, что может приводить к его свертыванию. Клинически воспалительный отек часто сопровождается местными признаками воспаления: покраснением (rubor), жаром (calor), болью (dolor) и нарушением функции (functio laesa).

Аллергический отек (отек Квинке)

Аллергический отек – это острое, потенциально жизнеугрожающее состояние, которое развивается у сенсибилизированных лиц в ответ на повторное попадание аллергена. Наиболее ярким примером является отек Квинке, или ангионевротический отек.

Патогенез этого отека немедленного типа связан с активацией тучных клеток и базофилов. При контакте с аллергеном, который ранее вызвал сенсибилизацию, происходит связывание аллергена с IgE-антителами, фиксированными на поверхности этих клеток. Это приводит к их быстрой дегрануляции и массивному высвобождению гистамина и других медиаторов (лейкотриены, простагландины).

Гистамин является главным виновником: он вызывает резкое и быстрое расширение мелких сосудов (артериол и посткапиллярных венул) и значительное повышение проницаемости капилляров. В результате происходит быстрый выход плазмы, богатой белками, в межклеточное пространство. Важно отметить, что отек Квинке чаще всего связан с IgE-опосредованными реакциями (I тип по Джеллу и Кумбсу), а не с иммунокомплексными (III тип), хотя последний также может вызывать отеки, но по другому механизму.

Клинически отек Квинке характеризуется быстрым увеличением объема глубоких слоев кожи, подкожной клетчатки и слизистых оболочек. Часто локализуется на лице (губы, веки), в горле, полости рта (язык, мягкое небо), что может привести к обструкции дыхательных путей и асфиксии. Особенностями отека Квинке являются его бледность (в отличие от красноты при воспалении), безболезненность и отсутствие ямок при надавливании (non-pitting edema), поскольку жидкость накапливается в глубоких слоях, а не поверхностно.

Токсический отек

Токсический отек – это особый вид отека, который развивается в результате прямого или опосредованного повреждающего действия экзогенных или эндогенных токсинов на сосудистую стенку и клеточные мембраны. Он обусловлен, главным образом, повышением проницаемости альвеоло-капиллярных мембран, если речь идет о токсическом отеке легких, или других мембран при системной интоксикации.

Примером может служить токсический отек легких, вызванный вдыханием раздражающих газов, таких как хлор или пары соляной кислоты. Ионы хлора и другие агрессивные вещества непосредственно повреждают мембраны альвеолярных и эндотелиальных клеток, резко повышая их проницаемость. Это приводит к массивному выходу жидкости из капилляров в интерстиций легких, а затем и в альвеолы, что нарушает газообмен и вызывает тяжелую дыхательную недостаточность.

Важным механизмом развития токсического отека, как и аллергического, является мембранный фактор. Токсины непосредственно повреждают или изменяют функциональные свойства клеточных мембран, нарушая их барьерную функцию. Проницаемость сосудистой стенки может также повышаться под влиянием:

Бактериальных токсинов (например, дифтерийный токсин, токсин сибирской язвы), которые оказывают прямое цитотоксическое действие на эндотелий.
Экзогенных химических веществ (помимо хлора и соляной кислоты, это могут быть фосген, аммиак, оксиды азота и другие промышленные яды).

Токсический отек часто бывает локализованным, как, например, отек легких, но при системном воздействии токсинов может носить и генерализованный характер.

Дифференциальная диагностика различных видов отеков

Для точной постановки диагноза и выбора адекватной терапии крайне важна дифференциальная диагностика различных видов отеков. Хотя все они проявляются избыточным накоплением жидкости, их клинические и патогенетические особенности позволяют их различить.

Представим основные дифференциальные признаки в табличной форме для наглядности:

Признак	Воспалительный отек	Аллергический отек (Квинке)	Токсический отек (например, легких)
Этиология	Повреждение тканей, инфекции, травмы	Аллерген (пища, лекарства, укусы), сенсибилизация	Токсины (вдыхаемые, системные, бактериальные)
Развитие	Постепенное, в течение часов	Быстрое, в течение минут-часов	Может быть быстрым (при ингаляции) или постепенным
Локализация	Локальный, вокруг очага воспаления	Лицо, губы, веки, язык, гортань; может быть и другим	Локализованный (легкие), может быть системным
Цвет кожи	Красный (гиперемия)	Бледный	Цвет кожи может быть нормальным или цианотичным
Температура кожи	Горячая на ощупь	Нормальная или прохладная	Нормальная или прохладная
Болезненность	Болезненный (dolor)	Безболезненный или легкий зуд	Может быть боль, жжение в месте контакта с токсином
Питтинг-симптом	Оставляет ямку при надавливании (pitting edema)	Не оставляет ямки (non-pitting edema)	Может оставлять ямку
Состав жидкости	Экссудат (высокое содержание белка, лейкоцитов)	Экссудат (высокое содержание белка, эозинофилы)	Экссудат (высокое содержание белка, клеточные элементы)
Сопутствующие признаки	Лихорадка, боль, нарушение функции, покраснение	Крапивница, зуд, бронхоспазм, анафилактический шок	Симптомы интоксикации, дыхательная недостаточность
Механизм	Повышение сосудистой проницаемости, венозная гиперемия, медиаторы воспаления	Дегрануляция тучных клеток, гистамин, повышение проницаемости	Прямое повреждение мембран токсинами, повышение проницаемости

Такой сравнительный анализ позволяет врачу быстро сориентироваться в сложной клинической картине и принять своевременные меры.

Нарушения кислотно-основного состояния (КОС): Диагностика и интерпретация

Гомеостаз – это священный баланс внутренней среды организма. И одним из его столпов является кислотно-основное состояние (КОС), регулирующее тончайшее равновесие между водородными (Н⁺) и гидроксильными (ОН^—) ионами. Малейшие отклонения от этого баланса могут иметь катастрофические последствия для всех биохимических процессов, клеточных функций и жизнедеятельности организма в целом.

Основы кислотно-основного состояния

Кислотно-основное состояние (КОС) – это совокупность процессов, направленных на поддержание постоянства концентрации водородных ионов (pH) во внутренней среде организма. Узкий диапазон pH крови является критически важным для оптимального функционирования ферментов, белков и клеточных мембран.

Оптимальный режим функционирования физиологических процессов возможен в чрезвычайно узком диапазоне pH крови:

Артериальная кровь: 7,35–7,45
Венозная кровь: 7,32–7,42

Отклонение pH за эти границы рассматривается как нарушение КОС. Жизнеспособность человека сохраняется лишь в очень узких, критических пределах pH крови – от 6,8 до 7,7. Выход за эти рамки обычно приводит к необратимым повреждениям и летальному исходу.

Нарушения КОС подразделяются на два основных типа:

Ацидоз: состояние, при котором в крови появляется абсолютный или относительный избыток кислот, и концентрация Н⁺ повышается, что приводит к снижению pH (< 7,35). Это может быть связано с накоплением кислых продуктов обмена или потерей оснований.
Алкалоз: изменение КОС, характеризующееся абсолютным или относительным увеличением оснований и понижением концентрации Н⁺, что приводит к повышению pH (> 7,45). Это может быть следствием потери кислот или избыточного поступления оснований.

Основные показатели КОС и их значение

Для всесторонней оценки КОС используют целую совокупность показателей, которые позволяют не только констатировать наличие нарушения, но и определить его тип и степень компенсации.

