Введение. Актуальность проблемы подагры в современной медицине
Подагра представляет собой системное заболевание, в основе которого лежит нарушение метаболизма пуринов, приводящее к отложению кристаллов моноурата натрия (МУН) в суставах и других тканях. Это один из самых распространенных воспалительных артритов, известный медицине с древних времен. Первое классическое описание подагры как самостоятельной нозологической единицы было сделано Томасом Сиденгамом еще в 1685 году, что подчеркивает долгую историю изучения этой патологии.
Несмотря на многовековую историю, актуальность проблемы подагры сегодня лишь возрастает. По статистике, заболеванием страдает около 2% населения планеты, причем в некоторых западных странах этот показатель еще выше. За последние десятилетия отмечается тревожная тенденция к увеличению числа больных: например, в Финляндии их количество выросло в 10 раз. Основными вызовами для современной медицины остаются несвоевременная диагностика, которая часто происходит с запозданием, и высокий риск инвалидизации пациентов при отсутствии адекватного контроля над заболеванием. Эти аспекты определяют необходимость систематизации знаний о подагре для практикующих врачей и студентов.
Этиология и патогенез. Как гиперурикемия запускает каскад воспаления
Центральным звеном в развитии подагры является гиперурикемия — стойкое повышение уровня мочевой кислоты в сыворотке крови. Мочевая кислота, являясь конечным продуктом метаболизма пуринов в организме человека, должна поддерживаться в определенной концентрации. Гиперурикемия возникает по двум основным причинам:
- Избыточная продукция мочевой кислоты, связанная с генетическими факторами или высоким потреблением пуринов с пищей.
- Недостаточное выведение (экскреция) мочевой кислоты почками, что является наиболее частым механизмом.
Когда концентрация мочевой кислоты превышает порог растворимости, ее соли — моноураты натрия — начинают кристаллизоваться. Эти микроскопические игловидные кристаллы откладываются в тканях с низким кровоснабжением и более низкой температурой, таких как суставные хрящи, сухожилия и околосуставные ткани. Именно отложение кристаллов МУН и является пусковым механизмом для острого воспалительного процесса. Иммунная система распознает кристаллы как инородные тела, что провоцирует каскад реакций, приводящий к развитию острого приступа артрита с характерной болью, отеком и покраснением.
Классификация заболевания и ключевые факторы риска
Клиническое течение подагры принято разделять на несколько стадий, что имеет важное значение для выбора лечебной тактики:
- Острый подагрический артрит: Яркая манифестация заболевания в виде внезапных и крайне болезненных приступов воспаления сустава.
- Межкритический период: Бессимптомные промежутки времени между острыми приступами. Важно понимать, что в этот период отложение кристаллов уратов продолжается.
- Хроническая тофусная подагра: Поздняя стадия заболевания, развивающаяся при отсутствии адекватного лечения и характеризующаяся формированием тофусов (подагрических узлов) и хроническим поражением суставов.
Развитию подагры способствует ряд факторов риска. У мужчин заболевание встречается значительно чаще, чем у женщин до наступления менопаузы, после которой гендерный разрыв сокращается. Ключевую роль играют метаболические нарушения, такие как ожирение, артериальная гипертензия и сахарный диабет. Поведенческие факторы, включая диету с высоким содержанием пуринов (красное мясо, морепродукты), употребление алкоголя (особенно пива) и прием некоторых медикаментов (например, диуретиков), также вносят существенный вклад. Комплексный анализ этих факторов позволяет сформировать портрет пациента с высоким риском развития подагры.
Клиническая картина острого подагрического артрита
Острый приступ подагры — это визитная карточка заболевания. Он характеризуется внезапным началом, часто в ночное или раннее утреннее время, и стремительным, экспоненциальным нарастанием боли. Интенсивность болевого синдрома настолько высока, что пациенты часто описывают ее как невыносимую, мешающую даже малейшему движению в пораженном суставе.
Объективно наблюдаются классические признаки воспаления: выраженный отек, локальное повышение температуры (жар) и яркая гиперемия (покраснение) кожи над суставом. Кожа может приобретать багрово-синюшный оттенок. Наиболее типичной локализацией является моноартрит, поражающий первый плюснефаланговый сустав большого пальца стопы — это состояние носит классическое название «подагра». Однако воспаление может развиться и в других суставах:
- Голеностопные суставы
- Коленные суставы
- Суставы кистей и запястий
- Локтевые суставы
Приступы могут провоцироваться рядом триггеров, таких как употребление алкоголя, переедание продуктов, богатых пуринами, травма, обезвоживание или хирургическое вмешательство. Без лечения острый приступ обычно длится от нескольких дней до двух недель и разрешается самостоятельно, оставляя после себя межкритический период.
Течение хронической подагры и ее системные осложнения
Межкристаллический период — это обманчивое затишье между атаками артрита. Хотя симптомы отсутствуют, патологический процесс не останавливается: отложение кристаллов моноурата натрия в тканях продолжается, подготавливая почву для будущих приступов и хронических осложнений. Если гиперурикемия не контролируется, со временем приступы становятся чаще, продолжительнее и вовлекают все больше суставов.
Исходом длительной неконтролируемой гиперурикемии является хроническая тофусная подагра. Ее главный признак — образование тофусов, которые представляют собой крупные скопления кристаллов уратов, окруженные воспалительной тканью. Тофусы чаще всего локализуются под кожей в области суставов, на ушных раковинах, в области локтей и пальцев, но могут формироваться и во внутренних органах. Их появление приводит к необратимым последствиям:
- Стойкая деформация суставов
- Хронический болевой синдром
- Значительное нарушение функции конечностей и инвалидизация
Кроме того, подагра — это системное заболевание. Длительное отложение кристаллов поражает и другие органы, в первую очередь почки. Это может проявляться развитием уратной нефропатии (хронического интерстициального нефрита) и нефролитиаза (образования камней в почках), что в конечном итоге способно привести к хронической почечной недостаточности.