Измеряемые показатели:

pH крови: Прямое измерение концентрации водородных ионов. Главный индикатор ацидоза или алкалоза.
Парциальное давление углекислого газа (P_CO2): Отражает респираторный компонент КОС. В норме P_CO2 артериальной крови составляет 35–45 мм рт. ст. Повышение указывает на респираторный ацидоз (задержка СО₂), снижение – на респираторный алкалоз (вымывание СО₂).

Расчетные (или определяемые по номограммам) показатели:

Актуальные буферные основания (АВ): Представляют собой сумму всех анионов буферных систем плазмы, эритроцитов и интерстициальной жидкости, способных связывать ионы водорода. Они отражают общую буферную емкость крови в данный момент.
Стандартные бикарбонаты (SВ): Концентрация бикарбонатов в плазме крови, приведенная к стандартным условиям (P_CO2 40 мм рт. ст., температура 37°C, насыщение крови кислородом 100%). SВ характеризуют метаболический компонент КОС, исключая влияние респираторных изменений. Норма: 21–25 ммоль/л.
Буферные основания (ВВ): Это общая концентрация буферных систем крови (бикарбонатной, фосфатной, белковой, гемоглобиновой) в норме. Она отражает суммарную способность крови связывать кислоту или щелочь. Норма: 48 ммоль/л.
Избыток/дефицит оснований (BE – Base Excess): Один из наиболее важных показателей, отражающий метаболический компонент нарушения КОС. Он показывает количество кислоты или щелочи (в ммоль/л), которое необходимо добавить к 1 литру крови для нормализации pH до 7,4 при P_CO2 40 мм рт. ст.
- Положительное значение ВЕ (> +2 ммоль/л) указывает на избыток оснований (метаболический алкалоз).
- Отрицательное значение ВЕ (< -2 ммоль/л) указывает на дефицит оснований (метаболический ацидоз).
Нормальные буферные основания (NВВ): Нормальная концентрация буферных оснований в крови, которая обычно составляет 48 ммоль/л. Используется для сравнения с ВВ для оценки метаболического компонента.
Анионный интервал (АИ – Anion Gap): Разница между суммой измеренных катионов (в основном, натрий) и измеренных анионов (хлор и бикарбонат) в плазме. АИ отражает наличие неизмеренных анионов, таких как лактат, кетокислоты, фосфаты, сульфаты.
- Формула: АИ = [Na⁺] — ([Cl^—] + [НСО₃^—]).
- Нормальный диапазон АИ составляет 8–16 ммоль/л.
- Повышенный АИ (> 16 ммоль/л) указывает на накопление неизмеренных кислот (например, при лактат-ацидозе, кетоацидозе, отравлениях).
- Нормальный АИ при метаболическом ацидозе указывает на потерю бикарбонатов (например, при диарее, почечном канальцевом ацидозе).

Классификация и патогенез нарушений КОС

Нарушения КОС классифицируются по механизмам возникновения на нереспираторные (метаболические) и респираторные.

Метаболический ацидоз

Это наиболее частая и потенциально тяжелая форма ацидоза, в основе которой лежит накопление нелетучих кислот (не выводящихся через легкие) или потеря буферных оснований, в первую очередь бикарбонатов (НСО₃^—).
Причины:

Повышенная продукция лактата (лактат-ацидоз): сепсис, шок, тяжелая гипоксия, полиорганная недостаточность, тяжелые физические нагрузки.
Избыточное образование недоокисленных продуктов обмена: кетоацидоз при сахарном диабете (β-оксимасляная, ацетоуксусная кислоты), голодании, алкогольной интоксикации.
Снижение почечной экскреции кислот: почечная недостаточность, некоторые формы почечного канальцевого ацидоза.
Потери НСО₃^—: через желудочно-кишечный тракт (тяжелая диарея, кишечные свищи), или почки (при определенных тубулопатиях).
Характеристика: Концентрация НСО₃^— в сыворотке крови < 24 мЭкв/л (< 24 ммоль/л). pH < 7,35. BE имеет отрицательное значение.

Респираторный ацидоз

Характеризуется повышением концентрации Н⁺ вследствие задержки СО₂ в организме (гиперкапния). Нарушение выведения СО₂ легкими приводит к увеличению образования угольной кислоты (Н₂СО₃), что сдвигает pH в кислую сторону.
Причины:

Дыхательная недостаточность любого генеза: хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), астматический статус, пневмония, отек легких.
Нарушения центральной регуляции дыхания: травмы, опухоли мозга, инсульты, поражения ствола мозга.
Отравления: угнетающие дыхательный центр (морфин, барбитураты, седативные препараты).
Уменьшение минутной вентиляции (гиповентиляция): обструкция дыхательных путей, нервно-мышечные заболевания, мышечная слабость.
Острый респираторный ацидоз: Снижение pH, повышение P_CO2 (> 45 мм рт. ст.), нормальный или незначительно повышенный уровень НСО₃^— (24-28 ммоль/л) за счет быстродействующих буферных систем.
Хронический респираторный ацидоз: Отмечается стойкое повышение P_CO2 (часто > 50 мм рт. ст.) и значительное повышение НСО₃^— (более 28 ммоль/л) как компенсаторная реакция почек (увеличение реабсорбции бикарбонатов и экскреции Н⁺). pH может быть близок к норме (частичная или полная компенсация).

Метаболический алкалоз

Обусловлен потерей нелетучих кислот или избыточным введением оснований.
Причины:

Потери кислоты: например, при длительной рвоте (потеря соляной кислоты из желудка), использовании назогастрального зонда.
Задержка НСО₃^—: при избытке минералокортикоидов (гиперальдостеронизм), диуретической терапии (потеря Cl^— и K⁺).
Прием большого количества щелочных веществ: бикарбонат натрия (например, при лечении ацидоза или изжоги).
Характеристика: Концентрация НСО₃^— в сыворотке крови > 28 мЭкв/л (> 28 ммоль/л). pH > 7,45. BE имеет положительное значение.

Респираторный алкалоз

Вызван чрезмерным повышением альвеолярной вентиляции (гипервентиляцией) легких, что приводит к гипокапнии (понижению P_CO2). Интенсивное вымывание СО₂ приводит к снижению образования Н₂СО₃ и сдвигает pH в щелочную сторону.
Причины:

Невротические и истерические состояния: психогенная гипервентиляция.
Повреждения головного мозга: особенно ствола, что может стимулировать дыхательный центр.
Заболевания легких: гипоксемия при пневмонии, тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА), стимулирующая дыхание.
Гипертиреоз: повышение метаболизма и стимуляция дыхания.
Выраженная лихорадка: повышение метаболизма и стимуляция дыхания.
Острый респираторный алкалоз: Повышение pH, снижение P_CO2 (< 35 мм рт. ст.), нормальный уровень НСО₃^—.
Хронический респираторный алкалоз: Отмечается снижение P_CO2 и компенсаторное снижение НСО₃^— (менее 24 ммоль/л) за счет почечной экскреции бикарбонатов. pH при этом может быть близок к норме.

Алгоритм интерпретации КОС и примеры расчетов

Интерпретация показателей КОС требует системного подхода. Предлагаем пошаговый алгоритм:

Оценка pH: Это первый и главный шаг.
- pH < 7,35 → Ацидоз.
- pH > 7,45 → Алкалоз.
- pH в пределах 7,35–7,45 → Может быть компенсированное нарушение или норма. Переходим к шагу 2.
Определение первичного механизма нарушений (респираторные или метаболические):
- Респираторные нарушения: Если pH и P_CO2 изменены в противоположных направлениях.
  - При ацидозе (pH↓): P_CO2↑ (респираторный ацидоз).
  - При алкалозе (pH↑): P_CO2↓ (респираторный алкалоз).
- Метаболические нарушения: Если pH и P_CO2 изменены в одном направлении. Это указывает на первичное метаболическое нарушение с компенсаторным респираторным ответом.
  - При ацидозе (pH↓): P_CO2↓ (метаболический ацидоз с респираторной компенсацией – организм пытается «выдышать» СО₂).
  - При алкалозе (pH↑): P_CO2↑ (метаболический алкалоз с респираторной компенсацией – организм пытается «задержать» СО₂).
- Дополнительный показатель: BE. Если BE отрицателен при ацидозе – метаболический ацидоз. Если BE положителен при алкалозе – метаболический алкалоз.
Оценка состояния компенсации:
- Компенсированное состояние: pH находится в пределах нормы (7,35–7,45), но P_CO2 и/или BE изменены. Это указывает на то, что буферные системы организма полностью устранили дисбаланс.
- Декомпенсированное состояние: pH выходит за пределы нормы. Это свидетельствует о неспособности компенсаторных механизмов восстановить нормальный кислотно-основной баланс.
- Термин «субкомпенсированный» часто используется для обозначения частично компенсированных состояний, когда pH приближается к норме, но еще не достиг ее, а компенсаторные механизмы активно работают.

Пример расчетов с использованием уравнения Гендерсона-Гассельбаха:

Уравнение Гендерсона-Гассельбаха для бикарбонатной буферной системы является краеугольным камнем в понимании КОС:

pH = pK + log₁₀ ([НСО₃^-] / [Н₂СО₃])

Где:

pH – показатель кислотности.
pK – константа диссоциации угольной кислоты. При температуре 38°C pK угольной кислоты ≈ 6,1.
[НСО₃^—] – концентрация бикарбонатов в крови, отражает метаболический компонент.
[Н₂СО₃] – концентрация угольной кислоты в крови. Поскольку угольная кислота находится в равновесии с растворенным СО₂, ее концентрацию можно выразить как произведение P_CO2 на коэффициент растворимости СО₂ в плазме (0,03 ммоль/л на 1 мм рт. ст. P_CO2). То есть, [Н₂СО₃] = 0,03 × P_CO2.

В норме:

Концентрация НСО₃^— ≈ 24 ммоль/л.
P_CO2 ≈ 40 мм рт. ст.
Следовательно, [Н₂СО₃] ≈ 0,03 × 40 = 1,2 ммоль/л.

Подставляя эти значения в уравнение:

pH = 6,1 + log₁₀ (24 / 1,2)
pH = 6,1 + log₁₀ (20)
pH = 6,1 + 1,3
pH = 7,4

Этот расчет подтверждает нормальное значение pH при стандартных физиологических концентрациях бикарбонатов и P_CO2. Смещение любого из этих параметров вызовет изменение pH, что и будет отражать нарушение КОС. Например, при метаболическом ацидозе снижается [НСО₃^—], а при респираторном ацидозе увеличивается [Н₂СО₃] (то есть P_CO2), что приводит к снижению pH.

Ожирение: Современные классификации, патофизиологические основы и осложнения

В XXI веке ожирение перестало быть просто эстетической проблемой; оно превратилось в глобальную эпидемию, угрожающую здоровью миллионов людей по всему миру. Это хроническое, многофакторное заболевание, лежащее в основе целого ряда тяжелых патологий и значительно снижающее качество и продолжительность жизни.

Определение и эпидемиология ожирения

Ожирение – это хроническое заболевание, характеризующееся избыточным отложением жировой ткани в организме, приводящее к увеличению массы тела на 20% и более от средних величин за счет жировой ткани. Это не просто избыточный вес, а качественно иное состояние, связанное с глубокими метаболическими и гормональными нарушениями.

Масштабы этой эпидемии поражают. По данным Росстата на 2022 год, избыточную массу тела имели 48,2% населения России, из них ожирением страдали 15,3%. Другие исследования показывают, что до 30% трудоспособного населения страдают ожирением, а еще 25% имеют избыточный вес. Эти цифры подчеркивают острую актуальность проблемы и ее медицинское, социальное и экономическое значение.

Классификации ожирения

Для адекватной диагностики, оценки рисков и выбора стратегии лечения используются различные классификации ожирения.

Классификация по индексу массы тела (ИМТ)

Наиболее широко используется классификация, разработанная Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) в 1997 году, основанная на индексе массы тела (ИМТ).
ИМТ – это простой, но эффективный показатель, который рассчитывается по формуле:

ИМТ = масса тела (кг) / (рост (м))²

Категория	Диапазон ИМТ (кг/м²)
Недостаточный вес	< 18,5
Нормальный вес	18,5–24,9 (наименьший риск заболеваний)
Предожирение (избыточная масса тела)	25,0–29,9
I степень ожирения	30,0–34,9
II степень ожирения	35,0–39,9
III (и IV) степень ожирения	≥ 40,0

Особое внимание уделяется морбидному ожирению, которое определяется как ИМТ > 40 кг/м², или ИМТ > 35 кг/м² при наличии сопутствующих заболеваний (например, сахарный диабет, артериальная гипертензия, синдром апноэ во сне). Этот тип ожирения несет максимальные риски для здоровья и требует особого подхода к лечению.

Классификация по локализации жировых отложений

Распределение жировой ткани имеет огромное клиническое значение, поскольку различные типы отложения жира ассоциированы с разным уровнем метаболических рисков.

Абдоминальное (висцеральное, верхнее, по мужскому типу, «яблоко»): Характеризуется преимущественным отложением жировой ткани в области талии и верхней половины туловища, включая внутренние органы (висцеральный жир). Этот тип ожирения считается наиболее опасным, поскольку висцеральный жир метаболически активен, продуцирует множество провоспалительных цитокинов и гормонов. Абдоминальное ожирение резко увеличивает риск развития инсульта, инфаркта миокарда, сахарного диабета 2 типа и артериальной гипертензии. Признаком висцерального ожирения является объем талии > 80 см у женщин и > 94 см у мужчин.
Бедренно-ягодичное (глютеофеморальное, нижнее, по женскому типу, «груша»): Отложение жировой ткани преимущественно в области бедер и ягодиц. Считается менее опасным в плане метаболических осложнений, хотя и несет определенные риски.
Смешанное (промежуточное): Характеризуется относительно равномерным отложением жировой ткани по всему телу.

Классификация по этиологии

Единой общепринятой этиологической классификации ожирения не существует, но условно выделяют:

Первичное (алиментарно-конституциональное): Самый распространенный тип, составляющий более 95% всех случаев. Обусловлено несбалансированным питанием (избыток калорий), повышенным аппетитом, низкой физической активностью (сидячий образ жизни) и генетической предрасположенностью.
Вторичное: Проявляется на фоне других заболеваний или является их следствием.
- Эндокринное ожирение: Возникает при гормональных нарушениях, таких как гипотиреоз (недостаток тиреоидных гормонов), синдром гиперкортицизма (избыток кортизола, например, при болезни Иценко-Кушинга), гипогонадизм (недостаток половых гормонов), синдром «пустого» турецкого седла, опухоли гипофиза и коры надпочечников.
- Церебральное ожирение: Связано с нарушениями центральной регуляции пищевого поведения. Причины: воспалительные заболевания ЦНС, черепно-мозговые травмы (ЧМТ), опухоли мозга, поражающие гипоталамус.
- Генетические заболевания: Редкие синдромы, вызванные специфическими мутациями (например, синдром Прадера-Вилли, мутации в гене лептина или его рецептора).
- Ятрогенное ожирение: Развивается как побочный эффект приема некоторых лекарственных препаратов (например, глюкокортикоиды, антидепрессанты, нейролептики, некоторые гипогликемические средства).