Алгоритмы и стандарты современной диагностики подагры
Для постановки точного диагноза подагры используется комплексный подход, включающий лабораторные и инструментальные методы. Несмотря на развитие технологий, некоторые методы остаются эталонными.
- «Золотой стандарт» диагностики: Безусловным подтверждением диагноза является обнаружение игольчатых кристаллов моноурата натрия в синовиальной жидкости, полученной при пункции пораженного сустава. Исследование проводится с помощью поляризационной микроскопии.
- Лабораторные анализы: Определение уровня мочевой кислоты в сыворотке крови является важным, но не абсолютным критерием. Повышенный уровень подтверждает наличие гиперурикемии, однако во время острого приступа он может быть в пределах нормы из-за активного отложения уратов в тканях. Поэтому нормальный показатель не исключает диагноз.
- Инструментальные методы:
Эти методы особенно ценны для диагностики хронической подагры и визуализации отложений уратов.
- Рентгенография: На ранних стадиях малоинформативна. При хроническом течении позволяет выявить характерные костные эрозии (симптом «пробойника») и деформации суставов.
- УЗИ суставов: Высокочувствительный метод для выявления отложений уратов на поверхности хряща (симптом «двойного контура») и оценки степени синовита (воспаления суставной оболочки).
- Двухэнергетическая компьютерная томография (ДЭКТ): Наиболее специфичный неинвазивный метод, который позволяет напрямую визуализировать и количественно оценить отложения кристаллов уратов в тканях, окрашивая их в характерный зеленый цвет.
Принципы и протоколы терапии. От купирования приступа до долгосрочного контроля
Лечение подагры преследует две главные цели: быстрое снятие острого приступа и долгосрочный контроль уровня мочевой кислоты для предотвращения рецидивов и осложнений. Подход к терапии должен быть комплексным и включать как медикаментозные, так и немедикаментозные методы.
Лечение острого приступа
Основная задача — максимально быстро подавить острое воспаление и облегчить боль. Для этого используются три основные группы препаратов:
- Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП): Являются терапией первой линии для большинства пациентов.
- Колхицин: Эффективен при приеме в первые 12-24 часа от начала приступа.
- Глюкокортикостероиды: Применяются перорально или в виде внутрисуставных инъекций при наличии противопоказаний к НПВП и колхицину или при тяжелом течении приступа.
Долгосрочная урат-снижающая терапия (УСТ)
Это основа лечения подагры, направленная на устранение первопричины — гиперурикемии. Цель УСТ — достижение и поддержание целевого уровня мочевой кислоты, который обычно составляет менее 360 мкмоль/л (6 мг/дл), а при тяжелой тофусной подагре — менее 300 мкмоль/л (5 мг/дл). Для этого применяются:
- Ингибиторы ксантиноксидазы (аллопуринол, фебуксостат): Препараты первой линии, блокирующие синтез мочевой кислоты.
- Урикозурические препараты (пробенецид): Увеличивают выведение мочевой кислоты почками.
- Уриказы (пеглотиказа): Ферментные препараты для лечения тяжелой, рефрактерной к стандартной терапии тофусной подагры.
Немедикаментозное лечение и модификация образа жизни
Изменение образа жизни является важным компонентом комплексной терапии. Пациентам рекомендуется:
- Диета: Ограничение продуктов с высоким содержанием пуринов (красное мясо, субпродукты, некоторые морепродукты) и фруктозы (сладкие напитки).
- Контроль веса: Снижение массы тела при ожирении.
- Ограничение алкоголя: Особенно пива и крепких спиртных напитков.
Заключение
Подагра — это не просто серия болезненных приступов артрита, а системное, хроническое, но при этом хорошо управляемое заболевание. Успех в ведении пациентов строится на трех фундаментальных принципах: точная и своевременная диагностика, эффективное купирование острых атак и, что наиболее важно, адекватная долгосрочная урат-снижающая терапия для поддержания целевого уровня мочевой кислоты.
Современный подход требует персонализации лечения с учетом сопутствующих заболеваний и факторов риска. Ключевую роль играет обучение пациента и достижение высокого уровня приверженности терапии. Такой подход позволяет не только контролировать симптомы, но и предотвращать развитие хронических осложнений и инвалидизации, обеспечивая пациентам с подагрой высокое качество жизни.
Список использованной литературы
- Астахова Л.Н. и Усов Ю.И. О патогенезе, клинике, диагностике и лечении синдрома Леша — Нихана, Педиатрия, № 3, с. 86, 1977.
- Вест С.Дж. Секреты ревматологии: пер. с англ. – М. – СПб.: изд-во БИНОМ – Невский Диалект, — 1999 г.
- Кинев К.Г. Подагра, пер, с болг., М., 1980; Лечение ревматических заболеваний, под ред. Ф.Д. Харта, пер. с англ., с. 168, М., 1986.
- Клиническая ревматология (руководство для практических врачей)/ Под ред. В.И. Мазура. – СПб.: ООО Изд-во «Фолиант», 2001.
- Ревматические болезни: номенклатура, классификация, стандарты диагностики и лечения / Под ред. В.М. Коваленко и Н.М. Шубы. – К.: ООО «Капрангруп», 2002 г.
- Ревматические болезни (руководство для врачей) / Под ред. В.А. Насоновой, Н.В. Бунчука. – М.: Медицина, 1997 г.
- Федорова, Н.Е., Григорьева В.Д. Подагра: современные представления. Лечение на разных стадиях развития заболевания // Клин. Мед. — 2002 г. — №2.