Патогенетические основы ожирения: От энергетического дисбаланса до клеточных механизмов

Развитие ожирения – это многомерный процесс, в котором переплетаются генетические, гормональные, метаболические и поведенческие факторы. В основе всегда лежит нарушение баланса между поступлением энергии с пищей и ее расходом организмом. Избыточные калории, не израсходованные на нужды метаболизма и физическую активность, эффективно преобразуются в жир (триглицериды) и накапливаются в жировых депо: подкожной клетчатке, сальниках, брюшной стенке и вокруг внутренних органов.

Роль гипоталамо-гипофизарной регуляции

Центральную роль в контроле аппетита и энергетического обмена играет гипоталамус. В частности, аркуатное ядро гипоталамуса содержит два основных типа нейронов, регулирующих пищевое поведение:

Орексигенные нейроны: продуцируют нейропептид Y (NPY) и Agouti-related peptide (AgRP), которые стимулируют аппетит и уменьшают расход энергии.
Анорексигенные нейроны: продуцируют проопиомеланокортин (ПОМК), который расщепляется до α-меланоцитстимулирующего гормона (α-МСГ), подавляющего аппетит и увеличивающего расход энергии.
Нарушения в этой тонкой регуляции, вызванные генетическими факторами, воспалением или гормональными дисбалансами, могут привести к перееданию и развитию ожирения.

Гормональные аспекты

Гормональная система играет ключевую роль в модуляции аппетита, метаболизма и накопления жира:

Гипоталамо-гипофизарно-адреналовая система (ГГАС): Хронический стресс или генетическая предрасположенность могут приводить к повышению активности ГГАС, что вызывает увеличение продукции адренокортикотропного гормона (АКТГ) и последующую секрецию кортизола надпочечниками. Кортизол способствует накоплению висцерального жира, стимулирует глюконеогенез и повышает инсулинорезистентность.
Соматотропный гормон (СТГ): Секреция СТГ, обладающего липолитическим действием, часто снижается при ожирении, что усугубляет накопление жира.
Инсулин: Развивается гиперинсулинемия – избыточная выработка инсулина поджелудочной железой в ответ на инсулинорезистентность (снижение чувствительности тканей к инсулину). Инсулин, будучи анаболическим гормоном, стимулирует липогенез (синтез жира) и подавляет липолиз (расщепление жира), что способствует накоплению жировой ткани.
Тиреоидные гормоны: Нарушения метаболизма тиреоидных гормонов, даже субклинические, могут влиять на основной обмен и способствовать увеличению массы тела.

Генетическая предрасположенность и механизмы действия лептина

Ожирение часто имеет наследственную предрасположенность, которая носит полигенный характер – в его развитии участвуют множество генов, каждый из которых вносит небольшой вклад. Однако существуют и редкие случаи моногенного морбидного ожирения, вызванного мутациями в отдельных генах, например, в гене лептина или его рецептора.

Лептин – это гормон, производимый адипоцитами (жировыми клетками), который играет центральную роль в регуляции энергетического баланса. Он сигнализирует центральной нервной системе о запасах энергии в жировой ткани. Лептин связывается с рецепторами в гипоталамусе, где он:

Подавляет синтез нейропептида Y (NPY) и AgRP, которые стимулируют аппетит.
Усиливает синтез α-меланоцитстимулирующего гормона (α-МСГ), который подавляет аппетит.
Таким образом, лептин приводит к снижению потребления пищи и увеличению расхода энергии. При ожирении часто развивается лептинорезистентность, когда, несмотря на высокие уровни лептина, гипоталамус перестает на него адекватно реагировать, что ведет к сохранению повышенного аппетита и замедленному метаболизму.

Хроническое воспаление жировой ткани

Одним из ведущих и относительно недавно открытых звеньев в патогенезе ожирения и его осложнений является хроническое низкоинтенсивное воспаление жировой ткани. Жировая ткань, особенно висцеральная, – это не просто пассивное депо энергии, а активный эндокринный орган. При ожирении происходит гипертрофия (увеличение размера) и гиперплазия (увеличение числа) адипоцитов, что приводит к стрессу эндоплазматического ретикулума и гипоксии в жировой ткани.

Это вызывает инфильтрацию жировой ткани макрофагами (в частности, макрофагами М1), которые образуют так называемые «короноподобные структуры» вокруг поврежденных или гипертрофированных адипоцитов. Активированные макрофаги и сами адипоциты начинают активно продуцировать провоспалительные цитокины:

Фактор некроза опухоли-α (ФНО-α)
Интерлейкин-6 (ИЛ-6)
Моноцитарный хемоаттрактантный белок-1 (МСР-1)
Другие адипокины (например, резистин).

Эти цитокины, попадая в системный кровоток, вызывают системное низкоинтенсивное воспаление и, что критически важно, инсулинорезистентность в периферических тканях (мышцах, печени). Инсулинорезистентность, в свою очередь, является общим патогенетическим механизмом в развитии ожирения, метаболического синдрома и сахарного диабета 2 типа, создавая порочный круг: ожирение → воспаление → инсулинорезистентность → еще большее накопление жира.

Осложнения ожирения и их патофизиологические механизмы

Ожирение – это не просто набор лишних килограммов, а предвестник или катализатор целого каскада серьезных заболеваний. Это мощный фактор риска развития и усугубления таких неинфекционных заболеваний, как сахарный диабет 2 типа, артериальная гипертензия, атеросклероз, неалкогольная жировая болезнь печени и многие другие. Статистика безжалостна: пациенты с ожирением в 2-3 раза чаще страдают гипертонической болезнью и в 3-4 раза чаще – стенокардией и ишемической болезнью сердца, чем лица с нормальным весом.

Артериальная гипертония при ожирении

Развитие артериальной гипертонии (АГ) при ожирении является сложным многофакторным процессом, включающим множество взаимосвязанных патофизиологических механизмов.

Ключевые механизмы включают:

Активация симпатической нервной системы (СНС): Увеличенное содержание жира, особенно в брюшной полости (висцеральное ожирение), и повышенный уровень лептина (при лептинорезистентности) коррелируют с хронической гиперактивацией СНС. Активация СНС приводит к:
- Увеличению частоты сердечных сокращений и сердечного выброса.
- Вазоконстрикции (сужению сосудов) за счет действия норадреналина на α₁-адренорецепторы в гладкой мускулатуре сосудов, что повышает общее периферическое сосудистое сопротивление.
- Стимуляции почечных барорецепторов, что усиливает реабсорбцию натрия и воды.
Активация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС): Инсулинорезистентность, хроническое воспаление и увеличение массы абдоминальной жировой ткани способствуют структурным изменениям в почках и повышению активности РААС. Адипоциты также могут продуцировать ангиотензиноген. Активация РААС вызывает:
- Образование ангиотензина II, мощного вазоконстриктора.
- Стимуляцию выделения альдостерона, который увеличивает реабсорбцию Na⁺ и воды в почках, что приводит к увеличению объема циркулирующей крови и, как следствие, повышению артериального давления.
Нарушение регуляции водно-электролитного баланса: Повышенная реабсорбция натрия в почках, часто связанная с гиперинсулинемией и активацией РААС, способствует задержке жидкости и увеличению объема циркулирующей крови, что напрямую повышает артериальное давление.
Дисбаланс адипокинов: Жировая ткань при ожирении продуцирует измененный спектр адипокинов: снижение уровня адипонектина (который обладает вазодилатирующими и противовоспалительными свойствами) и повышение уровня провоспалительных цитокинов (ФНО-α, ИЛ-6), которые способствуют эндотелиальной дисфункции и вазоконстрикции.
Эндотелиальная дисфункция: Хроническое воспаление, оксидативный стресс и инсулинорезистентность повреждают эндотелий сосудов, нарушая его способность к выработке вазодилататоров (например, оксида азота) и способствуя развитию вазоконстрикции и утолщению сосудистой стенки.

Инсулинорезистентность: Центральный механизм патологий

Инсулинорезистентность – это состояние, при котором клетки организма (мышечные, жировые, печеночные) становятся менее чувствительными к действию инсулина. Инсулин, гормон, вырабатываемый β-клетками поджелудочной железы, играет ключевую роль в регуляции уровня глюкозы в крови, выступая в роли «ключа», который «открывает двери» для глюкозы, позволяя ей проникнуть внутрь клеток для использования в качестве источника энергии или для запасания.

При инсулинорезистентности, несмотря на достаточную концентрацию инсулина, его действие ослаблено. В ответ на это поджелудочная железа компенсаторно начинает производить еще больше инсулина, чтобы поддерживать нормальный уровень глюкозы в крови. Это приводит к повышению уровней как глюкозы, так и инсулина в крови (гиперинсулинемия).

«Энергетический голод» клеток и его связь с утомляемостью: Несмотря на избыток глюкозы в крови, клетки, особенно мышечные и нервные, не могут эффективно ее усваивать из-за инсулинорезистентности. Это создает парадоксальное состояние – организм полон энергии (глюкозы), но клетки испытывают «энергетический голод». Именно это клеточное истощение является одной из причин физической и умственной утомляемости, слабости и постоянной усталости, которые пациенты часто ошибочно принимают за обычное переутомление.

Инсулинорезистентность является базовым патогенетическим механизмом развития:

Сахарного диабета 2 типа: Когда β-клетки поджелудочной железы истощаются и больше не могут производить достаточно инсулина для преодоления резистентности, уровень глюкозы в крови патологически повышается.
Сердечно-сосудистых заболеваний: Инсулинорезистентность способствует развитию дислипидемии, артериальной гипертензии, эндотелиальной дисфункции и системного воспаления, ускоряя атеросклероз.

Наличие инсулинорезистентности также способствует накоплению жира в организме, так как гиперинсулинемия стимулирует липогенез. Это делает попытки похудеть чрезвычайно сложными и часто безуспешными без коррекции основного метаболического нарушения. Как уже отмечалось, хроническое воспаление жировой ткани является одним из ведущих звеньев в патогенезе инсулинорезистентности, создавая замкнутый круг.

Изменения липидного профиля (дислипидемия) при ожирении

Дислипидемия – это патология обмена веществ, характеризующаяся дисбалансом липидных фракций в крови и постепенным накоплением жиров (холестерина и триглицеридов). При ожирении дислипидемия является одним из основных и наиболее опасных факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний, таких как атеросклероз, инфаркт миокарда и инсульт.

Основной причиной развития дислипидемии у больных ожирением является гиперинсулинемия, вызванная инсулинорезистентностью. Избыток инсулина стимулирует:

Синтез холестерина в печени.
Синтез триглицеридов (ТГ) в печени и жировой ткани.
Секрецию холестерина липопротеинов очень низкой плотности (ХС ЛПОНП) из печени.

Характерные изменения липидного профиля при ожирении:

Высокий уровень триглицеридов (гипертриглицеридемия): Основной маркер дислипидемии при ожирении. Высокие ТГ связаны с повышенным риском панкреатита и сердечно-сосудистых событий.
Низкий уровень холестерина липопротеинов высокой плотности (ХС ЛПВП): ЛПВП часто называют «хорошим» холестерином, поскольку они участвуют в обратном транспорте холестерина из периферических тканей в печень. Низкий уровень ЛПВП является независимым фактором риска атеросклероза. Высокий уровень инсулина и ТГ способствует снижению уровня ЛПВП в сыворотке крови.
Повышенный уровень холестерина липопротеинов низкой плотности (ХС ЛПНП): ЛПНП – «плохой» холестерин, доставляющий холестерин в периферические ткани и являющийся ключевым фактором в развитии атеросклероза. При ожирении наблюдается не только повышение общего уровня ЛПНП, но и увеличение атерогенных малых плотных частиц ЛПНП. Эти частицы:
- Более подвержены окислению, что делает их более атерогенными.
- Легче проникают через поврежденный эндотелий сосудов.
- Обладают пониженным сродством к ЛПНП-рецепторам, что способствует их длительному нахождению в кровотоке и активному участию в формировании атеросклеротических бляшек.
Высокий уровень неэтерифицированных жирных кислот (НЭЖК) плазмы: При инсулинорезистентности жировые клетки становятся менее чувствительными к антилиполитическому действию инсулина, что приводит к увеличению высвобождения НЭЖК из жировых депо. НЭЖК поступают в печень, где служат субстратом для синтеза ТГ и ЛПОНП, а также способствуют инсулинорезистентности печени и мышц.
Значительное увеличение липопротеидов, богатых ТГ, в постпрандиальный период: Нарушается клиренс хиломикронов и их остатков после еды.

Роль печени и липаз:

В печени при ожирении усиливается синтез ТГ и возрастает секреция ЛПОНП и апопротеида В (ключевого компонента ЛПОНП и ЛПНП).
Активность липопротеидлипазы (фермента, расщепляющего ТГ в составе липопротеинов) снижается, что замедляет катаболизм ЛПОНП и липидов, поступающих из кишечника в составе хиломикронов.
Повышается активность печеночной липазы, которая ускоряет гидролиз обогащенных триглицеридами ЛПВП и ЛПНП, что приводит к образованию модифицированных, более атерогенных ЛПНП в сочетании со снижением ЛПВП.

Клиническое значение: Эти комплексные изменения приводят к развитию атерогенной дислипидемии, которая является мощным предиктором развития атеросклероза и связанных с ним сердечно-сосудистых заболеваний. Инсулинорезистентность печени, в частности, непосредственно связана с повышением уровня «вредного» холестерина (ЛПНП) и понижением «полезного» холестерина (ЛПВП), что наряду с гипертриглицеридемией формирует идеальные условия для развития и прогрессирования атеросклеротических бляшек. Разве не стоит помнить об этом при каждом выборе между здоровой пищей и фастфудом?

Другие сопутствующие патологии и их особенности

Ожирение – это не изолированная проблема, а системное заболевание, затрагивающее практически все органы и системы организма. Помимо АГ и дислипидемии, оно повышает риск развития множества других серьезных состояний:

Сахарный диабет 2 типа: Как уже упоминалось, инсулинорезистентность является центральным звеном в его патогенезе.
Поражения почек: От развития хронической болезни почек до усугубления диабетической нефропатии и гломерулосклероза.
Поражения печени: Неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП), которая может прогрессировать до неалкогольного стеатогепатита (НАСГ), цирроза и даже гепатоцеллюлярной карциномы.
Атеросклероз: Ускоряется развитие атеросклеротических бляшек во всех сосудистых бассейнах, что приводит к ишемической болезни сердца, инсульту, периферическому атеросклерозу.

Влияние ожирения на течение инфекционных заболеваний:
Пациенты с ожирением демонстрируют сниженную устойчивость к инфекциям. Заболевания, такие как ОРВИ, грипп, пневмония, протекают у них длительнее и тяжелее, имеют больший процент развития осложнений. Причины этого многообразны:

Снижение легочных объемов и нарушение механики дыхания: Избыток жировой ткани на грудной клетке и в брюшной полости ограничивает экскурсию диафрагмы и подвижность грудной клетки, что приводит к снижению жизненной емкости легких, функциональной остаточной емкости и затруднению дыхания. Это создает благоприятные условия для развития гиповентиляции и накопления секрета в дыхательных путях, увеличивая риск пневмонии.
Хроническое системное воспаление: Повышенная продукция провоспалительных цитокинов жировой тканью приводит к хроническому низкоинтенсивному системному воспалению, которое может усугублять повреждение тканей при инфекции и нарушать регуляцию иммунного ответа.
Ослабление иммунного ответа: Ожирение ассоциировано с нарушением функции Т-лимфоцитов, В-лимфоцитов, NK-клеток и макрофагов, что приводит к ослаблению как врожденного, так и адаптивного иммунитета. Это делает организм более уязвимым к патогенам и замедляет выздоровление.

Метаболический синдром:
Метаболический синдром – это кластер метаболических нарушений, который часто предшествует ожирению или сопутствует ему и является предвестником серьезных проблем со здоровьем. Согласно критериям Международной федерации диабета (IDF), метаболический синдром диагностируется при наличии центрального ожирения (окружность талии ≥ 94 см для мужчин и ≥ 80 см для женщин) в сочетании с двумя из следующих факторов:

Повышение уровня триглицеридов (≥ 1,7 ммоль/л).
Снижение уровня ХС ЛПВП (< 1,0 ммоль/л для мужчин, < 1,3 ммоль/л для женщин).
Повышение артериального давления (систолическое ≥ 130 мм рт. ст. или диастолическое ≥ 85 мм рт. ст. или приём гипотензивных препаратов).
Повышение уровня глюкозы в плазме натощак (≥ 5,6 ммоль/л или диагностированный сахарный диабет 2 типа).

Прочие осложнения:

Остеоартрит: Развивается вследствие увеличения механической нагрузки на несущие суставы (коленные, тазобедренные) и системного низкоинтенсивного воспаления, которое способствует деградации хряща.
Нарушения со стороны репродуктивной системы: У женщин – синдром поликистозных яичников (СПКЯ), нарушения менструального цикла, бесплодие. У мужчин – снижение уровня тестостерона, эректильная дисфункция.
Психологические расстройства: Депрессия, тревожность, низкая самооценка, расстройства пищевого поведения.
Синдром обструктивного апноэ сна: Нарушение дыхания во сне из-за сужения верхних дыхательных путей жировыми отложениями.
Желчнокаменная болезнь: Повышенный синтез холестерина способствует образованию желчных камней.
Некоторые виды рака: Рак толстой кишки, молочной железы (у женщин в постменопаузе), эндометрия, почек, пищевода.

Таким образом, ожирение является не просто косметическим дефектом, а сложным патофизиологическим состоянием, требующим всестороннего понимания и комплексного подхода к управлению.

Клинический случай ожирения: Интегрированный патофизиологический анализ

Для закрепления теоретических знаний и демонстрации их практического применения рассмотрим гипотетический клинический случай, который позволит объединить все изученные патологические процессы.

Описание клинического случая

Пациент К., 52 года, мужчина, офисный работник. Обратился к терапевту с жалобами на постоянную одышку при незначительной физической нагрузке, быструю утомляемость, особенно к концу рабочего дня, отеки на ногах к вечеру, частые головные боли, ощущение «тяжести» в правом подреберье. Отмечает, что в последние 10 лет постепенно набрал около 30 кг веса. Семейный анамнез отягощен: у отца – сахарный диабет 2 типа и гипертония, у матери – ИБС. Пациент курит, алкоголь употребляет умеренно. Питание нерегулярное, обильное, с предпочтением жирной и сладкой пищи.

Объективные данные:

Рост: 175 см, вес: 110 кг.
ИМТ: 110 / (1,75)² ≈ 35,9 кг/м² (II степень ожирения).
Окружность талии: 115 см (абдоминальное ожирение > 94 см).
Артериальное давление: 160/95 мм рт. ст.
Пульс: 88 уд/мин.
Кожные покровы: обычной окраски, тургор снижен, на голенях к вечеру умеренный пастозность, после надавливания остаются неглубокие ямки.
Дыхание: везикулярное, ослабленное в нижних отделах, ЧДД 18 в мин.

Результаты лабораторных исследований:

Общий анализ крови: без особенностей.
Биохимический анализ крови:
- Глюкоза натощак: 7,2 ммоль/л (повышена).
- Гликированный гемоглобин (НbА1с): 7,0% (диабет).
- Инсулин натощак: 25 мкЕд/мл (значительно повышен при норме 2,6-24,9).
- Индекс НОМА-IR: (глюкоза натощак × инсулин натощак) / 22,5 = (7,2 × 25) / 22,5 ≈ 8,0 (выраженная инсулинорезистентность, норма < 2,5).
- Триглицериды: 3,5 ммоль/л (повышены, норма < 1,7).
- Холестерин общий: 6,8 ммоль/л (повышен, норма < 5,2).
- ХС ЛПВП: 0,9 ммоль/л (снижен, норма > 1,0).
- ХС ЛПНП: 4,5 ммоль/л (повышен, норма < 3,4).
- АЛТ: 60 Ед/л, АСТ: 55 Ед/л (повышены).
Анализ КОС (артериальная кровь):
- pH: 7,32 (ацидоз).
- P_CO2: 52 мм рт. ст. (повышен, норма 35-45).
- НСО₃^—: 28 ммоль/л (повышен, норма 21-25).
- ВЕ: +3 ммоль/л (повышен, норма -2 до +2).
УЗИ брюшной полости: Гепатомегалия, диффузные изменения паренхимы печени (стеатоз), увеличение селезенки.

Патофизиологический разбор случая

Пациент К. представляет собой классический пример комплексного пациента с ожирением и развившимся метаболическим синдромом.

Ожирение и его тип: ИМТ 35,9 кг/м² соответствует II степени ожирения. Окружность талии 115 см указывает на выраженное абдоминальное (висцеральное) ожирение, что является критическим фактором риска для развития метаболических осложнений. Несбалансированное питание и малоподвижный образ жизни, в сочетании с наследственной предрасположенностью, указывают на первичное (алиментарно-конституциональное) ожирение.
Инсулинорезистентность и сахарный диабет 2 типа: Повышенный уровень глюкозы натощак (7,2 ммоль/л) и НbА1с (7,0%) свидетельствуют о наличии сахарного диабета 2 типа. Высокий уровень инсулина (25 мкЕд/мл) и индекс НОМА-IR 8,0 подтверждают выраженную инсулинорезистентность. Это базовое нарушение объясняет «энергетический голод» клеток, который пациент ощущает как быструю утомляемость и слабость, поскольку глюкоза не может эффективно поступать в мышечные клетки. Хроническое воспаление жировой ткани, характерное для абдоминального ожирения, усугубляет инсулинорезистентность.
Артериальная гипертония: АД 160/95 мм рт. ст. указывает на артериальную гипертонию. Механизмы ее развития у пациента К. комплексны:
- Активация СНС: Висцеральное ожирение и, вероятно, лептинорезистентность приводят к хронической активации симпатической нервной системы, что вызывает вазоконстрикцию и увеличение сердечного выброса.
- Активация РААС: Инсулинорезистентность и воспаление способствуют активации ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, что приводит к задержке натрия и воды, а также вазоконстрикции.
- Эндотелиальная дисфункция: Дислипидемия и хроническое воспаление повреждают эндотелий, нарушая его способность к вазодилатации.
Дислипидемия: Липидный профиль пациента К. демонстрирует классические признаки атерогенной дислипидемии, характерной для ожирения и инсулинорезистентности:
- Гипертриглицеридемия (3,5 ммоль/л).
- Низкий ХС ЛПВП (0,9 ммоль/л).
- Повышенный ХС ЛПНП (4,5 ммоль/л), вероятно, за счет увеличения атерогенных малых плотных частиц.
  Гиперинсулинемия стимулирует синтез триглицеридов и ХС ЛПОНП, снижает активность липопротеидлипазы и способствует образованию атерогенных ЛПНП, создавая высокий риск атеросклероза и связанных с ним сердечно-сосудистых осложнений.
Поражение печени (НАЖБП): Повышение АЛТ и АСТ, а также данные УЗИ (гепатомегалия, стеатоз) указывают на неалкогольную жировую болезнь печени, которая является прямым следствием инсулинорезистентности и избыточного накопления жира в гепатоцитах.
Нарушения КОС:
- pH 7,32 (ацидоз).
- P_CO2 52 мм рт. ст. (повышен).
- НСО₃^— 28 ммоль/л (повышен).
- ВЕ +3 ммоль/л (повышен).
  Интерпретация: У пациента наблюдается респираторный ацидоз с метаболической компенсацией. Первичное нарушение – повышение P_CO2, что указывает на гиповентиляцию. При ожирении это часто связано со снижением легочных объемов и нарушением механики дыхания (из-за избытка жира на грудной клетке и в брюшной полости, который затрудняет работу диафрагмы). Повышение НСО₃^— и BE свидетельствует о компенсаторной реакции почек, которые пытаются нормализовать pH путем задержки бикарбонатов и экскреции Н⁺. Однако компенсация неполная, так как pH все еще ниже нормы. Это объясняет одышку и, возможно, часть утомляемости.
Отеки: Пастозность голеней к вечеру, оставляющая неглубокие ямки, указывает на венозный или сердечный отек. При ожирении и АГ возрастает риск хронической сердечной недостаточности, а также венозной недостаточности нижних конечностей из-за повышенной нагрузки и нарушения микроциркуляции. Увеличение гидростатического давления в капиллярах на фоне сердечной недостаточности или венозного застоя, вероятно, является основным механизмом.
Потенциальная восприимчивость к инфекциям: Учитывая ожирение, хроническое системное воспаление и возможное ослабление иммунного ответа (хотя прямо не оценивалось в данном случае), пациент К. имеет повышенный риск более тяжелого течения инфекционных заболеваний (например, пневмонии) из-за снижения легочных объемов и нарушения механики дыхания.

Дифференциальная диагностика и принципы патогенетической терапии

Дифференциальная диагностика:

Гипертония: Важно исключить вторичные формы гипертонии (например, почечные, эндокринные), хотя у пациента К. очевидна связь с ожирением и метаболическим синдромом.
Отеки: Следует исключить почечные отеки (нет данных за снижение функции почек, но необходимо проверить), лимфатические отеки (менее вероятно при двусторонней симметричной пастозности), аллергические или воспалительные (не соответствуют клинике).
КОС: Необходимо исключить другие причины метаболического ацидоза (лактат-ацидоз при шоке/сепсисе, кетоацидоз – хотя у пациента диабет, кетоацидоз обычно вызывает более выраженный метаболический ацидоз с увеличенным анионным интервалом, что не наблюдается здесь).

Принципы патогенетической терапии:
Лечение пациента К. должно быть комплексным и направленным на коррекцию всех звеньев патогенеза:

Снижение массы тела: Является краеугольным камнем. Включает диетотерапию (снижение калорийности, ограничение жиров и простых углеводов), увеличение физической активности. При морбидном ожирении может рассматриваться бариатрическая хирургия.
Коррекция инсулинорезистентности и сахарного диабета: Применение метформина, инкретиномиметиков, SGLT2-ингибиторов – препаратов, которые повышают чувствительность к инсулину, снижают продукцию глюкозы печенью, улучшают функцию β-клеток и способствуют снижению веса.
Контроль артериального давления: Антигипертензивные препараты, особенно ингибиторы АПФ или сартаны (блокаторы рецепторов ангиотензина II), которые также положительно влияют на РААС и обладают кардио- и нефропротективным действием.
Коррекция дислипидемии: Статины для снижения ХС ЛПНП, фибраты для снижения триглицеридов, омега-3 жирные кислоты.
Улучшение функции дыхания и КОС: Снижение веса само по себе улучшит механику дыхания. При необходимости – дыхательная гимнастика, контроль за апноэ сна.
Лечение НАЖБП: Снижение веса, изменение образа жизни, при необходимости – применение гепатопротекторов и инсулинсенситайзеров.
Управление отеками: Диуретики (с осторожностью), компрессионный трикотаж, повышение физической активности, лечение сердечной недостаточности при ее наличии.

Заключение

Путешествие по лабиринтам патологической физиологии – от микроскопических изменений в сосудистой стенке до системных нарушений метаболизма – раскрывает поразительную сложность и взаимосвязанность процессов, лежащих в основе болезней. Мы увидели, как типовые реакции, такие как воспаление и иммунный ответ, формируют защитный барьер, но при избыточной или некорректной активации сами становятся источником патологии. Мы детально разобрали механизмы формирования отеков, подчеркивая критическую роль тончайшего баланса сил Старлинга и лимфатического дренажа. Анализ кислотно-основного состояния, с его сложной системой буферных систем и компенсаторных механизмов, показал, насколько хрупким может быть гомеостаз и как точно его можно оценить, используя набор лабораторных показателей и уравнение Гендерсона-Гассельбаха.

Наконец, мы погрузились в мир ожирения – глобальной эпидемии, которая является не просто проблемой избыточного веса, а многофакторным заболеванием, лежащим в основе целого спектра тяжелых осложнений. От детальных классификаций до тончайших молекулярных механизмов инсулинорезистентности, хронического воспаления жировой ткани и дислипидемии – каждый аспект подчеркивает системный характер патологии.

Представленный клинический случай пациента К. стал кульминацией, позволяющей интегрировать эти знания в реальную картину. Он наглядно продемонстрировал, как ожирение, инсулинорезистентность, артериальная гипертония, дислипидемия, нарушения КОС и отеки переплетаются, формируя комплексный синдром, требующий глубокого патофизиологического понимания.

Для студентов медицинских вузов и аспирантов это пособие призвано стать не просто источником информации, а ключом к системному мышлению. Понимание этих фундаментальных процессов позволяет не просто запоминать симптомы и диагнозы, но видеть за ними глубинные механизмы, что является основой для принятия грамотных клинических решений. Это не просто подготовка к экзамену, это формирование мышления будущего врача, способного не только лечить болезни, но и понимать их суть.

Список использованной литературы

Зайчик, А. Ш., Чурилов, Л. П. Основы общей патологии. Часть 2. Санкт-Петербург: ЭЛБИ, 2000. 688 с.
Зильбер, А. П. Медицина критических состояний. Общие проблемы. Книга 1. Петрозаводск: Изд-во Петрозаводского ун-та, 1995. 375 с.
Литвицкий, П. Ф. Патофизиология. Т. 1. Москва: ГЕОТАР, 2003. 752 с.
Патологическая физиология и биохимия: Учебное пособие для ВУЗов. Москва: Изд-во «Экзамен», 2005. 480 с. С. 140-151.
Пшенникова, М. Г. Патологическая физиология и экспериментальная терапия. 2000. № 2. С. 24–31.
Типовые патологические процессы / Н. П. Чеснокова. Саратов: Изд-во Саратовского медицинского университета, 2004. 400 с.
Ожирение: причины, симптомы, диагностика и лечение. Красота и Медицина. URL: https://www.krasotamedicina.ru/diseases/endocrinology/obesity (дата обращения: 12.10.2025).
Лишний вес и инсулинорезистентность, что это за состояния, как они проявляются, какие методы применяют для их коррекции. URL: https://medboli.ru/lishniy-ves-i-insulinorezistentnost-chto-eto-za-sostoyaniya-kak-oni-proyavlyayutsya-kakie-metody-primenyayut-dlya-ih-korrektsii (дата обращения: 12.10.2025).
Инсулинорезистентность при ожирении: причины и последствия / Лавренова. Ожирение и метаболизм. 2020. № 1. URL: https://www.mediasphera.ru/issues/ozhirenie-i-metabolizm/2020/1/1199701762020010048 (дата обращения: 12.10.2025).
Современные представления о патогенезе ожирения и новых подходах к его коррекции / Логвинова. Ожирение и метаболизм. 2018. № 2. URL: https://www.mediasphera.ru/issues/ozhirenie-i-metabolizm/2018/2/1199701762018020011 (дата обращения: 12.10.2025).
Механизмы развития гипертонии при ожирении. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/mehanizmy-razvitiya-gipertonii-pri-ozhirenii (дата обращения: 12.10.2025).
Степени ожирения и их классификация: виды, критерии и последствия. URL: https://clinica-med.ru/blog/stepeni-ozhireniya-i-ih-klassifikaciya-vidy-kriterii-i-posledstviya (дата обращения: 12.10.2025).
КИСЛОТНО-ОСНОВНОЕ СОСТОЯНИЕ. ТИПОВЫЕ НАРУШЕНИЯ КИСЛОТНО-ОСНОВНОГО СОСТОЯНИЯ (ЛЕКЦИЯ 2) // Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований. 2015. № 8-1. URL: https://applied-research.ru/ru/article/view?id=8923 (дата обращения: 12.10.2025).
МЕСТНЫЕ ОТЕКИ. ЭТИОЛОГИЯ, ПАТОГЕНЕЗ ПРОЦЕССОВ ЭКССУДАЦИИ И ТРАССУДАЦИИ // Научное обозрение. Медицинские науки. 2015. № 2. URL: https://science-medicine.ru/ru/article/view?id=874 (дата обращения: 12.10.2025).
Отек Квинке, или ангионевратический отек: причины появления, симптомы заболевания, диагностика и способы лечения. URL: https://www.invitro.ru/library/bolezni/32578/ (дата обращения: 12.10.2025).
Современное состояние исследований в области ожирения: генетические аспекты, роль микробиома и предрасположенность к COVID-19. URL: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC9345265/ (дата обращения: 12.10.2025).
Ожирение: причины, типы, степени, симптомы, осложнения, диагностика, лечение, диета, профилактика. URL: https://xn—-7sbgbjchvtexj.xn--p1ai/articles/ozhirenie-prichiny-tipy-stepeni-simptomy-oslozhneniya-diagnostika-lechenie-dieta-profilaktika (дата обращения: 12.10.2025).
ОТЕКИ, КЛАССИФИКАЦИЯ. ОБЩИЕ ЗАКОНОМЕРНОСТИ ФОРМИРОВАНИЯ МЕСТНЫХ И СИСТЕМНЫХ ОТЕКОВ // Научное обозрение. Медицинские науки. 2015. № 2. URL: https://science-medicine.ru/ru/article/view?id=876 (дата обращения: 12.10.2025).
Ожирение: причины, симптомы, диагностика и лечение. Госпиталь Медскан на Яузе. URL: https://www.medscann.ru/articles/ozhirenie.html (дата обращения: 12.10.2025).
Инсулинорезистентность: причины, симптомы, профилактика и лечение. URL: https://www.csm-clinic.ru/articles/insulinorezistentnost-prichiny-simptomy-profilaktika-i-lechenie/ (дата обращения: 12.10.2025).
Ожирение и артериальная гипертензия: механизмы и возможности управления. Эндокринология. URL: https://focus-endocrin.ru/ru/articles/ozhirenie-i-arterialnaya-gipertenziya-mekhanizmy-i-vozmozhnosti-upravleniya-0 (дата обращения: 12.10.2025).
Нарушения кислотно-основного баланса. Справочник MSD Профессиональная версия. URL: https://www.msdmanuals.com/ru/%D0%BF%D1%80%D0%BE%D1%84%D0%B5%D1%81%D1%81%D0%B8%D0%BE%D0%BD%D0%B0%D0%BB%D1%8C%D0%BD%D1%8B%D0%B9/%D1%8D%D0%BD%D0%B4%D0%BE%D0%BA%D1%80%D0%B8%D0%BD%D0%BD%D1%8B%D0%B5-%D0%B8-%D0%BC%D0%B5%D1%82%D0%B0%D0%B1%D0%BE%D0%BB%D0%B8%D1%87%D0%B5%D1%81%D0%BA%D0%B8%D0%B5-%D0%BD%D0%B0%D1%80%D1%83%D1%88%D0%B5%D0%BD%D0%B8%D1%8F/%D1%80%D0%B5%D0%B3%D1%83%D0%BB%D1%8F%D1%86%D0%B8%D1%8F-%D0%B8-%D0%BF%D0%B0%D1%82%D0%BE%D0%BB%D0%BE%D0%B3%D0%B8%D1%8F-%D0%BA%D0%B8%D1%81%D0%BB%D0%BE%D1%82%D0%BD%D0%BE-%D1%89%D0%B5%D0%BB%D0%BE%D1%87%D0%BD%D0%BE%D0%B3%D0%BE-%D0%BE%D0%B1%D0%BC%D0%B5%D0%BD%D0%B0/%D0%BD%D0%B0%D1%80%D1%83%D1%88%D0%B5%D0%BD%D0%B8%D1%8F-%D0%BA%D0%B8%D1%81%D0%BB%D0%BE%D1%82%D0%BD%D0%BE-%D0%BE%D1%81%D0%BD%D0%BE%D0%B2%D0%BD%D0%BE%D0%B3%D0%BE-%D0%B1%D0%B0%D0%BB%D0%B0%D0%BD%D1%81%D0%B0 (дата обращения: 12.10.2025).
Классификация и лечение разных степеней ожирения. Центр-Мед. URL: https://centremed.ru/uslugi/endokrinologiya/ozhirenie/ (дата обращения: 12.10.2025).
Ожирение — причины, классификация, методы лечения. Целитель. URL: https://mc-tselitel.ru/articles/ozhirenie-prichiny-klassifikaciya-metody-lecheniya (дата обращения: 12.10.2025).
Отеки: причины, механизмы развития и современные подходы к диагностике. URL: https://www.clinic-complex.ru/articles/oteki-prichiny-mekhanizmy-razvitiya-i-sovremennye-podkhody-k-diagnostike/ (дата обращения: 12.10.2025).
Дислипидемии: факторы риска, классификация, клинические проявления, диагностика. URL: https://probolezny.ru/spravochnik/bolezni-i-sostoyaniya/dislipidemii/ (дата обращения: 12.10.2025).